R E G I O N Á L N Í A N E S T É Z I E U P A C I E N T Ů S A N T I T R O M B O T I C K O U A T R O M B O L Y T I C K O U M E D I K A C Í D O P O R U Č E N Í A S R A I V. E D I C E 2 0 1 8 D U Š A N M A C H
MAJOR NEUROLOGIC COMPLICATIONS OF REGIONAL ANESTHESIA ARE RARE, BUT CAN BE DEVASTATED TO THE PATIENT AND ANESTHESIOLOGIST. D.J.WEDEL
ASRA CONSENSUS CONFERENCES ON RA AND ANTICOAGULATION 1997, 2002, 2010, Jasně definovaly parametry a časové limity pro pacienty obecné chirurgie a ortopedie Nereflektovaly nově zavedené léky ovlivňující koagulaci Nereflektovaly plně zvláštnosti u rodiček Nespecifikovaly parametry a časové limity pro periferní blokády a periferní
REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE U PACIENTŮ S ANTITROMBOTICKOU A TROMBOLYTICKOU MEDIKACÍ
FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ INCIDENCI PÁTEŘNÍHO HEMATOMU Věk Morfologické anomálie páteře Koagulační abnormality z předchorobí Antikoagulační a antiagregační medikace před a po punkci Technické problémy při blokádě Pouze u 30% hematomů nebývá přítomen rizikový faktor
INCIDENCE PÁTEŘNÍHO HEMATOMU Lema M. J. Neurologic complications of regional anaesthesia Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy. XII 2003 Renck H. Neurological complications of central nerve blocks. Acta Anaesthesiol Scand 1995, 39:, 859-868 Vandermeulen E.,Van Aken E. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anest.Analg., 79, 1994, p. 1165-1177 Tryba M. Epidural regional anesthesia and low molecular heparin: Pro Anasth Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 28: 179, 1993
INCIDENCE PÁTEŘNÍHO HEMATOMU 1 : 150 000 u epidurální blokády (EP) 1 : 220 000 u subarachnoidální blokády (SP) Heparin časně po bloku 1 : 70 000 EP 1 : 100 000 SP Heparin za déle než 1 hodinu 1 : 100 000 EP 1 : 150 000 SP Zavedení epidurálního katetru 20x vyšší riziko 30-60% hematomů vzniká při vytahování katetru / Schmidt, Nolte /
INCIDENCE PÁTEŘNÍHO HEMATOMU UP TO DATE Incidence je neznámá Incidence je narůstající Incidence se u vybraných skupin blíží 1:3000
VLIV REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE NA OSUD OPEROVANÉHO PACIENTA Neuroaxiální blokády různými mechanismy možná přispívají ke snižování závažné morbidity u vybraných skupin operovaných pacientů Možnou složkou je její preventivní vliv na výskyt hluboké žilní trombosy (DVT) a trombembolismu (VTE)
SOUČASNÁ DOPORUČENÍ PRO PREVENCI A LÉČBU DVT Téměř všichni hospitalizovaní pacienti mají alespoň jeden rizikový faktor 40% pacientů má 3 a více rizikových faktorů
PROFYLAKTICKÉ PROSTŘEDKY Kompresivní punčochy Intermitentní pneumatická komprese Farmakoprofylaxe Kombinace těchto
ACCP 9TH EDITION - ZMĚNY Snaha o eliminaci střetu zájmů autorů Možnost použití ASPIRINU v profylaxi v ortopedii Méně agresivní postup v profylaxi a více možností ASRA tato doporučení přijala za své
I.V. HEPARIN Pacient na UFH i.v. nebo s.c. déle než 4 dny by měli mít stanovený počet trombocytů před neuroaxiální blokádou, či vytažením HIT (grade 1C). Heparinová infuse musí být zastavena 4 to 6 hodin před neuroaxiální blokádou a současně je laboratorně zkontrolován hemokoagulační status (grade 1A).
I.V. HEPARIN I.v. heparin nesmí být podán dříve než hodinu po vytažení jehly z pacienta (grade 1A). Obtížná, nebo krvavá punkce nesou zvýšené riziko, nejsou však data podporující nutnost zrušení operace vyžadující i.v. heparin (grade 1A).
S.C. UFH Předoperační 5000 IU 2-3x denně neuroaxiální blok nejdříve za 4-6 hodin (grade 2C). Předoperační vysoká dávka 7500 10 000 IU á 12 hod nebo 20000 IU jednou denně - neuroaxiální blok nejdříve za 12 hodin (grade 2C). NOVĚ těhotné
S.C. UFH Předoperační terapeutický UFH >10,000 IU 2 x denně, nebo >20,000 IU jednou denně - neuroaxiální blok nejdříve za 24 hodin (grade 2C). NOVĚ- těhotné Pro vytažení katétru platí stejné doporučení, jako pro zavedení (grade 2C).
S.C. LMWH PŘEDOPERAČNĚ Anti factor Xa nemá spolehlivou prediktivní hodnotu z pohledu rizika vzniku krvácení po neuroaxiální blokádě, jeho rutinní používání se (grade 1A). Antiagregační a antikoagulační léčba v kombinaci s LMWH výrazně zvyšuje riziko krvácení po neuroaxiální blokádě a neměla by se používat (grade 1A).
S.C. LMWH PŘEDOPERAČNĚ Pacient na LMWH s.c. déle než 4 dny by měli mít stanovený počet trombocytů před neuroaxiální blokádou, či vytažením HIT (grade 1C). Obtížná, nebo krvavá punkce nesou zvýšené riziko, nejsou však data podporující nutnost zrušení operace. LMWH by se měl podat po dohodě s chirurgem až za 24 hodin (grade 2C).
S.C. LMWH PŘEDOPERAČNĚ Lumbální punkci lze provádět 12 hodin po poslední profylaktické dávce (grade 1C). NOVĚ bylo 10-12 hodin U výkonů, kde chirurg podá profylaxi 2 hodiny před výkonem bychom neuroaxiální blok provádět neměli (grade 1A)
S.C. LMWH PŘEDOPERAČNĚ Lumbální punkci lze provádět 24 hodin po poslední terapeutické dávce. U starších pacientů a především středně závažné renální dysfunkci zvaž provedení Anti Xa. Bezpečná hodnota však není jednoznačně stanovena (grade 1C). NOVĚ doporučení Anti Xa
S.C. LMWH POOPERAČNĚ Po lumbální punkci lze podat další profylaktickou dávku za 12 hodin a povytažení katétru vyčkat 4 hodiny po poslední profylaktické dávce (grade 1C). NOVĚ dříve byla první dávka až za 24 hodin a po vytažení katétru již za 2 hodiny Pro vytažení katétru platí stejná doporučení, jako pro jeho zavedení (grade 1C).
S.C. LMWH POOPERAČNĚ První terapeutická dávka po operaci má být podána nejdříve 24 hodin po výkonu s nízkým rizikem krvácení a 48-72 hodin po výkonu se středním a vysokým rizikem krvácení (grade 1C) Pro vytažení katétru platí stejné intervaly (24 a 4 hodiny), proto se doporučuje vytáhnout před první dávkou (grade 1C)
FONDAPARINUX Skutečné riziko spinálního hematomu není známo Proto je doporučeno v praxi použít kritéria dosud provedených klinických studií Pouze u netraumatické punkce, punkce na první pokus a bez zavádění katétrů Nejsou-li splněna použij jinou metodu VTE profylaxe První dávka pooperačně nejdříve 6 hodin po vytažení katétru (grade 2C).
RIVAROXABAN, APIXABAN, EDOXABAN Vysadit 72 hodin před neuroaxiální blokádou. Zvaž laboratorní stanovení určení rivaroxaban (apixaban), nebo anti factor Xa aktivity, pokud je interval kratší než 72 hodin. Bezpečná hranice však není stanovena (grade 2C) NOVÉ Katétr může být vytažen 6 hodin před první dávkou (grade 2C) NOVÉ
DABIGATRAN VŠE NOVÉ Dabigatran vysadit 72 hodin před neuroaxiální blokádou, pokud Clear nad 80. Zvaž kontrolu dtt, nebo ecarin clotting time (ECT), pokud je interval kratší. Bezpečná hodnota však není (grade 2C). Dabigatran vysadit 96 hodin před neuroaxiální blokádou, pokud Clear 50-80. Zvaž kontrolu dtt, nebo ecarin clotting time (ECT), pokud je interval kratší (grade 2C).
DABIGATRAN Dabigatran vysadit 120 hodin před neuroaxiální blokádou, pokud Clear 30-50. Zvaž kontrolu dtt, nebo ecarin clotting time (ECT), pokud je interval kratší. Bezpečná hodnota však není (grade 2C). Pacienti s Clear pod 30 nejsou vhodnými adepty pro neuroaxiální blokádu (grade 2C) Katétr se může vytáhnou 6 hodin před první dávkou (grade 2C)
DABIGARTAN
PŘÍMÉ INHIBITORY TROMBINU Thrombin Inhibitory - Desirudin, Bivalirudin, Argatroban Pacienti užívající přímé inhibitory trombinu nejsou vhodnými adepty pro neuroaxiální blokádu (grade2c)
FIBRINOLYTIKA BEZ ZMĚNY Vysoké riziko Fibrinolýzu neprovádět 10 dní po punkci nestlačitelné cévy Po fibrinolýze je možno provést lumb punkce nejdříve po 48 hod a to za podmínek normálních koagul. parametrů (FB) Důsledná monitorace časných příznaků
ANTAGONISTÉ VIT K - WARFARIN
ANTAGONISTÉ VIT K - WARFARIN
WARFARIN První 1-3 dny po vysazení je koagulační status (II, X fakt) nedostatečný pro bezpečnou neuroaxialní punkci vzdor klesajícímu INR. Dostatečné hladiny II, VII, IX, a X nejsou zpravidla přítomny do úplné normalizace INR. Warfarin musí být před neuroaxiální punkcí vysazen vždy (ideálně 5 dní) a INR musí být v normě (grade 1B).
WARFARIN Předchozí doporučení je platné zvláště při současné medikaci jiných látek ovlivňujících koagulaci. Ty musí být vysazeny (grade 1A) Pokud byla první dávka warfarinu podána před více než 24 hodinami (nebo byly podány 2 dávka) je nutné zkontrolovat INR těsně před blokem (grade 2C).
WARFARIN Pokud je warfarin podáván v průběhu pokračující epidurální blokády, katétr může být vytažen po poklesu INR na 1,5
ACCP DOPORUČENÍ PRO ANTIAGREGANCIA
PROTIDESTIČKOVÁ TERAPIE NSAID nepředstavují zvýšené riziko vzniku spinálního hematomu (grade 1A) V případě použití NSAID spolu s dalšími látkami ovlivňujícími hemostázu (warfarin, UFH, LMWH) se neuroaxiální blokáda se zvýšenou opatrností (coxiby nepředstavují zvýšené riziko) (grade 2C)
PROTIDESTIČKOVÁ TERAPIE NOVÉ Ticlopidine vysadit 10 dní před blokádou Clopidogrel vysadit 5-7 dní před blokádou Prasugrel vysadit 7-10 dní před blokádou Ticagrelol vysadit 5-7 dní před blokádou Znovunasazení 24 hodin po operaci Ticagrelor a prasugrel mají rychlý nástup, proto katétr vytáhnout před nasazením Ticlopidine, clopidogrel možno podávat s katétrem in situ 1-2 dny (grade 2C)
GP IIB/IIIA INHIBITORY GP IIb/IIIa inhibitory obecně kontraindikovány první 4 dny po operaci, k normalizaci destičkových funkcí dochází za 24-48 hod pro abciximab 4-8 hod pro eptifibatide a tirofiban
CILOSTAZOL NOVÉ Na základě eliminačního polčasu lze neuroaxiální blokádu provést 2 dny po vysazení (grade 2C). Katétr by měl být vytažen před jeho nasazením (grade 2C). První dávka cilostazolu je podána nejdříve 6 hodin po zavedení/vytažení katétru (grade 2C).
DIPYRIDAMOL NOVÉ Představuje riziko v kombinaci s aspirinem Na základě eliminačního polčasu lze neuroaxiální blokádu provést 24 hodin po vysazení. Aspirin lze ponechat (grade 2C). Katétr by měl být vytažen před jeho nasazením (grade 2C). První dávka dipiridamolu je podána
CANGRELOR NOVÉ Na základě eliminačního polčasu lze neuroaxiální blokádu provést 3 hodiny po vysazení. (grade 2C). Katétr by měl být vytažen před jeho nasazením (grade 2C). První dávka cangreloru je podána nejdříve 8 hodin po zavedení/vytažení katétru (grade 2C).
PŘÍRODNÍ MEDIKAMENTY (GINGO, ČESNEK, GLUKOSAMIN, GINSENG) Z pohledu neuroaxiálních blokád není třeba přerušovat jejich příjem (grade 1C) Nezvyšují riziko spinálního hematomu ani jako přídavný faktor Jejich přerušení je mnohdy požadováno chirurgy
HERBAL MEDICINE
DOPORUČENÍ PRO PERIFERNÍ BLOKÁDY A KATÉTRY V případě hlubokých blokád periferních nervů či plexů se doporučuje aplikovat stejná pravidla jako u neuroaxiálních blokád (grade 2C) Pro ostatní blokády doporučujeme postup, který bere v úvahu kompresibilitu místa vpichu, vaskularizaci okolních tkání a další aspekty (grade 2C). NOVÉ
TROMBOPROFYLAXE V TĚHOTENSTVÍ
DĚKUJI Z A POZORNOST