LÉČBA CHRONICKÉHO ÚNAVOVÉHO SYNDROMU S VYUŽITÍM KBT CBT APPROACHE IN TREATMENT OF CHRONIC FATIGUE SYNDROME Beata Pašková Psychiatrické centrum Praha Souhrn: Únava je běžný lidský pocit. Asi 20 procent běžné populace udává někdy pocit výrazné a přetrvávající únavy. Avšak, jenom 0,3 až 1 procento lidí rozvine Chronický únavový syndrom (CFS z angl. Chronic fatigue syndrome). Jako etiologické agens se zvažují infekční, imunologické a psychopatologické mechanizmy. Psychopatologické zdůvodnění příznaků CFS je klinicky plausibilní, proto je na místě určení a standardizace léčebného postupu z hlediska psychiatrického. Dle studií se KBT považuje za účinnou metodu. E. Bazelmans a kol. popisují dvě skupiny pacientů s CFS relativně aktivní a pasivní. Proto jsou doporučovány i dva částečně rozdílné KBT přístupy k léčbě. Oba jsou založené na kognitivní rekonstrukci a systematickém zvyšování aktivity. U první skupiny, kde pasivita je pravidelně střídána s relativně nadměrným výkonem, je důležité stanovit vhodnou hladinu aktivity a tu přesně dodržovat. Fyzická aktivita by se měla provádět 2x denně. U skupiny pasivních pacientů dochází k celkové fyzické pasivitě záhy po nástupu příznaků. Jako Doporučuje se začít s minimální zátěží, avšak prováděnou až 5-6x denně. Klíčová slova: únava, CFS, kognitivně-behaviorální terapie, KBT, psychoterapie Summary: The feeling of fatigue is a common human experience. Approximately 20 per cent of the general population report a symptom of significant or persistent fatigue, but only 0,3 1 per cent develop case defined as Chronic fatigue syndrome (CFS). Infectious, immunological and psychopathological ethiology is discussed. Psychopathological explanations of CFS are clinically plausible. Therefore, relevant psychiatric treatment is to be found and standardised. Cognitive behavioral therapy seems to be effective. E. Bazelmans et al. describe two groups of CFS patients: relatively active and passive. Therefore, two partly different approaches are recommended. Both are based on cognitive reconstruction and systematic increase of activity. In first group, where physical passivity is regularly changing with relatively too much activities, is important to find appropriate level of activity and consequently to follow strictly the plan. Physical activity is recommended 2 times a day. In passive group of patient, where total inactivity increases immediately after onset of first symptoms, very small level of activity, exercised 5-6 time a day is recommended. Key words: fatigue, CFS, Cognitive-behaviour therapy, CBT, psychotherapy ÚVOD I když přibližně 20 % běžné populace udává v průběhu života příznaky výrazné či přetrvávající únavy, prevalence chronického únavového syndromu (CFS z angl. chronic fatigue syndrome) se udává jen kolem 0,3 1 %. Většina z výše uvedených 20% nerozvine své potíže do chorobné hloubky nebo si je se zdravotními důvody vůbec nespojuje. V současné době je diagnóza CFS založená na mezinárodním konsensu, chápaném jako pracovní definice popisující typické klinické příznaky (tab.1)
Tab.1: Podle: Michael Sharpe and Simon (1998) 1. Klinicky významná, somaticky nevysvětlená únava trvající nejméně 6 měsíců, která - je nově vzniklá (netrvá celý život) - není důsledkem probíhající námahy - neustupuje zásadně po dostatečném odpočinku - je spojená s podstatným poklesem původní aktivity 2. Výskyt čtyř a více příznaků z následujících - subjektivně prožívaná porucha paměti - bolesti v krku - citlivost lymfatických uzlin - bolesti svalů - bolesti kloubů - bolesti hlavy - neosvěžující spánek - únava po námaze je delší než 24 hodin Vylučující kriteria: - aktivní, probíhající či suspektní somatické onemocnění - psychotická onemocnění, melancholie (depresivní fáze), či bipolární afektivní porucha - demence - anorexia a bulimia nervosa - nadměrný příjem alkoholu či užívání drog - těžká obezita V klasifikaci MKN 10 se obraz CSF překrývá nejvíce s druhým podtypem Neurastenie (F48.0). Při prvním typu jsou stížnosti na růst únavy po duševní práci, u druhého typu je kladen důraz na pocity tělesného oslabení nebo fyzické slabosti a vyčerpání po minimální námaze, spojené zejména s většími či menšími bolestmi svalů, hlavy, podrážděnosti a neschopnosti uvolnit se. Velice typická pro CFS je neschopnost zotavit se z výkonu v běžné době. Dle MKN 10 musí porucha trvat nejméně 3 měsíce. Další typické charakteristiky pacientů s CFS, z hlediska psychopatologického udává tab. 2.
Tab. 2 Psychopatologické charakteristiky pacientů s CFS Myšlení, přesvědčení a postoje Chování Nálada Chování Fyziologické Nálada Reakce Interpersonální a sociální Fyziologické faktory reakce Interpersonální a sociální faktory Přesvědčení, Přesvědčení, že nemoc že nemoc má čistě má somatickou čistě somatickou podstatu podstatu Tělesný Tělesný symptom symptom znamená vždy upozorňuje znamená poškození na poškození organismu organismu nebo alespoň Vyhýbání varovný se aktivitě signál Oscilace aktivity Frustrace Vyhýbání se aktivitě Deprese Oscilace a úzkost aktivity Nechuť vyjádřit distress Netolerance Frustrace cvičení Ztráta Deprese tělesné a úzkost kondice Poruchy Skrývané spánku podráždění Problémy v zaměstnání Vliv Netolerance samostudia cvičení k tématu Iatrogenní Ztráta tělesné a interpersonální kondice vliv Poruchy spánku Problémy v zaměstnání Vliv samostudia k tématu Iatrogenní a interpersonální vliv Etiopatogeneze Z etiopatogenetických hypotéz vyberme ty nejlépe potvrzené. Je to jednak snížená schopnost tělesné aktivity při normálně zachovalé funkční schopnosti svalů a dále sekundární pokles funkčnosti svalového aparátu na základě inaktivity. Přímá souvislost mezi infekcí a CFS byla nalezena pouze u EB virózy, Q horečky a virové meningoencefalitidy. Je velice zpochybněna role persitující infekce jako možného etiopatogenetického agens. Poruchy v počtu a funkci lymfocytů jsou rovněž známé a podobné jako u deprese, na rozdíl od hladiny kortizolu, která bývá u CFS často snížená. Mezi psychopatologické mechanizmy vedoucí k syndromu chronické únavy patří: Somatizace jako vyjádření emočních poruch. Atribuční styl typ, který upřednostňuje organickou podstatu nemoci a výrazně popírá psychologické důvody potíží Vyhýbavé a zabezpečovací chování vyhýbání se pohybu, tělesnému cvičení, sexu, tj. všem aktivitám, které můžou vést k vyčerpání, dále příjmu některých potravin, léků apod. Pacienti se zabezpečují oddechem před jakoukoliv delší námahou, požíváním vitaminů, ponecháním aktivit na blízké, ubezpečením se u lékaře. Strach ze stigmatu výše uvedené osobnosti zhusta chápou psychiatrickou nálepku jako nepřijatelné, pokořující a potvrzující selhání. Únava, jako projev reakce na chronický stres je pro ně tedy přijatelnější než např. depresivní reakce. Osobnostní rysy mezi pacienty s CFS se často vyskytují osobnosti s rysy perfekcionistickými, anankastickými, s nadměrnými nároky na výkon, vyhýbavé s přehnanými obavami o své zdraví, dále pasivní, závislé, spoléhající často na druhé a zhusta i histrionské s tendencemi k zveličování a nadměrnému sebesledování. Léčba Mezi základní pravidla přístupu k pacientům s CFS patří: - vyloučit somatické onemocnění (není-li již vyloučeno) - vyhnout se dohadování o příčinách - psychofarmakoterapie, zejména při komorbiditě s depresivní poruchou (RIMA, SSRI) - psychoterapie (KBT, dynamická terapie)
KBT přístup při CSF Délka léčby je přibližně stejná či o něco delší než u většiny úzkostných poruch, leč kratší než u léčby poruch osobnosti, přibližně 12-16 sezení jednou týdně. Ellen Bazelmans a kol. rozdělují pacienty na dvě skupiny: relativně aktivní, kteří ve svých dysfunkčních schématech nepřijímají únavu jako varovný signál a často se jí snaží přemoci neúměrnou fyzickou aktivitou a pasivní, jejichž dysfunkční kognice vedou ke strachu z aktivity, mají potíže přinutit se k ní a jakoukoliv únavu vnímají jako varovný signál. Tabulka 3: Bludný kruh únavy u relativně aktivních pacientů Únava zhoršení příznaků nová aktivita vysoká laťka, ignorování varovních signálů přehnaná aktivita zlepšení příznaků delší oddech zhoršení příznaků Tabulka 4: Bludný kruh únavy u pasivních pacientů Únava zhoršení příznaků strach z aktivity zaměření na tělesné příznaky minimální námaha vyhýbání se námaze tělo odvyká aktivitě ztráta kondice Jak je vidět z bludných kruhů obou skupin, na vzniku a udržování příznaků je podílí různé automatické myšlenky, u relativně aktivních pacientů hledáme myšlenky, které vedou k zvýšené únavě a snažíme se o jejich kognitivní rekostrukci klasickým způsobem zpochybňováním, testováním a sokratickým rozhovorem. Dále se zaměřujeme na prevenci výbuchů aktivit a společně s pacientem stanovíme tzv. základní úroveň aktivity, kterou se pacient zaváže dodržovat. Aktivitu pak zvyšujeme systematicky a pacient cvičí 2x denně.
U pacientů ze skupiny pasivních se zaměříme na přerámování myšlenek blokujících aktivitu a věnujeme se systematickému plánu drobných aktivit, které pacient provádí 6x denně. Neplánujeme pouze tělesná cvičení, ale i mentální a sociální aktivity. 1. Edukace Je prvním krokem léčby a zaměřujeme jí zejména na motivaci pacienta, která je často zpočátku nevalná. Vysvětlujeme model nemoci (bludný kruh), oddělíme možné příčiny onemocnění od udržujících faktorů, zdůrazníme význam vlastní kontroly svých příznaků (příznak neovlivňuje mne, ale já příznak). Informujeme o důsledcích inaktivity: vyšší únava, ztráta hnací síly a odhodlání, pocit ztráty kontroly nad svým životem, informace o nevhodnosti nárazového zatížení. 2. Záznam aktivit Pacienta vyzveme, aby za domácí úkol zaznamenával své aktivity a hodnotil svoji únavu při nich (viz tab. 5). Tabulka 5: Záznam aktivit Z Á Z N A M A K T I V I T Ú n a v u h o d n o t í m e n a s t u p n i c i o d 0 d o 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ž á d n á m í r n á s tř e d n í tě ž k á D e n Č a s S t. ú n a v y Č i n n o s t P o 8 : 0 0 6 V s t á v á n í, s n í d a ně 9 : 0 0 P r á c e v d o m á c n o s t i, ú k l i d 1 0 : 0 0 5 O d p oč i n e k v p o s t e l i 1 1 : 0 0 Č t e n í, s e z e n í v kř e s l e 1 2 : 0 0 6 Př í p r a v a o běda 3. Kognitivní rekonstrukce Pomocí otázek testujících platnost dysfunkčních myšlenek se pacient učí hledat racionálnější a reálnější myšlenky a přesvědčení. Příklady jsou uvedeny v následujících tabulkách (tab.6 a 7): Tabulka 6: Relativně aktivní pacienti Z neakceptujících únavu: Musím se cítit líp hned teď. Takhle to dál nejde. Musím být schopen dělat tyhle věci. Nemůžu to nechat na jiné. Na kognice akceptující: Nemá smysl stavět se proti příznakům, je lepší je teď akceptovat. Věci se mají v tuhle chvíli takhle. Nemusím být schopen dělat vše, jsem jen člověk. Každý má své limity, i já. Tabulka 7: Pasivní pacienti Z aktivitu blokujících: Sám nic nezvládnu, ostatní mi musí pomáhat. Kdykoliv cítím únavu či bolest, musím okamžitě se vším přestat. Na aktivitu podpořující: Když budu úplně podléhat svým příznakům, věci jenom zhorším. Je lepší dělat drobnosti než nic.
4. Postupná expozice tělesnému cvičení Hlavní strategií je hierarchická expozice všem aktivitám, zejména tělesnému cvičení a měl by se jí věnovat největší prostor při jednotlivých sezeních. Obecně platí, že: - činnost zvyšujeme jen velmi postupně - činnosti jsou krátkodobé a opakované (5 min.- 1/2 hod.) - nezaměňujeme, ale přidáváme - vystříháme před nárazovým přetažením - důraz na malé, dosažitelné cíle - stejné cíle plníme alespoň týden - nezapomínáme na odměnu Konkrétní příklady s důrazem na rozlišení plánovaných aktivit pro relativně aktivní a pasivní skupinu uvádí tabulka 8. Tabulka 8: Systematické zvyšování aktivity Relativně aktivní pacienti Fyzická aktivita 2krát denně Izolovaná aktivita jako např. procházka či jízda na kole Začínat na reálné úrovni výkonnosti - 5-10 minut Zvyšovat zátěž o 1 minutu denně, minimálně 5 min za týden Pasivní pacienti Fyzická aktivita 6 krát denně Izolovaná aktivita (dřepy, kolo, procházka) Začínat s minimální zátěži (3 dřepy, max1-5 minut) Zvyšovat zátěž o 1 minutu denně, minimálně 5 min za týden Mentální aktivita čtení, sledování TV, práce s PC Sociální aktivita telefonování, krátké návštěvy, navázání krátkého rozhovoru Příklad plánu denních aktivit Každý den vstát v 8.30 hod. 6 x denně cvičit 3 dřepy 2 x denně si odpočinout v křesle 1 hod. Nezdřímnout si během dne 2 x denně provádět práce v domácnosti po dobu 15 min. Ulehnout v 22.00 hod. hod. Aktivitu hodnotíme v průběhu léčby, obdobně jako na začátku na škále únavy od 0-8. 5.Řešení problémů v některých případech, kdy výrazným udržujícím faktorem jsou i vleklé problémy v životě, které se buď nedaří řešit, či se jejich řešení odkládá, je velice vhodné naučit pacienta i této dovednosti, spadající do celkového přístupu kognitivně-behaviorální terapie. Nejčastěji se zaměřujeme na: - stresový životní styl - změnu životního nastavení a postojů - řešení životních krizí - tzv. přechodná období - touha po rodině - touha po uplatnění - přechod mezi 3. - 4. dekádou života
ZÁVĚR A IMPLIKACE PRO KLINICKOU PRAXI Je uspokojivé zjištění, že kognitivně behaviorání terapie může velice účinně pomoci i při léčbě chronického únavového syndromu - poruše, která je často vnímána jako vleklý a zhusta i neřešitelný problém, kterým se zabývá řada oborů, avšak ani jeden ho nepovažuje za problém zcela vlastní. LITERATURA Gelder M.G., López-Ibor Jr, J.J., Andreasen, N.C.: New Oxford Textbook of Psychiatry, Volume 2, 2000 Bazelmans E., Bleijenberg G., Prins J.: Implications of different activity patterns for the treatment of CFS patients, presentation on XXX. European CBT Congress, Granada 2000 Chandler T., Wessely S.: Zvládání únavy, Průvodce ke svépomoci, překlad svépomocné příručky. Oxford University Press, Oxuniprint, 1998, 28 s.