5 nejčastějších omylů v endoskopické diagnostice idiopatických střevních zánětů (IBD) MUDr. Přemysl Falt, Ph.D. Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, Ostrava Katedra interních oborů, Lékařská fakulta UK v Hradci Králové Lékařská fakulta, Ostravská univerzita
Endoskopie u IBD pacientů obvykle vede k diagnóze IBD zdroj vzorků k histopatologické diagnostice zlatý standard k posouzení aktivity IBD a luminálních komplikací X invazivita X dyskomfort X dostupnost ( střední části ) tenkého střeva X cena celá paleta endoskopických metod (ILEO)KOLOSKOPIE
Kvalita endoskopie nesprávné indikace a provedení kvalita endoskopie = diagnostická výtěžnost = záchyt neoplastických lézí = inkompletní snesení neoplastických lézí riziko vzniku intervalových neoplázií = riziko komplikací = dyskomfort = náklady = čekací doba (Falt P et al. Kongres ČGS 2017)
9 nejčastějších chyb v non-ibd koloskopii? preprocedurální - indikace ke koloskopii - dělená střevní očista - vedení antikoagulační léčby procedurální - resekce drobných lézí - insuflace oxidu uhličitého (CO 2 ) - řešení obtížných koloskopií postprocedurální - dispenzární intervaly - dokumentace z koloskopie - fotodokumentace (Falt P et al. Kongres ČGS 2017)
5 nejčastějších chyb v IBD koloskopii? osobní výběr častých a snadno ovlivnitelných chyb preprocedurální - indikace ke koloskopii - střevní očista - vedení antikoagulační léčby procedurální - resekce drobných lézí - asociovaný dyskomfort - řešení obtížných koloskopií postprocedurální - dispenzární koloskopie - dokumentace z koloskopie - fotodokumentace
Indikace ke koloskopii odesílající lékař + endoskopista (x příprava ke koloskopii) žádanka indikace gastroenterologem (x preventivní a diagnostické endoskopie) endoskopista se znalostí IBD problematiky
Indikace ke koloskopii koloskopie u pacientů se suspektním IBD (opakované) koloskopie u pacientů s funkční dyspepsií prodleva u pacientů s jasnými varovnými příznaky koloskopie u akutního (infekčního) průjmu úplná absence (!) endo-/koloskopie u pacientů léčených jako IBD neúplná koloskopie u pacientů s varovnými příznaky ( red flags ) perianální inspekce a per rectum při anorektální symptomatologií bioptický protokol
Indikace k endoskopii koloskopie u pacientů se známým IBD mnohaletá absence koloskopie při sledování komplikovaného pacienta nesmyslné a časté opakování koloskopie u pacienta v setrvalé remisi neprovedení endoskopie v klíčových momentech vedení léčby diagnostika pooperační rekurence diferenciálně diagnostická rozvaha při zhoršení stavu pacienta absence / timing / technika dispenzární koloskopie diagnostika a terapie sporadických neoplázií
Asociovaný dyskomfort pre-, intra- a postprocedurální dyskomfort IBD = specifická skupina vyšetřovaných nemocných (mladší věk, potřeba opakovaných vyšetření, symptomy, strukturální / pooperační změny, častější výskyt obtížných koloskopií, vyšší potřeba analgosedace ) přiměřená indikace individualizace střevní očisty insuflace CO 2 dyskomfort do 6 (12-24) hodin po koloskopii WAC dyskomfort a potřeba sedace během koloskopie alternativní endoskopy pediatrický koloskop, gastroskop
(Cadoni S, Falt P, Gallittu P, et al. Gastrointest Endosc 2016)
(Falt P, Šmajstrla V, Fojtík P, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016)
(Falt P, Šmajstrla V, Fojtík P, et al. J Crohns Colitis 2015)
Řešení obtížných a neúspěšných koloskopií nemožná nebo velmi obtížná intubace céka (10-20 % koloskopií) IBD = kumulace rizikových faktorů (věk, symptomy v době koloskopie, pooperační adheze, strukturální změny střeva, anxieta, střevní očista ) good basic technique (sekvenční manévry) primum non nocere analgosedace rizikových pacientů alternativní techniky a endoskopy změna koloskopisty nebo endoskopického centra alternativní zobrazení střeva
Change of the endoscopist / endoscopy center (Falt P Národní kongres gastrointestinální onkologie 2016) DIFFICULT COLONOSCOPY failure of sequential maneuvers!!! GOOD BASIC TECHNIQUE!!! INTOLERANCE (colonoscopy is probably feasible under sedation / anesthesia) ANGULATIONS (failure is not caused by intolerance) ELONGATION (failure is not caused by intolerance) WAC (water-aided colonoscopy) deep sedation general anesthesia pediatric colonoscope gastroscope push enteroscope cap / cap + WAC variable stiffness overtube single balloon double balloon alternative examination of the colon (CT colonography / capsule colonoscopy, irrigography) (indication?, probability of finding neoplasia?, patient s attitude?)
Dispenzární koloskopie dispenzarizace pacientů ve vyšším riziku CRCA X endoskopická aktivita, střevní očista, pozánětlivá polypóza dispenzární koloskopie neprobíhá nebo v nesprávných intervalech špatná technika dispenzární koloskopie důraz na kvalitní střevní očistu (PEG?) reference pacientů do specializovaných center? sporadické neoplázie v nepostižených úsecích střeva
http://www.cgs-cls.cz/dispenzarizace/ (Cyrany J 4. Národní kongres o kolorektálním karcinomu 2017)
http://www.cgs-cls.cz/dispenzarizace/ (Cyrany J 4. Národní kongres o kolorektálním karcinomu 2017)
Dokumentace z endoskopie dokumentace z koloskopie obecně koloskopie u IBD pacientů - vývoj v čase, sledování efektu léčby, reference pacienta do jiných center, časté chirurgické zákroky správný slovní popis nálezu + fotodokumentace klasifikace endoskopické aktivity (Mayo, Rutgeerts?) kvalita střevní přípravy (BBPS?) strukturovaná dokumentace parametry kvality IBD koloskopie?
Mayo 0 Mayo 1 Mayo 2 Mayo 3
i0 i1 i2 i2 i3 i4
Závěry Digestivní endoskopie, a zejména ileokoloskopie, hraje zásadní roli v diagnostice, sledování a dispenzarizaci IBD pacientů. IBD jsou specifickou indikací ke koloskopii se specifickými a zatím nedefinovanými parametry kvality. Zvýšenou pozornost bychom měli věnovat správné indikaci, postupům snižující dyskomfort, správnému řešení obtížných koloskopií, dispenzárním vyšetřením a dokumentaci.