Praktický rádce zubního lékaře str. 1 Endodontické procedurální nehody MUDr. Daniel Černý MUDr. Petr Bednář MUDr. Simona Ságlová Poučení z chyb druhých je považováno za moudré. Nabízíme sbírku vlastních i cizích pochybení, kterým se můžete vyhnout. Endodontické procedurální nehody jsou situace, které vznikly během ošetření kořenového systému jako důsledek práce lékaře. Je třeba jasně odlišit procedurální nehody a komplikace. Zatímco komplikací chápeme takový stav, který nastane s určitou pravděpodobností za dané situace bez toho, aby jeho vzniku předcházel omyl nebo chybné počínání lékaře, u procedurální nehody je tomu naopak. Lékař může informovaností a manuálním tréninkem předcházet situacím zhoršujícím prognózu ošetřovaného zubu. Například vertikální frakturu endodonticky ošetřeného zubu s nedokončeným vývojem kořene můžeme zařadit mezi komplikace (oslabení stěny), pokud však nedodržíme rezistenční formu a vertikální fraktura vznikne z nevhodného postendo postupu, jde spíše o procedurální nehodu. Procedurální nehody podle fáze vzniku. Při trepanaci a. ošetření chybného zubu b. perforace korunky/kořene c. neošetřená část kořenového systému d. fraktury po trepanaci
str. 2 Praktický rádce zubního lékaře Během instrumentace a. overinstrumentation b. stripping c. ledging d. zipping e. perforace kořene f. zalomení nástroje g. obturace detritem Při plnění a. nedoplnění b. přeplnění c. vertikální fraktury Ostatní a. postendo b. tkáňový emfyzém c. nehody spojené s výplachy d. vdechnutí nebo spolknutí předmětu Procedurální nehody při trepanaci Trepanace může být v případě zubu s rozsáhlou dřeňovou dutinou a jasnou supragingivální (standardní) morfologií velmi snadný výkon. Tato situace ale není logicky nejběžnější. Častěji se setkáváme se stavy, kde je kořenový systém již zmenšený apozicí sekundárního dentinu, korunka zubu destruována kazivým procesem nebo traumatem nebo změněna dříve zhotovenou korunkou. V praxi proto bohužel velká řada výkonů není provedena dobře a přímo či sekundárně vede špatná trepanace korunky k procedurálním chybám a sekundárně selhání celého RCT. Ošetření chybného zubu při správné diagnóze je chybou z nepozornosti, ale může dojít i k situaci, kdy není zcela zřejmý příčinný zub obtíží a je vhodné s radikálním zákrokem vyčkat, pakliže to dovolí stav pacienta. Je třeba mít na paměti, že diagnostika zejména týkající se akutní pulpitidy je z hlediska lokalizace relativně obtížná. Nedostatečné znalosti morfologie zubů a zdánlivě konzervativní přístup vedou k riziku perforace korunky nebo ponechání části stropu nad kořenovým systémem, a tím jeho neošetření (viz FOTO 19). Ponechané tkáně mohou vést k pokračování obtíží pro trvání infekčního obsahu nebo k zabarvení korunky rozpadovými produkty krevních elementů. Malý trepanační otvor, který nezajišťuje přímý vstup do koronární třetiny kořene, zvětšuje zakřivení nástroje, a tím zvyšuje riziko transportace u apexu (viz FOTO 20 a 21). Zvláštní kapitolou jsou fraktury vzniklé na endodonticky ošetřených zubech nedodržením rezistenční formy. Zub, který je oslabený odstraněním stropu dřeňové dutičerven 2005
Praktický rádce zubního lékaře str. 3 ny, je mnohem náchylnější k fraktuře při kontaktu s antagonistou (viz FOTO 22 a 23). Nehody během instrumentace Overinstrumentation (viz FOTO 24). Při nesprávném stanovení pracovní délky může dojít ke dvěma výsledkům. Při přestřelení budeme opracovávat kanálek včetně foramen fyziologicum a iatrogenně vytvoříme otevřený apex, který může vést k následnému přetlačení výplně, zejména v případě použití měkčích výplňových materiálů, např. termoplastické gutaperči. Druhou variantou je neopracování kanálku v plné délce, které může vést k selhání pro perzistenci infekčního obsahu. Stripping. Pokud při opracování zahnutého kanálku použijeme nevhodnou techniku opracování, můžeme na místě vnitřního oblouku kořenového kanálku odebírat více tkáně a napřímit trasu od vchodu k apexu (viz FOTO 25). Tím se jednak stanovená pracovní délka stává příliš dlouhou, ale hlavně může dojít k perforaci vnitřního oblouku. Taková chyba už se jen velmi obtížně napravuje (viz FOTO 26). Ledging. Při nedodržení nebo chybném stanovení pracovní délky se u zahnutého kanálku může více opracovat napřimováním nástroje zevní část oblouku a původní trasa kanálku uzavřít pilinami centimu (viz FOTO 27). Vstup do původního kanálku je možné obnovit důkladným výplachem a výrazným předehnutím koncové části tenčího nástroje (viz FOTO 28). Zipping. Typická chyba při opracování rotačními technikami. Dlohá manipulace s nástrojem v kanálku při balanced force nebo strojovém opracování NiTi nástroji povede k deformaci kanálku apikálně vytvoření tvaru přesýpacích hodin (viz FOTO 29). Ultimátně pak tato chyba vede k perforaci stěny kanálku, a tím opět výrazně komplikuje až znemožňuje správnou obturaci. Perforace kořene (zcestná preparace, via falsa) kořenovými nástroji je při použití non end-cutting nástrojů málo pravděpodobná. Většina perforací, které v naší praxi vídáme, se odehrává v koronární části kořene. Vznikají nejčastěji při práci s brousky ve dřeňové dutině bez adekvátního přehledu (viz FOTO 30). Zalomení nástrojů v kořenovém kanálku je naopak stále jednou z častých chyb. Důvodem k zalomení může být samozřejmě i vada materiálu, ale častěji je to příliš razantní preparace v zahnutém kanálku, rotace nástrojem k tomuto pohybu neurčeném nebo opakované používání NiTi nástroje v zahnutém kanálku (viz FOTO 31). Pokud je takový nástroj z kořenového kanálku nevyjmutelný, můžeme se
str. 4 Praktický rádce zubního lékaře pokusit jej obejít tenším nástrojem a po adekvátním rozšíření kanálek takto i se zalomeným nástrojem zaplnit. K obturaci kořenového kanálku dentinovými pilinami dochází při nedostatečném vyplachování, při práci v suchém kořenovém kanálku. Pokud si piliny nástrojem nakondenzujeme do apikální části kanálku, je třeba tuto zátku masivním výplachem a tenkým nástrojem rozrušit a znovu pokračovat na plnou pracovní délku. Nehody při plnění Jiné procedurální nehody Nedoplnění je v našich zemích relativně často pozorovaný problém a souvisí většinou i s nedostatečným opracováním kořenového kanálku. Zarážející je nedostatek ostychu na takto ošetřený zub zhotovit kořenovou nástavbu a korunku nebo jej dokonce použít jako pilíř můstku (viz FOTO 32)! Přeplnění bývalo doporučovanou technikou u rozsáhlých periapikálních granulomů. Dnes je považováno za chybu a ukazuje na špatné stanovení nebo nedodržení pracovní délky, nerespektování přítomnosti otevřeného apexu nebo chybně zvolené techniky plnění. Naopak mírné přetlačení sealeru do apikální delty nebo akcesorního kanálku ukazuje na pečlivou práci při laterální kondenzaci (viz FOTO 33). Vertikální fraktura je obávaným problémem při kondenzačních technikách. Jak jsme již výše uvedli, může být za určitých podmínek vertikální fraktura nevyhnutelnou komplikací, protože oslabená stěna kořene nezvládne dlouhodobé zatížení při mastikaci. Opakovaně jsme ale vertikální frakturu zaznamenali po kondenzaci, kde nelze vyloučit nešetrný zásah lékaře (viz FOTO 34). Postendo. Preparace pro umístění kořenové nástavby nebo pulpálního čepu je relativně bezpečný výkon při použití vhodných nástrojů a dobré znalosti poměrů v daném zubu. Zcela nepřípustné je použití agresivních nástrojů bez tupéhu vodícího hrotu, které mohou způsobit scestnou preparaci (viz FOTO 35 a 36). Jiná rizika, která doprovázejí postendodontické ošetření spočívají zejména v nedodržování moderně doporučovaných postupů (viz kapitola Postendo). Vznik tkáňového emfyzému může způsobit jednak dnes již nedoporučované použití peroxidu vodíku k výplachu kořenového kanálku nebo přímé vhánění vzduchu do kořenového systému vhodného zubu. Ten může pocházet jak z naší spreje (3-in1 syringe), ale také z turbínkové vrtačky.
Praktický rádce zubního lékaře str. 5 Při nešetrném výplachu kořenového kanálku v situaci, kde otevřený nebo perforovaný apex umožňuje přestup výplachu do periodoncia, může pacient i přes kvalitní znecitlivění ucítit ostrou bolest, způsobenou osmotickou aktivitou výplachového roztoku (NaClO) v měkkých tkáních. Obvykle rychle ustupuje, pokud nebylo výplachu přetlačeno velké množství. Je třeba také sledovat drenáž výplachu z kanálku u zubů v blízkosti čelistní dutiny. Dříve značně obávaná komplikace, v naší terminologii procedurální chyba, bylo polknutí nebo v horším případě vdechnutí nástroje, výplachu nebo části zubu. Nepříjemné situaci se lze téměř dokonale vyhnout důsledným používáním kofferdamu. V případě, že k podobné záležitosti dojde, doporučujeme v každém případě kontaktovat nejbližší klinické pracoviště s možnostmi zajištění adekvátní péče. Procedurální chyby v endodoncii nelze zcela eliminovat. Je zřejmé, že jsou dokladem nedokonalosti naší práce, ale v každém případě by měly být zdrojem poučení a je vždy v zájmu operatéra zjistit příčinu selhání, aby se mohl příště stejné chybě vyhnout.
str. 6 Praktický rádce zubního lékaře