Prekancerózy cervicis uteri Ondřej Kuchyňa
Epidemiologie Incidence ca cervicis uteri se u nás dlouhodobě pohybuje okolo 20/100 000 obyvatel /rok. Evropská unie 12.8/100 000/rok Primární prevence- preventivní vakcíny(silgard,cervivax) Sekundární prevence- časná detekce(screening),diagnóza a léčba
Rizikové faktory Sexuální život - počet sexuálních partnerů (u jeptišek se nevyskytují) - časný začátek sexuálního života - časný věk prvního těhotenství, parita HPV infekce infekce rizikovým typem HPV- 16,18,31,45 stav imunitního systému zejména defekty buněčné imunity kouření nutriční vlivy vitamínové deficity (kys. listová, vitamín A a C) nepřímo HAK skupina žen užívajících antikoncepci má nepřímo HAK skupina žen užívajících antikoncepci má vyšší sexuální aktivitu
Anatomické poměry Endocervix-cylindrický epitel Ektocervix-dlaždicobuněčný epitel Skvamokolumnární junkce-tvoří hranici mezi oběma typy epitelů Jestliže se cylindrický epitel ocitne na ektocervixu,dochází v kyselém prostředí ke vzniku dlaždicobun.metaplasie a vzniká nová skvamokolumnární junkce Tato oblast metaplasie je citlivá na infekci HPV, které mohou způsobit její maligní transformaci
Diagnostika Prebioptické metody 1. Kolposkopie 2. Onkologická cytologie 3. HPV typizace
Kolposkopie Kolposkop binokulární optický systém se silným zdrojem světla, který umožňuje přímé prohlížení děložního hrdla při zvětšení Nativní kolposkopie-provádí se po zastavení hrdla v zrcadlech a odstranění hlenu základní změny na děložním hrdle Rozšířená kolposkopie-aplikace 3% kys. octové rozpuštění hlenu a zvýraznění patologických změn,aplikace Lugolova roztoku přesné ohraničení lézí
Kolposkopická klasifikace Barcelona 2002 Normální kolposkopické nálezy 1. Originální dlaždicobuněčný epitel 2. Cylindrický epitel 3. Transformační zóna, rozlišení podle toho,zda je přítomna- 3. Transformační zóna, rozlišení podle toho,zda je přítomnatyp 1: na ektocervixu, typ 2:ektocervixu i endocervixu,s viditelnou junkcí, typ 3:neviditelná junkce v endocervixu
Cylindrický epitel Dlaždicobuněčný epitel
Abnormální kolposkopické nálezy 1. Acetonwhite epitel- bílý epitel po aplikaci kys.octové,plochý,sněhově bílý(low grade),nerovný povrch(high grade) 2. Mozaika-jemná(low gr.), hrubá (high gr.) 3. Puntíčkování-jemné(low gr.), hrubé (high gr.) 4. Jódnegativita-částečná světle žlutá(low gr.), úplná sytě žlutá (high gr.) 5. Atypické cévy
Bílý epitel(kys.octová) Atypické cévy
Mozaika Puntíčkování
Kolposkopické nálezy svědčící pro invazivní karcinom Nevyhovující kolposkopie (zánět,atrofie,trauma,neviditelný čípek) Různé nálezy (kondylomata,keratóza,deciduóza,polypy)
Onkologická cytologieklasifikace Bethesda 2001 SIL (squamous intraepithelial laesion) LG nebo HG (LSIL,HSIL) ASCUS (atypical squamous cells undetermined significance) ASC-US, ASC-H(s nemožností vyloučit HSIL) ACG (atypické žlazové bb.
Korelace cervikálních lézí Cytologie Kolposkopie Histologie Typ léze LSIL Low grade CIN I Low-grade HSIL High grade CIN II+III High-grade
HPV typizace perspektivní využití pro screening,nemůže nahradit standardní prebioptické metody, může však být jejich doplňkem Jako vysoce rizikové sérotypy HPV pro karcinom hrdla děložního jsou známy především: HPV 16, 18, 31 aj.
Bioptické metody Minibiopsie (punch biopsie)-speciálními kleštěmi pod kolposkopickou kontrolou z exocervixu Cílená excize skalpelem-vytětí suspektní tkáně pod endoskopickou kontrolou Kyretáž-kyretou z endocervikálního kanálu Konizace tzv. LEEP techniky-nejreprezentativnější vyšetření léze,není vhodná u prebiopticky jasných invazivních ca
Histologická klasifikace CIN I- změny postihující dolní třetinu epitelu CIN II.-dolní 2/3 epitelu CIN III.-celou šíři epitelu(ca in situ) Buněčné změny zahrnují: atypie epitelií (hyperchromazie, anizokaryóza, anizocytóza, zvýšený karyocytoplazmatický koeficient a zvýšený počet mitóz i atypických), poruchy přirozeného vrstvení v důsledku vyzrávání buněk směrem k povrchu
Terapie Destrukční metody Ablační (excisní) metody
Destrukční metody Po cílené biopsii se provádí destrukce postižené tkáně. Hlavní nevýhodou destrukčních metod je, že není histologicky vyšetřena všechna tkáň KRYOTERAPIE - využívá chladu (tekutý dusík) nekróza zmrazené tkáně s následným hojením - výhodou možnost ambulantního ošetření - nevýhodou nemožnost stanovit hloubku destrukce tkáně hrdla - hojení poměrně zdlouhavé a provázeno nepříjemným výtokem LASEROVÁ TERAPIE - odpaření tkáně pomocí CO2 laserového paprsku pod kolposkopickou kontrolou - rychlejší hojení, nevýhodou vysoká cena laseru
ELEKTRODIATERMOREGULACE - destrukce teplem - metoda léčby prekanceróz - Dnes již obsolentní
Ablační(excizní) metody KLASICKÁ (STUDENÁ) KONIZACE EXCIZE VYSOKOFREKVENČNÍ KLIČKOU (LEETZ) large electro excision of transformation zone LASEROVÁ KONIZACE HYSTEREKTOMIE-metoda léčby u prekanceróz pouze u sdružených indikací