RADIOTERAPIE karcinom prostaty s vysokým rizikem K. Odrážka Oddělení klinické a radiační onkologie Multiscan s.r.o., Pardubická krajská nemocnice a.s. 1. a 3. LF UK v Praze IPVZ Praha
POOPERAČNÍ RT Indikace adjuvantní RT záchranná RT pt3, pozitivní okraj resekátu PSA relaps a/nebo lokální recidiva Cílový objem lůžko prostaty Technika 3D-CRT, IMRT IG-IMRT Dávka adjuvantní RT 60-66 Gy 70 Gy záchranná RT 64-70 Gy 70 Gy Hormonální terapie NE
POOPERAČNÍ ADJUVANTNÍ RT n Randomizace Přežití bez PSA relapsu (%) Přežití bez lokální recidivy (%) Přežití bez metastáz (%) Celkové přežití (%) SWOG (2009) 431 RT 60-64 Gy sledování 71 61 10 let 74 66 10 let EORTC 22911 (2012) 1005 RT 60 Gy sledování 60,6 41,1 10 let 92,7 83,4 10 let 89,9 89,0 10 let 76,9 80,7 10 let ARO 96-02 (2009) 307 RT 60 Gy sledování 72 54 5 let Thompson IM, et al. J Urol 2009;181:956-62 Bolla M, et al. Lancet 2012;380:2018-27 Wiegel T, et al. J Clin Oncol 2009;27:2924-30
POOPERAČNÍ ZÁCHRANNÁ RT (A) Kaplan-Meier estimate of the overall progression-free probability after salvage radiotherapy. (B) Progression-free probability after salvage radiotherapy stratified by preradiotherapy prostate-specific antigen 0.50 or less (blue), 0.51 to 1.00 (yellow), 1.01 to 1.50 (gray), and more than 1.50 ng/ml (red). Stephenson AJ, et al. J Clin Oncol 2007;25:2035-41
POOPERAČNÍ RT Adjuvantní RT VŽDY zodpovědně uvážit nabídnout pacientovi Záchranná RT VČAS optimální výsledky při PSA 0,5 ng/ml Thompson IM, et al. J Urol 2013;190:441-9 Valicenti RK, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;86:822-8
PRIMÁRNÍ RT Indikace karcinom prostaty s vysokým rizikem Cílový objem prostata prostata ± pánevní uzliny Technika IMRT IG-IMRT Dávka 75,6-81,0 Gy 78 Gy, 39 frakcí 84,84/80/76 Gy, 40 frakcí (SIB) Hormonální terapie RT + HT dlouhodobá HT 2-3 roky/krátkodobá HT 6 měs
DÁVKA RT Počet pacientů Dávka (Gy) Výsledky BRFS (%) LRFS (%) DMFS (%) Celkové přežití (%) MRC (2007) 843 74 64 5leté 71 60 96 94 93 91 Dutch trial (2008, 2013) 669 78 68 10leté 49 43 HR 0,51 NS M.D. Anderson (2008) 301 78 70 8leté 78 59 93 85 78 79 MGH (2010) 393 79,2 70,2 10leté 83,3 67,6 HR 0,57 83,4 78,4 Harvard (1995) 202 75,6 67,2 5leté 77 60 dávka záření eradikace karcinomu prostaty eskalace dávky nižší riziko PSA relapsu nižší riziko lokální recidivy
RT + HT * GS 8 10 celkové přežití 31,9 % vs. 45,1 % Odrážka K, et al. Postgrad Med 2012;14:553-560
RT + HT HT = LHRH Neoadjuvantní (krátkodobá) HT snižuje riziko lokální recidivy a distančních metastáz zlepšuje celkové přežití o 13-13,3 % 6 měs účinnější než 3 měs vysoké riziko krátkodobá HT 6 měs Adjuvantní (dlouhodobá) HT snižuje riziko lokální recidivy a distančních metastáz zlepšuje celkové přežití o 10-18,3 % trvání 24-36 měs vysoké riziko a GS 8-10 dlouhodobá HT 30 měs
TOXICITA RT 3D-CRT nižší GI toxicita oproti konvenční RT eskalace dávky vyšší GI toxicita IMRT medián ze 14 studií (n=3682 3D-CRT, n=2357 IMRT) 8/14 studií vyšší dávka/větší objem v rameni IMRT GI toxicita 2 3D-CRT 15 % (9-37 %) IMRT 6 % (0-24 %) GU toxicita 2 3D-CRT 21 % (1-45 %) IMRT snižuje IMRT GI i GU 18 toxicitu % (0-43 %) Dearnaley DP, et al. Lancet 1999;353:267-72 Staffurth J. Clin Oncol 2010;22:643-57
Počet pacientů HYPOFRAKCIONACE Medián sledování BRFS (%) Toxicita GI 2 (%) Toxicita GU 2 (%) Řím (2011, 2012) 168 CF 80 Gy, 40 F, 5x týdně HF 62 Gy, 20 F, 4x týdně BED tumor ISO BED rektum/měchýř HF 75 Gy 70 měs 79 85 5 let p=0,065 14 17 3 roky p=0,571 11 16 3 roky p=0,098 Fox Chase (2011, 2013) 303 CF 76 Gy, 38 F, 5x týdně HF 70,2 Gy, 26 F, 5x týdně BED tumor HF 84 Gy BED rektum/měchýř ISO 5,7 roků (žijící pacienti) 85,2 81,0 5 let p=0,268 ~ 8 ~ 8 5 let p=0,916 13,4 21,5 5 let p=0,161 M.D. Anderson (2010) 204 CF 75,6 Gy, 42 F, 5x týdně HF 72 Gy, 30 F, 5x týdně BED tumor HF 85 Gy BED rektum/měchýř ISO 4,6 roků 4,8 roků 92 96 5 let p=ns 5/1* 11/3* 5 let p=ns 19 19 5 let p=ns UK (2012) 457 CF 74 Gy, 37 F, 5x týdně HF 60 Gy, 20 F, 5x týdně HF 57 Gy, 19 F, 5x týdně BED tumor ISO BED rektum/měchýř ISO 50,5 měs 7,6 6,9 4,8 2 roky p=ns 3,5 9,0 4,8 2 roky p=ns
PROTONOVÁ TERAPIE Databáze SEER 2002-2007 3D-CRT (n=6310), IMRT (n=6666), protony (n=684) GI morbidita absolutní riziko na 100 pacientů-roků IMRT 12,2 vs. protony 17,8 RR 0,66 (95 % CI 0,55-0,79) GU morbidita žádný rozdíl Zpráva ASTRO existují důkazy o účinnosti protonů u karcinomu prostaty, ale nic nenasvědčuje tomu, že by byly lepší než fotony Sheets NC, et al. JAMA 2012;307:1611-20 Allen AM, et al. Radiother Oncol 2012;103:8-11
Bragg peak nehomogenita tkáně bočný rozptyl Trofimov A, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80:928-37
IG-IMRT CBCT před každým ozářením on-line korekce pozice
3D-CRT IMRT IG-IMRT
CHRONICKÁ GI TOXICITA 3LETÉ RIZIKO TOXICITY STUPEŇ 2 IG-IMRT vs. IMRT HR 0,24 (95 % CI 0,13-0,45) p < 0,001 IG-IMRT vs. 3D-CRT HR 0,32 (95 % CI 0,18-0,58) p = 0,002 IMRT vs. 3D-CRT HR 1,16 (95 % CI 0,72-1,88) p = 0,545 (log-rank) IG-IMRT 78 4 % IMRT 78 20 % 3D-CRT 70 14 %
CHRONICKÁ GU TOXICITA 3LETÉ RIZIKO TOXICITY STUPEŇ 2 IG-IMRT vs. IMRT HR 0,34 (95 % CI 0,17-0,68) p = 0,011 IG-IMRT vs. 3D-CRT HR 0,27 (95 % CI 0,16-0,47) p = 0,001 IMRT vs. 3D-CRT HR 0,77 (95 % CI 0,50-1,18) p = 0,249 (log-rank) IG-IMRT 78 3 % IMRT 78 12 % 3D-CRT 70 15 %