Práce anesteziologické sestry u implantace aortální chlopně katetrizační metodou Lenka Rychetníková, Lenka Pleskotová Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové
Cíl Seznámit s výkonem, který nazýváme perkutánní implantace aortální chlopně katetrizační metodou Seznámit s odlišností práce anesteziologické sestry v katetrizační laboratoři
Úvod Aortální stenóza je nejčastěji se vyskytující srdeční vadou ve vyšším věku.v případě, že se včas neléčí, významně zkracuje život pacientů. Nejčastějšími příznaky tohoto onemocnění jsou dušnost, vznikající při námaze, bolesti na hrudi a v některých případech i krátkodobé ztráty vědomí, tzv. synkopy. Podkladem je zúžení aortální chlopně, tedy jakéhosi ventilu, propouštějícího okysličenou krev z levé srdeční komory do aorty a tedy do celého těla.
Nejúčinnější je výměna aortální chlopně. Donedávna se tato výměna prováděla pouze při velké kardiochirurgické operaci, vyžadující rozsáhlý řez na hrudníku a zavedení mimotělního oběhu. Během zákroku se odstranila původní postižená chlopeň a všila se nová.
Od roku 2008 však máme k dispozici léčebnou metodu mnohem méně zatěžující, jíž je perkutánní implantace aortální chlopně TAVI, z anglického názvu Transcatheter Aortic Valve Implantation. Jde o katetrovou metodu léčby, při níž se do místa původní AO chlopně implantuje chlopeň nová, která je uchycena v kovové mřížce, nazývané stent. Používají se dva druhy bilogických chlopní, vyrobených z prasečího nebo hovězího perikardu z prasečího Core valve z hovězího Edwards sapien
Core valve v srdci Core valve chlopeň
Edwards Sapien
Velikost použité chlopně je určena na základě měření TTE a TEE. Bezpodmínečně nutné je provedení angiografie ascendentní aorty, pánevního řečistě a magnetická rezonance
Realizační tým Intervenční kardiologie ECHO pracoviště Kardiochirurgie Kardioanestezie
samotný výkon se provádí v katetrizační laboratoři podmínkou je technicky velmi dobře vybavené pracoviště optimální je provádění těchto výkonů na tzv. hybridních op. sálech, umožňujících v případě potřeby provedení klasické kardiochirurgické operace během několika minut v Hradci Králové nemáme tento výkon vyžaduje dokonalou souhru celého týmu
Indikace pacient s aortální stenózou s vysokým rizikem chirurgického výkonu vysoký věk závažná přidružená onemocnění
Aortální stenóza
Kontraindikace Kardiální - těžká disfunkce levé komory - EF pod 20% - infekční endokarditida - trombus v levé komoře Nekardiální -závažná porucha koagulace - závažná komoborbidita - nemožnost bezpečného cévního přístupu aneuryzma aorty
Vyšetření pacienta před výkonem zhodnocení klinického stavu nemocného - anamnéza - euroscore - stanovení rizika kompletní angiografie, vč. pánevního řečiště transthorakální ECHO CT cévní systém, vč. kořene aorty, MR zásadní je osobní rozhovor a vyšetření nemocného
Metody přístupu Transfemorální Transapikální
Přístupy
Transfemorální méně invazivní velikost cév limituje použité instrumentarium nutné vyšetření pán. řečiště- CT, angiografie TEE klíčový význam pro určení velikosti anulu a vhodné velikosti chlopně
Postup preparace obou třísel chirurgem k dispozici jsou dva tepenné a žilní přístupy 1. přístup -kontrastní angiografie,zobraz. pánevního řečiště -kontrola polohy protézy při implantaci 2. přístup -femorální tepna slouží k měření inv. tlaků -femorální žíla slouží k aplikaci léků, inf. prostředků implantace chlopně kardiologem zavedení sheatu retrográdně přes oblouk aorty zavedení elektrod dočasné stimulace do hrotu pravé komory nejprve se provede balonková predilatace chlopně při rychlé stimulaci komor, frekvence nad 180/ min současně probíhá montáž protézy na zaváděcí systém vlastní implantace probíhá na bijícím srdci chlopeň musí být umístěna do optimální pozice, RTG kontrola po zavedení se provede kontrolní angiografie a ověření normálního průtoku obou koronárních tepen
Preparace třísla chirurgem
ANESTEZIE analgosedace - opiáty Sufenta 1amp/20 mg i.v. - hypnotika Midazolam 1amp/5mg i.v. léky podáváme v minimálních dávkách i.v. Antibiotika prof. dávka Unasyn 3g i.v. lokální umrtvení obou třísel z dalších léků podáváme na příkaz kardiologa Heparin, Protamin při hypertenzi podáváme Isoket nebo Ebrantil anesteziologická příprava pacienta není časově náročná monitorace HR, NIPB, SAT 02, počet dechů/min zavedeme dva periferní katetry zavedeme močový katetr podáváme 02 maskou nebo brýlemi doba trvání vlastního výkonu je poměrně krátká v pohotovosti musíme mít ventilátor, defibrilátor, ambu vak, přístroj pro mimotělní oběh po výkonu je pacient přeložen na interní JIP, kde je hospitalizován 48 hodin celková doba hospitalizace je asi 7 14 dní
Transapikální přístup vyžaduje provedení anterolaterální minithorakotomie perikardiotomie po preparaci srdečního apexu je provedena punkce levé komory aortální chlopeň je implantována pomocí zavaděče antegrádní cestou
Postup preparace třísel chirurgem 1 tepenný a 1 žilní přístup implantace chlopně kardiologem zavedení sheatu přes srdeční hrot do aorty a levé komory zavedení elektrod dočasné stimulace stimulace komor nad 180/ min balonková predilatace chlopně montáž protézy na zaváděcí systém vlastní implantace chlopně kontrolní angiografie
Anestezie celková anestezie intubace léky - opiáty Sufenta forte -1amp/50 mg i.v. - hypnotika Midazolam 1 amp/5 mg i.v. - relaxace Esmeron 1 amp/50 mg i.v. antibiotika Unasyn 3 g i.v. Heparin, Protamin na příkaz kardiologa monitorace HR, IPB arterie radialis, saturace 02 anesteziologický přístroj řízená ventilace zavedení periferního katetru, centrálního žilního katetru zavedení močov. katetru nalepení zevních defibrilačních elektrod anesteziologická příprava je delší k dispozici musí být defibrilátor, ambu vak v dosahu musí být připraven přístroj pro mimozělní oběh i doba trvání výkonu je delší po výkonu je pacient přeložen na kardiochirurgickou JIP, kde je hospitalizován asi 20 hodin celková doba hospitalizace je 5 7 dní
Odlišnosti pracoviště je mimo trakt centrálních operačních sálů výkony se provádějí v katetrizační laboratoři, kde není k dispozici druhý operační sál kch sál je prostorově vzdálen a není připraven k okamžitému provozu při nutnosti rychlého přesunu na operační sál dochází k časové prodlevě veškeré pomůcky a vybavení si musíme dovézt z COS, kardiochirurgického sálu anesteziologický přístroj, defibrilátor, zdravotnický materiál pracujeme v menším prostoru, než je klasický operační sál pracujeme pod tlakem, jedná se o vysoce rizikového pacienta v pohotovosti musí být přístroj pro mimotělní oběh
Komplikace 1. Kardiální -embolizace AO chlopně -ruptura kořene aorty -okluze koronární tepny -tamponáda -arytmie 2. Cévní -ruptura cévní stěny -disekce aorty, a. femoralis, a.iliaca 3. Jiné -infekční endokarditida -chlopenní trombóza -disfunkce chlopně
Statistika leden 2009 červen 2012 44 nemocných, 35 mužů, 32 žen průměrný věk nemocných 78 let transfemorálním přístupem se uskutečnilo 48 výkonů transapikálním přístupem 19 výkonů 1 pac. zemřel během výkonu 1 pacient zemřel do 30 dnů po výkonu 2 x byla chlopeň posazena do nízké pozice, ihned byla implantována jiná do správné pozice u dvou pacientů vznikl hemoperikard, ihned byla provedena drenáž u čtyřech pacientů musela být provedena revize třísla na operačním sále
Závěr zatím je tato metoda finančně náročná,stojí přibližně 530 tisíc korun. rozpočet je limitovaný zdravotní pojišťovnou, ročně se provede asi 20 operací ve srovnání s klasickou náhradou AO chlopně, která stojí přibližně: 58 tisíc korun /mechanická chlopeň/ 66 tisíc korun /biologická chlopeň/ je uskutečňována pouze na několika pracovištích je vyhrazena jen pro nemocné, pro které je chirurgický výkon kontraindikován, většinou pro vysoký věk spojený se závažnou polymorbiditou. potřeba těchto výkonů není zanedbatelná, v ČR se ročně provede přes 2 000 klasických aortálních náhrad a 30 % pacientů se k operaci vůbec nedostane. zájem o tuto metodu je obrovský a tak lze předpokládat její rozšíření na další pracoviště vylepšují se technologie pokud se prokážou dobré dlouhodobé výsledky, je pravděpodobné i rozšíření indikací k této metodě tato metoda se jeví jako další pozitivní mezník v léčbě kardiologických pacientů.
Děkuji za pozornost