ideálně podle potřeb konkrétního pacienta

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "ideálně podle potřeb konkrétního pacienta"

Aleš Kovář
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Perioperační optimalizace Pavel Suk ARK, FN u sv. Anny v Brně IV. česko-slovenský kongres intenzivní medicíny, Brno, května 2010

2 Rizikový chirurgický pacient perioperační mortalita (~ 1%) a morbidita je nízká rizikový chirurgický pacient tvoří cca 10% pacientů podílejí se na > 75 % pooperačních úmrtí pacienti s omezenou fyziologickou rezervou výhodné pro selekci a speciální péči celkové snížení morbidity a mortality snížení nákladů

3 Rizikové faktory chirurgický výkon (akutní >> elektivní): břišní operace se střevní anastomózou nitrobřišní cévní výkony břišní katastrofa (dif. peritonitis, pankreatitida) velká krevní ztráta (> 2 litry) pacient: závažná funčkní kardiální a respirační limitace u geriatrických i středně významná limitace sepse, selhání ledvin, diabetes na inzulínu

4 Tekutiny během operace Restriktivní strategie Hypovolémie Hypotenze Orgánová hypoperfúze Tkáňová hypoxie Liberální strategie Otok tkání Zhoršení hojení ran Zhoršení funkce GIT Městnavé srdeční selhání ideálně podle potřeb konkrétního pacienta

5 Jak to poznám? MAP, HR, CVP, diuréza stejné u pacientů s komplikacemi i bez monitorace plicnicovým katetrem (PAC): nízký CO, DO 2 a VO 2 = zvýšená mortalita riziko komplikací odpovídá O 2 dluhu vzniklého během operace [Bland RD, CCM 1985; Lugo G, Crit Care Med, 1993]

6 Perioperační cílená léčba monitorace PACv celém perioperačním období cíl = medián přežívající pacientů ( supranormální hodnoty ): CI > 4,5, DO 2 I > 600, VO 2 I > 170 ml/min/m 2 intervence: tekutiny, EBR, dobutamin,, nitrát skupiny se lišily jen v CO, VO 2 a DO 2

7 Perioperační cílená léčba monitorace PACv celém perioperačním období cíl = medián přežívající pacientů ( supranormální hodnoty ): CI > 4,5, DO 2 I > 600, VO 2 I > 170 ml/min/m 2 intervence: tekutiny, EBR, dobutamin,, nitrát skupiny se lišily jen v CO, VO 2 a DO 2

8 Perioperační cílená léčba monitorace PACv celém perioperačním období cíl = medián přežívající pacientů ( supranormální hodnoty ): CI > 4,5, DO 2 I > 600, VO 2 I > 170 ml/min/m 2 intervence: tekutiny, EBR, dobutamin, nitrát skupiny se lišily jen v CO, VO 2 a DO 2 snížení mortality ze 38 na 21% (z 28 na 4%), orgánové dysfunkce

9 limitace: platí jen pro skupiny s mortalitou nad 15% nutné včasném (peroperačním) zahájení [Kern JW, CCM 2002] nutnost příjmu na ARO malé rozšíření do praxe snaha o snížení invazivity

10 Minimální invazivita - LiDCO monitorace pomocí í LiDCO (arterie+perif. žíla) cíl: DO 2 I > 600 ml/min/m2 bolus 250ml koloidu dokud intervence: vzestup SV min. o 10%, dopexamin kontrola: vzestup CVP < 3 mmhg komplikace u 44 vs. 68 % pacientů délka hospitalizace 18 vs. 30 dní [Pearse RM, Crit Care 2005]

11 Extrakce O 2 - S CV O 2 ScvO 2 (< 65%) je nezávislý prediktor rozvoje komplikací [Pearse RM, CritCare 2005] RCT: 135 rizikových pacientů á 1 hod Astrup (arterie a CŽK) optimalizace na OER < 27% (koloid, dobutamin, Hb>100 g/l) snížení orgánové dysfunkce ze 30 na 13% a délky pobytu v nemocnici (11 vs. 13 dní) [Donati, Chest 2007]

12 Optimalizace předtížení 33 rizikových nemocných intervence: PPV < 10% % infúzí koloidu, inotropika ne objem tekutin byl 4,6 (intervence) vs 1,7 (kontrola) litru délka pobytu v nemocnici 7 (int.) vs. 17 (kont.) dní počet komplikací na pac. 1,4 (int.) vs. 3,9 (kont.) [Lopez RM, CritCare 2007]

13 Ideální perioperační monitorace minimální invazivita kontinuální měření esofageální Doppler ANO ANO analýza arteriální křivky ANO ANO srdeční výdej předpověd reakce na tekutinu pooperační monitorace ANO limitace FTc slabší SVV nedostupné omezeně (malpozice sondy) ANO limitace PPV a SVV výborný ANO

14 Esofageální Doppler metaanalýza: 5 studií na velké břišní operace (420 pacientů) protokol: FTc < 350 ms, maximalizace SV tekutiny: stejně krystaloidů, ale více koloidů v intervenční skupině [Abbas SM, Anesthesia 2008] [Wakeling HG, BritJAnest 2005]

15 1. snížení pooperačních komplikací (OR 0,28) 2. zkrácení hospitalizace o 1,6 dnu 3. mortalita nízká, není rozdíl mezi skupinami [Abbas SM, Anesthesia 2008]

16 Arteriální křivka - FloTrac/Vigilieo 60 pacientů, monitorace FloTrac/Vigileo cíl: CI > 2,5 l/min/m 2 versus CVP 8-12 mmhg intervence: koloid/dobutamin vs. krystaloid/koloid snížení počtu komplikací: 17 (int) vs. 39 (kontr.) [Mayer J, CritCare 2010]

17 Jak dávkovat tekutiny? plnící tlaky (CVP, PAOP) selhávají dle parametrů odpovědi na tekutinu: PPV nebo SVV > % FTc < 350 ms

18 Tekutinová výzva monitorace SV tekutinová výzva (250 ml koloidu) ANO vzestup SV > 10 % ANO NE pokles SV > 10 % NE monitorace SV

19 Inotropní í podpora? cílem obvykle dosáhnout stanovené hodnoty CI dobutamin (β 1 > β 2 > α 1 ) RCT (n = 50): 24h pooperačně DO 2 I > 600 ml/min/m 2 tekutiny při PAOP < 16, v intervenční skupině i dobutamin snížení komplikací z 52% na 16%,, mortalita 28% vs. 8% dopexamin (β 2 a DA-2 agonista) metanalýza 5 studií (n =833) [Lobo SM, Crit Care 2006] low-dose dopexamin (<1 µg/kg/min) snižuje mortalitu z 12% na 6% [Pearse RM, Crit Care Med 2008]

20 Dlouhodobé výsledky analýza pacientů po studii z roku 1992 intervence: PAC, DO 2 I > 600 ml/min/m 2 rizikové faktory pro dlouhodobé přežití: věk pacienta (RR 1,04) pooperační komplikace (RR 3,78) intervenční skupina (RR 0,61) [Rhodes A, Intensive Care Med 2010]

21 Závěr perioperační optimalizace vede ke redukci komplikací a délky pobytu v nemocnici cílem je udržení dostatečného CO která metoda je nejlepší není známo pro praxi jednoduchost důležitá je rutinní aplikace v klinické praxi

Podobné dokumenty

Perioperační hemodynamická optimalizace

Perioperační hemodynamická optimalizace Dušan Merta Celková anestezie up to date 2013 Úvod optimalizace hemodynamiky téma posledních 20 let goal-directed therapy nedávná historie velké dávky krystaloidů