Hypodoncie. Absolventská práce. Nguyen Thi Thu Thuy. Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Transkript

1 Hypodoncie Absolventská práce Nguyen Thi Thu Thuy Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: Prof. MUDr. Dostálová Taťjana, DrSc., MBA Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2013

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů. Praha 3. května 2013 Podpis

3 Děkuji Prof. MUDr. Dostálová Taťjana, DrSc., MBA za odborné vedení absolventské práce.

4 Souhlasím s tím, aby byla tato absolventská práce k zapůjčení v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT Nguyen Thi Thu Thuy Hypodoncie Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Prof. MUDr. Dostálová Taťjana, DrSc., MBA Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 51 stran Hypodoncie je ortodontická anomálie označující snížený počet zubů, kdy chybějící zuby nejsou vůbec založené. Oligodoncie označuje hypodontický stav čelisti, kde chybí několik zubů. Celková anodoncie, která je velmi vzácná, je stav, kdy žádný zub není založený. Hypodoncie je nejčastější anomálie vývoje zubů a také nejčastější dědičnou poruchou dentice v lidské populaci. Hypodoncie se může vyskytovat jako nesyndromická ageneze zubů nebo syndromická, tedy součást nějakého syndromu, např. Riegenův, Christ-Siemensův nebo Downův syndrom. Prevalence ageneze stálého zubu (bez třetích molárů) se pohybuje v obecné populaci od 2,6 % do 11,3 % a liší se podle pohlaví a kontinentů. Ve své absolventské práci se pokusím udělat souhrn etiologie, frekvence výskytu hypodoncie a možnosti terapie této anomálie. Léčebný plán pro pacienty hypodoncie nabízí tradičnou otázku, zda mezeru zavřít nebo ortodonticky otvírat/uchovat s následnou definitivní protetickou náhradou. Mesializace nebo uzavření mezery jako terapie může nabídnout pacientům levnější variantu léčebného plánu s výsledkem, který je permanentní s biologickou kompatibilitou. Ale je tu větší riziko, že zuby mohou vypadat nepřirozeně kvůli mnoha rozdílům mezi chybějícím zubem a sousedním zubem, který se posunul na jeho místo. Navíc i ostatní zuby v čelisti se musí také ortodonticky posunout. Tuto metodu lze používat v případě ageneze jednoho zubu nebo oboustranné ageneze určitého zubu. Pro případy s větším množstvím mezer není rozhodně vhodná léčba. Distalizace nebo otevření/uchování mezery pro budoucí protetickou náhradu nabízí více možností zejména při výběru protetické náhrady jako definitivní dořešení léčebného plánu. Tato metoda vyžaduje více času, protože definitivní řešení se může provádět často až ve chvíli, kdy růstový vývoj u pacienta je dokončený. Je zde mnoho možností pro výběr definitivní náhrady, mezi nejčastějšími patří např. implantát, Marylandský můstek, fixní můstek,... Implantát se zdá být finančně nejnáročnější, na druhou stranu může nabízet nejefektivnější a nejšetrnější řešení ohledně okolních zubů. Tuto metodu lze používat ve všech případech hypodoncie. Ať je vybrán jakýkoliv léčebný plán, terapie hypodoncie vyžaduje multidisciplinární spolupráci, kdy každý

6 specialista má jasně daný úkol, který je třeba dodržet. V opačném případě nebude dosažen esteticky dokonalý výsledek. Pro celkovou anodoncii je jediné řešení, tj. celková náhrada buď snímatelná nebo hybridní. Klíčová slova: hypodoncie, ageneze, aplazie, oligodoncie, celková anodoncie, terapie hypodoncie

7 ABSTRAKT Nguyen Thi Thu Thuy Hypodoncie Hypodontia Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Prof. MUDr. Dostálová Taťjana, DrSc., MBA Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 51 stran Hypodontia is the orthodontic anomaly, which indicates a reduced number of teeth, missing teeth are not based at all. Oligodontia refers hypodontic status when several teeth are missing. Total anodontia, which is very rare, is a condition where there is no tooth based. Hypodontia is the most common anomaly of tooth development and the most common hereditary disorder dentition in the human population. Hypodontia may occur as non-syndromic tooth agenesis or syndromic, a part of a syndrome, e.g. Riegen, Christ-Siemens or Down syndrome. The prevalence of hypodontia of permanent teeth (excluding third molars) in the general population ranges from 2.6% to 11.3% and varies according to gender and continents. In my graduate work I try to do a summary of etiology, incidence of hypodontia and treatment possibilities of this anomaly. Treatment plan for patients with hypodontia offers traditional question of whether to close the gap or orthodontic open / store followed by a final prosthetic. Mesialization or closing the gap as therapy may offer patients cheaper alternative treatment plan with a result that is permanent with biological compatibility. But there is a greater risk that the teeth may look "unnatural" because of many differences between a missing tooth and the adjacent tooth that has moved into its place. Moreover, the other teeth in the jaw must be also orthodontic moved. This method can be used if there is one tooth agenesis or bilateral agenesis of a tooth. For cases with a larger number of gaps is certainly inappropriate treatment. Distalization or open/storage space for future prosthetic replacement offers more opportunities, particularly in the selection of prosthetic resolving a definitive treatment plan. This method requires more time, the final solution can be carried out only when the growth trend of the patient is completed. There are many options to select the definitive restoration, the most common include implant, Maryland bridge, fixed bridge etc. The implant appears to be financially demanding, on the other hand, may offer the most effective and least intrusive solution to the surrounding teeth. This method can be used in all cases hypodontia. Whatever the chosen any treatment plan, therapy hypodontia requires multidisciplinary collaboration, each specialist has clearly given a task that must be followed. Otherwise, it will not be

8 achieved aesthetically perfect result. For total anodontia there is only one solution, it is the total denture either removable or hybrid. Key words: hypodontia, ageneze, aplazie, oligodontia, total anodontia, treatment of hypodontia

9 Obsah 1 Úvod Ortodoncie Definice Historie ortodoncie Angleova klasifikace Etiologie a rozdělení ortodoncie Podle postižení tkáně Dentální Čelistní Mezičelistní Podle způsobu vzniku Anomálie vrozené a dědičné Vývojové poruchy čelistí Hypodoncie Definice Frekvence výskytu hypodoncie v populaci Etiologie hypodoncie Rozdělení hypodoncie Řešení Faktory výběru léčby a všeobecné požadavky Příklady Ageneze třetího moláru Ageneze jednotlivých zubů Ageneze horního laterálního řezáku Praktický případ č Celková anodoncie Praktický případ č Seznam obrázků Případ č Případ č Závěr Seznam použité literatury a zdrojů...40

10 1 Úvod Po čtyřech letech studia střední zdravotnické školy oboru asistenta zubního technika, a dalších třech letech vyšší odborné školy se stejným zaměřením jsem si pro svou absolventskou práci vybrala téma, se kterým jsem se během studia setkala, nicméně nebylo podle mého názoru dostatečně probráno. V této práci se pokusíme přiblížit problematiku hypodoncie v současné době. Budeme se zabývat: klasifikací hypodoncie do jednotlivých tříd, příčinami jejího vzniku a výskytem v populaci, možnostmi její léčby v podmínkách současné stomatologie, faktory ovlivňujícími výběr léčebného plánu, výhodami a nevýhodami individuálních druhů terapie, významem léčebného plánu po stránce estetické, fonační, funkční, ojediněle i psychické. 1

11 2 Ortodoncie 2.1 Definice Ortodoncie (z řečtiny, orthos = rovný, odontos = zub, tzv. rovný zub ) je úsek stomatologie, který byl dříve zaměřen pouze na rovnání zubů. Z původní náplně se však začala rozšiřovat na další důležité úseky, a to na diagnostiku, etiologii anomálií a na prevenci. Její úkoly a významy se rozrostly a posunuly dále. Vedle anomálií dentálních (anomálie zubů), přibyla další skupina, a to nepravidelnost čelistí. Jedná se o odchylky, které postihují čelisti ve tvaru, velikosti atd tzv. anomálie čelistní, anebo odchylky postavení čelisti k sobě navzájem, to je anomálie mezičelistní. Ortodoncie studuje růst, vývoj čelistí a lebky, vývoj chrupu a celé orofaciální soustavy, a zejména anomálie v této oblasti. Sleduje souvislosti mezi růstem a vývojem obličeje a uspořádáním chrupu. Následně se soustřeďuje na preventivní a terapeutické úkony. S rozšířením léčebných možností se ortodontická terapie provádí nejen u dětí, ale je populární i mezi dospělými jedinci. Ortodoncie a čelistní ortopedie jsou si velmi podobné, dnes se používá spíše výraz ortodoncie. [2] 2.2 Historie ortodoncie Na světovém měřítku má největší zásluhy vědeckého rozvoje ortodoncie Edward Hartley Angle, který je považován za otce moderní ortodoncie. E. H. Angle jednak zavedl důmyslný systém diagnostiky anomálií, a jednak zkonstruoval ortodontické přístroje vše se používá dodnes. Působení E. H. Angle v ortodoncii je tak významné, že bychom v literatuře pojednávající o historii ortodoncie našli rozdělení: doba předangleovská (před vstupem Anglea na světové fórum), doba působení Anglea a doba poangleovská [3]. V Československu se kolem roku 1920 čeští stomatologové zasloužili o velký rozvoj vědecké ortodoncie. Dr. Karel Wachsmann byl jeden z hlavních průkopníků tehdejší doby. Právě on u nás začal hned na počátku Angleovy éry ortodoncii provozovat, a to systematicky podle Anglea. Jeho syn, doc. Karel Wachsmann, zdědil po svém otci vášeň pro ortodoncii, založil první klinické ortodontické oddělení na tehdejší pražské klinice prof. Jesenského. Ve své době 2

12 spolu s dalšími významnými ortodontisty, jako je pan primář Neumann, pan primář Kraus, profesor Škaloud, docent Šimek, vybudovali a modelovali kořeny dnešní ortodoncie. Dnes bychom mohli najít zmínky o jejich zásluhách na oficiální stránce Ústavu klinické a experimentální stomatologie, v sekci Historie. Dále ve vzpomínce od primářky MUDr. Evy Velíškové, Csc. na Česko-slovenském ortodontickém kongresu v Mikulově v roce 2005 a v dalších odkazech [6] Angleova klasifikace Angleova klasifikace je nejpoužívanější klasifikace pro posuzování mezičelistních vztahů, tzv. Angleův systém. Jak bylo zmíněno výše, Angle byl významnou osobou moderní ortodoncie. Jeho klasifikace vyniká svou jednoduchostí a velikou přesností. Přestože má několik nedostatků, používá se dodnes. Klíč určení (klíč okluze) spočívá ve vztahu mesiobukálního hrbolku horní šestky k dolním zubům. Angleova klasifikace (Edward Hastley Angle, 1899): a) I. třída (optimální vztah) NORMOOKLUZE, NEUTROOKLUZE Normální postavení, to je mesiobukální hrbolek horní šestky zapadá v okluzi do příčné mezihrbolkové rýhy dolní šestky. I.třída normookluze b) II. třída (posun dozadu) RETROOKLUZE, DISTOOKLUZE Dolní šestka je posunuta proti horní distálně, tj. dozadu proti postavení v I. třídě 3

13 (mesiobukální hrbolek horní 6 zapadá mezi 5 a 6). Dělí se na 2 oddělení: 1. oddělení distookluze kombinována s protruzí horních frontálních zubů 2. oddělení distookluze kombinována s retruzí horních frontálních zubů Distookluze s retruzí Distookluze s protruzí c) III. Třída (posun dopředu) MESIOOKLUZE Dolní šestka je posunuta proti horní mesiálně (mesiobukální hrbolek horní 6 zapadá mezi 6 a 7). III.třída mesiookluze Angleova klasifikace není jediná. Existují i další, např. Katcova nebo Bonnská biogenetická (kromě jiných). Podle kritiků má Angleova klasifikace závažné nedostatky. Například Angle volí jako klíč určení první horní moláry, v případě jejich absence nebo anomálií nemá Angleova klasifikace platnost. Dále, Angleova klasifikace je založena na morfologickém 4

14 principu postavení zubů leč nepřihlíží k jejich funkčnosti. Tento faktor by měl být v diagnostice také zohledněn. Je ovšem nutné dodat, že tento nedostatek je skoro u všech klasifikací. Jejich autoři většinou vycházeli ze zkoumání a pozorování morfologických znaků zubního oblouku a snažili se seřadit tvary zubních oblouků podle vzoru, jakési ideální normy. Katc byl jeden z kritiků, který opravil Angleovu klasifikaci a vložil do ní funkční obsah, tak vznikla Katcova klasifikace. Přesto se Angleova klasifikace používá dodnes a je velmi populární. 2.3 Etiologie a rozdělení ortodoncie Příčiny ortodontických anomálií jsou často obtížně stanovitelné. Sama nepravidelnost zubů/čelistí se projeví až ve smíšeném nebo stálém chrupu, po dlouhodobém působení příčinného faktoru, a to během embryonálního vývoje, v době kojenecké nebo v dočasném chrupu. Rodiče dítěte často zanedbávají tyto faktory nebo o nich ani sami neví. Časový interval od počátku působení příčinného faktoru do doby zjištění nepravidelnosti bývá dlouhodobý. Doktoři pak nemají dostatečné informace k prokázaní příčin. Víme, že anomálie nevznikají působením jen jednoho faktoru. Tyto faktory se navzájem různými způsoby kombinují. Ačkoli je to trochu s podivem, většinou se navzájem podporují. V mnoha případech jdou ale i proti sobě. [3] Jsou různé způsoby, jak lze rozdělit ortodontické anomálie. Jedna z těch nejjednodušších je rozdělení podle příčin na exogenní a endogenní. Jako endogenní příčiny se uvádějí jednak dědičnost, hormonální poruchy (hormonální změna během těhotenství, dětství a dospívání), poruchy oblasti štítné žlázy, příštítného tělíska nebo hypofýzy, a jednak nemoci jako hypovitaminóza D (rachitis), syfilis, rubeola nebo osteomyelitis. Za exogenní příčiny lze považovat úraz, trauma, předčasnou ztrátu mléčných zubů, dlouhodobé dýchání úst, zlozvyky (cucání prstu, kouření, nevhodné tvary nebo používání dudlíku atd.), nedostatečné funkční zatížení (např. dlouhodobá kašovitá strava). Toto rozdělení není moc praktické pro pozdější léčení. Pro lepší pochopení a přehlednější uspořádání se používají dvou hlavní kategorie: podle postižené tkáně, podle způsobu vzniku. 5

15 2.3.1 Podle postižení tkáně Dělení podle postižení tkáně je nejjednodušší pro představu o situaci v ústech pacienta. Další výhodou je jasné a úplné rozdělení, které zahrnuje téměř všechny odchylky a abnormality jak zubů, tak i čelistí. V této kategorii existují celkem tři druhy anomálií: 1. dentální (jednotlivých zubů nebo skupin zubů) 2. čelistní (zubní oblouk- velikost, tvar, symetrie) 3. mezičelistní Dentální Dentální anomálie jsou vady, které se týkají postavení a tvaru zubu. Patří sem tyto stavy: 1. protruze zub je prořezán na správném místě, ale je vykloněný labiálně (používaný termín pro frontální úsek) u zubů distálního úseku používáme označení bukální nebo vestibulární inklinace 2. retruze zub je prořezán na správném místě, ale je vykloněný orálně (označení platí pro frontální úsek) u zubů distálního úseku mluvíme o orální inklinaci 3. inklinace sklonění zubu (pouze klinická korunka) bukální (vestibulární) viz. protruze orální (linguální, palatinální) viz. retruze mesiální (mesioinklinace) 4. distální (distoinklinace) 5. transpozice dva sousední zuby si vymění místo, nejčastěji k tomuto stavu dochází mezi špičákem a prvním premolárem 6. rotace otočení zubu kolem své dlouhé osy mesiorotace distorotace 7. anomální erupce prořezávání zubu na nesprávném místě (kdekoliv mimo své místo) 8. anomální posun posun zubu či skupiny zubů v průběhu zubního oblouku na jiné místo 6

16 9. makrodoncie Zuby jsou nápadně větší než obvykle, postihuje pouze některé zuby, skupinu zubů nebo všechny zuby v čelisti. Nejčastější výskyt opět v horní čelisti střední řezáky jsou postaveny symetricky či asymetricky. Postavení postranních řezáků se neliší od středních řezáků. Hyperdoncie způsobí stěsnání a kompresivní postavení ostatních zubů. 10. mikrodoncie zuby jsou nápadně menší než obvykle, mezery mezi mikrodontickými zuby se nazývají tremata 11. supraokluze zub svou okluzní plochou nebo řezací hranou přesahuje rovinu okluze 12. infraokluze zub svou okluzní plochou nebo řezací hranou nedosahuje rovinu okluze 13. komprese stěsnání zubů kvůli nedostatku místa 14. tremata mezery mezi zuby 15. diastema mezera mezi horními velkými řezáky 16. mesiodens kolozub 17. hyperdoncie zvýšený počet zubů 18. hypodoncie- snížený počet zubů proti normálnímu chrupu anodoncie chybí pouze jeden zub, není vyvinut ani jeho zárodek oligodoncie chybí určité zuby či skupina zubů celková anodoncie chybí všechny zuby v čelisti 19. retence zub je založený s ukončeným vývojem ale není prořezaný přes tvrdé tkáně 20. semiretence zub je založený a částečně prořezaný, nejčastěji nepřeřeže měkkou tkání 21. srostlice spojení zárodků zubů v určité fázi vývoje srostlice pravá dentes confusi spojení a společný vývoj dvou zubních zárodků dohromady v průběhu vývoje korunek srostlice nepravá srůst dvou zárodků zubů ve fázi vývoje kořene a jejich společný vývoj 22. dystopie výskyt zubu na neobvyklém místě, mimo zubní oblouk 23. heterotopie zub se prořezal na úplně jiném místě 7

17 Čelistní Vztah mezi čelistmi je vzájemný. To znamená, že pokud má pacient anomálii jedné čelisti, je postižena i čelist druhá (většinou pak vzniká ještě nějaká anomálie mezičelistní viz následující kapitola). Čelistní anomálie se týkají některého z atributů čelisti, konkrétně: délky (sagitální směr), šířky (transverzální směr), výšky (vertikální rovina). Příklady čelistních anomálií: 1. arcus latus nadměrně široký zubní oblouk; u HČ vzniká bukální nonokluze, u DČ zkřížený skus 2. transverzální komprese zúžený zubní oblouk; následkem je stěsnání zubů 3. sagitální (meziodistální) komprese zkrácení zubního oblouku; vzniká nejčastěji tak, že se trvalé první moláry posunou a skloní na místo předčasně extrahovaných dočasných druhých molárů Mezičelistní Při vyšetření je důležitá kontrola obou čelistí. Velikost horní čelisti se měří podle velikosti apikální báze. Pojmem apikální báze se rozumí hranice mezi tělem čelisti a alveolárním výběžkem. Její průběh je určen spojnicí hrotů kořenů, neprobíhá tedy ideálně v jedné rovině. Anomální postavení čelistí může být měřeno ve třech směrech sagitálně, transverzálně a vertikálně. Nejčastější anomálie je tzv. mandibulární progenie (dolní čelist) a prognatie (horní čelist), dále převislý skus a některé anomálie okluze. Příklady mezičelistních anomálií: 1. Hluboký skus horní frontální zuby překusují dolní frontální zuby více než normálně (normální stav je 2 mm) 8

18 2. Obrácený skus dolní frontální zuby překusují horní frontální zuby 3. Zkřížený skus dolní laterální zuby překusují horní zuby (obrácený skus v laterálním úseku) 4. Otevřený skus (lat. Mordex apertus) skupina zubů v okluzi nedosahuje antagonistů 5. Progenie zvětšená dolní čelist ve všech třech směrech Nápadnými znaky jsou mohutná dopředu vyčnívající bradu, vydulý dolní ret, oploštělý úhel dolní čelisti, obrácený a zkřížený skus 6. Prognácie patří do II.třídy, 1. oddělení (podle Anglea) zúžení horní čelisti, klenuté (gotické) patro, hluboký skus, horní ret nepřekrývá zuby, dolní ret vtažený mezi čelisti 7. Převislý skus II.třída, 2.oddělění (podle Anglea) zkrácený a zúžený zubní oblouk, velmi výrazný hluboký skus (často horní frontální zuby dokusují až na dáseň před dolní frontální zuby a dolní frontální zuby do patra), komprese zubů, ojedinělé protruze zubů 8. Skus hrana na hranu (tete a tete) frontální zuby dokusují hrana na hranu, zcela chybí překus horních frontálních zubů 9. Palatinální nonokluze extrémní forma zkříženého skusu; bukální plochy horních laterálních zubů se dotýkají linguálních ploch dolních antagonistů Podle způsobu vzniku Dále se rozdělují na: 1. anomálie vrozené 2. anomálie dědičné 3. anomálie získané První dvě skupiny jsou způsobeny vlivy vnitřního prostředí. Právě tyto skupiny se navzájem prolínají natolik, že bývá problém některé anomálie přesně zařadit. Rozdělení ortodontických anomálií podle etiologie má praktický význam. Podává nám nejen 9

19 informace o původu, ale i době vzniku anomálie. Z toho pak lékaři mohou určit prognózu a terapii pro pacienta Anomálie vrozené a dědičné Rozdíl mezi vrozenými a dědičnými anomáliemi je těžké určit. Hotz píše, že jako dědičné anomálie je možno označit pouze ty, u kterých se dá bezpečně prokázat genetické dispozice a které se přitom nehodnotí jako vrozené, neboť se projeví až v průběhu postnatálního vývoje chrupu, často až v pubertě [3]. Nelze je tedy diagnostikovat při narození. Tato definice je pravdivá, ale neúplná. Lze ji použít u dědičných anomálií čelistí, ale ne u anomálií dentálních. Vrozené anomálie Vrozené anomálie způsobují poruchy v nepravidelnosti počtu zubů, ve velikosti a jejich postavení. 1. Nepravidelnost počtu zubů: a) hypodoncie- snížený počet zubů proti normálnímu chrupu anodoncie chybí pouze jeden zub, není vyvinut ani jeho zárodek oligodoncie chybí určité zuby či skupina zubů celková anodoncie chybí všechny zuby v čelisti b) hyperdoncie zvýšený počet zubů, výskyt je mnohem častější v horní čelisti, hlavně ve střední čáře, zub může mít tvar normálně anatomicky nebo atypický, ohrožuje postavení ostatních zubů v čelisti nepravá hyperdoncie např. přespočetný zub, meziodens,... pravá hyperdoncie 2. Nepravidelnost ve velikosti zubů: a) makrodoncie zuby jsou nápadně větší než obvykle, postihuje pouze některé zuby či skupinu zubů, nebo všechny zuby v čelisti. b) mikrodoncie stav opačný makrodoncie, zuby jsou nápadně menší než obvykle, mezery mezi mikrodontickými zuby se nazývají tremata. 10

20 3. Primární odchylky poloh zubních zárodků nebo postavení zubů Do této skupiny anomálií zařazujeme případy, kdy zárodek zubu byl založen na místě, které mu nepřísluší. Dále případy, kdy zárodek zubu je na správném místě, ale jeho osa je anomálně odchýlena. Zuby takto postižené zůstávají retinovány, nebo prořezávají na atypických místech v atypické poloze. Tyto stavy jsou označeny jako dystopie nebo heterotopie. Jsou to například: a) transpozice dva sousední zuby se vymění místo. Nejčastěji k tomuto stavu dochází mezi špičákem a prvním premolárem b) dystopie výskyt zubu na neobvyklém místě, mimo zubní oblouk, nejčastější dystopické jsou právě horní špičáky, méně časté jsou dolní špičáky a zuby premolárové skupiny heterotopie zub se prořezal na úplně jiném místě Dědičné anomálie Dědičné poruchy se projevují v případech popsaných níže. 1. Nepravidelnost počtu zubů (podobně jako u vrozených anomálií viz bod 1). 2. Anomální polohy zubů - nejtypičtější dědičná anomálie je rotace zubu kolem dlouhé osy. Nejčastěji k tomu dochází u horních frontálních zubů, které se mohou vyskytnout v zrcadlové poloze, nebo mohou být i atypického tvaru. Menší pravděpodobnost výskytu dentální rotace je u dolních frontálních zubů a jiných. 3. Diastema - je mezera mezi horními velkými řezáky. Vzniká hned při prořezání zubů a přesto, že se v čelisti vyvine kompletní chrup, nedochází k uzavření mezery. Existuje ještě tzv. dolní diastema, což je mezera mezi dolními středními řezáky, ale ta je velmi vzácná. 4. mandibulární progénie - viz progenie 5. převislý skus - viz převislý skus 6. prognátie - viz prognátie 7. některé anomálie okluze - viz příklady mezičelistních anomálií 11

21 Vývojové poruchy čelistí Do skupiny vrozených anomálií je zařazen také rozštěp a jiné vývojové poruchy v oblasti obličeji. Některé z těchto vad vznikají na základě dědičné dispozice získané od rodičů. Rozsah a typy anomálií záleží na rozsahu vady. Objevují se tu dystopie, retence některého zubu nebo skupin zubů, prekanismus, asymetrie čelisti, patra, a další těžší formy postižení. Takovým pacientům by měla být stomatologická péče poskytována po celý jejich život, protože tyto formy anomálií jsou velmi specifické. Je potřeba, aby na nich spolupracovali zkušení zubní lékaři, především chirurgové s ortodontisty. Ortodontická léčba probíhá před i po chirurgické operaci a je časově náročná. V terapii se používají různé snímací a fixní ortodontické přístroje, aby se dosáhlo žádaného efektu. V některých případech ho ani není možné přes náročnou ortodontickou a chirurgickou léčbu dosáhnout. 12

22 3 Hypodoncie 3.1 Definice Hypodoncie je ortodontická anomálie, která označuje snížený počet zubů v důsledku ageneze zárodku. Nejčastěji nebývají založeny třetí moláry, horní malé řezáky, druhé premoláry maxilly nebo mandibuly. Vzácně bývá chrup redukován o špičáky či první moláry. Tento stav je pravděpodobně důsledkem fylogenetické redukce chrupu. Hypodoncie vzácně postihuje zuby první dentice, daleko častěji bychom mohli najít hypodoncii ve stálé dentici. Vzhledem k riziku vzniku ortodontických anomálií nebo funkčních poruch chrupu je často nutná protetická, chirurgická nebo ortodontická léčba, srovnání retence a semiretence. [7] Hypodoncie je též označována jako anodoncie, ageneze, aplázie, apod. Nejčastěji hypodoncie postihuje frontální úsek chrupu, proto lidé s touto vadou často vyhledávají odbornou péči nejen kvůli fyziologické funkci čelistí, ale častěji kvůli zlepšení estetické situace. Pod hypodoncii spadají další termíny pro označení stavu chrupu, kdy chybí jeden zub, skupina zubů nebo vůbec není založený žádný zub: Oligodoncie doslova znamená několik zubů, označuje stav chrupu, kdy chybí větší počet zubů, nebo skupina zubů [8]. V některých literaturách je uvedeno, že pojem oligodoncie se používá pro situaci, kdy chybí šest a více zubů, kromě třetích molárů. Anodoncie označuje stav chrupu, kdy není založený jeden zub. Anodoncie se používá podobně jako pojem ageneze. Celková anodoncie extrémní stav, kdy není založený žádný zub. Celková anodoncie je velmi vzácná. Vyskytuje se nejčastěji u různých typů ektodermální dysplasie, sama je označena jako nejtěžší forma ektodermální dysplasie. Od roku 1964 se začalo používat dělení podle Schulzeho, který rozlišuje anodoncii, oligodoncii (chybí zárodky zubů různých morfologických tříd) a hypodoncii (chybí zárodky 13

23 jen určité třídy např. jednoho nebo více třetích molárů), čímž se snaží odlišit případy, kdy chybí zárodky jen určitého druhu zubu, od případů, kdy chybí zárodky dvou, popř. více zubů různých morfologických tříd, např. řezáků a premolárů. Z klinického hlediska se termín hypodoncie užívá pro snížený počet založených zubů v chrupu. Termín ageneze znamená nezaložení jednotlivých zubů. Termín oligodoncie označuje mnohočetné ageneze a celková anodoncie je stav, kdy v čelisti zcela chybí zubní zárodky. V anglicky psané literatuře se všeobecně používá termín congenitally missing teeth" (doslova vrozeně chybějící zuby ). Stálé zuby, které nejsou založeny (nejčastěji třetí moláry, horní laterální řezáky, druhé premoláry) se v době narození v ústech nenacházejí. Základy pro tyto zuby vznikají až po narození. Postranní horní řezák v prvním roce života, druhý premolár a druhý stálý molár se zakládá kolem třetího roku života. Z tohoto pohledu je nejpřesnější výraz zubní ageneze, protože v sobě již zahrnuje základní vývojový defekt. [9] V praxi musíme rozlišit hypodoncii od retence zubu. Retence je stav, kdy zub je založený, ale není prořezaný do ústní dutiny a zůstal uložen v čelisti, na rozdíl od hypodoncie, kdy není zub vůbec založený. K rozeznání a správné diagnostice používáme metodu rentgenového snímání. Spolehlivě tak můžeme analyzovat situaci v ústech pacienta. [3] Mnohočetná ageneze a celková anodoncie často bývají jedním ze symptomů ektodermální dysplazie. Příkladem ektodermální dysplazie je Christ-Siemensův syndrom, který je provázen ektodermální poruchou kůže (kožní adnexa) a dalších orgánů. Hypodoncie bývá též součástí některých syndromů, např. Riegerova syndromu [10]. Asi 10x vyšší než u běžné populace je výskyt agenezí u jedinců s Downovým syndromem. Mezi znaky Downova syndromu patří nedostatečný růst vlasů a ochlupení (hypotrichóza), chybějící potní žlázy, snížené vylučování potu (anhidroza). Dále se mohou objevit poruchy nehtů, duhovky, vrozená vada končetin spočívající ve vyvinutí většího (hyperdaktylie) nebo menšího (hypodaktylie) počtu prstů, případně poruchy mentální [3]. Z ektodermálních dysplazií je častá a z genetického hlediska zajímavá recesivní X14

24 chromozomálně vázaná forma ektodermální dysplazie anhydrotického typu, která se vyskytuje hlavně u mužů. Je charakterizována aplazií potních a mazových žláz, hypotrichózou a hypodoncií, respektive celkou anodoncií. U heterozygotních žen lze pozorovat kožní mozaiku složenou z políček, kde se nachází buďto normální počet vývodů potních žláz anebo kde chybí. [4] Zajímavou souvislost mezi zubní třídou a počtem chybějících zubů popisuje Muller a kolektiv. Tvrdí, že pokud chybí jeden až dva zuby, jedná se nejčastěji o horní postranní řezák. Pokud chybí více než dva zuby, chybějícím zubem bývají premoláry. Aplazii dočasných zubů obvykle není třeba řešit. To ovšem neplatí např. u případů, kde tato anomálie ovlivní funkci chrupu tehdy je třeba zasahovat. Zhotovení dětských zubních náhrad je běžné řešení a děti si na ně až překvapivě rychle zvyknou. Jako řešení se používají dětské mezerníky. Aplazii většího počtu zubů provází zmenšený růst alveolárních výběžků čelistí, kde chybí zuby. Na základě hypodoncie, není li včas diagnostikovaná a léčená, se vytváří chrup s nepravidelně rozloženými mezerami. [4] 3.2 Frekvence výskytu hypodoncie v populaci Hypodoncie je nejčastější anomálie vývoje zubů u člověka. Hypodoncie se vyskytuje u lidí všude ve světě, liší se pouze frekvence výskytu. Objevuje se jak v dočasné dentici, tak i v dentici stálé s tím, že častěji bychom ji našli u stálé dentice. Znamená to, že u dětí se vyskytuje méně než u dospělých. Častější je výskyt hypodoncie u žen, než u mužů. Přibližně 20% populace se rodí s nevyvinutými zárodky zubů. Přibližně 5% populace vykazuje agenezi alespoň dvou zubů. Kromě ageneze třetích molárů (dosahující prevalence až 15 30%) patří ageneze horních postranních řezáků spolu s agenezí dolních druhých premolárů k nejfrekventovanějším. [10] Prevalence hypodoncie se v každé populaci na světě liší. Pilo uvádí, že se může pohybovat 15

25 mezi 3,5 8% celé světové populace [11]. MUDr P. Krejčí uvádí prevalence 2,6% až 11,3% v celkové populaci. Ve svém výzkumu Anita Fekonja uvádí, že ageneze zubů se vyskytuje častěji v pravých kvadrantech čelisti než v levých (54,2% ku 45,8%). Tento poměr platí jak u mužů, tak i u žen. Ageneze jednoho zubu byla shledána u 29% pacientů léčených ortodontickou terapií, ageneze dvou zubů pak u 58,5%. Výskyt ageneze tří nebo více zubů je již velmi řídký. [12] Ravn provedl v roce 1971 šetření tří až tří a půl letých dětí v Kodani a uvedl frekvenci hypodoncie v dočasné dentici kolem 0,5%. Grahnén v roce 1956 ve Švédsku zjistil hypodoncii u 6,1% dětí ve věku let a u 5% již starších dětí. Wisth et al. (1974) zjistili u devítiletých dětí hypodoncii u 6,6% případů. Niswander a Chukudo zjišťovali hypodoncii japonských dětí: 5,8% chlapců a 9,2% dívek. V Česku v roce 1975 Sigmundová, Sottner, Racek et al. zjistili hypodoncii v souboru školní mládeže u 5,7% dívek a 4,85% chlapců. Souhrn výše zmíněných šetření uvedl Lubomír Sottner ve své dizertační práci. [4] Anita Fekonja [12] se zabývala také výskytem hypodoncie v jiných zemích. Ve Švýcarsku se vyskytla hypodoncie celkově u 3,4% dětí, v Americe pak u 4,4% dětí. Izrael měl 4,6% dětí s hypodoncií, Švédsko celkem 6,1%, Finsko dokonce 8%, a Rakousko vede s 9,6%. Velmi zajímavý je 100% výskyt nesydromové hypodoncie u izolovaných komunit Indiánů v Mexiku. Čísla nám dokazují, že výskyt této anomálie je u dětí častý a při nevčasné léčbě mohou nastat komplikované protetické vady. Je dobré ještě zmínit, že Sottner se v anamnéze českých probandů nápadně často dovídal o anodoncii v chrupu dočasném, zejména horních postranních řezáků, později i ve stálé dentici. Domnívá se proto, že tato anomálie má stejnou příčinu jak v dočasné, tak i stálé dentici, čiliže existuje jedna genetická determinace, která se uplatňuje častěji nebo výrazněji až v druhé dentici. Například v dočasné dentici je jednostranná hypodoncie, a poté ve stálém chrupu hypodoncie oboustranná. Zajímavá skutečnost je ta, že anodoncie zubu je rozdílná z pohledu ras. Prevalence ageneze zubů pro obě pohlaví je vyšší v Evropě a Austrálii než v Severní Americe. 16

26 3.3 Etiologie hypodoncie Hypodoncie není vzácnou anomálií počtu zubů. Hypodoncie může být způsobena vlivem zevního prostředí, například infekcí (rubeola), různými druhy traumat v periapikální oblasti (fraktury, extrakce dočasných zubů, úrazy), chemickými látkami, léky (thalidomid, chemoterapie) nebo radioterapií. Ve většině případů má však genetický podklad. Až do počátku sedmdesátých let se však nevědělo, nakolik se při vzniku této anomálie podílí dědičné a environmentální faktory. Hypodoncie způsobená vnějšími faktory se vyskytuje minimálně. Dnešní péče o pacienty už umožňuje lékařům včas a efektivně zmírnit nebo zabránit nežádoucím následkům. Za příčinu hypodoncie se dnes spíše považuje genetická dispozice v interakci s faktory prostředí, nepočítáme-li agenezi třetích molárů, o nichž převládá názor, že se jedná o evoluční znak. Výskyt hypodoncie je dnes tak častý, že je považován za běžný stav. Některé evoluční teorie se domnívají, že chrup současného člověka ve vývoji směřuje k ubývání zubů, které mají malou praktickou hodnotu. Jak bychom mohli vysledovat podíl dědičného faktoru na výskytu hypodoncie? Stejnou otázku si nejspíš kladli i jiní badatelé konkrétní jména lze nalézt např. v Sottnerově dizertační práci Nové poznatky v etiologii hypodoncie [4]. Ve svých studiích pozorovali, zkoumali a porovnávali zvířata, lidská dvojčata, rodinné příslušníky i celé populace. Müller se pokusil v roce 1973 na molekulární úrovni vysvětlit, proč není stejně častá hypodoncie u všech zubů. Domnívá se, že existuje samostatná genetická informace pro každý zub a že molekuly DNA pro lidské zuby leží na nestejně exponovaném místě. Záleží i na pořadí ve vývoji zubů. Později jsou vyvíjející se zárodky zubů více vystaveny činitelům vnějšího prostředí, a proto jsou méně často založeny. Všeobecně geneticky podmíněné hypodoncie se objevují buď izolovaně, nebo jako součást syndromů. Nesyndromické geny jsou Msx1, Pax9 a Axin2. Syndromické geny jsou Shh, Pitx2, Irf6 a p63. 17

27 3.4 Rozdělení hypodoncie Pro lepší orientaci v diagnostice a léčbě hypodoncie bychom mohli rozdělit hypodoncii na několik skupin podle toho, jaké zuby nebo skupiny zubů jsou zasaženy. 1. Hypodoncie jednotlivých zubů: Ageneze jsou seřazeny podle průměrné frekvence výskytu v evropské populaci od nejčastější k nejméně časté: a) Ageneze třetího moláru, jednostranně nebo oboustranně. b) Ageneze horního laterálního řezáku, jednostranně nebo oboustranně. c) Ageneze dolního druhého premoláru, jednostranně nebo oboustranně. d) Ageneze horního druhého premoláru, jednostranně nebo oboustranně. e) Ageneze dolního postranního řezáku, jednostranně nebo oboustranně. f) Ageneze jiných zubů. 2. Mnohočetná ageneze zubů Do této skupiny patří všechny případy hypodoncie mimo první skupiny a celkové anodoncie, čiliže absence zárodků většího počtu zubů různých morfologických tříd. Kombinace agenezí je velmi rozmanitá. Převážná většina případů je součástí ektodermální dysplazie. Pacientovi s mnohočetnou agenezí zubů můžou chybět např. horní laterální řezáky, horní první premoláry a dolní premoláry, nebo může být forma jednostranné hypodoncie určitých zubů kombinovaná s oboustrannou hypodocií jiných zubů. 3. Celková anodoncie V tomto případě není ani jeden zárodek zubu založený. Stejně jako u mnohočetné ageneze zubů, u převážné většiny pacientů je celková anodoncie spojena s ektodermální dysplazií nebo nějakým syndromem. 18

28 4 Řešení 4.1 Faktory výběru léčby a všeobecné požadavky Hypodoncie je anomálie narušující nejen plynulou funkci čelistí, ale také estetiku, zvlášť pokud jde o frontální segment chrupu. Funkční poruchy mohou mít škodlivý vliv na vývoj chrupu i obličejového skeletu. Proto je nutné co nejdříve anomálii diagnostikovat a zahájit léčbu. V opačném případě, podobně jako u jiných ortodontických anomálií, nelze využít růstový potenciál pacienta. Zvyšuje se pravděpodobnost zhoršení stavu čelistí ortodontické problémy a složitější léčby později v dospělosti. Aby zubní lékař mohl přesně diagnostikovat nevyhovující fyziologické prvky, zvolit a uskutečnit léčbu, musí znát estetická kritéria zajišťující harmonický vztah rtů, zubů a parodontu. Bez těchto poznatků bychom nemohli dosáhnout optimální terapie s ideálním výsledkem. Všechny interdisciplinární léčby vyžadují vzájemnou spolupráci nejen mezi pacientem a lékařem, ale také mezi lékaři navzájem. Zvlášť v dnešní době, kdy ve stomatologii neustále přibývají nové znalosti, diagnostické a terapeutické metody. Velmi často při léčbě spolupracuje více odborníků a někdy jsou úzce specializováni na jediný obor. Přestože pak mají výhodu vysokého teoretického a praktického vzdělání ve svém oboru, jsou zároveň i znevýhodněni vzhledem. Vidí pacientovy problémy spíše z pohledu svého oboru a mohou mu unikat souvislosti nutné pro komplexní diagnostiku a terapii. Proto dochází k interdisciplinární spolupráci, která může nabídnout mnoho výhod: přímé konzultace, konsiliární vyšetření a společné léčebné plány. Z těchto důvodů se důrazně doporučuje léčba s konzultací minimálně jednoho dalšího specialisty. K optimálnímu řešení hypodoncie je nutno respektovat několik doporučení (podobně jako u ortodontického léčení): 1. Hypodoncie včas identifikovat. 2. Léčbu hypodoncie zahájit ve vhodném vývojovém stadiu chrupu, to znamená ve vhodném věku, s přihlednutím na fyziologický stav dutiny ústní pacienta i vhodný způsob léčby (vhodný typ aparátu). 19

29 3. Do léčby zahrnout subjektivní faktory jako je odborná erudice specializovaných lékařů, jejich technické možnosti (přístroje, materiály a dostupnost) pro navržení způsobu léčby. Pacientův postoj k anomálii a navrhované terapii, jeho finanční možnosti, osobní kvalita hygieny chrupu, jeho zdravotní stav a dostupnost k pracovišti. Ad 1. Zubní lékař by měl na základě svých znalostí včas diagnostikovat ortodontické anomálie nejen u dětí a mladistvých, ale především později v dospělosti. Včasná diagnostika umožní včas zahájit léčbu a tím maximálně zvýšit předpoklad pro vyhovující a stabilní úpravu chrupu. Ad 2. Ortodontická léčba u hypodoncie, stejně jako u jiných anomálií, může být zahájena už v dočasném nebo smíšeném chrupu. Tato léčba je označována jako časná a využívá toho, že vyvíjející se tkáně reagují vhodně na působení malých ortodontických sil. Lze tím měnit a korigovat abnormální funkce a celkový stav chrupu (uzavření mezer), tedy morfologicky ho přetvářet. Ve smíšeném chrupu krátce po prořezávání zubů probíhá přestavba chrupu rychle a snadněji než v dospělosti. Přestavba by mohla být u mladých pacientů významná pro možné pozdější ošetření protetickou náhradou. Ortodontická terapie koriguje příznivý směr růstu obličejové kosti, morfologické přetváření mandibuly její kosti. Pro vyřešení hypodoncie existují tyto terapeutické možnosti: 1. Ortodontické: např. rozhodne-li se terapeut pro mesializaci špičáku v případě ageneze horního laterálního řezáku. 2. Protetické: fixní nebo adhezivní můstky bez ortodontické úpravy. 3. Ortodonticko protetické: ortodontické otevření mezery a jejich náhrada (adhezivní nebo fixní můstek). 4. Implantologické nebo ortodonticko implantologické: ortodontista zajistí dostatek místa, aby se mezera mohla uzavřít dentálním implantátem. Pokud má pacient slabou kost, je třeba nejdříve provést augmentaci (viz kapitola ). Léčba je, jak bylo zmíněno výše, velmi individuální. Bez hlubšího vyšetření a přesné analýzy a diagnózy není lékař schopný určit léčebný plán. 20

30 Všeobecně platí, že stomatologové se snaží o komplexní rehabilitaci orofaciálního systému, tedy o obnovu nebo zlepšení funkcí: 1. Mastikační zajišťuje příjem potravy a její zpracování (nejčastěji zubů, alveolu, a podobně). 2. Fonační doplněním chybějících zubů a umožněním správné výslovnosti. 3. Estetické je na předním místě z pohledu pacienta. Estetický úsměv a příjemný vzhled pacienta úzce souvisí se sebevědomím každého člověka. 4. Psychologické a společenské hledisko příjemný úsměv a dokonalý chrup zlepšuje vzhled každého jedince a jeho společenské uplatnění. [5] Tyto principy se neliší ani v léčbě hypodoncie. Jsou zde další faktory, které musíme zohlednit při stanovování léčebného plánu, např. morfologie zubů v čelisti (hlavně okolní zuby), finanční možnosti, věk a přání pacienta, zkušenosti a možnosti lékaře a zubního technika, a tak dále. Podle Přílohy č. 4 k zákonu č. 48/1997 Sb. Seznam stomatologických výrobků jsou hypodoncie čtyř a více stálých zubů v jedné čelisti (mimo zuby moudrosti) z 80 % hrazeny a kalkulovány z ceny standardního výrobku zdravotními pojišťovnami. 4.2 Příklady Ageneze třetího moláru Třetí molár je zub moudrosti. Se stejným pojmenováním se setkáváme i v jiných jazycích (anglicky: wisdom teeth; německy: Weisheitszahn; holandsky: verstandskies; francouzsky: dents de sagesse; vietnamsky: răng khôn). 21

31 Třetí molár se od stálé dentice liší zejména svými specifickými vlastnostmi. Obvykle se v čelisti prořezávají během 18. až 24. roku života, což je oproti ostatním zubům výrazně později. V současnosti pozbyly pro člověka svou funkci, protože předzpracovaná měkká potrava nevyžaduje v dutině ústní tak silné mechanické zpracování, jako tomu bylo v daleké minulosti. V důsledku toho došlo ke zkrácení čelistí a třetí stoličky často nemají dost místa k tomu, aby se správně prořezaly a zařadily do zubního oblouku. Zuby moudrosti jsou někdy doprovázeny zdravotními problémy, včetně jejich retence, zánětu dásně a zubních cyst. Běžně se stává, že třetí molár na sebe upozorní až projevy dentitio difficilis nebo jako náhodný nález impaktovaného zubu při rentgenologickém vyšetření kvůli jinému problému, kdy příležitost pro preventivní opatření již minula [13]. Zub moudrosti přináší komplikace v podobě velkých bolestí, chirurgických zákroků nebo patologické pohyby ostatních zubů v důsledku tlaku nového moláru na již prořezané zuby. Častým řešením problémů s nově prořezávajícím molárem bývá extrakce. Ageneze třetího moláru je podle mnoha vědců evoluční znak, nemůže ničím ohrozit zdraví pacienta a proto není považován za problém Ageneze jednotlivých zubů Ageneze jednoho zubu je nejčastější forma hypodoncie vůbec. Jako řešení jsou navrhovány dvě možnosti buďto uzavírat mezeru nebo ji zachovat a nahradit chybějící zub protetickou náhradou. Úspěšnost léčby záleží na mnoha faktorech od počátečního včasného odhalení hypodoncie, přes diskuzi, interdisciplinární spolupráci a sestavení léčebného plánu, až do dokončení léčby. Vzhledem k omezenému rozsahu této práce nelze popsat řešení všech typů hypodoncie a budeme se tedy věnovat konkrétnímu případu ageneze horního laterálního řezáku, která je zároveň považována za jednu z nejčastějších hypodoncií jednotlivých zubů v ČR Ageneze horního laterálního řezáku Ageneze horních laterálních řezáků se přímo týká estetiky pacienta, protože anomálie se nachází ve frontálním úseku a je při běžné komunikaci ihned vidět. Proto se při diagnostice musí velice dobře prozkoumat ze všech stran, každý nepřesný údaj může vést k disharmonii. Pro ideální úsměv platí tyto zásady: 22

32 Linie dolního rtu v úsměvu kopíruje iniciální hrany horních řezáků. Linie horního rtu v úsměvu prochází linií marginální gingivy horních frontálních zubů. Ideální klinická délka korunky: délka ku šířce 10:8, udává se i poměr 69-83%. Úroveň marginální gingivy centrálních řezáků je v jedné rovině. Úroveň marginální gingivy laterálních řezáků je o 1 mm níže než centrální řezáky. Gingivální úroveň špičáků je v úrovni centrálních řezáků. Obrys marginální gingivy labiálně odpovídá obrysu cementosklovinné hranice. Interdentální papily zasahují přibližně do poloviny délky korunek řezáků. Terapeutické možnosti této vady jsou 3: Mesializace špičáků (úplně uzavřít mezeru v místě ageneze). Ortodonticko proteticky: otevření mezery v místě ageneze, implantace protetické náhrady nebo použití adhezivního či fixního můstku. Proteticky: fixní můstek bez ortodontické úpravy; okolní zuby je třeba obrousit. Pro pacienty nedosahující 20-ti let je protetické řešení nemožné, neboť jejich zuby mají velkou dřeňovou dutinu. Preparace pro fixní můstek vyžaduje 1,5mm skloviny nebo 40-60% objemu korunky, a proto hrozí probroušení na dřeňovou dutinu. Druhá skupina pacientů s touto anomálií (starší 20-ti let) by toto řešení využít mohla. Na druhou stranu, ageneze pravděpodobně způsobí určité škody na postavení okolních zubů během vývoje a bez ortodontické léčby není protetické řešení samo o sobě optimální. Proto nám zbývají dvě řešení: mesializace nebo distalizace špičáků s navázáním protetické náhrady. S frekvencí řešení ageneze horního laterálního řezáku se to v populaci má následovně. Rolling (2003) udává, že u 128 pacientů byla třetina agenezí řešena mesializací špičáků, třetina distalizací a poslední třetina uzavřením bez terapie. Jedlička (2000) udává u 108 případů 65% mesializací řezáků a 35% distalizací řezáků. Anita Fekonja (2005) udává, že až 87,5% pacientů byla léčena uzavřením mezery. Velice dlouho se diskutuje nad tím, zda-li mezery uzavírat či otevírat. Zdá se, že v Americe převládá spíše tendence mezery otevírat, v Evropě je trend přesně opačný. Dále je zřejmé, že 23

33 řešení ageneze úzce souvisí s rozvojem implantologie. Čím jsou implantologické postupy kvalitnější (především co se týče gingivální estetiky), tím více dochází k preferenci distalizací špičáků. Současný pokrok v implantologii zvýšil popularitu otevírání prostoru, především z důvodu skvělých estetických výsledků. Kokich (2005) uvádí, že v roce 1995 bylo v USA řešeno 30% případů ageneze laterálních řezáků distalizací špičáků, kdežto v roce 2003 až 70%. Obě řešení ovšem mají své výhody a nevýhody. Při rozhodování způsobu léčby je třeba brát v úvahu tyto faktory: 1. Okluze artikulace molárů a špičáků v Angle I. či II. Jestliže jsou moláry ve výchozí pozici ve vztahu Angle II., uvažujeme o mesializaci špičáků. Jen v případě konkávního profilu se více přikláníme k otevírání mezer a převedení molárů do vztahu Angle I., pak je ponechání špičáků v Angle I. ideálním řešením. 2. Profil může být konkávní nebo konvexní. U konvexních profilů můžeme mezery uzavírat, u zapadlého konkávního profilu je z hlediska zlepšení profilu po léčbě výhodnější otevírání mezer. Totéž platí u rtů (zapadlé nebo výrazné). 3. Rozměry zubů šířka středních horních řezáků a špičáků je důležitým faktorem. U úzkých řezáků a špičáků preferujeme otevírání mezery. Při zavírání by mohlo dojít k nedostatečnému estetickému výsledku následkem zbytkových mezer ve frontálním úseku maxilly. V případě širokých horních řezáků a špičáků se snažíme mezery uzavírat. Jestliže bychom zvolili distalizaci špičáků a otevření mezery pro implantát, může dojít k nedostatku prostoru pro náhradu laterálního řezáku nebo dokonce pro fixturu implantátu. Dojde-li k této situaci, musíme upravit šířku okolních zubů. Totéž platí pro problematiku širokých zubů při mesializaci. 4. Lip level nízká nebo vysoká linie úsměvu je také důležitým faktorem. Při vysoké linii úsměvu je vidět jakákoliv chyba v estetice, jak narušený průběh linie marginální gingivy, tak nedostatečná modelace papil kolem korunky implantátu. Obecně se při vysoké linii úsměvu spíše doporučuje špičáky mesializovat do pozice laterálních řezáků. 24

34 5. Tvar špičáku vzhledem k tomu, že budeme mesializovat špičák na místo horního laterálního řezáku, jeho tvar je pro nás zvlášť důležitý pro rozhodnutí, zda je možnost provést takovou změnu. Posuzujeme tyto znaky: Výška bodu kontaktu čím okluzálněji jsou body kontaktu, nejlépe v incizální třetině korunky, tím je situace pro mesializaci příznivější. V opačném případě je vhodnější distalizace. Tvar vestibulární plošky čím je ploška plošší, tím lépe se špičák promění na horní laterální řezák. Výrazně konvexní vestibulární ploška je pro mesializaci nevhodná. Ani zábrus špičáku by problém nevyřešil, neboť vrstva skloviny je tenká a po zábrusu by zub měl tmavší barvu. Tím by byl znatelnější rozdíl mezi mesializováným špičákem a horním středním řezákem. Barva jak bylo zmíněno, odstín barvy špičáku je v porovnání s okolními zuby poměrně tmavší. Posunem (a hlavně zábrusem) můžeme situaci jen zhoršit. Navíc vrstva skloviny je tenká, snadno bychom probrousili na dentin, který má ještě tmavší barvu než sklovina. 6. Finanční možnosti pacienta je důležité, aby pacient byl plně informován nejen o možnostech léčby a léčebných postupech, ale také o cenách (jak každého kroku, tak i celé procedury). Je dobré znát finanční zázemí pacienta a přizpůsobit jí léčbu. 7. Věk pacienta je také důležitým faktorem. U dospělých pacientů je vývoj čelisti ukončen, situace bývá jednoznačná. Naopak u dospívajících bychom mohli využít růstu a jednoduššího posunu zubů a přizpůsobit tomu léčebný plán. Na sestavení léčebného plánu mají vliv i další vedlejší faktory a nelze jednoznačně určit jejich hierarchii. Léčebný plán je pro každého pacienta individuální a lékař by si měl být vědom jednotlivých faktorů a měl by umět je všechny správně posoudit. 25

35 Mesializace Výhodami mesializace špičáku je, že se pacient vyhne dalšímu protetickému doléčení a řešení je finančně méně náročné. Nevýhodami pak jsou: Estetika: průběh úrovně marginální gingivy je narušen ve frontálním úseku. Ideální stav je high-low-high (vysoko-nízko-vysoko), mesializací získáme high-low-lower (vysoko-nízko-nižší). Výrazný rozdíl tvarů špičáku a laterálního řezáku může působit rušivě. Rozdílná barva mezi špičákem a středním řezákem může být také velmi rušivá. Nižší protetická hodnota špičáku: špičák je pilířem první třídy podle Voldřicha, jeho posunutí způsobuje znehodnocení. Nižší biologická hodnota špičáku: špičáky a řezáky jsou důležité pro artikulaci. Špičák je širší než laterální řezák a úpravou pro mesializaci jejich rozdíl ještě zvýšíme. Co se týče špičákové vedení, je nutné první premolár na místě špičáku posunout tak, aby jeho vestibulární hrbolek imitoval hrot špičáku a artikuloval ve vodící dráze po vestibulární ploše dolního špičáku. Palatinální hrbolek premoláru je třeba zabrousit, aby se nestal artikulační překážkou během artikulace. Postavení prvního premoláru do pozice špičáku může nést určitá rizika. Premolár v této pozici může být přetěžován, protože má dva slabší kořeny, zatímco špičák má jeden velmi silný kořen. V důsledku mesializace špičáku je potřeba mesiálně posunout i zbytek zubů v distálním úseku. Řešení mesializace špičáku při celoživotním nošení má sklon k recidivě. Mezera nemusí být velká (stačí cca 1 mm) a přesto působí esteticky špatně. Doporučuje se situaci zajistit fixním retainerem z vícepramenného drátu prvních premolárů. 26

36 Během mesializace můžeme potkat malé, nepříjemné komplikace. V případě krátké klinické korunky a výraznější hloubky sulku můžeme prodloužit klinickou korunku prvního premoláru gingivektomií, a tím posunout hranici gingivy a dosáhnout ideální stav high-low-high. Stejný zákrok se dá provést pomocí vysokofrekvenčního proudu nebo diodovým laserem. U špičáku, který jsme již zabrousili musíme zvážit, zda-li je estetický efekt dostatečný nebo musíme ještě provést dostavbu fotopolymerem. Dostavba je potřebná hlavně v případě, kdy špičák má vysoký bod kontaktu, a zábrus neřeší diskrepanci oproti tvaru klinické korunky laterálního řezáku. Tento krok se doporučuje provést aspoň provizorně již během léčby fixním ortodontickým aparátem. Ortodontista odstraní zámek na dotyčném zubu, praktický zubní lékař ve stejný den provede dostavbu, ortodontista poté opět nalepí zámek a léčba pokračuje podle léčebného plánu. Gingivektomie Ideální stav high-low-high Postupy při zábrusu, které zajistí ideální estetický a funkční výsledek: zábrus ve vertikálním směru, korekce konvexity vestibulární plochy špičáku, zábrus ve vestibuloorálním směru, mesiodistální rozměr. Mesializace špičáku je esteticky naprosto přijatelným léčebným postupem. Chceme-li dosáhnout ideálního výsledku, je nutné věnovat značnou pozornost hlavně poslední fázi léčby, a dobře spolupracovat s estetickým stomatologem. 27

37 Distalizace Výhody: Biologická hodnota špičáku zůstává. Protetická hodnota špičáku je zachována, špičák jako pilíř první třídy je na svém místě. Při dobré spolupráci je estetický efekt ideální každý zub je na svém přirozeném místě a není potřeba něco upravit. Nevýhody: Protetické doléčení nezaložený zub musí být nahrazen (implantátem, fixním nebo adhezivním můstkem), definitivní léčba může být provedena až v dospělosti. Náročná interdisciplinární spolupráce v případě nedostatečné mezioborové spolupráce může být výsledek z hlediska estetiky horší než při mesializaci, zvlášť při nezdařilém vhojení a nevhodné pozici implantátu. Finanční náročnost. Prvním krokem distalizace je otevření dostatečné mezery pro budoucí definitivní náhradu. V případě léčby pomocí implantátu je potřeba zkontrolovat objem čelistní kosti a při jejím nedostatku ji doplnit vhodným augmentačním postupem. Dalším krokem je zhotovení definitivní náhrady a její začlenění do dutiny ústní. Distalizace je dnes považována za ideální řešení, ale vyžaduje velmi náročnou interdisciplinární spolupráci. Celého procesu se účastní tým složený z ortodontisty, 28

38 implantologa, protetika a zubního technika. Každý z nich má svůj přesný úkol, jehož porušení vede k nezdaru celé léčby. Jednotliví specialisté spolu musí od samého počátku úzce spolupracovat. Úkoly jednotlivých specialistů při léčbě pomocí implantátu: 1. Co by měl ortodontista zajistit: Ideální načasování ortodontické léčby obvykle mezi 7. a 10. rokem diagnostikuje zubní lékař agenezi u dítěte se smíšenou denticí. Nejlepší je nechat špičáky prořezat vedle středních řezáků. Klidně můžeme nechat stálé špičáky na jejich místě až do doby, kdy lze zavést implantát. Před inzercí implantátu extrahujeme dočasné špičáky a posuneme stálé špičáky na jejich místo. Tím se v místě laterálních řezáků vytvoří dostatek kosti pro budoucí implantát. Implantaci a protetickou rekonstrukci provádíme až po ukončení růstu všech zubů. Největší chybou je extrahovat dočasné špičáky, což vede k atrofii alveolárního výběžku v místě laterálních řezáků. Ztratíme možnost zavedení implantátu. Správné postavení molárů a špičáků v I. třídě Angleovy klasifikace nutnost. Při dosáhnutí ideální artikulace je zajištěna stabilita, což minimalizuje tendenci k recidivě. Ideální otevření mezery nejdůležitější úkol ortodontisty. Velikost mezery záleží na estetice a okluzi. Oba faktory úzce souvisí s okolními zuby a s průměrem plánovaného implantátu. Existují celkem 3 metody, které zajistí správnou velikost mezery. První je zlatá proporce, druhá využití malého Boltonova, Tonnova nebo Neffova indexu. Třetí (méně spolehlivou, pokud se jedná o jednostrannou agenezi) představuje využití druhostranného laterálního řezáku. Ovšem jednostranná ageneze je často spojena s rudimentálním nebo čípkovitým zubem, proto druhostranný laterální řezák musíme nejdřív dostavit. Jeho šířka není ovšem ani poté ideální. První metoda (zlatá proporce) spočívá v tom, že šířka horních středních řezáku by měla být v poměru 1:0,68 k horním laterálním řezákům. 29

39 Nejčastější velikost se pohybuje mezi 5-6mm. Druhá metoda představuje porovnání mesiodistální šířky zubů a dosažení ideální okluze. Poměr je přibližně 0,78. Dalším důležitým faktorem pro měření velikosti mezery je typ použitého implantátu. Uvádí se, že při použití implantátu o průměru 3,2 mm, je potřeba mezery cca 6 mm. Pokud použijeme implantát velikosti 2,9 mm, stačí prostor 5 mm. Minimální mezera mezi zubem a implantátem by měla být 1 mm, aby byla zajištěna dostatečná kostní podpora pro mezizubní papilu. Paralelitu kořenů pouze vytvoření ideální mezery pro náhradu nestačí. Je třeba zajistit stejný prostor pro implantát v místě kořenů. Vzdálenost mezi kořeny dvou zubů, mezi které bude zaveden implantát, by měla být minimálně 5mm. Kořeny skloněné do mezery by znemožnily implantaci, nebo by poškodily samotný implantát. Paralelitu kořenů je třeba kontrolovat na OPG snímku nezbytně před sejmutím fixního aparátu. Aby nedocházelo k intruzi středních řezáků hlavně poslední půlrok před sejmutím. Retenci nezbytností je udržení požadované šířky mezery, postavení kořenů a ideální okluzi do té doby, než bude zhotovena a nasazena definitivní náhrada. Nejlepším pomocníkem je adaptace fixního retaineru, a to oboustranně na špičáky a první moláry, dále pak na střední řezáky. Vytvoření kosti ortodontickým pohybem ortodontickým posunem zubu formujeme novou kost alveolárního výběžku v dráze posunovaného zubu. V tomto případě se vyplatí ponechat dočasné špičáky v dutině ústní a zároveň nechat prořezat stálé špičáky na místo laterálních řezáků. Před zavedením implantátu se pak extrahují dočasné špičáky a stálé špičáky se posunou na svá místa. Posun by neměl být větší než 1 mm za měsíc. Vytvoření mezizubní papily při posunu špičáku se mezi špičákem a středním řezákem vytvoří červená skvrna (tzv. Athertonova skvrna). Tato skvrna je tvořena 30

40 sklovinným epitelem odloupnutým od špičáku. Přetrvávající defekt vyřeší až implantolog, který našroubuje do implantátu vhojovací váleček a překryje ho sliznicí z koronárně posunutého laloku. 2. Hlavní problémy implantologa: Zavést implantáty paralelně s kořeny při neparalelním zavedení implantátu může dojít k poškození kořene nebo k oslabení septa mezi zubem a implantátem. Nedostatečná šířka a výška alveolárního výběžku v případě nedostatku silné nebo atrofované kosti, kdy je alveol užší než 4 mm, je vhodné provést před zavedením implantátu augmentaci. Vhojení agmentátu trvá cca 6 měsíců. Pokud je alveol široký cca 5 mm, je možné implantát zavést a augmentovat zároveň. Nadbytek alveolárního hřebene opak výše uvedeného případu. Zde hřeben alveolu dosahuje až k cementosklovinné hranici, nebo ji překrývá. V tomto případě může být implantát zaveden příliš vysoko a klinická korunka je proto opticky krátká oproti okolním zubům. Pokud je implantát takto zaveden, lze situaci vyřešit gingivektomií a následnou výrobou nových delších korunek. Ideální pozice implantátu ideální umístění implantátu zajišťuje ideální estetiku, proto by měl implantolog dodržet určité zásady. Pozici implantátu hodnotíme ve 3 směrech: a) Apikokoronární směr vrchol krčku implantátu leží 1-2 mm apikálně od cementosklovinné hranice okolních zubů. b) Vestibuloorální směr přední hrana implantátu je umístěna 1 mm od spojnice tečny mezi místy maximální konvexity vestibulárních plošek okolních zubů. Tím zajistíme plynulý přechod profilu základny implantátu v krček suprakonstrukce. Mesiodistální směr implantát je zaveden tak, že šířka kostěného septa je 31

41 v celém průběhu implantátu 1mm. Menší množství kosti vede k nedostatečnému prostoru a zároveň k rychlejší atrofii septa, tedy později ke ztrátě papily. Načasování implantátu implantát zavedeme po úplném dokončení růstu zubů. Nejpoužívanějším způsobem, jak zjistit, zda byl růst dokončen, je rentgenový snímek levého zápěstí. Tato metoda je však nepřesná. Spolehlivějším způsobem je překrývání kefalometrických snímků, kde sledujeme superimpozici mandibuly. Uvádí se, že u žen je růst ukončen ve věku 17 let, u mužů ve věku 21 let. 3. Úkoly protetika a zubního technika: Zhotovení chirurgické šablony to je úkol zubního technika. Ten ji vyrobí podle set-up. Účelem šablony je zjistit informace o pozici zubů a přenést je na sádrové modely. Pro chirurga jsou tyto údaje pak vodítkem během plánování implantace. Výběr vhodného typu abutmentu jde hlavně o výšku krčkové části a správnou angulaci. Úhly angulovaných abutmentů se pohybují mezi Zhotovení definitivní náhrady důležitý úkol zubního technika. Záleží pouze na něm, jak pacientovi zhotoví efinitivní náhrady a jak bude pacient spokojený z estetického i funkčního hlediska. Konečný výsledek odráží kvalitu týmové práce. Jakákoliv chyba tedy může negativně ovlivnit náročnou práci ortodontisty a implantologa Praktický případ č.1 Jedná se o mladého chlapce s oboustrannou agenezí horního laterálního řezáku [obr.b]. Hypodoncie je zřejmě nesyndromická. Můžeme si všimnout také obrovské mezery mezi horními velkými řezáky [obr.a]. Byla zvolena mesializace. Obrázek C a D nám ukazují ortodontickou léčbu pomocí rovnátek z bočního a antefaciálního pohledu. Stav prvního premoláru a špičáku během léčby a po léčbě můžeme porovnat na obrázku E a F. Určitě i ideální marginální úroveň je velmi důležitá a je třeba ji upravovat po celou dobu léčby, 32

42 hlavně na jejím konci [obr.e, obr.f, obr.g]. Dostavba špičáku kompozitní hmotou zaručí přirozený morfologický tvar chybějícího malého řezáku [obr.e, obr.f]. Výsledek je perfektní. Úsměv spokojeného mladíka okouzlí kdekoho [obr.h]. [15] Celková anodoncie Celková anodoncie je velmi vzácná anomálie. Bývá součástí ektodermální dysplazie (např. tzv. anhidrosis hypotrichotica kromě zubů nejsou založeny potní žlázy a nedostatečně vyvinuty vlasy, řasy a obočí), anebo nějakého syndromu (Downův syndrom, Christ Siemenův syndrom, Riegerův syndrom), tzv. sydromická ageneze. Celková anodoncie často souvisí se zpomaleným růstem čelistí a střední obličejové oblasti. Pacienti s celkovou anodoncií mají podobné znaky a výrazy obličeje. Ve tváři můžeme pozorovat zmenšení dolní obličejové části a zesílené vyšpulené rty. Obě čelisti jsou výrazně zmenšeny. Pacienti kvůli anomálii špatně mluví. Na obličeji i celkových projevech pacienta jsou známy psychické potíže. Sliznice bývá suchá a bledá. Řešením celkové anodoncie jsou klasické celkové náhrady nebo celkové náhrady hybridní. Protetické vyšetření a pracovní postupy zhotovování se neliší od běžně používané technologie. Pacienti s celkovou anodoncií za svůj život odnosí celkové protézy různého rozsahu, aby umělé zuby vypadaly přirozeně vzhledem k věku pacienta. V dospělém věku se spíše doporučují hybridní celkové náhrady, které zajišťují lepší retenci. Protézní lože totiž s přibývajícím věkem neposkytuje dostatečný a stabilní podklad, je častá i celková deformace alveolu. Protetické náhrady v těchto případech vrátí pacientům nejen plnou funkčnost a estetiku dutiny ústní ale také jejich sebevědomí a psychologickou rovnováhu Praktický případ č.2 Toto je případ osmiletého chlapce s ektodermální dysplazií. Kvůli absenci všech zubů se pro něj mastikace stala jednou z největších potíží. Jeho anamnéza ukázala, že se u něj žádný zub nikdy nezaložil. Jeho matka řekla, že se narodil jako normální zdravé miminko a ani jeho 33

43 rodinná historie nezná případ této poruchy. On sám později prodělal řadu horeček, při kterých se ale nepotil. Nebyl schopný dívat se přímo do nějakého světelného zdroje. Fyzicky je i dnes menšího vzrůstu a vždy trpěl podváhou. Jeho IQ je podle odpovědí na otázky týkající se vzdělání na nízké úrovni. Má řídké světlé vlasy a obočí [obr.1]. Nehty jsou tenké a křehké [obr.2]. Kůže je suchá a hrubá. Introorální vyšetření prokázalo absenci zubů a úzké alveolární hřebeny. Sliznice dutiny ústní byla suchá, jinak nebyly zaznamenány žádné defekty [obr.3 a obr.4]. Jazyk a patro vypadaly normálně. OPG ukázal celkovou anodoncii [obr.5]. Jako řešení byly navrženy horní celková a dolní celková protéza ve snaze obnovit mastikaci, fonaci a estetiku. [14] 34

44 5 Seznam obrázků 5.1 Případ č.1 Obr.A - počátečný stav dutiny ústní pacienta Obr.B - pacient na začátku léčby Obr.C - ortodontická léčba z boční strany Obr.D - ortodontická léčba 35

45 Obr.E - první premolár během léčby Obr.F - ideální stav po léčbě Obr.G ideální úroveň marginální gingivy Obr.H - úsměv pacienta 36

46 5.2 Případ č.2 Obr. č.1 pacient s ektodermální dysplazií Obr. č. 2 pacientovy ruce Obr. č. 3 horní čelist 37

47 Obr. č. 4 dolní čelist Obr. č. 5 OPG snímek Obr. č. 6 nazasení totáních protéz 38