Syndrom diabetické nohy z pohledu nemocného

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra Ošetřovatelství Syndrom diabetické nohy z pohledu nemocného Bakalářská práce Jitka Zemanová Vedoucí práce: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Brno 2012

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. a všechny použité literární a odborné zdroje jsem uvedla v seznamu použité literatury. V Brně... podpis

Poděkování Děkuji PhDr. Andree Pokorné, Ph.D. za odborné vedení, cenné rady a metodickou pomoc při zpracování mé bakalářské práce. A také děkuji za povzbuzení při vzniku této práce. Děkuji všem respondentům z Fakultní nemocnice Brno Bohunice, Diabetologické ambulance a z Fakultní nemocnice u sv. Anny, Diabetologické a Podiatrické ambulance za jejich vstřícnost a čas při realizaci průzkumného šetření, které je podstatnou částí práce. Děkuji rodičům, že mi umožnili pokračovat ve studiu a za jejich podporu a pomoc při studiu.

OBSAH ÚVOD...6 1 DIABETES MELLITUS...7 1.1 Definice diabetes mellitus...7 1.2 Historie diabetu mellitu...7 1.3 Fyziologicko-patologické poznámky o diabetu mellitu...8 1.4 Klasifikace diabetu mellitu...9 1.5 Klinický obraz diabetu mellitu...9 1.6 Diagnostika diabetu mellitu...10 1.7 Terapie diabetu mellitu...11 1.7.1 Dieta a fyzická aktivita...12 1.7.2 Terapie aplikací inzulinu (inzulinoterapie)...12 1.7.3 Perorální antidiabetika...13 1.8 Komplikace diabetu mellitu...14 1.8.1 Akutní komplikace diabetu...14 1.8.2 Chronické komplikace diabetu...15 2 SYNDROM DIABETICKÉ NOHY...16 2.1 Definice syndromu diabetické nohy...16 2.2 Klasifikace syndromu diabetické nohy...16 2.3 Epidemiologie syndromu diabetické nohy...17 2.4 Rizikové faktory pro vznik ulcerace nohy...18 2.5 Patogeneze diabetických ulcerací...19 2.6 Diagnostika syndromu diabetické nohy...20 2.6.1 Anamnéza...20 2.6.2 Klinické vyšetření...20 2.6.3 Orientační vyšetření syndromu diabetické nohy...21 2.6.4 Speciální vyšetřovací metody syndromu diabetické nohy...21 2.7 Léčba syndromu diabetické nohy...22 2.7.1 Léčba neuropatických ulcerací...22 2.7.2 Léčba ischemických ulcerací...22 2.7.3 Lokální léčba ulcerace...23 4

2.7.4 Léčba infekce při syndromu diabetické nohy...24 2.7.5 Léčba odlehčením při syndromu diabetické nohy...24 3 PODIATRICKÁ AMBULANCE...25 4 PREVENTIVNÍ POSTUPY A EDUKACE NEMOCNÉHO SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY...26 4.1 Zásady edukace nemocného...26 4.2 Preventivní postupy při syndromu diabetické nohy...27 4.3 Požadavky na diabetickou obuv...28 5 ÚLOHA PODIATRICKÉ SESTRY V PREVENCI SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY...30 6 CÍLE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY...31 7 METODIKA ŠETŘENÍ A ORGANIZACE PRŮZKUMU...33 7.1 Kritéria pro respondenty k zařazení do průzkumu...33 7.2 Realizace výzkumného šetření...33 7.3 Metodika vyhodnocení znalostního testu...34 8 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA...35 8.1 Analýza položek průzkumného šetření...36 9 OVĚŘENÍ OČEKÁVANÝCH VÝSLEDKŮ...60 10 DISKUZE...63 11 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ...70 ZÁVĚR...71 ANOTACE...72 ANNOTATION...73 SEZNAM LITERATURY...74 SEZNAM ZKRATEK...77 SEZNAM TABULEK...78 SEZNAM GRAFŮ A OBRÁZKŮ...79 SEZNAM PŘÍLOH...80 5

ÚVOD Onemocnění zvané diabetes mellitus je v současné době považováno za civilizační chorobu se stále rychlejším, až pandemickým šířením, zvláště ve vyspělých státech světa. Zvýšenou incidencí jsou provázeny i jeho komplikace, zvláště ty pozdní. Dle posledních údajů z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR 1 (dále jen ÚZIS) je více než čtvrtina nemocných postižena některou z pozdních komplikací diabetu mellitu. Syndromem diabetické nohy na jednu stranu trpí nejmenší procento nemocných, ale na straně druhé má pro nemocného dalekosáhlé následky ve srovnání s ostatními komplikacemi. Vzpomínám si, když jsem začala jako studentka střední zdravotnické školy chodit na odbornou ošetřovatelskou praxi do nemocnice, a dodnes si pamatuji na svého prvního pacienta, respektive pacientku. Byla to starší žena, která se léčila právě pro syndrom diabetické nohy ve velmi pokročilém stádiu. V té době jsem byla překvapena tím, jak daleko může člověk, nechat dojít,,jednu drobnou neléčenou ranku na noze. I přesto, že dnes existuje celá řada moderních prostředků pro léčbu chronických ran a v České republice je již rozsáhlá síť podiatrických ambulancí, počet nemocných se nesnižuje, spíše naopak. V čem tedy vězí problém? Nemají snad diabetici dostatek znalostí týkajících se péče o nohy? Je snad na našem obchodním trhu nedostatek kvalitní diabetické obuvi? Tyto a další otázky jsem si pokládala, když jsem začala psát bakalářskou práci. V teoretické části práce jsou zahrnuty poznatky týkající se obecných poznatků chronického onemocnění diabetes mellitus a zvláštní pozornost je pak věnována specifické pozdější komplikaci, tedy syndromu diabetické nohy. Nedílnou součástí práce je také charakteristika preventivních postupů a úloha sestry v edukaci nemocného se syndromem diabetické nohy. V empirické části práce jsou prezentovány výsledky výzkumu, který byl zaměřen na zjištění znalostí a dovedností diabetiků v oblasti preventivních postupů syndromu diabetické nohy. 1 Srov. Péče o nemocné cukrovkou 2010. [online]. ÚZIS ČR. str. 36. Dostupné na www: http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/pece-nemocne-cukrovkou. [cit. 2012-02-25] 6

1 DIABETES MELLITUS Vzhledem k tématu práce bude v této kapitole komplexně uveden stručný přehled základních informací o diabetu mellitu (dále jen DM), jehož pozdní komplikací může být syndrom diabetické nohy, který je hlavním tématem bakalářské práce. 1.1 Definice diabetes mellitus Diabetes mellitus (dále známý jako úplavice cukrová, lidově cukrovka) je chronická porucha metabolismu glukózy, která je provázena zvýšenou hladinou glykémie a glykosurie. 2 Jedná se tedy o doživotní nevyléčitelné onemocnění s komplexní poruchou metabolismu. 3 1.2 Historie diabetu mellitu V následujícím textu budou uvedeny hlavní mezníky historie diabetu. První písemné zmínky o diabetu mellitu pocházejí již ze 16. století před Kristem z tzv. Ebersova papyrusu, v němž je popsána polyurická nemoc, při které,,se maso a kosti ztrácejí do moče. Kolem 2. století po Kristu jako první označuje nemoc výrazem diabetes, řecký lékař Aretaeos z Kappadocie. 4 V první polovině 19. století popisuje francouzský fyziolog Claude Bernard význam cukru v krvi. V roce 1869 nalezl Paul Langerhans, student lékařské univerzity v Berlíně, ostrůvky ve tkáni pankreatu, tehdy ale ještě neznal jejich přesnou funkci. Ve Strassburgu v roce 1889 zjistili lékaři Oskar Minkowski a Josef von Mering přímý vztah mezi pankreatektomií a vznikem DM. V roce 2 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 55. 3 Srov. SVAČINA, Š., Diabetologie, str. 15. 4 Srov. Tamtéž, str. 12. 7

1921 v Torontu získali lékař Frederick Grant Banting a student medicíny Charles Best aktivní hormon z pankreatu psa, snižující cukr v krvi, který nazvali inzulin a v roce 1922 jej poprvé aplikovali chlapci umírajícímu na diabetes. V roce 1923 byl v Československu poprvé aplikován inzulin na tehdejší I. interní klinice Všeobecné nemocnice na Karlově náměstí. 5 1.3 Fyziologicko-patologické poznámky o diabetu mellitu Základní charakteristikou onemocnění DM je buď snížená sekrece inzulínu, nebo snížená senzitivita inzulinových receptorů na buněčných membránách. 6 Inzulin, hormon pankreatu bílkovinné povahy, je tvořen v beta-buňkách Langerhansových ostrůvků z tzv. proinzulinu odloučením spojovacího řetězce C, tzv. C-peptidu. Jeho hlavní funkcí je snižování glykémie, kdy umožňuje přestup glukózy prostřednictvím bílkovinných nosičů z krve přes membránu do buňky. 7 Dále je sekrece zvyšována neurogenní stimulací nervu vagu a hormony (gastrin, sekretin a somatotropní hormon). Bez inzulínu se tedy glukóza do buněk nedostane a nevyužitá je vylučována močí. Inzulin představuje základní anabolický hormon. 8 Glukagon je dalším hormonem pankreasu, který je ale tvořen v alfabuňkách Langerhansových ostrůvků a jeho funkcí je opačné působení oproti inzulinu, tedy zvyšuje glykémii. Mechanismem zvýšení glykemie je vyšší štěpení glykogenu v játrech, ale i štěpení tuků a bílkovin. 9 5 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 55. Srov. KOPECKÝ, A., Dějiny cukrovky, str. 7 47. 6 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ M., Interní ošetřovatelství II, str. 55. 7 Srov. BĚLOBRÁDKOVÁ, J., BRÁZDOVÁ, L., Diabetes mellitus, str. 13. 8 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 55 56. 9 Srov. NEJEDLÁ, M., SVOBODOVÁ, H., ŠAFRÁNKOVÁ, A., Ošetřovatelství III/1, str. 132. 8

1.4 Klasifikace diabetu mellitu Dle závěrů Americké diabetologické asociace (ADA American Diabetes Association) z roku 1997 je diabetes mellitus klasifikován do několika kategorií, které shrnuje tabulka č. 1. 10 Tabulka 1: Klasifikace diabetes mellitus dle ADA Diabetes mellitus - diabetes mellitus 1. typu: a) imunitně podmíněný b) idiopatický - diabetes mellitus 2. typu - ostatní specifické typy diabetu - gestační diabetes mellitus Hraniční porucha glukózové homeostázy - zvýšená glykémie na lačno - porucha glukózová tolerance Ostatní specifické typy diabetu - genetický defekt funkce beta-buněk - genetické defekty účinku inzulínu - onemocnění exokrinního pankreatu - endokrinologie - chemicky a léky indukovaný diabetes Obvyklá zkratka DM typ 1 (dříve IDDM) DM typ 2 (dříve NIDDM) GDM HPGH IFG PGT - infekce - neobvyklé formy imunologicky podmíněného diabetu - genetické syndromy asociované diabetem 1.5 Klinický obraz diabetu mellitu Následkem nedostatku inzulinu nebo nedostatečné senzitivity inzulínových receptorů na buněčných membránách, nepřestupuje glukóza do buněk, a tak se její hladina zvyšuje extracelulárně v krvi a postupně se objevuje: zvýšená hladina glukózy v krvi i moči hyperglykémie a glykosurie; osmotická diuréza, jejímž důvodem je osmoticky aktivní glukóza, která na sebe váže molekuly vody a důsledkem bývá polyurie, sekundární polydipsie, snížení kožního turgoru, suchá kůže a sliznice, hypotenze, popřípadě až vznik hypovolemického šoku; 11 10 Srov. RYBKA, J., Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění, str. 12. 11 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 58. 9

dále se projevuje nykturie, hubnutí i při normálním příjmu stravy, slabost až únava, perigenitální opruzeniny, svědění kůže, hnisavé kožní infekce, poruchy zrakové ostrosti, zvýšená kazivost a vypadávání zubů. 12 Místo chybějící glukózy začnou buňky využívat jako náhradní zdroj energie tuky a bílkoviny, přičemž začne stoupat hladina acetonu a ketokyselin v krvi. Zvýšené množství těchto látek snižuje ph krve, a tak vyvolává metabolickou acidózu, která irituje dýchací centrum, a tím dojde ke Kussmaulovu acidotickému dýchání. Z dechu nemocného je cítit aceton (foetor acetonemicus). Vzniklá metabolická acidóza ovlivňuje vědomí. V dlouhodobém horizontu může být příčinou komatu. 13 1.6 Diagnostika diabetu mellitu Správná diagnóza DM spočívá v komplexním vyšetření nemocného. Zahrnuje anamnézu, fyzikální a laboratorní vyšetření s průkazem hyperglykemie ve venózní plazmě a přítomnost klinických projevů DM. 14 V anamnéze pátráme po symptomech nemoci, rizikových faktorech (hypertenze, hyperlipoproteinemie, kouření, výskyt DM v rodině), dále dietních návycích a stavu výživy, a v neposlední řadě i možnostech fyzické aktivity. Průběh a podrobnosti v dosavadní terapii ve vztahu k možným komplikacím (akutním i pozdním), popřípadě léčbě jiných onemocnění (zvláště endokrinních). U dětí je nepostradatelná i gestační anamnéza (např. hmotnost dítěte, narození mrtvého dítěte apod.). 15 Fyzikální vyšetření zahrnuje zjištění výšky a hmotnosti (k určení hmotnostního indexu BMI), pravidelné měření krevního tlaku (dále TK), vyšetření srdce, kůže, štítné žlázy, krčních tepen a tepen na dolních končetinách, důležité je i oftalmologické a neurologické vyšetření. 16 12 Srov. RYBKA, J., Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění, str. 27 28. 13 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 58. 14 Srov. MUSIL, F., Pravidla dispenzarizace diabetika, Medicína pro praxi, str. 184 185. 15 Srov. Tamtéž, str. 184. 16 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 61. 10

Laboratorní vyšetření sehrává rozhodující roli v diagnostice DM. Pro potvrzení diagnózy diabetu se provádí následující odběry venózní krve: glykémie nalačno, jejíž hodnota je 7 mmol/l nebo vyšší; stanovení postprandiální glykemie, která není vyšší než 10 mmol/l; odběr na C-peptid k rozlišení diabetu 1. a 2. typu; vyšetření moči ke stanovení glykosurie a ketonurie. U nemocných s hraniční glykemií se často provádí orálně glukózotoleranční test (dále ogtt), kde je sledována hodnota glykemie nalačno a vzestup a pokles po podání glukózy (75 g glukózy v 250 ml). Nesmí se provádět u již prokázaného a léčeného diabetu, ve stresové situaci nemocného a v průběhu léčby jiného interního onemocnění. Vyhodnocení ogtt viz příloha č. 1, str. 81. 17 Pro kontrolu efektu léčby diabetu se provádí glykemický profil, kdy se měří hodnota 10-ti glykemií, která by neměla v průběhu dne překročit hladinu 8 mmol/l. Dále se odebírá glykosylovaný hemoglobin (glukóza v erytrocytech, nahromaděná během jejich života), norma je 5-8 %, u diabetiků bývá vyšší a ph krve je snížené. K dalším odběrům krve patří iontogram, hladina lipidů a jaterní testy. Provádí se i odběr moči na cukr, bílkovinu, ketony a močový sediment. 18 Uvedená vyšetření jsou základní. Dle aktuálního stavu nemocného je lze doplnit a modifikovat. 1.7 Terapie diabetu mellitu Nejdůležitějším záměrem léčby DM je snaha o minimalizaci pozdních cévních komplikací. K preventivním opatřením patří zejména metabolická kompenzace diabetu a TK, léčba dyslipidemie, dosažení a udržení optimální tělesné hmotnosti, správně zvolená fyzická aktivita, přísný zákaz kouření, pravidelné vyšetřování očního pozadí a dolních končetin v určených intervalech. Uplatňováno je několik různých postupů od diety až po vlastní farmakoterapii. 19 17 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 61 62. Srov. RYBKA, J., Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění, str. 14 15. 18 Srov. MUSIL, F., Pravidla dispenzarizace diabetika, Medicína pro praxi, str. 184 185. Srov. NEJEDLÁ, M., SVOBODOVÁ, H., ŠAFRÁNKOVÁ, A., Ošetřovatelství III/1, str. 135 136. 19 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 62. 11

1.7.1 Dieta a fyzická aktivita Dieta a přiměřená fyzická aktivita patří mezi základní léčebná opatření u DM. Diabetická dieta představuje častější frekvenci v příjmu stravy, která je však omezena obsahem cukrů. Důvodem je zabránění stavu hypoglykemie a rozložení denního příjmu sacharidů rovnoměrně po celý den do více jídel. 20 Denní příjem základních složek potravy je následující: 1,5 g bílkovin/ kg hmotnosti, množství tuku maximálně 80 100 g a sacharidy se dopočítávají na doplnění energetické potřeby. Důležitým ukazatelem stanovení množství stravy je energetická potřeba diabetika a jeho hmotnost, nikoliv jeho pocit hladu. 21 Pro lepší přepočet potravin se v praxi často používá tzv. výměnná jednotka, která odpovídá množství jednotlivých potravin obsahujících 10 g sacharidů a které lze navzájem mezi sebou zaměňovat. 22 Dieta musí také redukovat příjem cholesterolu pod 300 mg/den a soli pod 3g/den. Nezbytnou součástí příjmu stravy je ovoce a zelenina. Také je možné stravu obohatit o tzv. DIA výrobky. Často se místo cukru mohou používat umělá sladidla, která nemají žádnou energetickou hodnotu. Je nutné také dodržovat pitný režim. Preferovány jsou neslazené nápoje. Součástí diety je i přiměřená fyzická aktivita, která zlepšuje využití glukózy a má být prováděna pravidelně a ve stejné intenzitě. 23 1.7.2 Terapie aplikací inzulinu (inzulinoterapie) Spočívá v aplikaci inzulinu. Chemicky se jedná o nízkomolekulární protein, jenž je dnes získáván pomocí bakteriální nebo kvasinkové kultury, do které jsou vneseny lidské geny pro inzulin. Z hlediska farmakodynamiky je inzulín regulátorem pro látkovou výměnu a umožňuje tvorbu zdrojů energie. 24 Inzulíny se v klinické praxi nejčastěji dělí dle nástupu účinku a délky jeho trvání na krátko-, středně- a dlouhodobě působící, viz příloha č. 2, str. 81. 20 Srov. SVAČINA, Š., Diabetologie, str. 31 33. 21 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 62 63. 22 Srov. RYBKA, J., Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění, str. 35. Srov. SVAČINA, Š., Diabetologie, str. 32. 23 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 63. 24 Srov. MARTÍNKOVÁ, J., Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů, str. 274. 12

V současné době existuje celá řada aplikačních forem od bolusového podání jednorázovou inzulínovou stříkačkou, přes inzulínová pera, až po vysoce moderní inzulínové pumpy. Všechny tyto způsoby jsou aplikovány přísně subkutánně (do podkoží). Dále je možná aplikace infuzní směsi glukózy s krátkodobě působícím inzulínem intravenózně (do žíly). Místa aplikace se volí dle nejrychlejší absorpce od podkoží na břiše, přes paži až po stehna. Při aplikaci může dojít k nežádoucím stavům hypoglykemie či hyperglykemie. Dále se mohou objevit lipodystrofie, alergie či rezistence na inzulin. 25 1.7.3 Perorální antidiabetika Perorální antidiabetika (dále jen PAD) představují hlavní lékovou skupinu při léčbě DM 2. typu. 26 Základní dělení PAD: a) Deriváty sulfonylmočoviny (sekretagoga) účinkem je blokáda kaliového kanálu beta-buněk, tím dojde ke vzestupu kalcia do buňky a následné sekreci inzulínu. Zástupci se dělí do dvou následujících generací: I. generace - chlorpropamid, tolbutamid, II. generace glibenklamid, glipizid. b) Glinidy (meglitinidy) mají podobný účinek jako deriváty sulfonylmočoviny, ale bez výraznějšího rizika nárůstu hmotnosti. V praxi se často kombinují s metforminem. Mezi hlavní zástupce patří repaglinid a nateglinid. c) Biguanidy (metformin) má nejlepší antihyperglykemický účinek bez rizika laktátacidózy. Hlavním představitelem je metformin, který snižuje plazmatickou koncentraci glukózy nejen nalačno, ale i postprandiálně. d) Inhibitory trávení škrobu jejichž hlavním působením je blokáda enzymů hydrolyzujících škroby na absorbovatelné monosacharidy. Mezi hlavní zástupce se řadí akarióza a mignitol. e) Thiazolidindiony (glitazony) působí na molekulární úrovni tím, že aktivují receptory a zvyšují citlivost kosterního svalu na inzulín. V klinické praxi se používají pouze v kombinaci s deriváty sulfonylmočoviny a metforminem. Mezi zástupce se zařazuje rosiglitazon a pioglitazon. 27 25 Srov. MARTÍNKOVÁ, J., Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů, str. 274 278. 26 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 63. 27 Srov. MARTÍNKOVÁ, J., Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů, str. 280 281. 13

1.8 Komplikace diabetu mellitu Následkem dekompenzace DM se mohou objevit komplikace, které jsou dle příčiny rozděleny na akutní a chronické (pozdní). 28 1.8.1 Akutní komplikace diabetu Akutní komplikace vznikají rychle a jejich léčba spočívá v odstranění vyvolávající příčiny. Shrnutí akutních komplikací uvádí tabulka č. 2. 29 Tabulka 2: Akutní komplikace diabetu mellitu (upraveno dle Šafránkové) 30 Hypoglykemie Hyperglykemie Definice snížená hladina glykemie pod dolní hranici normy, pod 3 mmol/l Příčina předávkování inzulinem, případně PAD nebo se po inzulinu diabetik nenají Příznaky rozvíjí se rychleji, převládá pocení, Terapie třes, nervozita, tachykardie, hlad, poruchy paměti, bolest hlavy, dvojité vidění, stav může připomínat opilost nejdříve doplnit chybějící hladinu cukru v krvi (např. podáním kostky cukru, sladký čaj, slazená Coca-Cola), pokud je nemocný v bezvědomí aplikuje se 40 ml 40% glukózy i.v., popř. se dávka opakuje každých 5 minut, nebo 1 ml glukagonu i.m. (viz příloha č. 3, str. 82) zvýšená hladina glykemie nad horní hranici normy, nad 15 mmol/l nízká dávka aplikovaného inzulínu, porucha inzulinové pumpy, stres, porušení diabetické diety, akutní infekce nebo nedostatek pohybu rozvíjí se pomaleji, objevuje se polydipsie, polyurie, slabost, nauzea až zvracení, mlhavé vidění, suchá kůže, ph krve je pod 7,0, moč zapáchá po shnilých jablkách, prohlubuje se dýchání, z dechu je cítit aceton Kussmaulovo acidotické aplikace inzulinu (po kontrole glykemie), nejprve 20 m. j. rychle působícího inzulinu (např. Humulin R) a pokračuje se kontinuální infuzí s 8-12 j. stejného druhu inzulínu až dojde ke snížení glykemie pod 15 mmol/l., důležité je také nahrazování tekutin a iontů, např. fyziologickým roztokem 28 Srov. SVAČINA, Š., Diabetologie, str. 86. 29 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 59. 30 Srov. Tamtéž, str. 59. Srov. RYBKA, J., Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění, str. 71 90. 14

1.8.2 Chronické komplikace diabetu Chronické komplikace se objevují následkem dekompenzace diabetu. Vznikají pomalu a rozvíjejí se postupně u každého nemocného. Mohou se dále dělit na specifické a nespecifické. 31 Specifické komplikace diabetu jsou následkem dlouhodobé hyperglykémie, a tím vzniklých změn ve tkáních organismu, zvláště postižení drobných cév a nervů. 32 Literatura uvádí následující dělení: 33 a) diabetická angiopatie, jedná se o postižení všech cév aterosklerózou, následkem dlouhotrvající hypertenze a hyperglykemie. Všechny další komplikace vznikají v důsledku postižení cév u příslušného orgánu. Dále se mohou dělit podle velikosti postižené cévy na mikroangiopatii a makroangiopatii. b) diabetická retinopatie je známá jako postižení cév sítnice, jejímž důsledkem je edém na sítnici, mikroaneurysmata, fibróza až dilatace drobných arteriol, které jsou příčinou slepoty. c) diabetická nefropatie je stav, kdy dojde k postižení kapilár nacházejících se v glomerulu, které vedou ke ztluštění bazální membrány a postupnému zániku a rozvoji renální insuficience. V tomto stavu je již nemocný zařazen do dialyzačního nebo do dialyzačně-transplantačního programu. d) diabetická neuropatie, jedná se o postižení periferních nervů, jejichž podstatou je svráštění a ztluštění myelinové pochvy axonů až jejich postupná ztráta. Na míře postižení nervů se může podílet i různý stupeň ischemie. e) diabetická noha je komplexní označení pro všechny vzniklé změny na dolních končetinách pod kotníkem dolů. S ohledem na hlavní téma práce, bude dále probrána podrobněji. Mezi nespecifické komplikace diabetu patří ateroskleróza všech typů cév v rozdílných orgánech, dále zvýšený sklon k infekcím (zejména močových cest a kůže), a také zhoršená motilita gastrointestinálního traktu v důsledku neuropatie (záněty žlučových cest, bolesti břicha, vznik průjmů nebo zácpy). 34 31 Srov. SVAČINA, Š., Diabetologie, str. 86. 32 Srov. BĚLOBRÁDKOVÁ, J., BRÁZDOVÁ, L., Diabetes mellitus, str. 114. 33 Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, str. 59 60. Srov. RYBKA, J., Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění, str. 91 116. 34 Srov. NEJEDLÁ, M., SVOBODOVÁ, H., ŠAFRÁNKOVÁ, A., Ošetřovatelství III/1, str. 138. 15

2 SYNDROM DIABETICKÉ NOHY Syndrom diabetické nohy řadíme mezi pozdní komplikace diabetu mellitu, které jsou důsledkem dekompenzace základního onemocnění pacienta. 2.1 Definice syndromu diabetické nohy Syndrom diabetické nohy (dále jako SDN) je dle WHO definován jako ulcerace nebo destrukce tkání na nohou u diabetiků spojená s neuropatií, s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin a často i s infekcí. 35 Mezinárodní konsenzus definuje SDN jako ulcerace nebo postižení hlubokých tkání nohy distálně od kotníku, včetně kotníku 36. Mimo ulcerace se často jedná i o gangrény, ale rovněž o postižení kostí zánětem (osteomyelitida) nebo deformitami (Charcotova osteoartropatie), dále postižení infekcí hlubokých měkkých tkání. Do syndromu diabetické nohy se řadí i stavy po amputacích na dolních končetinách. 37 2.2 Klasifikace syndromu diabetické nohy V klinické praxi se dnes již užívá několik klasifikačních stupnic syndromu diabetické nohy. Zde jsou stručně popsány jen nejznámější, které jsou dále uvedeny v příloze č. 5. str. 83-85. 38 Klasifikace dle Wagnera (někdy uváděna podle Meggita-Wagnera). Tato klasifikace je založena na (ne)přítomnosti infekce, gangrenózních změn na dolních končetinách a posouzení hloubky ulcerace. V praxi je nejužívanější pro 35 POCH, T., Diabetická noha diagnostika, léčba a prevence. Practius, str. 36. 36 JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 22. 37 Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 22. 38 Srov. Tamtéž, str. 23 27. Srov. Standardy léčby pacientů se syndromem diabetické nohy. [online]. Česká diabetologická společnost. str. 2. Dostupné na www. http://www.diab.cz/dokumenty/dianoha2.pdf. [cit. 2012-02-25] 16

popisování klinické závažnosti ulcerace. Je považována za standard mezi klasifikacemi, i když není jednoznačně přesná. Mezi její nedostatky patří nedostatečné posouzení ischemie a infekce. Texaská klasifikace hodnotí léze podle hloubky ulcerace stupněm 0 až III a každý jednotlivý stupeň má své stadium A (bez infekce a ischemie), B (s infekcí), C (s ischemií) a D (s infekcí i s ischemií). Hloubka ulcerace se hodnotí dle použité sondy na určení rány povrchové nebo hluboké a místa, kam penetruje (šlachy, klouby, kosti). Stupeň infekce se řídí dle klinických známek (hnisavá sekrece, zvýšená teplota, bolest, zarudnutí, porucha funkce atd.). Rozsah ischemie se hodnotí dle klinického a cévního neinvazivního vyšetření (periferní pulzace, poměr tlaků nad kotníkem a na paži). Klasifikace SAD se skládá z: Size (Area and Depth), Sepsis, Arteriopathy and Denervation, kterou navrhli MacFarlane a Jeffcoate. Předchozí klasifikace doplňuje o hodnocení stupně neuropatie, angiopatie a infekce; dále hodnotí hloubku i plochu ulcerace. Klasifikace dle Edmonse a Esterové je ze všech uvedených nejjednodušší a výhodou je její přímá návaznost na péči v jednotlivých stádiích. PEDIS systém člení ulcerace do pěti kategorií: P perfusion (perfuze), E extension (rozsah), D depth (hloubka), I infection (infekce), S sensation (citlivost). Ze všech výše uvedených systému je nejpřesnější, ale používá se spíše v mezinárodních studiích, než v běžné klinické praxi. 2.3 Epidemiologie syndromu diabetické nohy Podle prof. Jirkovské je syndromem diabetické nohy postiženo 5 10 % všech pacientů s DM. Podle Mezinárodního konsenzu je provedeno 40 60 % netraumatických amputací na DKK právě u diabetiků. 39 Dle posledních údajů z ÚZIS za rok 2010 bylo v ČR zaznamenáno 5,6 % nemocných se syndromem diabetické nohy (45 118 osob, z nichž 8 501 pacientů podstoupilo amputaci). 40 39 Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 29. 40 Srov. Péče o nemocné cukrovkou 2010. [online]. ÚZIS ČR. str. 22. Dostupné na www: http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/pece-nemocne-cukrovkou. [cit. 2012-02-25] 17

V České republice se léčbou diabetu a jeho komplikacemi v roce 2010 zabývalo 482 diabetologických ambulancí, v roce 2009 to bylo pouze 475. V roce 2009 bylo evidováno 783 321 diabetiků, o rok později počet vzrostl na 806 230. Ze všech evidovaných léčených měla více než čtvrtina komplikace, mezi které patří nefropatie, retinopatie a diabetická noha. 41 Tabulka 3: Srovnání výskytu komplikaci DM za rok 2009 a 2010 (zdroj ÚZIS) 42 Rok 2009 Rok 2010 Typ a počet komplikací u postižených diabetiků: Nefropatie 82 948 (37 %) Nefropatie 86 582 (38 %) Retinopatie 94 402 (43 %) Retinopatie 96 964 (42 %) Diabetická noha 43 990 (20 %) Diabetická noha 45 118 (20 %) Amputace (u všech 8 439 Amputace (u všech 8 501 se SDN) se SDN) Rok 2009 Rok 2010 Celkový počet diabetiků léčených pro komplikace: Nefropatii 10,6 % Nefropatii 10,7 % Retinopatii 12,1 % Retinopatii 12,0 % Diabetickou nohu 5,6 % Diabetickou nohu 5,6 % 2.4 Rizikové faktory pro vznik ulcerace nohy Dle Mezinárodního konsenzu byly zjištěny následující rizikové faktory podílející se na vzniku ulcerace na nohou: 43 předchozí ulcerace/ amputace; neuropatie senzoricko-motorická; trauma nevhodná obuv, chůze naboso, pády/ úrazy, předměty uvnitř boty; biomechanické faktory snížená pohyblivost kloubů, deformity nohou/ osteoartropatie, hyperkeratózy; ischemická choroba dolních končetin (dále jen ICHDK); sociální a ekonomické faktory - nízká sociální úroveň, špatná dostupnost zdravotní péče, non-compliance/ popření nemoci. 41 Srov. Péče o nemocné cukrovkou 2010. [online]. ÚZIS ČR. str. 20 22 a str. 36. Dostupné na www: http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/pece-nemocne-cukrovkou. [cit. 2012-02-25] Srov. Péče o nemocné cukrovkou 2009. [online]. ÚZIS ČR. str. 20 21 a str. 36. Dostupné na www: http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/pece-nemocne-cukrovkou. [cit. 2012-02-25] 42 Srov. Tamtéž, str. 20 22 a str. 36. 43 JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 30. 18

Mezi podstatné faktory podílející se na vzniku ulcerace patří periferní senzoricko-motorická neuropatie (závažná ztráta citlivosti zvyšuje riziko vzniku ulcerace) a mikrovaskulární komplikace. Dalšími rizikovými faktory jsou vzestup plantárního tlaku, delší trvání diabetu mellitu a edémy na dolních končetinách. 44 2.5 Patogeneze diabetických ulcerací Mezi hlavní patogenetické faktory syndromu diabetické nohy patří diabetická neuropatie (motorická, senzorická a autonomní) a ischemická choroba dolních končetin, dále snížená pohyblivost v drobných kloubech nohy a působení vyššího tlaku na plosku nohy. Mezi další významné faktory můžeme zařadit deformity v oblasti nohy, přítomnost infekce a kouření. 45 Diabetická neuropatie senzitivní vede často k porušenému vnímání teploty, tlaku, dotyku, vibrací a bolesti. Následkem je zvýšená místní teplota, která se může podílet na vzniku hyperkeratóz, ty působí jako cizí těleso v místě své lokalizace a podílejí se na vzniku ulcerace. Porucha vnímání dotyku a bolesti snadno vede k otlakům a úrazům. Diabetická neuropatie motorická vede k oslabení až atrofii drobných svalů nohy a ke vzniku kladívkovitých prstů. Diabetická neuropatie autonomní vede k poruchám funkce mazových i potních žláz kůže a tím k poruše průtoku periferními kapilárami. Diabetická angiopatie vede k poruchám prokrvení v periferních částech se vznikem ischemie postižené tkáně. V důsledku neuropatie nejsou typické klaudikační bolesti nohou, spíše je bolest popisována v nártu a prstcích. Nejčastějšími příčinami vzniku ulcerace na noze je otlak z nesprávné obuvi, drobné úrazy vznikající při chůzi, při pádech, při špatně provedené pedikúře, při chůzi s cizím předmětem uvnitř obuvi či defekty po popáleninách při poruchách citlivosti na teplo. 46 44 Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 30 31. 45 Srov. PIŤHOVÁ, P., Syndrom diabetické nohy možnosti diagnostiky a léčby, Praktické lékařství, str. 129. 46 Srov. Tamtéž, str. 129. 19

2.6 Diagnostika syndromu diabetické nohy Diagnostika SDN se skládá z anamnézy, klinického vyšetření a využití zobrazovacích metod. Existují rozdíly v diagnostických metodách a symptomech neuropatické a ischemické ulcerace. 2.6.1 Anamnéza V anamnéze pátráme po potížích při chůzi, na (ne)přítomnost klidové či klaudikační bolesti, poruchy citlivosti na chlad a teplo, změny v potivosti nohou atd. Dále se zkoumá přítomnost ostatních diabetických komplikací (retinopatie, nefropatie atd.). Důležitou součástí jsou další přidružená onemocnění pacienta, zvláště kardiovaskulárního onemocnění (ateroskleróza a její následky, hypertenze) a jiná onemocnění (revmatoidní artritida, malignity, nemoci jater a ledvin atd.). Významnou roli hraje také užívaní léků a již zmiňované kouření. 47 2.6.2 Klinické vyšetření Klinické vyšetření zahrnuje jednoduchou metodu inspekce (pohledu) a palpace (pohmatu). Při inspekci se zaměřujeme na kůži (její barvu, změny a celkovou kvalitu, známky poškození a stav kožních adnex), přítomnost hyperkeratóz, otlaků a deformit (vybočení palce, kladívkovité prsty, propadnutí klenby nožní, Charcotova osteoartropatie). Při palpaci se zaměřujeme na teplotu kůže (riziko infekce, Charcotovy osteoartropatie, drobných fraktur, erysipelu nebo tromboflebitidu) a periferní pulzaci (na arteria tibialis posterior za vnitřním kotníkem a na arteria dorsalis pedis na nártu). 48 47 Srov. PIŤHOVÁ, P., Syndrom diabetické nohy závažná komplikace diabetes mellitus, Dermatologie pro praxi, str. 33. Srov. JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 28. 48 Srov. Tamtéž, str. 28 29. 20

2.6.3 Orientační vyšetření syndromu diabetické nohy Při cévním vyšetření se zaměřujeme na hmatné pulzace na dolních končetinách, přítomnost šelestů nad femorálními a ilickými tepnami. Neurologické vyšetření zahrnuje kvantitativní senzorické testy zaměřené na povrchové (Samos-Weinsteinovými monofilamentami a štětičkou) a hluboké čití (vyšetření graduovanou ladičkou), vyšetření na tepelné čití. Vyšetření obuvi, ve které pacient přišel (postačí inspekce obuvi). Dále pátráme po užívání bot při jiných příležitostech; společenská nebo domácí obuv. 49 2.6.4 Speciální vyšetřovací metody syndromu diabetické nohy U různých příčin postižení nohy se užívají odlišné postupy vyšetřovacích metod. U diabetické neuropatie se provádí měření kožní teploty bezdotykovým teploměrem, vyšetření biomechaniky nohy, EMG vyšetření poruchy vedení vzruchu. U diabetické angiopatie se realizuje duplexní sonografie, Doppler s měřením kotníkových tlaků, arteriografie (popřípadě s provedením revaskularizace), měření transkutánní tenze kyslíku, MR angiografie s kontrastní látkou. Při infekci syndromu diabetické nohy se provádí stěry z nejhlubších částí ulcerace, prostý RTG snímek nebo CT vyšetření (podezření na osteomyelitidu), USG vyšetření (přítomnost výpotku v kloubech). Při osteoartropatii se provádí prostý RTG snímek, CT vyšetření, USG vyšetření, MR (posouzení skeletu i měkkých tkání), scintigrafie (statická či vícefázová). 50 49 Srov. PIŤHOVÁ, P., Syndrom diabetické nohy možnosti diagnostiky a léčby, Praktické lékařství, str. 130. 50 Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 49 53, str. 66 97. Srov. PIŤHOVÁ, P., Syndrom diabetické nohy možnosti diagnostiky a léčby, Praktické lékařství, str. 130. Srov. JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 28 32, str. 42 47. 21

2.7 Léčba syndromu diabetické nohy V klinické praxi se léčebné postupy dělí na léčbu neuropatických nebo ischemických ulcerací. Samostatnou kapitolu tvoří lokální léčba defektu, léčba infekce a léčba odlehčením. 2.7.1 Léčba neuropatických ulcerací Prvním krokem léčby je kompenzace diabetu, převedením na inzulínovou terapii, a léčba dalších metabolických či nutričních onemocnění. Dále se odstraní tlak na vzniklou ulceraci odlehčením nohy. Z medikamentů je možné podávat vitamíny skupiny B a alfa-lipoovou kyselinu, při bolestech se podávají analgetika a při zhoršeném psychickém stavu antidepresiva a antikonvulziva. Nedílnou součástí léčby je rehabilitace, zvláště gymnastika nohou. Při přítomnosti těžších paréz se provádí elektrická stimulace nervů, elektroléčba, ultrazvuk či masáže. Součástí komplexního přístupu je lokální léčba defektu a léčba infekce, viz dále. 51 2.7.2 Léčba ischemických ulcerací V případě ischemie je v první řadě třeba zlepšit krevní zásobení za použití nejčastěji PTA (perkutánní transluminální angioplastika) nebo cévní angioplastiky (by-passu). Účinek léčby je možné podpořit medikamentózně podáváním prostaglandinu E1, který má vliv na mikrocirkulaci a tvorbu kolaterál. Dalším lékem je kyselina acetylsalicylová, která působí jako inhibitor agregace trombocytů a aktivuje endotelové buňky. Rovněž je snaha o kompenzaci základního onemocnění a léčby hypertenze a dyslipidemie. Při ICHDK je přísný zákaz kouření. 52 51 Srov. OLŠOVSKÝ, J., Terapie diabetické neuropatie, Interní medicína pro praxi, str. 478 479. Srov. PIŤHOVÁ, P., Syndrom diabetické nohy závažná komplikace diabetes mellitus, Dermatologie pro praxi, str. 35. 52 Srov. Tamtéž, str. 35. 22

Lokální léčba je zdlouhavá následkem poruchy krevního zásobení, i po úspěšné revaskularizaci. Při ischemických ulceracích napomáhá lepšímu hojení použití hyperbarické oxygenoterapie, která zvyšuje tkáňový tlak kyslíku, baktericidní schopnosti leukocytů a inhibuje tvorbu toxinů bakterií. Při léčbě infekce jsou podávána agresivní širokospektrá ATB. 53 2.7.3 Lokální léčba ulcerace Základem lokální terapie je čištění rány, které se provádí skalpelem (tzv. ostrý debridement) za účelem odstranění nekrotické tkáně a hyperkeratózy, které jsou živnou půdou pro patogeny a brání granulaci tkáně. Dále je možné použit proteolytických prostředků k čištění rány. Novou metodou k čištění rány je použití sterilních laboratorně pěstovaných larev mouchy bzučivky zelené lat. Lucilia sericata (tzv. Magott therapy). Při léčbě se uplatňuje metoda vlhkého (fázového) hojení ran (vlhké prostředí umožňuje migraci reparačních buněk, podporuje autolytické čištění, fibrinolýzu, angiogenezi, granulaci a epitelizaci). Typ krytí se volí dle velikosti rány, množství sekrece a ne/přítomnosti infekce. Na suché rány se používají hydrogely na zvlhčení. Na vlhké a secernující rány se přikládají algináty či pěny. V případě infikované rány se přikládá krytí s aktivním uhlím nebo stříbrem či prostředky s povidon jodem. Úspěch lokální léčby závisí i na současném odlehčení končetiny. 54 Léčbu ulcerace ovlivňují lokální i celkové faktory. Mezi lokální řadíme růstové faktory, enzymy, buněčnou aktivitu keratinocytů a fibroblastů a funkci granulační tkáně, které mohou mít vlivem diabetu mellitu porušenou funkci. Dalším faktorem zpomalujícím úspěšné hojení je přítomnost infekce (bakteriální či mykotické). K celkovým faktorům léčby řadíme dobrou kompenzaci diabetu, s tím souvisí i dobrý stav imunity. Přínosným faktorem terapie je zlepšení nutričního stavu nemocného podáváním vitamínů a stopových prvků, např. Diasip. 55 53 Srov. PIŤHOVÁ, P., Syndrom diabetické nohy možnosti diagnostiky a léčby, Praktické lékařství, str. 130 131. 54 Srov. Tamtéž, str. 131 132. 55 Srov. FEJFAROVÁ, V., Diabetes mellitus a hojení ran. Interní medicína pro praxi, str. 351 353. Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 253. 23

2.7.4 Léčba infekce při syndromu diabetické nohy Léčba infekce je nezbytnou součástí úspěšného hojení ulcerace. Symptomy infekce při SDN nejsou typické (v důsledku angiopatie a neuropatie). Objevuje se purulentní sekrece s nepříjemným zápachem, postižená tkáň mění barvu spodiny až na nažloutlou, mohou být viditelné hlubší vrstvy tkáně až na kost. Léčba se zahajuje empiricky nasazenými širokospektrými antibiotiky. Po následné kultivaci se mění ATB dle citlivosti. Délka léčby trvá od několika týdnů až po několik měsíců. 56 2.7.5 Léčba odlehčením při syndromu diabetické nohy Následkem používání nevhodné obuvi vzniká nejvíce diabetických ulcerací, proto jedním z nejvýznamnějších preventivních postupů je užívání správné obuvi. Používáním vhodné obuvi dochází ke snížení plantárního tlaku v oblasti rizikových míst a zároveň k ochraně před působením třecích sil. Součástí léčby neuropatické nebo ischemické ulcerace je také užívání tzv. odlehčovací obuvi či ortézy. Cílem je tlakové odlehčení při zachované mobilitě nemocného. Další možností je použití tzv. poloviční boty buď pro defekty na přední části nohy, nebo na defekty paty, viz příloha č. 4, str. 82. Dle rizika je možné použít i vkládací vložky, které se vyrábějí přímo na míru a tlumí vysoké lokální tlaky, současně snižují střihové zatížení tkáně. Dalším možným řešením odlehčení defektu je použití tuhé, adekvátně vytvarované podešve. 57 56 Srov. ZÁHUMENSKÝ, E., Infekce a syndrom diabetické nohy v terénní praxi, Vnitřní lékařství, str. 411 416. 57 Srov. ZÁHUMENSKÝ, E., Přínos protetické péče a zdravotní obuvi u komplikovaných stavů diabetické nohy, Interní medicína pro praxi, str. 78 82. 24

3 PODIATRICKÁ AMBULANCE Komplexní péče o nemocné postižené syndromem diabetické nohy je soustřeďována do podiatrických ambulancích. Následující kapitola je věnována stručné charakteristice této lékařské specializace. Pojem podiatrie je uváděn jako věda zabývající se studiem nohy, její anatomií, fyziologií a patofyziologií, též správnou léčbou a preventivním ošetřením zdravých i nemocných nohou. 58 Nejčastějším onemocněním, na něž se zaměřuje podiatrická péče, je syndrom diabetické nohy. Podiatrická ambulance je definována jako ambulance specializovaná na péči o pacienty se syndromem diabetické nohy a na osoby s rizikem syndromu diabetické nohy. 59 Zavádění stále více specializovaných ambulancí podiatrie s kvalifikovanými odborníky pomohlo v řadě zemí změnit komplexní péči o pacienty se syndromem diabetické nohy. Důležitou roli sehrává multidisciplinární týmový přístup v terapii ulcerace nemocného se SDN. Členové týmu jsou především diabetolog, podiatrická sestra, chirurgové obecní i cévní, intervenční radiologové, rehabilitační pracovníci a protetici. Náplní podiatrické ambulance je nejen diagnostika a terapie již vzniklého defektu na nohou, ale zejména dispenzarizace rizikových nemocných. Zahrnuje v sobě především tyto činnosti: pravidelné vyšetřování progrese ICHDK, léčbu preulceračních lézí (zejména hyperkeratóz a nehtových abnormalit), pravidelnou péči protetika, kompenzaci základního onemocnění DM, hladinu krevních lipidů, omezení kouření, vyšetření pacienta s ICHDK (EKG, sonografie karotid), edukaci nejen nemocného, ale i jeho rodinných příslušníků v péči o nohy. Dispenzarizace se odvíjí dle stupně rizika vzniku syndromu diabetické nohy v podiatrické, popř. diabetologické ambulanci. 60 58 JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 12. 59 Tamtéž, str. 12. 60 Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 40 42. Srov. JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 12 18. 25

4 PREVENTIVNÍ POSTUPY A EDUKACE NEMOCNÉHO SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY Nejdůležitější součástí péče o nemocného se syndromem diabetické nohy je prevence. Velký důraz je také kladen na edukaci, protože odborné zdroje uvádí, že až 4 z 5 ulcerací jsou způsobeny vnějším traumatem, nejčastěji špatně volenou obuví a nedostatečnou péčí o nohy. 61 4.1 Zásady edukace nemocného Edukace znamená vzdělávací proces, při kterém působíme na všechny složky nemocného s cílem pozitivně ovlivnit jeho chování ke svému zdraví. Efektivní edukace není pouhé poskytování informací, ale také možnost získat si důvěru nemocného. 62 Při vlastní edukaci je nutné si nejprve ověřit pacientovy dosavadní znalosti v oblasti péče o nohy a poté jej poučit dle stupně rizika a úrovně vědomostí a dovedností. Poučení nemocného a jeho rodiny spočívá především v denním prohlížení nohou a péči o nohy, správné volbě vhodné obuvi a pravidelných návštěvách u lékaře. V rámci prevence je nutné také poučit nemocného o snížení až úplném skončení s kouřením a nutnosti dobře kompenzovat základní onemocnění. 63 61 Srov. Standardy léčby pacientů se syndromem diabetické nohy. [online]. Česká diabetologická společnost. str. 1. Dostupné na www. http://www.diab.cz/dokumenty/dianoha2.pdf. [cit. 2012-02-25] 62 Srov. JUŘENÍKOVÁ, P., Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, str. 9 12. Srov. MÍČKOVÁ, I., Edukace jako nedílná součást ošetřovatelského procesu, Sestra, str. 44 45. 63 Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 54 55. 26

4.2 Preventivní postupy při syndromu diabetické nohy Mezi hlavní zásady péče o nohy diabetika patří každodenní koupel ve vodě o teplotě 37 C s použitím jemného mýdla (eventuálně mýdla s antimykotickými prostředky) a po koupeli nohy pečlivě vysušit ručníkem, zejména v meziprstních prostorech. Při hygieně nohou je nejvhodnější doba na pravidelné každodenní prohlížení nohou a meziprstních prostor, možné je použití malého zrcátka nebo požádat o pomoc druhou osobu (někoho z rodiny) o prohlédnutí nohou. Je nezbytné dávat si pozor na poranění a nemáčet nohy příliš dlouhou dobu ve vodě, tím se následně zvyšuje riziko vysušení kůže. Po koupeli je dobré nohy promazat zvláčňujícím krémem nebo nesoleným vepřovým sádlem, nikoli však v oblasti meziprstí. Dobré je také nejméně jedenkrát týdně po koupeli odstranit změklou kůži za použití pemzy, nikoli ostrého nástroje nebo keratolytika. Prokládat prsty kouskem gázy, aby nedocházelo ke vzájemnému otlačování prstů a vlhkosti mezi prsty. Nedílnou součástí je také správná péče o nehty. Pacient musí dobře ovládat správnou a bezpečnou techniku stříhání nehtů, do které patří: stříhat nehty rovně okraje zapilovat pilníkem, nestříhat nehty příliš nakrátko, stříhat nehty nejlépe po koupeli, vyvarovat se odtrhávání kousků kůže či nehtu a nenechat nehty přerůstat přes okraje prstů. Diabetik by měl pravidelně (minimálně jedenkrát za čtyři týdny) navštěvovat pedikúru, kterou provádí speciálně vyškolený pracovník pro medicinální pedikúru, za použití pouze suchého typu (bez použití vody, jen pomocí brusek a kotoučů). 64 Součástí prevence je také ochrana nohy před poraněním (např. kamínky v botě), před otlaky z bot (např. shrnutá vložka boty), před popálením (např. koupel nohou ve vodě s nevhodnou teplotou, pobyt u horkého topení či u otevřeného ohně). Nemocný s rizikem vzniku SDN by měl používat pouze bavlněné ponožky, bez gumiček a podvazků, které denně mění. Je zcela nevhodné, aby nosil boty bez ponožek. Stejné riziko znamenají boty s otevřenou špičkou. 64 Srov. JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 20 21, str. 54 57. Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 54 55. Srov. ČECHUROVÁ, D., RUŠAVÝ, Z., Edukace. [online]. Dostupné na www. http://metabol.lfp.cuni.cz/old/noha/text.asp?t=edukace [cit. 2012-02-25] 27

Při postižení zraku nemocného edukovat, aby péči neprováděl sám, zvyšuje se riziko špatného ošetření a následně vznik ulcerace. Nepřípustná je chůze na boso, kdy vzniká riziko poranění z ostrých předmětů, rozpáleného písku či asfaltového povrchu. Je nezbytné, aby každé vzniklé poranění bylo důsledně ošetřeno a přítomná mykóza přeléčena. Při objevení příznaků, jako je zarudnutí, otok, bolestivost a poranění kůže, je doporučeno vyhledání lékařské pomoci. 65 Důležitá je také každodenní gymnastika nohou. Mezi vhodné cviky patří: kroužení chodidly vsedě, stoj paty špičky, natahování a skrčování prstů, kroužení pat při zapřených špičkách a naopak. 66 Edukace pacienta má být praktická a jednoduchá. Nemocného je třeba poučit nejen ústně, ale i pomocí tištěné instrukce, která obsahuje základní doporučení shrnuta do desatera (viz příloha č. 6, str. 86). 67 4.3 Požadavky na diabetickou obuv Jak již bylo uvedeno dříve, v klinické praxi se osvědčilo, že nejlepší možností prevence je používání vhodné obuvi. Výběr obuvi se řídí i podle rizikové skupiny. Rozlišujeme tři základní kategorie: 68 Kategorie 0 nemocný má zachovanou citlivost i cévní zásobení, a proto si vybírá obuv pohodlnou a dobře padnoucí. Vhodná je v této kategorii sportovní obuv se silnější podešví, která tím snižuje plantární tlak. Kategorie 1 u těchto nemocných se objevuje snížená protektivní citlivost. V případě přítomnosti deformit prstů, je vhodné vybírat obuv s dostatkem prostoru pro prsty, aby nedošlo k poškození vlivem tlaku a tření. 65 Srov. JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 20 21, str. 54 57. Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 54 55. Srov. ČECHUROVÁ, D., RUŠAVÝ, Z., Edukace. [online]. Dostupné na www. http://metabol.lfp.cuni.cz/old/noha/text.asp?t=edukace [cit. 2012-02-25] Srov. PIŤHOVÁ, P., Syndrom diabetické nohy - závažná komplikace diabetes mellitus. Medicína pro praxi, str. 35 36. 66 OLŠOVSKÝ, J., Terapie diabetické neuropatie, Interní medicína pro praxi, str. 480. 67 Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 55. 68 Srov. ZÁHUMENSKÝ, E., Přínos protetické péče a zdravotní obuvi u komplikovaných stavů diabetické nohy, Interní medicína pro praxi, str. 80 81. 28

Nevhodné je užívání vysokých podpatků, kdy je váha nerovnoměrně rozložená. Ke snížení tlaku je vhodné používat polstrované ponožky. Obuv používána pro tuto kategorii se nazývá profylaktická. Zásady výběru obuvi délka obuvi by měla být o 1-2 cm větší než je nejdelší prst nohy. Pro šířku obuvi je hlavní šířka nohy v oblasti metatarzofalangeálního skloubení. Boty je vhodné nakupovat pozdě odpoledne až večer. Obuv hodnotit ve stoje při zatížené noze. Pacienti musí mít v každé obuvi měkkou, tlumivou vkládací stélku. Výška podpatku má být nejvíce 20 mm pro muže a 25 mm pro ženy. 69 Kategorie 2 pacient má ztrátu citlivosti, typický je vysoký tlak na plantu, přítomnost otlaků nebo dřívější ulcerace. V tomto stadiu je nutné použití vkládacích stélek redukujících tlak, zvláště nošení tzv. hluboké boty. Kategorie 3 nemocný má omezenou kloubní pohyblivost, deformity prstů či nohy, ulcerace v anamnéze a úplnou ztrátu citlivosti. Zde je nutná individuální vkládací stélka používána v individuální obuvi šité na míru. 70 Další specifické požadavky na výběr obuvi pro diabetiky jsou uvedeny v příloze č. 7 na str. 87 88. 69 ZÁHUMENSKÝ, E., Přínos protetické péče a zdravotní obuvi u komplikovaných stavů diabetické nohy, Interní medicína pro praxi, str. 80. 70 Srov. Tamtéž, str. 80 81. 29

5 ÚLOHA PODIATRICKÉ SESTRY V PREVENCI SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY Vzdělávání podiatrických sester v České republice je uskutečňováno prostřednictvím certifikovaných kurzů od roku 2009. Teoretická i praktická část výuky vychází z dokumentu,,diabetic Foot Care Education Programme for the training of certified Diabetic Foot Care Assistants vydaného International Diabetes Federation v roce 2008, z části Basic course for diabetic foot care assistant. Certifikovaný kurz je určen pro NLZP s odbornou způsobilostí k výkonu povolání všeobecné sestry dle zákona č. 96/2004 Sb. 71 Každý uchazeč musí splňovat následující požadavky: mít nejméně tříletou praxi ve zdravotnickém zařízení na oddělení diabetologickém, interním, chirurgickém nebo intenzivní péče anebo v obdobném zdravotnickém zařízení ambulantním. Pro získání certifikátu je nutná účast na kurzu, prezentování osobních úkolů absolvování písemného testu a splnění povinné praxe na akreditovaném pracovišti. 72 Podiatrická sestra patří mezi nezbytné členy týmu pečující o nemocné se SDN. Její hlavní úlohou je zvláště edukace diabetiků i jejich rodin v prevenci SDN a následné ošetřování již vzniklých ulcerací. Mimo jiné provádí preventivní ošetřování rizikových nemocných (odstraňování hyperkeratóz ne ostrý debridement, zdůrazňování používání vhodné obuvi a odlehčovacích pomůcek, ošetřování patologických nehtů), aplikuje lokální terapii u nekomplikovaných lézí, popřípadě provádí ošetřování ran vhodnými prostředky, rovněž provádí screeningové cévní a neurologické vyšetření na dolních končetinách, popřípadě další specializované vyšetření. Dále přikládá speciální kontaktní fixace. Nezbytnou součástí práce je konzultační činnost a zejména edukace nejen samotných nemocných, ale i zdravotníků. Podílí se též na spolupráci při vyhodnocení kvality péče a spolupracuje na výzkumných projektech. 73 71 Srov. Zákon č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních. [online]. Dostupné na www. www.mvcr.cz/soubor/sb109-08-pdf.aspx. [cit. 2011-02-25] 72 JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 128 131. 73 Srov. JIRKOVSKÁ, A., Syndrom diabetické nohy, str. 44. Srov. JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., Praktická podiatrie, str. 128 131. 30