VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Absolventská práce Praha 2014 Adéla Kolmanová
Protetické řešení vývojových anomálií chrupu Absolventská práce Adéla Kolmanová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí absolventské práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Datum odevzdání práce: 18. 4. 2014 Praha 2014
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 2014 Podpis
V první řadě bych chtěla poděkovat mému vedoucímu práce panu MUDr. Jaroslavu Gabrielovi za jeho odborné vedení a dohled nad prací a MUDr. Magdaleně Koťové Ph.D. za zhodnocení a poskytnutí materiálů pro praktickou část. Dále děkuji také všem, kteří mi ochotně vyplnili dotazník.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis
abstrakt Kolmanová Adéla Protetické řešení vývojový anomálií chrupu Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Absolventská práce, Praha VOŠ a SZS, 2014, 44 stran Moje práce je zaměřena na vývojové anomálie chrupu a čelistí. Chci tyto anomálie rozdělit do jednotlivých skupin a každou z nich krátce popsat. Nejzákladnější rozdělení je podle etiologie, tedy podle příčiny vzniku anomálií. Máme dvě základní skupiny endogenní (vnitřní) a exogenní (vnější) příčiny. Další rozdělení je podle toho, jestli jsou anomálie vrozené, dědičné nebo získané. Některé vady jsou pro pacienty velmi vážné, myslím tím rozštěpy patra a rtu. Tito lidé by bez zákroku nebyli schopni běžného života a i po zákroku je pro ně někdy těžké se začlenit do normální společnosti. Každý z nás krásu vnímá trošku jinak, ale platí obecně známé pravidlo zlatého řezu (latinsky secco aurea), kterým se označuje poměr o hodnotě přibližně 1,618. V umění a fotografii je pokládán za ideální proporci mezi různými délkami. Proto když vidíme, něco trochu odlišnějšího, něco co těmto poměrům nevyhovuje, přitahuje to naši pozornost. Moje vize byla taková, že vývojové anomálie chrupu lze řešit protetickými náhradami. V běžné praxi jsem ale došla k závěru, že se tímto způsobem defekty moc často neřeší. V dětské stomatologii se však protetická ošetření stále provádí v hojné míře. Jsou to případy rozštěpových vad, kde už se i v dnešní době používají implantáty. Pacient však musí být dobře chirurgicky připraven a jeho kost musí být v přijatelném stavu. V dnešní době už je fixní protetika ve stomatologii překonána a ubírá se spíše jinými směry. Vytlačují ji chirurgie, implantologie a ortodoncie. Nejdůležitější ale je, aby všechny tyto obory pracovaly dohromady ve vzájemné kooperaci a aby odborníci každý zákrok pečlivě rozplánovali a celý průběh léčby provedli s největší přesností a zaznamenali každý krok. Jednotlivé zákroky na sebe navazují a je nutné přesně dodržovat dané postupy. Klíčová slova: vývojové anomálie, protetické řešení, dědičnost, rozštěpové vady
abstrakt v cizím jazyce Kolmanová Adéla Prosthetic solutions to developmental anomaly of teeth Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Absolventská práce, Praha VOŠ a SZS, 2014, 44 stran My work is focused on the developmental anomalies of teeth and jaws. I divided anomalies into groups, each of them described briefly. The most basic division is according to etiology ie according to cause of anomalies. There are two basic groups of endogenous (internal) and extrinsic (external) causes. Another division is according to whether they are congenital anomalies, hereditary or acquired. Some defects are very serious for patients, I mean palate and lip cleft. These people would not be able to integrate into the normal society and live without the intervention. And even after the surgery it s not easy for them. Every one of us take notice a beauty a little bit differently, but a generally known rule of the golden section (Latin secco aurea) applies. It is referred to as a ratio of approximately 1.618. In art and photography is considered an ideal proportion between different lengths. Therefore, when we see something a little more different, something that does not meet these proportions, it attracts our attention. My vision was that it is possible to solve developmental anomalies by dental prosthetic replacements. But in common practice I ve made conclusion that the defects are not solved in this way. Although there is an exception where the prosthetic treatment is still performed quite a lot, and this exception is pediatric dentistry. These are cases of cleft defects that are solved by using the implants. However, the patient must be surgically prepared well and the bone must be in an acceptable condition. Nowdays, fixed prosthetics is outdated nowdays in dentistry and rather moving in the other directions. What is displacing it the out-of-dated in dentistry and ether moving in the other directios. It s displaced by surgery, implantology and orthodontics. The most important point of all these disciplines is to work together and that each intervention needs to be carefully planned by specialists. Whole time of treatment needs to be done with a precision and each step has to be recorded. Individual interventions are connected and must strictly follow the procedures. Keywords: developmental anomalies, prosthetic solutions, heredity, clefts defects
Obsah abstrakt... 5 abstrakt v cizím jazyce... 6 Úvod... 8 1. Historie chrupu... 9 2. Etiologie ortodontických anomálií... 14 3. Rozdělení anomálií podle etiologie... 15 4. Anomálie vrozené... 16 4.1 Vývojové poruchy zubního systému... 16 4.1.1 Nepravidelnosti v počtu zubů... 16 4.1.2 Nepravidelnosti ve velikosti zubů... 18 4.1.3 Primární úchylky polohy zubního zárodku... 18 4.1.4 Nepravidelnosti ve tvaru zubů... 19 4.1.5 Poruchy tvorby zubních tkání... 19 4.1.6 Časové poruchy vývoje a prořezávání zubů... 20 4.1.7 Anomálie tvaru zubu... 20 4.2 Vývojové poruchy čelistí... 21 5 Anomálie dědičné... 25 Všeobecné poznámky o dědičnosti při vývoji chrupu a čelistí... 25 5.1 Dentální dědičné anomálie... 26 5.2 Čelistní dědičné anomálie... 27 5.2.1 Mandibulární progenie (pravá progenie)... 27 5.2.2 Převislý skus... 28 5.2.3 Prognatie... 28 6 Něco málo o estetice... 29 7 Praktická část - dotazník... 30 Závěr... 38 Použitá literatura a zdroje... 39
Úvod Předložená absolventská práce se zabývá protetickým řešením vývojových anomálií chrupu. Toto téma jsem si vybrala proto, aby se tato problematika, která pro nás není tolik známá a nesetkáváme se s ní v tolik v běžné praxi, dostala do lepšího povědomí a abychom věděli, jak tyto situace řešit a nic nás nepřekvapilo. Na začátku teoretické části bych se na zuby chtěla zaměřit trochu z jiného hlediska a to na zuby a jejich hominizaci. Postupný vývoj od dob pravěku do dnešní doby. Co bylo pro lidi důležité v dřívějších dobách a co dneska. V další části budu psát o etiologii vývojových anomálií. Jak tyto anomálie vznikají a z jakých příčin. Dále je rozdělím do několika základních skupin a o každé napíšu základní informace. Další část bude zaměřena na estetiku a obecná pravidla ( zlatý řez, tvar písmene V ) V praktické části práce, budu používat metodu výzkumnou a to formou dotazníků. A metodu sledování a zapisování léčby prováděných na pacientech, čili kazoistiku. Porovnám léčbu pacientů s drobnými a naopak s velice závažnými vadami, jako jsou rozštěpy patra a rtů. Jak jednostranné tak oboustranné. 8
1. Historie chrupu Zuby jsou nezanedbatelnými útvary nejen u člověka, ale i u mnoha jiných živých organismů. Přesto si jich zoologie, medicína i historie všímá relativně málo. Nikdo snad ještě například nenapsal nějakou podrobnou fylogenezi zubů ve vývoji živočišných druhů, i když vývoj zubů je v poslední době užíván jako model regulačních mechanismů rozvoje orgánů. Věda dnes nachází zárodky zubů i tam, kde to ještě donedávna popírala, například u ptáků. V přírodě se najdou zuby i u mořských hlemýžďů, samozřejmě jen za použití elektronového mikroskopu. Tyto zuby se nepříliš podobají lidským, protože nejsou ze zuboviny skloviny ani cementu nýbrž z chitinu, tedy ze hmoty podobné spíše našim nehtům. Nejde jen o to, proč příroda dávala ve svém vývoji jednotlivým druhům živočichů odlišný počet zubů třeba podle toho, že někteří savci mají jen dva zuby. U samce narvala jednorohého (Monodon monoceros), mořského savce z řádu kytovců, je dokonce zub patrný jako 2 m dlouhý zub jednorožce. Naproti tomu počet zubů u delfína není vždy stejný pohybuje se mezi 236 a 240. Jsou dokonce savci, kteří se živí jen nejdrobnějšími živočichy, a zuby se jim proto ani nevytvářejí. Přitom ovšem ve svém embryonálním věku zubní zárodky založené mají. Malý zájem o zuby můžeme vidět i v celé historii lidstva. Nelze se divit antickým přírodovědcům, že udávali počet lidských zubů také dost odlišně. Lidstvo ve svém vývoji se zdravím svého chrupu zacházelo vesměs jako s nevlastníma, i když se starost o vlastní zuby od dob neandrtálců do dneška v mnohém zlepšila. Budoucnost péče o zuby je nejasná, protože většina předních osobností vědy se smiřuje s tím, že jednou budou mít lidé své vlastní zuby spíše asi jen založené v embryonálním období a za jejich mimoděložního života jim moc platné nebudou. Možná to souvisí i s tím, že lidé jsou savci a podle tohoto názvu by se dalo předpokládat, že naším prvořadým zájmem bude sání, ne kousání. Nebude jistě problém pevnou stravu změnit na tekutou, aby se nemusela chrupem zachycovat, rozmělňovat a drtit, takže by možná stačilo se zaměřit na její mísení s trávicími šťávami. Nejde přitom tolik o pouhé rozmělňování potravy. U samců je nutné podotknout, že zuby jsou součástí jejich bojové výbavy i k obraně, k uchycování a zabíjení kořisti, že mohou sloužit i ke stavbě jejich příbytků. Dnes se často opomíná, že u mnoha druhů samců slouží zuby také k zápasům o vyvolenou družku, ale i to postupně upadá. V neposlední řadě zuby často slouží ženám, aby jejich úsměv byl ještě krásnější a aby jimi vyslovené informace ve formě rozkazů mužům byly dobře srozumitelné. Jak víme, jde v hovorové řeči zejména o české závěrové nebo úžinové souhlásky ústní, jako jsou P, Z a D. Dobrý chrup nebo dobrá protéza není tedy důležitá jen pro televizní hlasatelky. Zuby se postupně dostaly do mnoha sfér lidského bytí, často aniž si to uvědomujeme. Vezměte například zuby v přeneseném slova smyslu v mnoha příslovích snad ve všech jazycích. Vzpomeňme například na úsloví jako brousit si na něco zuby, obviňovat bezzubé zákony a jiné. Stejně tak si asi málo kdo uvědomí, jak veliký počet slov můžeme 9
najít v souvislosti s termínem chrup, a to nejen v souvislosti s chrupavkou, třešní chrupkou, chroupáním, chrupáním nebo chřoupáním. Se zuby se setkáváme skoro na každém kroku v různých vědách. Historikovi mohou poměrně spolehlivě říct věk už dávno pochovaných lidi. Šance na určení délky života zkoumaného jedince je až zázračně vysoká, jestliže se dochovaly jeho zuby, zejména jeho frontální. Takových metod zkoumání zubního věku je sice více, ale dnes se zdá jako nejlepší metoda prof. Kiliana. Na podkladě Gustafsonova histologického vyšetřování abraze, dále podle ukládání, apozice resorpce a transparence skloviny, dentinu a cementu i výše úponu gingivy bylo možno s neobvyklou přesností určit věk mnohých našich historických osobností, např. Knížete Bořivoje, Vratislava, sv. Václava, Oldřicha i sv. Ludmily. Se zuby se setkáváme často i v kriminalistice, protože stejně jako třeba otisky prstů nebo rtů pomáhají identifikovat člověka. Zuby poutaly pozornost slavných malířů, jako byl třeba Leonardo da Vinci, ale i Pablo Picasso, Joan Miro, Oskar Kokoschka a jiní. To jsme však v tomto úvodním zubním rozjímání skočili hned do doby nejvyšších živých bytostí, do rozhodování o rodokmenu lidí moudrých na druhou - homo sapiens sapiens. Vraťme se ale k úloze zubů pro poznání vývoje člověka. Tam si chrup ještě zachovává velký význam viz například prokazování rodinných vztahů mezi dnešním učitelem dějepisu Adrianem Targettem z jihozápadní Anglie a jeho prapředkem, který žil v jeho bydlišti před více než 7000 lety. Dokázali to vědci z Oxfordu podle analýzy kyseliny deoxyribonukleové v zubech. (Doc. MUDr Přemysl Paichl nedatováno) Jdeme-li dál proti proudu světového času, překvapí nás, jak závislé bylo poznání dřívějšího vývoje jedinců zoologického řádu nehetnatců (primates) v třídě savců (mammalia) též na hodnocení pouhým okem pozorovatelných změn zubů a čelistí. Jednotlivé adaptivní znaky primátů sice dodnes nedovolují sestavit spolehlivou vývojovou zubní následnost během posledních 5 7 milionů let, přesto však vliv zubů na vývoj moudrosti člověka (ne tedy vývoj člověka jen v závislosti na vzpřímení těla a vzniku chůze po dvou končetinách, na zvětšování mozku a s ním spojené inteligence, na formování mluvidel a mluvení člověka do organizace společnosti). Postupně museli antropologové hodnotit vliv zubů na příjem vhodného množství a druhu potřebných složek potravy a jejího zpracování. Dlouho se totiž nebralo v úvahu, že strava lovců a sběračů byla daleko vyváženější než po zemědělské revoluci, která svou jinou skladbou a jiným příjmem bílkovin, vitamínů a změnou složení tuků vedla k rozšíření mnohých onemocnění, ke zpožděním růstu kostry osifikace, opožděním pohlavní zralosti, nehledě ke zpětným poruchám chrupu. 10
Antropologové museli revidovat teprve nedávno i hodnocení vývoje samostatných čelistí a zubů. Spoustu času se ztratilo tím, že vývoj zubů byl považován ve školní výuce za jasný. Bud podle teologických dogmat stvořil zuby Bůh u Adama a u Evy už šlo do jisté míry o klonování, nebo se podle Darwina vyvinuly postupným malým tempem díky své adaptaci na změny prostředí. Dnes už jen málo vědců věří všemocnosti této adaptace a většina z nich vysvětluje vývoj kompromisy a zejména mutací, neutrální evolucí, přerušovanou rovnováhou, rychlými změnami genetické rovnováhy a jinými normálnímu smrtelníkovi nejasnými představami. Samozřejmě ani ještě dnes věda neumí vysvětlit vše a dopouští se i v zubní oblasti omylů. Vždyť to není dávno (v r. 1912), kdy vrcholná věda naletěla i podvrhům, jak názorně prokázala piltdownská fosilie, kterou vytvořil jakýsi podvodník umělým spojením velké mozkovny pračlověka s chrupem dolní čelisti orangutana. Jak málo se archeologie Obrázek 1 vývoj lebky věnuje hodnocení chrupu, dokazuje tento podvod, který byl odhalen až čtyřicet let po nálezu, ačkoliv americký fyzik James Trefil v Britském muzeu téměř na první pohled, poznal, že zuby byly opilovány. Zuby představují nejtvrdší útvary živočišného těla savců a mohou tedy přetrvávat po smrti svého nositele i miliony let. Různé vývojové změny chrupu se proto začaly uplatňovat i v názorech na dlouhé souběžné evoluce lidoopí a lidi i na jejich rozpojení. Tento okamžik někteří vědci kladli do doby před 15 miliony let. Dnes už se tato doba podle teorie třícestného štěpení odhaduje na 7 milionů let. Vedle nálezů kostí a lidské industrie podávají zuby dost spolehlivé zprávy o vývoji celé lidské společnosti, její organizace, její práce, zlozvyků a 11
v neposlední řadě dovolují usuzovat i na její léčitelství, respektive medicínu, zejména pak zubní. Zubní lékařství vzniká jako věda sice až v 18. století našeho letopočtu, ale předtím muselo několik desetitisíciletí existovat jako zubní léčitelství. Jít za stomatologií do pravěku není ovšem nic jednoduchého, protože se na všech podrobnostech polidšťování (hominizace) vědci světa dosud neshodli. Při odlišování se hned na začátku vývoje asi poměrně rychlým skokem zmenšil počet zubů od 36 zubů hmyzožravých primátů k 32 zubům plodožravých, lidožravých a všežravých primátů. Zubní formule už nezněla 12, C 1, P 3, M 3 (tedy dva řezáky, jeden špičák, tři třenové zuby a tři stoličky), ale jen 1 2, C 1, P 2, M 3. Zuby pravděpodobně prozrazují, čím se naši prapředkové živili. Dokladem toho je tenká sklovina u hominidů. Tvrdí se, že chrup hmyzožravých primátů (tarsii) je charakterizován ostrými vyhrocenými řezáky a stoličkami s ostrými hřebeny. Čtvrtý hrbolek na stoličkách prý dokazuje, že některým primátům sloužil k drcení ovoce v potravě. Listožraví primáti měli údajně široké stoličky, aby mohli lépe rozmělňovat listy na kaši. Když museli listy žvýkat, zbytněly jim úpony žvýkacích svalů. Nic však ani ve stomatologii není svaté. Archeologie objevila na více místech Indie a východní Afriky zuby starší 20 milionů let, které jsou svým zvrásněním už velice podobné, těm které známe u moderního člověka. Mnoho omylů pramení z toho, že se věří, že zuby a čelistní oblouk u jednotlivých mezistupňů vývoje člověka se mění spojitě průběhu milionů let. Ti kdo to popírají, vytvářejí jiná kritéria, podle nichž bychom mohli rozpoznat, které jednotlivé zuby by bylo lze považovat už na lidské a ne již za opičí nebo poloopičí. Ještě dnes například někteří antropologové věří, že nejstarším hominidem byl Orophitecus, žijící před více než 20 miliony let v Ugandě. Donedávna platilo, že například stoličky Oligopitéka mají pětihrbolkovou skusnou plochu, ale jejich uspořádání hrbolků ještě není takové, aby je bylo možno označit jako Dryopitéky. Za jedno z kritérií rozlišování čeledí vyšších opic, lidoopí a časných hominidů se považovala nejen velikost špičáků, ale i to, že později už není patrný rozdíl špičáků podle pohlaví. Na ta kritéria rozlišování tvorů se spoléhalo hlavně proto, že např. Ramapitékové (rama bůh, pitekus opice) se živili už jinak než ostatní opice, jejich řezáky i jejich čelist byly údajně kratší, jejich stoličky už byly podobnější lidským a jejich sklovina byla velmi silná. Změny chrupu ve vývoji posledních předchůdců lidí a snad i vlastního člověka, protože dnes už se zdá jasné, že některé,,jižní opice, běžně jmenované jako Australopitékové, a příslušníci rodu Homo žili dlouho vedle sebe. Australopitékové představují podle dnešní hypotézy spíše boční slepou větev na cestě k člověku. Jednotliví badatelé si stále nejsou jisti tím, zda vymřeli před 3,6 miliony let nebo až před 1,75 milionu let. Tito jedinci, kteří se vyskytovali v Africe v různých formách (aferensis, africanus, aethiopicus, robustus, boisei), se prý od vlastních lidí (Homo) odlišovali také svými zuby. Už první známý hominid měl mnoho hominidních charakteristik zubů a čelistí. Řezáky měl malé, špičáky již téměř nevyčnívaly nad úroveň ostatních zubů a při skousnutí už zapadaly do odpovídajících mezer mezi zuby. Obrus jeho zubů i způsob zakloubení spodní čelisti ukazují, že dolní čelist mohla při žvýkání vykonávat i pohyb do stran, což zajišťuje přes poměrně malou žvýkací plochu dobré rozmělnění potravy. První zuby třenové mají sice ještě na 12
korunce jen po jednom hrbolku, ale zbývající zuby už mají lidský vzhled. U australopiteků má být největší třetí molár, kdežto první je nejmenší. U člověka moderního je tomu právě naopak. Podívejme se nyní na fosilní formy člověka (Homo). Donedávna většina badatelů věřila ve vývojovou řadu jeho tří druhů, jak ji poprvé stanovil v r. 1758 K. Linné: člověka zručného, člověka vzpřímeného a člověka moudrého. Od těch dob se však mnoho změnilo a dnes se věří spíše na to, že se první lidské druhy objevují na Zemi mnohem dříve. Někteří dokonce udávají, že tomu tak bylo už před sedmi miliony let. Zásadní nesouhlasy v datování i u pozdějších forem člověka jsou stále tak velké, že někteří archeologové dokonce navrhli zrušit hranice mezi formami homo erectus a homo sapiens vůbec. I u vývojových typů lidí se dnes ukazuje, že prosté změny tvaru nejsou dostatečně spolehlivé, a proto se přechází při určování jednotlivých forem člověka na mnohem složitější vyšetřování zubů, jako je elektronová spinová rezonance a analýza kyseliny deoxyribonukleové. Přesto se dnes většinou setkáte ještě s tvrzením, že: - Homo habilis (člověk obratný, zručný) měl už svůj zubní oblouk poněkud kratší a zaoblenější a jeho horní premoláry byly dvou-kořenové, třetí molár byl stejně velký nebo jen o málo větší než druhý. Stoličky už měl užší. Ztratily na své mohutnosti, ale stále měly silnou vrstvu skloviny. Nejzajímavější snad na něm byly zvětšené a rozšířené řezáky. - Homo erectus (člověk vzpřímený) měl silnější čelisti a jeho žvýkací zuby byly poněkud malé, protože na ně už s komplexními změnami obličeje byl menší tlak. Naproti tomu větší tlak musel být na frontální zuby, aby mohly lépe trhat, kousat a uchycovat potravu. Za nejstaršího v Evropě je považován člověk vzpřímený, nalezený v r. 1997 ve španělsku, v němž někteří vědci dokonce viděli onen obrázek 2 mandibula Homo habilis diskutovaný chybějící článek. Proto mu dali jméno Homo obrázek 3 mandibula- Homo erectus antecessor. Tito lidé žili u před 1,8 milionu let a přežívali prý ještě 27 000 let poté, co se objevil Homo sapines. Osídlili už většinu Evropy a Asie. Jinak se však na různých místech tito lidé od sebe dost lišili. Proto se to vysvětluje nevhodným pojmem ras, viz například Homo heidelbergensis, hungaricus, lantiensis, leakeyi, mauritanicus, modjokertensis aj. 13
2. Etiologie ortodontických anomálií ortodontické anomálie jsou způsobené mnohými příčinami, ale lze je rozdělit do dvou skupin jsou to příčiny vnitřní endogenní a vnější exogenní Pod pojmem vnitřní příčiny si v širším pojetí představujeme jednotlivé vývojové situaci ve vzájemné situaci ve vzájemné souvislosti s dědičností, s činností endokrinních žláz, s různými celkovými onemocněními, která vznikají chorobným stavem matky (rachitis, tuberkulosa, syphilis), s poruchami výživy matky a konečně s místními vývojovými poruchami hlavového skeletu. Mezi vlivy vnějšího prostředí patří různé impulsy a vlivy z okolí, které se projevují od porodu, někdy ještě dříve a vlastně po celý život. Jako např. kvantitativně a kvalitativně nevyhovující funkce rostoucího chrupu, některé zlozvyky a návyky, ztráta zubů v době vývoje chrupu a hlavně onemocnění v dutině ústní. 14
3. Rozdělení anomálií podle etiologie Ortodontické anomálie tedy dělíme podle etiologických faktorů, zjištěných jako hlavních. Přesné stanovení ortodontických anomálií je ve velké míře hodně obtížné. Je to způsobené tím, že většina defektů se projeví zřetelně až ve smíšeném nebo stálém chrupu, ale příčinný faktor působil již mnohem dříve, např. v mléčném chrupu nebo dokonce již v době kojenecké. Souvislost se pak těžko hledá právě pro veliký časový interval, který uběhl mezi původním začátkem a vlastním projevem působení škodlivin. Důsledkem toho dochází často k záměně zdánlivé příčiny s pouhými příznaky. Další příčinou, která nám znesnadňuje hledání po vlastním etiologickém činiteli, je skutečnost, že určitý morfologický obraz anomálie může vzniknout působením zcela odchylných příčin. Podle podrobnějšího zjištění víme, že anomálie obvykle nevznikají působením jen jednoho faktoru, ale různými kombinacemi. Tyto kombinace faktorů se různě podporují nebo působí proti sobě Dále pro lepší pochopení a zařazení použijeme skupinu třetí, tedy: anomálie vrozené anomálie dědičné anomálie získané První dvě skupiny se navzájem prolínají, tudíž je velký problém je správně zařadit. Toto rozdělení není pouze z teoretických důvodů, ale i pro další využití při správné terapii a prognose. 15
4. Anomálie vrozené Do této skupiny patří vrozené úchylky, které se týkají vlastního chrupu, tj. poruchy ve vývoji zubního systému, vrozené úchylky čelistí, tj. vývojové poruchy skeletu čelistí. 4.1 Vývojové poruchy zubního systému Poruchy ve vývoji zubního sytému se projevují jako: nepravidelnosti v počtu zubů nepravidelnosti ve velikosti zubů primární úchylku polohy zubního zárodku nepravidelnosti ve tvaru zubů poruchy tvorby zubních tkání 4.1.1 Nepravidelnosti v počtu zubů Hypodoncie nebo také oligodencie je primární snížení počtu zubů proti fyziologickému stavu. Ageneze je stav, kdy zub ani jeho zárodek není založen. (jedná se jen o jeden zub). Při celkovém chybění všech zubů v dutině ústní, mluvíme o celkové anodoncii. Anodoncie se vyskytuje vzácně ve chrupu první dentice, mnohem častěji ji nacházíme ve druhé dentici. Nejčastěji bývají postiženy třetí moláry, horní malé řezáky, horní a dolní premoláry, méně často dolní řezáky. Nejméně často bývá postižen špičák; podle různých statistik asi v poměru 1 : 10 000 ostatních anodoncií. Podobná porucha je retence zubu, ale rozdíl je v tom, že zub je založen, ale jen se neprořezal z různých příčin do dutiny ústní a zůstal uložen v čelisti. Nejpřesnější metodou jak odlišit tyto dvě anomálie je provedení rentgenového snímkování. Při rozsáhlé hypodoncii bývá velmi postižena funkčnost chrupu. Při anodoncii některého zubu dochází v čelisti nadbytkem místa k anomálním postavením sousedních zubů a někdy i antagonistů. Čelist nebývá nijak postižena a je zcela fyziologicky vyvinuta. obrázek 4, hypodoncie Patogenese tohoto anomálního postižení zubního systému není přesně vysvětleno. Většina autorů, ale předpokládají, že jde o anomálii způsobenou dědičnými vlivy, čili zděděnou. Poněvadž anodoncie vykazuje výrazný výskyt hlavně u určitých zubů, uznává se za projev 16
fylogenetické redukce chrupu. V tomto smyslu mluvíme hlavně o anodoncii třetích molárů. Podle statistik je tak postiženo 20% všech lidí. Wachsman pokládá anodoncii za blastomatosu, tj. projev insuficience ektodermu, která postihuje nejčastěji zuby. A. M. Schwarz zařazuje tyto anodoncie, u kterých se nacházejí další projevy poruchy ektodermu (postižení kůže a potních žláz, vlasů, nehtů), do samostatné skupiny anomálií (ektodermální dysplasie). Hyperodoncie je primárně zvýšený počet zubů oproti normálnímu fyziologickému stavu. Vyskytuje se poměrně často ve stálé dentici, mnohem méně v dočasném chrupu. Důležité je rozlišovat pravé a nepravé hyperodoncie. Při nepravé hyperodoncii je sice také zvýšený počet zubů, ale nadpočetný zub nepatří do té dentice, která obrázek 5, hyperodoncie se právě fysiologicky uplatňuje. Nepravou hyperodoncii nacházíme např. při persistenci některého zubu z první dentice při stávající dentici stálé apod. Nadpočetný zub může mít tvar normálního zubu nebo má tvar atypický, nejčastěji kuželovitý, podobný tvaru korunky dočasného špičáku. Nadpočetné zuby jsou častěji v horní čelisti oproti dolní čelisti. Prořezávají většinou těsně před normálními zuby té dentice, ke které vývojově patří. Ve frontálním úseku se nadpočetné zuby prořezávají v místech kostních švů. Nejčastější výskyt nadpočetného zubu je ve střední čáře horní čelisti. Nazývá se mesiodens, česky kolozub. Když je zub jen jeden, může mít tvar normálního řezáku, když jsou dva, mívají kónický tvar a jsou nápadně malé; při hromadném výskytu nadpočetných zubů v tomto místě nacházíme rudimenty drobné, různě navrstvené, které zůstávají často retinovány. Dále jsou v horní čelisti nejčastější nadpočetné zuby v krajině laterálních řezáků. Jsou často k nerozeznání od fyziologického malého řezáku, jindy jsou kónického tvaru. V čelisti dolní se nadpočetné zuby nacházejí jen velmi málo. Mohou být v řezákovém úseku, mívají také tvar normálního řezáku a jsou často zařazeny v zubním oblouku tak pravidelně, že se při vyšetřování někdy přehlédnou. Vzácnější jsou nadpočetné zuby v krajině premolárové a dále v oblasti třetích molárů. Všechny nadpočetné zuby, prořezané i retinované zabírají místo pro normální zuby. Dochází k nerovnováze mezi zubní hmotou a velikostí čelistí, vznikají stěsnání a nepravidelnosti v postavení sousedních zubů. Příčina této anomálie zatím také není vysvětlena, ale často se vysvětluje jako projev atavismu, tj. zpětný ontogenetický pochod k dřívějšímu, hypotetickému chrupu savců o 44 zubech. Většinou jde jasně o jednoduchou nadprodukci zubní lišty (Jesenský, Křečan). V některých případech byla prokázána i dědičnost, ale nikoli v tak velkém procentu jako u oligodoncie. 17
4.1.2 Nepravidelnosti ve velikosti zubů Jedná se o zmenšení i zvětšení zubů. Pokud jsou zuby nápadně veliké, mluvíme o makrodoncii. Může postihnout pouze některé zuby nebo některou zubní skupinu, nebo mohou být všechny zuby v čelisti příliš veliké. Nejčastěji bývá postižen horní střední řezák. Jeden nebo oba dva, symetricky i asymetricky, dále laterální řezáky v horní čelisti tak, že se velikostí neliší od středních řezáků. Mnohem méně jsou postiženy všechny horní a event. i dolní řezáky. Důsledkem makrodoncie je, podobně jako u hyperodoncie, nedostatek místa v čelistech a z toho vyplívají různá stěsnání a komprese postavení zubů. (důležité rozlišit např. od zubních srostlic) Naproti tomu je jev mikrodooncie, který se vyznačuje výrazně malými zuby, a ty nedokáží krýt rozměr alveolárního hřebene. Mezi drobnými zuby nacházíme mezery tremata obrázek 6 mikrodoncie Vedle toho typu mikrodoncie, kdy jsou zuby postiženy přibližně všechny stejně, mohou být postiženy jen některé zuby, nejčastěji to bývají horní laterální řezáky. (nezaměňovat mikrodoncii s mezerami způsobenými například makroglosií) 4.1.3 Primární úchylky polohy zubního zárodku Jsou známy dva typy: zárodek zubu byl primárně založen na místě, které mu nepřísluší zárodek zubu je na správném místě, avšak osa, v jejímž směru bude zub prořezávat, je anomálně odchýlena. obrázek 7 dystopatie Zuby takto primárně postižené zůstávají buď retinovány, nebo prořezávají na zcela atypických místech v atypické poloze, často mimo řadu ostatních zubů. Mluvíme o dystopatii nebo heteropatii. Nebo může dojít přímo k výměně dvou sousedních zubů, jde o transposci. Nejčastěji je to mezi špičákem a prvním premolárem. V této anomálii bývá nejčastěji postižen právě špičák. Primární dystopatie je vždy palatinálně, sekundární dystopie obvykle vestibulárně. Primární dystopie zárodku špičáku má za následek palatinální retenci nebo erupci. Je-li současně změněn sklon osy, je sklonění u primární dystopie vždy více mesiálně. Korunka špičáku pak 18
naráží na kořen postranního řezáku a vychyluje ho z původního postavení. Podle toho, jak se chová postranní řezák, můžeme bezpečně posoudit, ve kterém místě na něj korunka dystopického špičáku naléhá. Je-li to blízko krčku postranního řezáku, posunuje ho vcelku mediálně, při čemž ho může rotovat. Naléhá-li blízko apexu postranního řezáku, posunuje pouze hrot kořene mediálně, při čemž korunka tohoto zubu se sklání opačně, tj. distálně, a tím se vytváří mezera mezi středním a postranním řezákem. Postiženy můžou být i jiné i zuby z premolárové skupiny. Tento typ se z velké části také řadí k dědičným anomáliím. 4.1.4 Nepravidelnosti ve tvaru zubů anomálie tvaru korunky zubu anomálie tvaru kořene zubu anomálie tvaru dřeňové dutiny kombinace těchto anomálií 4.1.5 Poruchy tvorby zubních tkání hypoplazie zubních tkání je způsobena poškozením zubních tkání nejčastěji při horečnatých stavech, průjmových onemocněních nebo metabolických poruchách a jiných. Hypoplastické zuby se vyznačují různorodým vzhledem, jamkami, rýhami. Sklovina je tenká, nerovnoměrná, drsná. Také zbarvení je atypické (žlutohnědá až tmavě hnědá). hypomineralizace zubních tkání zuby s nedostatkem minerálních látek, pro které jsou obrázek 8 hypoplazie typické skvrny na labiálních ploškách frontálních zubů. Zbarvením jsou bílé nebo nahnědlé. dysplazie zubních tkání je porucha vývoje nebo růstu projevující se utlumeným nebo odchylným vytvářením zubních tkání. Patří sem celá řada chorob: fluoróza, dentinogenesis imperfecta, tetracyklinové zuby atd. 19
4.1.6 Časové poruchy vývoje a prořezávání zubů zpomalení vývoje zubů zpomalení prořezávání zubů urychlení vývoje zubů urychlení prořezávání zubů 4.1.7 Anomálie tvaru zubu anomálie tvaru dřeňové dutiny kombinace těchto anomálií anomálie tvaru kořene zubu anomálie tvaru korunky zubu 20
4.2 Vývojové poruchy čelistí Patří sem rozštěpové vady a vývojové poruchy v oblasti obličeje. Výskyt rozštěpových vad je pro Českou republiku udáván v poměru 1:530 všech živě narozených dětí. Rozštěpové anomálie jsou genetické a velmi komplikované. Mají polyfaktoriální příčiny vzniku. Tzn.; zúčastňují se genetické faktory vnitřní i faktory vnější teratogeny. K rozštěpům dochází poruchou ve správném rozložení mesodermu. Mesoderm je tkáň, která má rozhodující vliv na diferenciaci obličeje, hlavně jeho střední třetiny. Rozštěpy se dělí na dvě jednotky rozštěp rtu a alveolárního výběžku = rozštěp primárního patra rozštěp měkkého a tvrdého patra a uvuly = rozštěp sekundárního patra První forma je vázaná na vývoj tzv. primárního patra, a proto vznikají již ve 4. až 7. týdnu embryonálního života. Druhá forma je vázána na vývoj tzv. sekundárního patra, vzniká později, tj. v 7. až 12. týdnu embryonálního života. Důležitou roli v etiologii rozštěpových vad hraje dědičnost. Udává se, že je to přibližně 15 % i více případů. Roku 1964 byla v Československu založena akademikem Burianem státní registrace všech vrozených vad u živě narozených dětí a registrace všech vrozených vad u mrtvých plodů a mrtvě narozených dětí. Epydemiologický průzkum ukázal, že rozštěpy v dutině ústní jsou nejčastější. Jejich frekvence je mezi 1,9 až 2,0 1000 živě narozených dětí. Odhalení genetické dispozice bylo významným zjištěním a mělo by být důkladně objasněno všem postiženým v genetických poradnách v rámci rodinné prevence. Morfologie rozštěpových vad je velmi bohatá. Také manifestace může být velice rozdílná. Proto můžeme rozštěpy rozdělovat i podle projevů na skryté, naznačené a celkové; celkové rozštěpy se dále dělí na jednostranné a oboustranné. obrázek 9 druhy rozštěpů 21
Skryté nebo naznačené formy se zjišťují především pohmatem a RTG vyšetřením a musí být velmi pečlivě hodnoceny právě s ohledem na možnou dědičnou dispozici a vznikající nedobré perspektivní situace. Nejčastější formou této skupiny je např. naznačený nebo částečný rozštěp rtu, který se může projevit pouze protažením retní červeně ve formě trojúhelníčku směrem vzhůru; jestliže tento defekt zasahuje výše, tj. přes polovinu vzdálenosti od normální konfigurace rtu ke spodině nosu, bývá obvykleji současně postižen i alveol, na kterém palpačně, někdy i aspekcí zjišťujeme snížení kostní tkáně ve formě rýhy mezi postranním řezákem a špičákem. Je-li u naznačené schisy tohoto typu postižen alveolární hřeben výrazněji, připojují se i anomálie v postavení, tvaru, někdy počtu zubů ve smyslu snížení. Nejběžněji je postižen postranní řezák, který bývá v inklinaci nebo v rotovaném postavení kolem podélné osy, event. může zůstat retinován. Může být postižen i musculus orbicularis oris. Buď je jeho průběh přerušen celkově, nebo jen částečně, je postižena také funkce předního uzávěru a eliminována modelovací funkce tohoto svalu na celý přední úsek. Celkový jednostranný rozštěp se projevuje již typickými, na první pohled znatelnými změnami. Může postihovat pouze ret a alveolární výběžek, jen tvrdé a měkké patro s uvulou nebo postihne všechny tyto anatomické útvary najednou. Při rozštěpu rtu a alveolárního výběžku se porucha projeví mezi postranním řezákem a špičákem nebo přímo v místě postranního řezáku. Orálně zasahuje až po foramen incisivum. Ret je postižen ve všech vrstvách anatomické stavby. Kostěný alveol je také těžce deformován. Defekt v alveolu se projevuje štěrbinou, která je různě široká a rozděluje celý alveolární výběžek na dvě různě velké části. Na zasažené straně je kratší část a chybí spojení s mezičelistí. V těchto případech je často velmi poškozena celá dentice. Nejhojněji a nejhůře bývá postižen postranní řezák, který může dokonce i úplně chybět (anodoncie), jindy naopak může být nadpočetný stav. Když se postranní řezák vyvine, bývá nejběžněji prořezán na mediálním konci větší části alveolárního výběžku nebo je lokalizován přímo v rozštěpové mezeře. Jsou zde také výrazné anomálie ve velikosti ve smyslu minus až po rudimentární útvary. Postižení dalších zubů, tj. středního řezáku a špičáku, které jsou schise nejblíže, je velmi závislé na šíři rozštěpového defektu v alveolu. Střední řezák je zvláště při anodoncii postranního řezáku, skláněn k linii rozštěpu a tak je střední čára horního zubního oblouku posunuta směrem k defektu. Další defekty, které tento zub postihují, je rotace podle dlouhé osy zubu (až 90 ) a někdy i palatinální erupce. Důležitá věc je, že střední řezák se vždy vyvine a není nijak tvarově postižen na rozdíl od postranního řezáku. Není totiž postižen přímo. Velmi odolný je vůči tomuto rozštěpu špičák, který ohraničuje rozštěpový defekt na distální (laterální) straně. Nacházíme u něj jen defekty v prořezávání, které ale také nejsou moc časté. Tento zub je často postižen i v normálním chrupu, proto musíme dbát na přesnou diagnózu. Špatná erupce nemusí být způsobena rozštěpem. Specifickým nálezem pro rozštěpovou vadu ale je objev nadpočetného špičáku (prekaninus) a je vždy menší než vlastní špičák. Mohou být postiženy i vzdálenější zuby a nejčastěji to bývá skupina premolárů. Podle závažnosti rozštěpové vady může dojít k transversální kompresi premolárového úseku jednostranně v důsledku vpáčení palatinálně a k jeho rotaci podle podélné alveolární osy. 22
Když se tato anomálie nezvládne ortodonticky, může dojít k odpovídajícímu, kompensačnímu postavení zubů premolárového úseku i v dolní čelisti. Nezávažnějším stupněm postižení horní čelisti je oboustranný celkový rozštěp. V těchto případech je mezičelist na obou koncích volná a je zavěšena stopkovitě pouze na vomeru. Mohou nastat dva typické stavy. V případech, že se mezičelist definitivně umístí dorsálně, vytvoří se v předním úseku obrácený skus a s dalšími charakteristickými znaky celkové anomálie, která se nazývá pseudoprogenie. Jestliže mezičelist zůstává ventrálně při skusu s dolní zubní řadou, vysunuje se stále dopředu a při tom postranní úseky, poněvadž nenacházejí mediálně žádnou oporu v mezičelisti, se svými předními konci sbližují a zasunují mezičelist. Následuje postupné zhroucení celé horní čelisti kromě hrbolů maxily, které si svoje umístění ponechají. Takto složitě postižená horní čelist není schopna zadaptovat k běžné činnosti a dále zaostává v růstu. Na dolní čelisti začínají být znatelné změny, které mají z počátku vynahrazovat nedostatky ve vzájemné poloze obou zubních oblouků ale, postupným vzájemným nepoměrem v růstu horní a dolní čelisti dochází ve snaze vyrovnat tyto nepoměry k úplnému rozvratu funkce chrupu. Toto těžké onemocnění se samozřejmě projeví na celé střední třetině kostry obličeje a má za následek deformace obličeje, které postižného společensky poškozují a někdy i znemožňují. Důsledkem toho může dojít i vytvoření specifického psychického komplexu. Při těchto nejhorších typech rozštěpů bývají konstantně vyvinuty v mezičelisti střední řezáky, osud postranního řezáku je závislý na umístění rozštěpu. Nutností je zmínit, že v období první dentice nebývá obraz tak znatelný jako v dentici stálé, kde dochází k mnohem znatelnějším objevům všech příznaků. V dalším průběhu však působí na takto primárně postiženou čelist další vlivy, které mohou nepříznivě ovlivnit její růst. Jsou to např. některé chirurgické zákroky, které se musí provést u postiženého k funkční a kosmetické rehabilitaci, jejichž následky jsou patrné v nežádoucích tazích pooperačních jizev apod., které následně ovlivňují další růst čelisti. Zubní systém bývá poškozen hlavně u jedinců, kteří byli operováni ve velmi brzkém věku. Naše zdravotnictví poskytuje postiženým všestrannou péči, která má zabránit nepříznivým sociálním důsledkům, jež vyplývají z těchto závažných defektů. Na léčbě se podílejí odborníci mnoha lékařských oborů. Jsou to pracovní týmy, které se skládají z pediatra, specializovaného chirurga, ortodontisty (i dalších stomatologů-specialistů), logopéda, a psychologa. Každý z těchto specialistů má svoje úkoly, při čemž musí dbát na to, aby léčba byla komplexní a vedla ke zdaru terapeutického postupu dalších zúčastněných medicínských oborů. U pacientů s rozštěpovou vadou se musí stomatologická péče provádět celý život. Důležitou úlohu má ortodontista, který musí být velice zkušený a dovede uplatnit svojí vlastní invenci. Tato potřeba je dána tím, že je tu vrozeně postižený terén, pro který neplatí všeobecně známá pravidla a praktické zkušenosti běžné ortodoncie. Ortodontická léčba probíhá v době před chirurgickým zákrokem a hlavně po korigující operaci značně dlouho. K terapii nám slouží 23
různé snímací i fixní přístroje zavedených typů, přičemž velice často musíme použít různé modifikace, aby se dosáhlo požadovaného efektu. V některých případech ale samotná ortodontická léčba k úplnému estetickému a funkčnímu vyhovujícímu efektu nestačí. Proto v těchto případech pak uzavírá komplexní stomatologickou léčbu protetik, o jehož odborné erudaci platí stejné předpoklady jako u ortodontisty, neboť jde o neobvyklé situace a musí je řešit převážně individuálně. Jsou to situace, které vyplývají z různosti rozštěpových anomálií a tím různých defektů chrupu. Vedle rozštěpových vad patří do skupiny vrozených poruch čelistí ještě poměrně vzácné případy, které se vyznačují nedostatečným růstem některých částí obličejového skeletu. Nejčastěji bývá postižena dolní čelist, takže diagnostikujeme různě vyvinuté a různě závažné formy poruchy vývoje, jako je např. mikrogenie a další. 24
5 Anomálie dědičné Všeobecné poznámky o dědičnosti při vývoji chrupu a čelistí Existují dvě metody prověřování vlivu dědičnosti na chrup. Buď můžeme pátrat v rodokmenech, což není moc efektivní a je to dosti zdlouhavé, nebo můžeme pozorovat nejlépe jednovaječná dvojčata, která mají stejný dědičný základ. Vzájemné rozdíly, které můžeme pozorovat na jejich chrupech, musí tedy být posuzovány jako získané úchylky v kterékoli době během vývoje chrupu. K potvrzení a k prohloubení některých faktů se prováděli i pokusy na zvířatech, které ale v praxi nemohly být použity. podle údajů různých autorů se v normálním průběhu vývoje a růstu chrupu dědí: velikost a tvar korunek zubů často až hodně do detailů velikost a tvar kořene zubů pouze do určité délky, je to ovlivněné funkčním zatížením zubu. erupce zubů v čase i ve sledu velikost a tvar zubních oblouků a čelistí průběh raphe palatina někdy snad až tvar patra způsob žvýkacího aktu maseterový nebo temporalisový typ žvýkání Zjištěné anomálie, které se ve větším počtu případů vyskytují jako zděděné, jsou: Anomálie dentální Anomálie čelistní zmenšený počet zubů zvětšený počet zubů některé anomální polohy zubů diastema mandibulární progenie převislý skus prognatie některé anomálie okluse 25
5.1 Dentální dědičné anomálie Někdy je velmi obtížné, určit jestli jde o vrozenou nebo dědičnou anomálii. Podle Hotze se považují za vrozené anomálie jen ty, které jdou bezpečně prokázat a které se přitom nehodnotí jako vrozené, protože se projeví až v průběhu postnatálního vývoje chrupu, často až v pubertě. Nemůžeme je tedy diagnostikovat při narození. Tuto definici můžeme použít ale jen u anomálií čelistí. Jako prokázané dědičné anomálie jsou na prvním místě rotace kolem dlouhé osy zubu. Z toho nejčastější jsou rotace horních frontálních zubů, které mohou být v zrcadlovém uspořádání. Nebo mohou mít atypický tvar. Rotace postihují i dolní frontální zuby a méně často zuby ostatní. Diastema je mezera mezi horními středními řezáky, která vzniká primárně, tj. hned při erupci zubů, a přes to, že se v čelisti vyvine kompletní chrup, nedochází k uzavření mezery. Objevuje se i mezera mezi dolními středními řezáky tzv. dolní diastema, která ale není tak častá. obrázek 10 diastema Vlastní příčiny této nepravidelnosti jsou velice odlišné. Četná část případů v horní čelisti je způsobena s abnormálním vývojem a úponem uzdičky horního rtu. Frenulum se u novorozenců upíná nízko a souvisí s papilou. Teprve růstem se posunuje úpon vzhůru. Při persistenci hlubokého úponu frenula tedy jde o vývojovou poruchu. Jiná studie podle Wachsmanna tuto teorii vyvrací. Uvádí, že je častější příčinou široké interdentální septum, které je rezistentní proti resorpci. Za fyziologických podmínek by resorpce měla nastoupit po erupci postranních řezáků a špičáků a tím zmenšit interdentální septum mezi velkými řezáky. Když k tomu nedojde, zůstane mezi středními řezáky ve střední části mezera. Další příčiny mohou být nízko uložený canalis incisivus a foramen icisivum nebo fisura v interdentálním septu. Dědičnost diastematu byla potvrzena vyšetřením rodokmenů a na nálezech prováděných na dvojčatech. 26
5.2 Čelistní dědičné anomálie Jako stoprocentní dědičné čelistní anomálie se uvádějí mandibulární progerie, převislý skus a některé typy prognatie. V menším počtu zkoumaných případů, a proto uznávaných jen s určitou rezervou jsou některé anomálie skusu, jako např. nedovíravý chrup, distookluse, zkřížený skus apod. 5.2.1 Mandibulární progenie (pravá progenie) ortodontická anomálie, při níž je dolní čelist, jejíž úhel je oploštělý, zvětšena a vysunuta vpřed s následným předkusem dolních předních zubů a výrazně předsunutým dolním rtem. Jde o poměrně častou vadu způsobenou zvýšeným růstem dolní čelisti, která se stává nápadnější v období puberty. Máme dvě skupiny progenií. První skupina je způsobena dědičnými příčinami a skupina druhá, můžeme jí nazvat progenií získanou je ovlivněna různými poruchami funkcí, jako jsou např. poruchy vnitřní sekrece, špatná výživa a další mechanicko-dynamické vlivy. obrázek 11 progenie Traduje se, že tato anomálie je nejznámější u rodu Habsburků, ale není tomu tak. Podle práce Aguilara jim tato anomálie není vlastní, nýbrž že pochází z rodu knížat kastilských (dokumentace, obrazy) dále se tam ukazuje, že znaky progerie jsou i u příslušníků rodů Savoya, Stuart, Parma, Bourbon, z čehož plyne, že se dědičné faktory uplatňovaly vzájemným spřízněním nejen dominantně, nýbrž i recesivně. U mandibulární progenie jde po etiologické stránce o zděděnou dispozici a manifestace je závislá na kombinaci dalších endogenních a exogenních vlivů. Za hlavní etiologické faktory považujeme tedy zděděnou dispozici a dále anomální funkci. Změnou ve funkčním působení se může uplatnit i žvýkací svalstvo, které má dostatečnou sílu na to ovlivnit tvar čelisti nebo přímo oploštit čelistní úhel. 27
5.2.2 Převislý skus Ortodontická anomálie, u které je hlavním znakem mohutná čelist (hlavně horní) s velkou apikální basí a s orálním sklonem horních řezáků (někdy jen středních). Hluboký skus a zcela překrytý dolní frontální úsek. Jde o tzv. komplex příznaků, kdy jsou čelisti postaveny buď v neutrooklusi, nebo v distooklusi. Když je převislý skus a distookluse je to typický obraz označovaný jako II. třída podle Anglea, 2. skupina Nejčastější exogenní faktory podílející se na vzniku jsou anomální funkce žvýkacího svalstva a omezené funkce krátkého jazyka. Společným znakem těchto dvou anomálií je strmé postavení zárodků frotálních zubů. Je to výchozí stav buď pro mandibulární progenii nebo převislý skus a záleží na dalších mnoha faktorech ovlivňujících průběh vývoje chrupu a čelistí. obrázek 12 převislý skus 5.2.3 Prognatie Tato anomáli je charakterizována malou apikální basí a tím následně vzniká celý komplex příznaků, jako je transversální komprese horní čelisti, hlavně v krajině premolárů, dále protruse horních řezáků, vysoké klenutí patra a hluboký skus, který je právě charakteristický pro prognatii s etiologií dědičnou. Prognatie, které jsou způsobeny zevními vlivy, se hlubokým skusem nevyznačují, ale naopak vidíme nedovíravý chrup v rozsahu dumlaného předmětu. Etiologie této anomálie je velice rozmanitá a každá studie tvrdí trochu něco jiného obrázek 13 prognatie 28
6 Něco málo o estetice Estetika (z řec. aisthetikos - vnímavost, cit (pro krásu)) je filosofická disciplína zabývající se krásnem a jeho působením na člověka, lidským vnímáním pocitů a dojmů z uměleckých i přírodních výtvorů. Estetické úvahy provázely filosofii již od jejích samotných počátků, jako samostatnou disciplínu však estetiku vymezil až roku 1750 A. G. Baumgarten. Estetika je také nedílnou součástí naší každodenní práce a nároky jsou čím dál vyšší. Chtěla bych porovnat ošetření pacienta jen s více méně kosmetickou vadou a pacienta s velmi těžkou, jako je např. rozštěp patra. Jako zlatý řez (latinsky sectio aurea) se označuje poměr o hodnotě přibližně 1,618. V umění a fotografii je pokládán za ideální proporci mezi různými délkami. Zlatý řez vznikne rozdělením úsečky na dvě části tak, že poměr větší části k menší je stejný jako poměr celé úsečky k větší části. Hodnota tohoto poměru je rovna iracionálnímu číslu. Značení písmenem φ Již nejméně od renesance využívají zlatý řez umělci ve svých dílech, zejména ve formě tzv. zlatého obdélníku, ve kterém se zlatý řez vyskytuje jako poměr stran. Zlatý obrázek 14 zlatý řez řez prý totiž působí esteticky příznivým dojmem; poměr zlatého řezu lze také pozorovat v přírodě a především, kde toho nejvíce vyžije zubní technik, je v ústech pacienta Pravidlo zlatého řezu můžeme aplikovat při zhotovení jakéhokoliv můstku ve frontálním úseku. Můžeme si změřit délky jednotlivých incizálních hran a vymodelovat je podle poměrů zlatého řezu. Velice si tím zjednodušíme práci. Zvláště výhodné je to pro ty, kdo nemají příliš dobrý cit právě pro estetiku. Další velmi důležitou pomůckou a dnes už známým faktem je písmeno V, které je velmi elegantní ve všech směrech, když se podle něj budeme řídit při stavění zubů, máme výsledek skoro zaručený. 29
7 Praktická část - dotazník Dotazovala jsem se běžné populace mladšího a středního věku na několik jednoduchých otázek, které doufám, že mi pomůžou při mojí diplomové práci. Pár adeptů jsem si vybrala a udělala s nimi krátký rozhovor, obohacený o pár fotografií. 1. otázka se týkala pohlaví: Většina respondentů, kteří byli ochotni odpovědět, byly ženy. Předpokládám, že je to dáno jejich povahou. Viz. graf č. 1 2. otázka: Máte nějaké anomálie chrupu? Otázku jsem položila možná moc odborně, ale doufám, že i laici si domysleli, na co se dotazuji. Průzkum vyšel kladně ve prospěch dotazovaných. Jen skoro jedna třetina má nějakou odchylku chrupu. Podrobnější výsledek viz.graf č. 2 3. otázka: o jakou anomálii se jedná? Např. nadpočetný zub, malé zuby... Výsledky byly následující. Vybrala jsem několik nejčastějších vad a) křivé zuby (rovnátka) b) chybějící zub = hypodoncie c) horní jedničky,,do stříšky,, za nimi dvojky a lehce před dvojkami trojky d) komprese e) velké zuby = makrodoncie f) mikrodent - nebo jak se to jmenuje g) rotace sedmiček h) nadpočetnost = hyperodoncie ch) o čtyři zuby méně než je standardní počet zubů Vidíme, že běžná populace odpovídá vlastními slovy, proto jsem doplnila i názvy odborné, aby byly výsledky srovnatelné v mojí práci. Z běžně dotazovaných lidí nikdo neměl nijak zvlášť závážnou vadu. Jedná se jen o spíše estetické problémy. V dalších otázkách se dozvíme, jestli tito lidé jsou ochotni jen kvůli vzhledu a kráse podstoupit nějaká protetická řešení. Viz graf č. 3 4. otázka: Podstoupil/a jste nějakou léčbu? Něco málo přes polovinu lidí defekt léčila a zbytek lidí. Někteří svůj defekt ani nepovažují za nějakou vadu, že s tím normálně žijí. Pár lidem se nerovnosti samy srovnaly, postupem času. V procentech viz. graf č. 4 30
5. otázka: Jaká byla léčba? Možnosti terapie byly ortodontická snímací, ortodontická fixní a protetická. Většina respondentů odpověděla, že podstoupila pouze ortodontickou snímací léčbu, čili jen nějaké snímací aparátky. Ze všech dotazovaných protetickou léčbu podstoupilo jen pár dotazovaných. Viz. graf č. 5 6. otázka: Jste s výsledkem spokojen/a? Výsledky ukázaly, že je to přesně půl napůl. Ve většině případů došlo k pochybení samotných dotazovaných, jak jsme k tomu později došli. Přišli jsme na to, že rovnátka nenosili pravidelně nebo dostatečně dlouho. V minimální míře za to mohl špatně zvolený aparátek nebo pochybení ortodontisty. Viz. graf č. 6 7.otázka: Rozhodl/a byste se stejně? Jinak a jak? V tomto případě dotazovaní odpovídali ve větší míře že ano. Pár lidí by se rozhodlo pro dodatečné léčení po sejmutí fixních rovnátek. Viz.graf č. 6 8. otázka : Kdybyste nějakou měl/a byl/a by jste ochotný/a podstoupit protetickou léčbu? tzn. obroušení vlastních zubů a nasazení korunky nebo můstku? Vybrala jsem několik odpovědí. názory se rozcházely ale závěr byl jednoznačný. Viz.graf č. 7 a) pro lepší vzhled a funkčnost b) možná, záleží na vadě c) nenechala bych si napreparovat zuby kvůli estetice.. d) Kdyby nebyla jiná možnost, tak ano. Ale to broušení bude hrozná věc... Předpokládala jsem, že žen bude oproti mužům více pro fixní řešení nějakých vad chrupu kvůli estetice,ale podle mého průzkumu se tato hypotéza nepotvrdila. Pokud budeme mluvit v procentech je to 80% žen pro a mužů je o 2% více. Zřejmě je to způsobené dnešním trendem, kdy o sebe muži začínají čím dál více pečovat, a zajímat se o vlastní zevnějšek. Nicméně by více než 80% dotazovaných bylo pro fixní nebo estetickou protetiku. Vidíme, že dnešní nároky běžné populace středního věku jsou velmi zaměřené na vzhled a estetiku. 80% lidí si myslím, že je poměrně vysoké číslo. Možná je to také způsobeno malou informovaností o průběhu a zákrocích, které jsou nutné podstoupit před zhotovením nějakého můstku nebo korunky. 31
- První respondent je ve věku 28 let a je to muž. Jeho vada není nijak vážná. On sám o ní ani nevěděl, dokud jsem neudělala tuto absolventskou práci. Jeho anomálie se nazývá hypodoncie. V horní čelisti mu ve frontálním úseku chybí dvojky a zuby moudrosti nemá založené žádné. obrázek 15 obrázek 16 chybějící dvojky Vědci se domnívají, že jde o tzv. děti nové generace V dnešní době už lidé nemají potřebu tolik kousat ve srovnání s pravěkem, kdy předchůdci lidí jedli sirové maso. Řešení: v počítačovém programu na úpravu fotografií (Photo Shop) jsem se snažila chybějící dvojky doplnit. Nejsem v tom nijak zběhlá, ale posuďte sami. V případě, že by byl obrázek 17 doplnění dvojek pacient s tímto výsledkem spokojenější, mohlo by se přistoupit k léčbě. V prvním kroku by se použila fixní rovnátka a poté co by se vytvořilo místo pro dvojky, by se buď mohl zhotovit můstek, nebo by se zavedly implantáty. Záleželo by na tom kolik se utvořilo místa ale vidíme, že na počátečním stavu je mezera mezi jedničkami a dvojkama jen pár milimetrů. Proto si myslím, že by v tomto případě byl vhodnějši např. kovokeramický můstek. - Druhý respondent je ve věku 32 let a je to muž. Jeho vada je také jenom kosmetická. Jeho levá jednička je skloněna přes tu druhou. Je to způsobené kompresí okolních zubů. Respondent uvedl, že by žádnou změnu nepodstoupil jen z důvodu estetického, ale v případě, že by mu to způsobovalo nějaké vážnější potíže. obrázek 18 komprese jedniček -Třetí je respondentka ve věku 39 let a je to žena. Její horní jedničky se sklánějí palatinálně a horní dvojky naopak. Chrup od dětství dost špatný, zuby křivé a byl jich nadpočet, čelist byla navíc malá. Dolní čelist: Zuby pokřivené skoro všechny. obrázek 19 protruze dvojky 32
Průběh léčby: cca v 10 letech proběhla první návštěva ordotondisty, dali jí sundavací rovnátka, které moc nenosila. Následně (neví přesně v kolika letech) jí vytrhli dva zuby nahoře (trojky) a dva zuby dole (jednu dvojku a jednu trojku), aby se v ústech udělalo více místa a zuby se mohly narovnat. Vyndavací rovnátka ani poté moc nenosila. Zhruba v 17 letech si vyžádala fixní rovnátka, nosila je cca rok. Poté jí byla fixní rovnátka sundána a byli jí dány retenční asi po měsíci, ale do té doby se jí zuby stačily znovu zkřivit. Asi ve 25 letech měla kaz mezi horníma jedničkama, zubař navrhl, že jí zuby zbrousí a zthotoví fazety, což nakonec i udělal. Respondentka uvedla, že v rodinné anamnéze mají velký výskyt paradontózy a její otec i jeho dva bratři i její sestra mají defekt zcela stejný křivé zuby (horní jedničky dorsálně a dvojky frontálně) Začala tedy kolem třicítky řešit, zda jí skus nebude tlačit na dolní zuby a způsobovat posun i těch dolních, několik zubařů jí chtělo horní zuby obrousit a udělat můstky, jeden navrhl rovnátka. Šla tedy k ortodontistovi a ten jí naplánoval léčbu a dal jí fixní rovnátka na horní i dolní čelist. Přibližně po jednom roce léčby jí dal na horní patro nákusnou destičku, aby jí dolní čelist posunul víc dopředu. Tu nosila asi jeden rok. Rovnátka jí sundali po skoro 4 letech. Následně dostala retenční rovnátka, první jeden rok je nosila pravidelně každou noc, poté už spíše sporadicky. Po 3 měsících od sundání rovnátek si nechala předělat fazety na horních jedničkách, protože ty původní byly zničené od rovnátek. Konec léčby by byl zdárný, kdyby respondentka nešťastnou náhodou o jednu fazetu nepřišla při pádu a nevyrazila si jí. zapůjčené modely: obrázek 20 stav po sejmutí rovnátek obrázek 21 napreparované zuby obrázek 22 konečný výsledek s novými fazetami Tito respondenti, měli spíše kosmetické vady, nyní si ukážeme opravdu závažné stavy, které se musí bezpodmínečně léčit. 33
První pacient A je mladý muž, který má celkový oboustranný rozštěp patra. Jako malý byl několikrát operován a podstoupil dlouholetou léčbu. První fotografie (fotografie A1) zachycuje stav po létech operací patra. Vidíme, že jeho premaxilla stále není zcela srostlá, dále si všimněme, že se mu nevyvinuly horní dvojky a jeho obě jedničky jsou ošetřené korunkami, byla u nich totiž diagnostikovaná demineralizace skloviny. Pacient je nyní ošetřen fixními rovnátky. fotografie A1 na fotografii (A2) vidíme další protetické ošetření je to kovový, pryskyřičný můstek od šestky po šestku. Můžeme si všimnout, že se v tomto případě zubní technik zaměřil spíše na funkčnost, ne na estetiku. Rozhodnutí pro plast bylo i z ekonomického hlediska pacienta. Pojišťovna totiž tento zákrok nehradí. Zásady pro takovýto můstek jsou: modelujeme zesílené spoje, a to kvůli nesrostlému patru, můstek totiž slouží i jako dlaha s dlahovacím efektem. Dále dbáme na krčkový uzávěr, aby byl stoprocentně přesný. Tito fotografie A2 pacienti jsou totiž mnohem náchylnější k otlačeninám gingivy. Každý pacient musí být ve věku minimálně 18 let, kdy je dokončen vývoj tvrdých zubní tkání jinak by se zuby neměly vůbec preparovat 34
Druhý pacient B je mladá dívka, která má také celkový oboustranný rozštěp patra navíc s deviací premaxilly do pravé strany. Na první fotografii (B1) vidíme pacientku léta po operacích a její premaxilla stále není zcela srostlá. Dále je zřetelně vidět malhygiena způsobená vytékáním hlenu z dutiny nosní a demineralizace skloviny. V této fázi, je ošetřena fixními rovnátky, které utvářejí místo pro budoucí můstek a tlačí premaxillu na správné místo. fotografie B1 Další fotografie (B2) je situace po sejmutí fixních rovnátek. Vidíme, že je premaxilla tam, kde by měla správně být a může se začít s protetickou léčbou. fotografie B2 Na fotografii (B3) Je už pacientka ošetřena kovo keramickým můstkem od pětky po pětku. Je to speciální můstek pro situace, jako je tato. Můstek je totiž mezi jedničkami nespojený, aby mohl odolávat pružení, vzniklým nedokonale srostlou premaxillou. fotografie B3 35
Třetí pacient C je mladý muž, má jednostranný rozštěp rtu. Vidíme, že ve srovnání s ostatními případy na tom není tak vážně a i jeho kost je schopna přijmout implantát jak si později ukážeme na dalších fotkách. V této fázi léčby má pacient ve frontálním úseku nasazenou náhradu Rochettův můstek, který má výhodu v tom, že není nutná preparace okolních zubů, jen naleptání skloviny. Náhrada nahrazuje chybějící zub a to dvojku. Viz (fotografie C1) fotografie C1 Na fotografii (C2) už je pacient s ortodontickým ošetřením. Má nasazená fixní rovnátka a odstraněnou náhradu. Rovnátka slouží k tomu, aby zubní oblouk fixovala a držela místo pro implantát. Situace v ústech je dobrá. Volba pro implantát byla z estetického i funkčního důvodu. Tyto zákroky už se u takových to pacientů běžně provádějí a není to žádný experiment. fotografie C2 Na této fotografii (C3), je už pacient se zdárně zavedeným implantátem a stále má i rovnátka. Situace v ústech se nezměnila, je tedy možné rovnátka sejmout. fotografie C3 Na poslední fotografii (C4) vidíme již rovnátka odstraněná. Dále je už zhotovená kovo keramická korunka a nasazená na implantát. Vidíme, že se zákrok velmi zdařil a pacient už má jen drobnou jizvu na rtu. fotografie C4 36
Poslední pacient D je také mladý muž, jeho vada je celkový oboustranný rozštěp patra. Jeho premaxilla je srostlá, což je obrovskou výhodou a jeho horní dvojka je mirkodontická. Dále vidíme značnou demineralizaci skoro na všech zubech. Nyní, má pacient nasazená fixní rovnátka, která se pomocí vytvářeného tlaku na zuby snaží o srovnání do normookluze. Viz. (fotografie D1) fotografie D1 Další fáze léčby je odstranění fixních rovnátek. Vidíme, že teď je situace dobrá a můžeme si můstek dovolit zhotovit. Nutnost nabroušení zubů pro nasazení můstku, tím se do jísté míry i vyřeší problém s demineralizací skloviny. Viz (fotografie D2) fotografie D2 Konečný stav na fotografii (D3) nasazený kovo keramický můstek od šestky po šestku s růžovou estetikou kolem krčků. Práce vypadá moc pěkně a je i zcela funkční. fotografie D3 Všechny tyto fotografie byly zapůjčeny v archivu rozštěpových vad stomatologického centra FNKV Praha. Všichni tito pacienti byli léčeni ve stomatologickém centru FNKV. Tato léčba stojí mnoho úsilí jak pacientů, tak chirurgů, stomatologů, ortodontistů a protetiků a je velice zdlouhavá. Je zapotřebí pečlivého rozplánování všech zúčastněných specialistů 37