Antikoagulancia při regionáln lní blokádě v porodnictví kdy, jak a proč? Petr Štourač KARIM LF MU a FN Brno Gabriela Chlupová OKH FN Brno

Shrnutí Patofyziologie koagulace v těhotenstvt hotenství Profylaxe TEN v těhotenstvt hotenství Doporučen ení pro profylaxi TEN v těhotenství Páteřní hematom Doporučen ení odborných společnost ností pro neuroaxiáln lní blokádu s antikoagulancii v těhotenství

Poranění Neuronální Kontakt/ Tkáňový Faktor Céva Konstrikce Snížený krevní průtok Aktivace destiček Destičky Agregace Primární zátka Koagulační kaskáda Fibrinová formace Stabilní hemostatická zátka

Patofyziologie koagulace v těhotenstvt hotenství Gravidita a těhotenstvt hotenství fyziologický trombofilní stav Riziko vzniku trombembolismu 4-6x vyšší Další multiplikace rizika při p i vrozených trombofilních chorobách Semin Thromb Hemost. 2003 Apr;29(2):125-30

Patofyziologie koagulace v těhotenstvt hotenství Změny v hemostáze (zvýšen ení hladin koagulačních faktorů fibrinogenu,, FVIII, FIX a pokles inhibitorů krevního srážen ení Proteinu S, získanz skaná rezistence na aktivovaný Protein S, snížen ení fibrinolytického potenciálu) Změny reologické (útlak žil těhotnou t dělohou) Distenze žil z důvodu hormonáln lních změn

Profylaxe TEN v těhotenstvt hotenství představuje soubor opatřen ení nutných k zajištění snížen ení výskytu tromboembolických příhod v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím. Antitrombotická profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví : M. Penka, T. Binder, V. Unzeitig, P. Dulíček a kol. - doporučení Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP a Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

Profylaxe TEN v těhotenstvt hotenství Vrozené trombofilní stavy Další rizikové faktory: Obezita Imobilizace Věk k nad 35 let Varikozita Komorbidity Léčba kortikoidy Více předchozp edchozích gravidit Antitrombotická profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví : M. Penka, T. Binder, V. Unzeitig, P. Dulíček a kol. - doporučení Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP a Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

Stratifikace rizika Nízké riziko medikamentózn zní léčba není běžně doporučov ována Středn ední riziko UFH á 12 hod. nebo LMWH s.c. Vysoké riziko UHF á 8hod. nebo LMWH s.c. Velmi vysoké riziko LMWH s následným převodem na p.o. antikoagulační léčbu po porodu Antitrombotická profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví : M. Penka, T. Binder, V. Unzeitig, P. Dulíček a kol. - doporučení Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP a Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

Doporučen ení 7. Konference ACCP Miniheparinizace UHF 5000 j s.c. á 12hod. Středn edně dávkovaný UHF s.c. aplikace ve dvou denních dávkd vkách do cílového nastavení antixa 0,1 0,3IU/ml Adjustovaná dávka UHF s.c. aplikace ve dvou denních dávkd vkách do cílového nastavení hodnot aptt Profylaktické dávkování LMWH dalteparin 5000 j s.c. á 24hod. nebo enoxaparin 40mg s.c. á 24hod. nebo nadroparin 0,3ml s.c. á 24hod. (příp. p. modifikace s přepočtem na kg tělesnt lesné hmotnosti 100j/kg/24hod.) Středn edně dávkovaný LMWH dalteparin 5000j s.c. á 12hod. nebo enoxaprin 40mg s.c. á 12hod. nebo nadroparin 0,3ml s.c. á 12hod. (příp. p. modifikace s přepočtem na kg tělesnt lesné hmotnosti 150j/kg/24hod.) Adjustovaná nebo plná dávka LMWH dalteparin 200j/kg/24hod. nebo enoxaparin 100j/kg/12hod. nebo nadroparin 100j/kg/12hod. Recommendation of The American College of Chest Physician

Kontrola účinnosti Kontrola účinku profylaktické dávky UHF nebo LMWH pomocí antixa aktivity Profylaktická hladina antixa aktivity: 0,2 0,4 IU/ml Terapeutická hladina antixa aktivita: 0,6 1,0 IU/ml (při i podání adjustovaných nebo plných dávek d LMWH)

Trombofilní dispozice a depistáž Zaměř ěření především m na ženy a těhotnt hotné,, u kterých lze předpokládat dat hlavně dědičnou zátěžz rizika žilního tromboembolizmu: Pozitivní anamnéza tromboembolické nemoci v rodinné nebo osobní anamnéze Výskyt žilního tromboembolizmus do 45 let Výskyt žilního tromboembolizmu v neobvyklé lokalizaci (jiná trombóza než pánevní nebo dolních končetin) Recidivující žilní trombembolizmus Trombóza vzniklá při i současn asné účinné antikoagulační léčbě Další důležité anamnestické údaje: přidrup idružené nemoci, léky, výskyt trombózy/krv zy/krvácení v rodině,, předchozp edchozí pooperační trombóza/krv za/krvácení atd.

Laboratorní vyšet etření Základní - KO, PT, aptt, fibrinogen,, AT, DDimery Navazující rozší šířené - ProCGlobal, Protein C, Protein S, FVIII(h), lupus antikogulans,, ACLA, protilátky tky proti B2GP1, FVIII, FXII, homocystein, genetické vyšet etření: FVLeiden,, PT 20210a, při p hyperhomocysteinémii mii i MTHFRC677T

Algoritmus antitrombotického zajištění v graviditě/po porodu Dlouhodobě warfarinizované Léčba žilní tromboembolické nemoci v graviditě Pacientky s epizodou či i více v žilní tromboembolické nemoci Pacientky s trombofilní mutací - FVLeiden/heterozygot, PT20210a/heterozygot, defekt antitrombinu,, proteinu S, proteinu C, FVLeiden/homozygot, PT20210a/homozygot Pacientky s antifosfolipidovým syndromem - pozdní těhotenské ztráty, ty, žílní trombembolická choroba, dvě nebo více v předp edčasných ztrát t plodu Antitrombotická profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví : M. Penka, T. Binder, V. Unzeitig, P. Dulíček a kol. - doporučení Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP a Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

Algoritmus antitrombotického zajištění v graviditě/po porodu Pacientky s mechanickou chlopňovou ovou náhradou Pacientky s prokázanou trombofilní mutací + opakovaná ztráta ta plodu (více než tři) Kaváln lní filtr může e být zvažov ován n v případě rizika ohrožen ení plicní embolizací u gravidních pacientek v případě vzniku tromboembolické nemoci v období 3 týdnů do porodu Antitrombotická profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví : M. Penka, T. Binder, V. Unzeitig, P. Dulíček a kol. - doporučení Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP a Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

Peripartáln lní profylaxe - indikace Císařský ský řez Velké porodní poranění (ztráta ta nad 500ml) Věk k nad 35 let Obezita (BMI nad 29) Imobilizace nad 72 hod. Varixy DKK Antitrombotická profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví : M. Penka, T. Binder, V. Unzeitig, P. Dulíček a kol. - doporučení Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP a Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

Peripartáln lní profylaxe - prostředky 3-55 dní LMWH či i UFH Antitrombotická profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví : M. Penka, T. Binder, V. Unzeitig, P. Dulíček a kol. - doporučení Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP a Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

Epiduráln lní/ / spináln lní hematom - incidence SAB EPI Bez antikoagulancia 1 : 220 000 1 : 150 000 LMWH 1 : 40 000 1 : 3 000* * Epidurální katétr 1906-1994 1994 61 pátep teřních hematomů ve spojení s neuroaxiáln lní blokádou (49 EPI, 42 antikoagulace) Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994:79:1165-77. Anesthesia and uncommon diseases : Lee A. Fleischer; 2006 : Saunders Elsevier

Riziko hematomu faktory anesteziologické obtížná,, opakovaná,, traumatizující a tzv. krvavá punkce katétrov trová technika (epidur( epidurální pokračuj ující analgezie/anestezie anestezie s katétrem trem je nejčast astěji ze všech v způsob sobů neuroaxiáln lní anestezie spojena s rizikem vzniku páteřního hematomu) použit ití jehly s většív ším m průměrem rem (22 G) CHECKETTS, M., WILDSMITH, J. Central nerve block and thromboprophylaxis is there a problem? Br. J. Anaesth., 82, 1999, p. 164 167.

Riziko hematomu faktory rodičky vyšší věk anamnéza (čast( astější tvorby modřin a krevních podlitin) anatomická dispozice (cévn vní malformace, ankylozující spodyloartritida); sepse trombocytopenie,, která je klinicky významná při i poklesu pod 80 109/l; 0,9 % zdravých rodiček mám trombocytopenii pod 100 109/l bez zvýšen eného výskytu neurologických komplikací HELLP syndrom preeklampsie (neklesne-li li počet trombocytů pod 100 109/l, nejsou nutná žádná speciáln lní hemokoagulační vyšet etření,, teprve při p i nižší ších hodnotách je třeba t doplnit celé základní hemokoagulační vyšet etření,, včetnv etně PT, aptt a fibrinogenu) zavedená antikoagulační léčba u žen s onemocněním m kardiovaskulárn rního systému mitráln lní stenóza s implantovanou chlopní (absolutní indikace heparinizace) aortáln lní stenóza s implantovanou chlopní (relativní indikace heparinizace) Eisenmengerův syndrom dilatační kardiomyopatie fibrilace síní trombembolická nemoc v anamnéze vrozené a získanz skané poruchy hemokoagulace CHECKETTS, M., WILDSMITH, J. Central nerve block and thromboprophylaxis is there a problem? Br. J. Anaesth., 82, 1999, p. 164 167.

Páteřní hematom - příznaky Typicky radikulárn rní bolest v zádech z (0%) Progrese motorického nebo senzitivního bloku (68%) Dysfunkce střev, poruchy vyměšov ování (8%) Brnění a slabost je častěji důsledkem d působenp sobení LA Lepší zvýšit dávku d opioidu na úkor LA Kompletní návrat neurologických funkcí jen u 38%, ale signifikatně vyšší u pacientů podstoupivší ších dekompresní laminektomii do 8 hodin Analgesia without paraplegia: Neuraxial anesthesia and anticoagulation : Horlocker T; Revista Mexicana di Anestesiologia, Vol. 29. Supl. 1, Abril-Junio 2006, pp S35-S43 Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994:79:1165-77.

Diagnostika pátep teřního hematomu MRI metodou volby - dostupnost 24 hodin - při vyslovení podezřen ení na pátep teřní hematom, emergentní vyšet etření CT (s či i bez kontrastu) v žádném m módu m není u akutního hematomu výtěž ěžné V UK 57% pracovišť má 24 hodin přístup, p 33% v jiném m zařízen zení,, 10% nemá Neurologický monitoring není rutinní a většinou v po vytažen ení katétru tru nepokračuje 1/3 hematomů nebyla do 24 hodin adekvátn tně diagnostikována na a léčenal Anesthesia and uncommon diseases : Lee A. Fleischer; 2006 : Saunders Elsevie, p. 573r Detection and management of epidural haematomas related to anaesthesia in the UK: a national survey of current practice J. Meikle, S. Bird, J. J. Nightingale and N. White; British Journal of Anaesthesia 101 (3): 400 4 (2008)

Heparinové guidelines USA SRN Rakousko Belgie Nizozemí ČR Heparin s.c. Bez kontraindi kace 4h/ 1h 4h/ 1h Neexistuje Bez kontraindi kací 4h/ 1h Heparin i.v. 2-44 h/1 h 4h/ 1h 4h/ 1h Normáln lní PTT/ 1h 4-6h/ 1h Gogarten W.: Current Opinion In Anaesthesiology; 2006;19: 545-550

LMWH guidelines USA SRN Rakousko Belgie Nizozemí ČR Profylaxe 12h / 2h 10-12h/ 12h/ 2-2 4h 12h / 4h 12h / 4h 10h / 2h 10-12h 12h / 2h Terapie Kontraindi kace 24h/ 2-4h2 24h/ 4h 24h / 4h 24h / 24h Gogarten W.: Current Opinion In Anaesthesiology; 2006;19: 545-550

Warfarin guidelines USA SRN Rakousko Belgie Nizozemí ČR Warfarin INR < 1,5 INR < 1,4 a INR < 1,4 INR < 1,4 a INR < 1,8 INR < 1,5 a znovuzahájení po odstranění katétru Gogarten W.: Current Opinion In Anaesthesiology; 2006;19: 545-550

Antiagregancia guidelines USA SRN Rakousko Belgie Nizozemí ČR Aspirin Bez kontra- indikace 3 dny 2 dny SAB 3 dny EPI Bez kontraindi kace 3 dny 3-77 dní? Ticlopidine 14 dní 10 dní 10 dní 10 dní 3 dny Clopidogrel 7 dní 7 dní 7 dní 7 dní 3 dny Tirofiban Eptifibratide 8 dní Kontra- indikace 8h/ 4h 8-10 h 8h Abciximab 48h Kontra- idikace 48h/ 4h 24-48h 48h Gogarten W.: Current Opinion In Anaesthesiology; 2006;19: 545-550

Závěr r 1 Neuroaxiáln lní blokáda v graviditě patří do rukou zkušen enému anesteziologovi Emergentní MRI a časná dekompresní laminektomie u spináního hematomu vede k dobrému neurologickému outcome

Regionalanästhesie unter gerinnungshemmender Medikation Empfehlungen der Arbeitsgruppe perioperative Gerinnung" der ÖGARI Gültigkeit: bis Ende 2009

Závěr r 2 Je vhodné vytvořen ení platného pokynu pro neuroaxiáln lní blokádu při p antikoagulační terapii

Děkuji za pozornost sejdeme se na AKUTNE.CZ