Guideline gynekologických zhoubných nádorů 2004/2005 Primární komplexní léčba operabilních stádií zhoubných nádorů vulvy Robová H. 1, Rob L. 1, Svoboda B. 2, Stankušová H. 3, Cwiertka K. 4, Neumannová R. 5, Petera J. 6, Koliba P. 7, Dörr A. 8 1. Gynekologicko- porodnická klinika UK Praha a FN Motol, přednosta doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc. 2. Gynekologicko- porodnická klinika UK Praha a FNKV, přednosta doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc. 3. Radioterapeutické oddělení FN Motol Praha, přednosta prim. MUDr. Jana Prausová 4. Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc, přednosta prof. MUDr. Jindřich Macháček, CSc. 5. Radioterapeutické odd. FN Brno, prim. MUDr. Renata Neumannová 6. Onkologická klinika FN a LF UK Hradec Králové přednosta doc. MUDr. Jan Petera, PhD. 7. Gynekologicko- porodnická klinika FN Ostrava, přednosta, MUDr. Peter Koliba, CSc. 8. Masarykův onkologický ústav Brno ředitel doc. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.
2 Úvod Vypracováný aktualizovaný doporučený postup (guideline) pro primární komplexní léčbu operabilních stadií zhoubných nádorů vulvy je konsenzem onkogynekologů, klinických onkologů a radiačních onkologů. Vychází z provedeného literárního rozboru, analýzy statistických údajů z České republiky. Předkladatelé vypracovali návrh, který byl oponován skupinou expertů. V diagnostice se proti návrhu z roku 1998 nic nezměnilo. Guideline chirurgické léčby byl prakticky vytvořen nový. Široká excize nebo simplexní vulvektomie je akceptovatelná pouze u stádia 1a (invaze do 1 mm) bez angioinvaze, nepostižený okraj musí být nejméně 5 mm. Standardním výkonem u karcinomu vulvy stadia 1a s angioinvazí, 1b a 2 i nadále zůstává radikální vulvektomie s bilaterální inquinofemorální lymfadenektomií technikou tří incizí. U lateralizovaných lézí je možné provést pouze radikální hemivulvektomii nebo radikální excizi s inquinofemorální lymfadenektomií. Volný okraj na vulvě musí být nejméně 8mm. V současné době u pacientek s vysokým operačním rizikem je alternativou inquinofemorální lymfadenektomie, extirpace sentinelové uzliny, která je označena patentovou modří a radiokoloidem Tc 99 zároveň. V případě positivity sentinelové uzliny je indikována inquinofemorální lymfadenektomie oboustranná. Vyšší stadia karcinomu jsou indikována k primární radioterapii nebo neoadjuvantní radioterapii, event. je možné u stadia 3 provést exenteraci. Detekce sentinelové uzliny a její peroperační zhodnocení může modifikovat radikalitu léčby. V současné době pouze exstirpace sentinelové uzliny u karcinomu vulvy není standardním postupem. Standard pro primární léčbu zhoubných nádorů vulvy vznikl s podporou grantu IGA MZ ČR (Interní grantové agentury ČR) č. NM 6488-3. Tento Guideline i standard by měl být vodítkem základní péče pro kliniky, pojišťovny a ostatní subjekty vstupující do procesu zdravotní léče daného onemocnění. Snahou autora, spoluautorů i oponentů bylo předložit standard tak, aby odpovídal současnému poznání. Při jeho tvorbě se vycházelo z doporučené osnovy standardů.
3 Typ standardu Standard léčebného plánu Dominantní obor GYNEKOLOGIE RADIAČNÍ ONKOLOGIE Kód 603 403 Další obory KLINICKÁ ONKOLOGIE RADIODIAGNOSTIKA BIOCHEMIE PATOLOGICKÁ ANATOMIE Kód 402 809 801 807 Součást tématu Zhoubné nádory vulvy 10. MKN C 51 Skupina o kterou se pečuje Ženy s operabilními stádii ZN vulvy Určeno pro Gynekology, radiační onkology, radiodiagnostiky, klinické onkology, histopatology Personální a kvalifikační předpoklady pro A/ tým onkogynekologické centrum komplexní diagnostiku a - gynekolog nejvyšší specializace v oboru, léčbu minimálně 2 lékaři /1,0 úvazek/ Technické předpoklady Jiné předpoklady - lékař s nadstavbovou atestací z klinické onkologie minimálně 1 lékař /1,0 úvazek/ - radiační onkolog /konsiliář/ - nejvyšší specializace v oboru - histopatolog /konsiliář/ - nejvyšší specializace v oboru - radiodiagnostik /konsiliář/ - nejvyšší specializace v oboru - Minimální počet radikálních chirurgických výkonů pro gynekologickou malignitu - Pracoviště operuje minimálně 100 ZN - Minimálně 60 radikálních operací - Minimálně 30 ZN děložního hrdla - Minimálně 20 ZN děložního těla - Minimálně 30 ZN ovarií - Sekundární lékaři, instrumentářky, zdravotní sestry B/ tým klinická a radiační onkologie - Minimálně 2 lékaři s nejvyšší specializací v oboru - Ostatní personál odkaz na standard SROBF - Počet nově nemocných odkaz na standard SROBF GYNEKOLOGIE operační léčba - gynekologické pracoviště s odpovídajícím A/ diagnostickým komplementem Ultrazvuk s abdominální, vaginální sondou B/ operačním zázemím pro onkogynekologickou operativu C/ dosažitelnost peroperační biopsie /FS/ D/ odpovídající intenzivní pooperační péči RADIAČNÍ ONKOLOGIE - / splňující podmínky kurativní léčby kombinací teleterapie a brachyterapie na stejném pracovišti viz. standard Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky SROBF/ Komplement - Dostupnost hematologické a biochemické laboratoře 24 hod. denně
4 Místo použití - Dostupnost standardních zobrazovacích metod (RTG, CT, NMR) 24 hod. denně - Dostupnost histopatologické laboratoře s peroperační biopsií - Dostupnost gynekologické, chirurgické, ARO a interní konsiliární služby 24 hod. denně Gynekologie, radiační onkologie, klinická onkologie, radiologie, patologie
5 Proces 1. Suspektní nález na vulvě Klinické příznaky 2. Komplexní gynekologické vyšetření Interní předoperační vyšetření 3. Diagnostický výkon event. diagnosticko terapeutický výkon Minibiopsie 4. 5. Biopsie -excize 6. Histopatologický nález Prognostická kriteria 7. Soubor základních vyšetření obligatorní vyšetření 8. Dostačuje k terapeutické rozvaze
6 NE ANO 9. Fakultativní vyšetření 10. terapeutická rozvaha 11. 16. 13. 14. 15. Exize je dostatečný výkon Chirurgická léčba Primární radioterapie (chemoradiot erapie) Neoajuvantní radioterapie (chemoradiot erapie) Neoadjuvantní chemoterapie viz standard primární radioterapie C 51 12. 16. Follow up Chirurgická léčba viz chirurgická léčba 16. Chirurgická léčba 17. 18. 19. 20. 21. 22. Radikální excize (hemivulvekt omie) Vulvektomie Radikální excize (hemivulvekt omie) + SLNM extirpace sentinelové uzliny Radikální vulvektomie (hemivulvekt omie) + inquinofemor ální lymfadenekto mie Radikální vulvektomie + SLNM extirpace sentinelové uzliny Zadní (přední nebo totální) exenterace
7 23. Vyhodnocení chirurgické intervence Stanovení prognostických kritérií 24. 25.. 22. Operace dostatečný Adjuvantní výkon radioterapie 26. 26. Follow up Follow up
8 Komentář k jednotlivým bodům procesu 1. Vstup Pacientky se záchytem suspektní léze na vulvě při gynekologickém vyšetření. Klinické projevy pruritus, bolestivost, dyspareunie, krvácení, zvětšené uzliny v inquině. Pacientka si sama najde tumor na vulvě. 2. Komplexní vyšetření před diagnózou karcinomu vulvy Na základě makroskopického a vulvoskopického nálezu je provedeno komplexní gynekologické vyšetření, včetně odběru cytologie z hrdla, kolposkopie hrdla a pochvy, vyšetření inquin palpačně. V případech, že diagnostický event. diagnostickoterapeutický výkon bude proveden v celkové anestezii, provádí se komplexní předoperační interní vyšetření. 3. Diagnostický, event. diagnostickoteraputický výkon Na základě gynekologického vyšetření a vulvoskopie je indikován dle klinické závažnosti diagnostický event. diagnosticko-terapeutický výkon, viz. body 4,5. 4. Minibiopsie Diagnostický výkon, který provádíme u klinicky evidentního karcinomu z lokalizace, kde nehrozí větší krvácení (laterální léze), pokud není evidentní nekróza a po souhlasu pacientky s histologickou verifikací prebioptického vyšetření. 5. Biopsie excize Diagnostický event. diagnostickoterapeutický výkon, který indikujeme na základě gynekologického vyšetření a vulvoskopie v případě podezření na minimálně invazivní karcinom, v případě rizika krvácení (oblast clitoris), v případě suspektních nekróz na povrchu, v případě nesouhlasu pacientkou s ambulantním zákrokem a pokud k terapeutické rozvaze potřebujeme přesný údaj o invazi. 6. Histopatologický nález, prognostická kritéria Histopatologický nález má obsahovat histologický typ nádoru, stupeň diferenciace nádoru (grade), hloubku invaze, v případě diagnosticko-teraputického výkonu i rozměr nádoru a popis okrajů preparátu. 7. soubor základních vyšetření obligatorní vyšetření - anamnéza - somatické vyšetření + komplexní gynekologické vyšetření - základní hematologické vyšetření - biochemie s jaterními testy
9 - KS, HbsAg (HIV se souhlasem pacientky, anti HCV v případě positivních jaterních testů) - RTG předozadní snímek plic Provedení výše uvedených vyšetření považujeme za obligatorní u všech případů karcinomu vulvy. 8. Dostačuje k terapeutické rozvaze Zhodnocení bodu 6 a 7. 9.Nedostačuje k terapeutické rozvaze fakultativní vyšetření - uretrocystoskopie - rektoskopie - UZ inquin - CT retroperitonea - SCC - lymfografie - intravenózní vylučovací urografie 10. Terapeutická rozvaha Terapeutickou rozvahu provádí konsilium ve složení: - gynekolog s nejvyšší atestací v oboru - radiační onkolog s nejvyšší atestací v oboru 11. Excize je dostatečný výkon Excize je dostatečným výkonem: - T1a (invaze do 1 mm), pokud není přítomna angioinvaze a volný okraj je minimálně 5 mm, není přítomna prekanceróza v jiné lokalizaci na vulvě. 12. Follow up Komplexní gynekologické vyšetření včetně vulvoskopie - à 3 měsíce 3 roky - à 6 měsíců dále Suspektní nález při gynekologickém vyšetření indikuje diagnostický výkon 13. Primární radioterapie (chemoradioterapie) - Primární radioterapie je indikována jako metoda volby u všech stadií, je-li kontraindikováno operační řešení pro vysoké operační riziko (věk, interní stav, interkurentní onemocnění). - Primární radioterapie je indikována jako metoda volby u stadia IV. - Primární radioterapie je indikována v případě, že pacientka nesouhlasí s operačním řešením u stadia I, II a III.
10 Viz standard pro primární radioterapii ZN vulvy 14. Neoadjuvantní radioterapie (chemoradioterapie) Je indikována u stadia III za účelem zmenšení nádoru a následně méně rozsáhlého operačního výkonu (radikální vulvektomie místo exenterace). 15. Neoadjuvantní chemoterapie Je indikována u stadia III za účelem zmenšení nádoru a následně méně rozsáhlého operačního výkonu (radikální vulvektomie místo exenterace) Neoadjuvantní chemoterapie obsahuje platinový derivát a je podávána v dose density režimu 16. Chirurgická kléčba Rozsah chirurgické intervence je indikována na základě terapeutické rozvahy, viz body 17, 18, 19, 20, 21 a 22. 17. Radikální excize (hemivulvektomie) Radikální excize nebo hemivulvektomie je indikována u nádorů T1a bez angioinvaze u lateralizovaných lézí nebo lézí lokalizovaných na zadní komisuře. Volný okraj musí být nejméně 5mm. 18. Simplexní vulvektomie Je indikována u stadia T1a bez angioinvaze u multifokálního postižení vulvy, u pacientek se současným výskytem multifokální VIN, u pacientek se současným výskytem benigních dystrofických změn. Volný okraj musí být nejméně 5mm. 19. Radikální excize (hemivulvektomie) + SLNM extirpace lymfatické uzliny Je indikována u lateralizovaných nádorů stádia T1a s angioinvazí nebo u lateralizovaných nádorů stádia T1b a T2, pokud chceme snížit morbiditu vzhledem k věku, internímu stavu a interkurentním onemocněním. V případě positivity sentinelové uzliny je indikována oboustranná inquinofemorální lymfadenektomie. Volný okraj musí být nejméně 8mm. Tento výkon musí být prováděn pouze v onkogynekologických centrech. Značení sentinelové uzliny musí být prováděno radiokoloidem a zároveň patentovou modří pro zpřesnění identifikace. 20. Radikální vulvektomie (hemivulvektomie) + oboustranná inquinofemorální lymfadenektomie Radikální vulvektomie s oboustrannou lymfadenektomií inquinofemorální je standardní léčbou pro nádory T1b a T2 a u stádia T1a s angioinvazí. Alternativou u nádorů T1b lateralizovaných může být radikální hemivulvektomie s oboustrannou lymfadenektomií inquinofemorální, pokud není zároveň přítomna multifokální VIN nebo benigní dystrofické
11 změny na vulvě. Volný okraj musí být nejméně 8mm. Tento výkon musí být prováděn pouze v onkogynekologických centrech 21. Radikální vulvektomie + SLNM extirpace lymfatické uzliny Tento výkon může být v současné době v onkogynekologických centrech alternativou pro bod 20 v případě pacientky s vysokým operačním rizikem. V případě pozitivity sentinelové uzliny musí být proveden standardní výkon radikální vulvektomie s oboustrannou inquinofemorální lymfadenektomií. Volný okraj musí být nejméně 8mm. Tento výkon musí být prováděn pouze v onkogynekologických centrech. Sentinelová uzlina musí být značena zároveň radiokoloidem i patentovou modří pro zpřesnění identifikace. 22. Zadní (přední nebo totální) exenterace Zadní exenterace je indikována v případě T3, pokud nádor infiltruje anus a sfincter ani, pokud pacientka s výkonem souhlasí a není kontraindikován pro vysoké operační riziko. Zároveň je indikována oboustranná inquinofemorální lymfadenektomie. Tento výkon musí být prováděn pouze v onkogynekologických centrech - Přední exenterace je indikována v případě T3, pokud nádor infiltruje uretru, pokud pacientka s výkonem souhlasí a není kontraindikován pro vysoké operační riziko. Zároveň je indikována oboustranná inquinofemorální lymfadenektomie. - Totální exenterace je indikována v případě T3, pokud nádor infiltruje anus a zároveň uretru, pokud pacientka s výkonem souhlasí a není kontraindikován pro vysoké operační riziko. Zároveň je indikována oboustranná inquinofemorální lymfadenektomie. 23. Vyhodnocení chirurgické intervence. Stanovení prognostických kritérií. Zhodnocení histopatologického nálezu a adekvátnosti operačního zákroku. Toto vyhodnocení provádí gynekolog s nejvyšší atestací v oboru a radiační onkolog s nejvyšší atestací v oboru. Rozsah adekvátní radikality je dán typem operace viz. bod 17, 18, 19, 20, 21 a 22. Prognostická kritéria: - adekvátnost chirurgické intervence - rozsah onemocnění (ptnm klasifikace) - histologický typ - angioinvaze - rozsah postižení lymfatických uzlin 24. Operace je dostatečný výkon
12 Operace je adekvátní, N0, M0 a N1 v případě mikrometastázy v jedné uzlině 25. Adjuvantní radioterapie Je indikována: - u skupiny N1a N2 - neadekvátní chirurgická intervence 26. Follow up Pacientky dispensarisuje onkogynekologické centrum s konsiliárním využitím radioterapeutického pracoviště. - Standardní kontroly komplexní gynekologické vyšetření včetně vulvoskopie 1., 2. a 3. rok à 3 měsíce dále à 6 měsíců - SCC - Vyšetření dle symptomatologie (CT, NMR, Rtg S+P ) - Základní náběry (KO, biochemie) Závěr. Ročně je v České republice diagnostikováno 180 200 nových zhoubných nádorů vulvy, z toho více než 95% karcinomů. Tento quideline platí pouze pro primární spinocelulární karcinomy a adenokarcinomy vulvy. as. MUDr. Helena Robová Gynekologicko- porodnická klinika UK Praha, 2. LF UK a FN Motol V úvalu 84 150 06 Praha 5 - Motol helena.robova@lfmotol.cuni.cz
13 Literatura 1. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A et al.: Prognostic factors for groin node metastasis in squamous cell carcinoma of the vulva (A Gynecologic Oncology Group study). Gynecol Oncol 49(3): s. 279-83, 1993 2. Hacker NF, Van der Velden J: Conservative management of early vulvar cancer. Cancer 71(4Suppl): s. 1673-7,1993 3. de Hullu JA, Hollema H, Piers RH et al.: Sentinel lymph node procedure is highly accurate in squamous cell carcinoma of the vulva. J Clin Oncol 18(15): 2811-6, 2000 4. Ansink AC, Sie-Go DM, van der Velden J et al.: Identification of sentinel lymph nodes in vulvar carcinoma patients with aid of patent blue V injection: multicentric study. Cancer 86(4): s. 652-6, 1999 5. Tyring SK: Vulvar squamous cell carcinoma: guidelines for early diagnosis and treatment. Am J Obstet Gynecol 189(3Suppl): s.17-23, 2003 6. de Hullu, van der Zee AG: Groin surgery and sentinel lymph node. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 17(4): s. 571 89, 2003 7. Moore RG, DePasquale SE, Steinhoff MM et al.: Sentinel node identification and the ability to detect metastatic tumor to inquinal lymph nodes in squamous cell cancer of the vulva. Gynecol Oncol 89(3): s. 475-9, 2003 8. Gordinier ME, Malpica A, Burke TW et al.: Groin recurrence in patients with vulvar cancer with negative nodes on superficial inquinal lymphadenectomy. Gynecol Oncol 90 (3): s. 635-8, 2003 9. Blake P: Radiotherapy and chemoradiotherapy for carcinoma of the vulva. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 17(4): s. 649-61, 2003