Mění se chirurgická léčba stenotického karcinomu rekta?

Hereditárny Gastrointestinální angioedém onkologie: ako príčina původní bolestí prácebrucha doi: 0.4735/amgh06csgh.info6 Mění se chirurgická léčba stenotického karcinomu rekta? Are there any changes in the surgical management of stenosing rectal cancer? A. Pelikán,, L. Tulinský, M. Peteja, M. Lerch Chirurgická klinika LF OU a FN Ostrava Ústav zdravotnických věd, Fakulta humanitních studií UTB ve Zlíně Souhrn: Úvod: I přes výrazné pokroky v léčbě karcinomu rekta v průběhu posledních desetiletí jsou možnosti chirurgické léčby pa cientů se stenotickým karcinomem značně omezeny; prognóza pa cientů je nepříznivá. Metody: Retrospektivní klinická studie zaměřená na zhodnocení způsobů a výsledků léčby pa cientů s tímto typem nádorů konečníku ve FN Ostrava. Byla provedena analýza léčby pa cientů ve dvou sledovaných dvouletých obdobích s odstupem 0 let (003 004 a 03 04). Výsledky: V prvním sledovaném období (003 004) byl stenotický karcinom rekta dia gnostikován u 63 pa cientů (z toho 4 pa cientů mělo klinické známky poruchy pasáže). Operační výkon u pa cientů s rozvinutou poruchou pasáže byl proveden obvykle do 7 hod od přijetí (7 pa cientů 70,8 %). V této skupině nemocných převažovaly paliativní výkony stomie byla vyšita u 4 pa cientů (58,3 %). V rámci skupiny 39 pacientů, bez známek poruchy pasáže, byl primárně radikální resekční výkon proveden u 30 pacientů (76,9 %); pouze pacienti (5, %) byli indikováni k neoadjuvantní terapii. Ve druhém sledovaném období (03 04) bylo léčeno 44 pa cientů se stenotickým nádorem (z toho 8 pa cientů mělo rozvinutý ileózní stav). Do 7 hod od přijetí byla opět operována většina pa cientů (3 pa cientů 7, %). Zastoupení paliativních výkonů (0 pa cientů 55,6 %) bylo velmi obdobné jako v předchozím období. Z 6 pa cientů bez klinických známek poruchy pasáže byl primární radikální resekční výkon proveden u 0 pa cientů (38, %); primárně neoadjuvantní léčba byla indikována u 3 pa cientů (50,0 %). Diskuze: Léčba pacientů se stenotickým nádorem konečníku, bez klinických známek poruchy pasáže, by měla být založena na kvalitním stagingu, multioborovém přístupu a léčbě. U pa cientů s rozvinutou poruchou pasáže je pak nevyhnutelné postupovat individuálně s přihlédnutím na zkušenosti daného chirurgického pracoviště. Závěr: V průběhu 0 let nedošlo na našem pracovišti k výraznějším změnám v péči o pa cienty s ileózním stavem na podkladě stenotického karcinomu rekta počty pa cientů, spektrum výkonů, pooperační morbidita a mortalita se prakticky nemění. Klíčová slova: karcinom rekta porucha pasáže multidisciplinární přístup chirurgická léčba Summary: Background: In the last few decades, there have been many advances in the management of patients with rectal carcinoma. However, surgical treatment options for patients with stenosing carcinomas are still very limited and the prognosis is poor. Methods: A retrospective clinical study was used to evaluate the surgical treatments of patients with this tumor s type at the University Hospital Ostrava. The outcomes of patients with stenosis rectal carcinomas were analyzed for two study period (003 004 and 03 04). Results: Within the first study period (003 004), stenosing rectal carcinoma was diagnosed in 63 patients (4 patients had clinical signs of bowel obstruction). Surgery in patients with bowel obstruction was done within 7 hours after hospital admission in majority of cases (7 patients 70.8%) and palliative surgery (stoma) was done in 4 patients (58.3%). There were 39 patients without signs of bowel obstruction. In these patients, primary radical surgical resection was done in 30 patients (76.9%) and only patients (5.%) were indicated for neoadjuvant treatment. Within the second study period (03 04), 44 patients with stenosing carcinoma were treated (8 patients had signs of bowel obstruction). Among the patients with bowel obstruction, surgery was done within 7 hours after hospital admission in 3 patients (7.%). Palliative surgery was done in 0 patients (55.6%). There were 6 patients with stenosing carcinoma without signs of bowel obstruction, among whom primary radical surgical resection was done in 0 patients (38.%) and primary neoadjuvant treatment was indicated in 3 patients (50.0%). Discussion: Management of patients with stenosing rectal carcinoma without clinical signs of bowel obstruction should be based on careful staging, a multidisciplinary approach, and treatment. In patients with signs of bowel obstruction, it is advisable to proceed on an individual basis depending on the practice in each surgical department. Conclusions: Within 0 years, there have been no significant changes in the surgical treatment of patients with bowel obstruction resulting from stenosing rectal carcinoma; the number of patients, spectrum of the operations performed, and postoperative morbidity and mortality rates have not changed. Key words: rectal cancer bowel obstruction multidisciplinary approach surgery 6 Gastroent Hepatol 07; 7(): 6 68

Mění se Hereditárny chirurgická angioedém léčba stenotického ako príčina karcinomu bolestí brucha rekta? (TME) se snahou o dosažení negativního orálního, aborálního a zejména cirkumferentního resekčního okraje [5 7]. I přes významné pokroky v léčbě pacientů s karcinomem rekta není prognóza nemocných se stenotickým karcinomem rekta uspokojivá. Nález stenotického karcinomu rekta je obvykle známkou lokální pokročilosti onemocnění, která je nevyhnutelně asociována s vyšším rizikem recidivy onemocnění a zkráceným přežíváním těchto pa cientů [,8 0]. Navíc v případě, že je stenotický karcinom rekta příčinou již rozvinutého ileózního stavu, jsou možnosti chirurgické léčby značně omezeny v důsledku rozvratu vnitřního prostředí a celkově špatného zdravotního stavu nemocných [3, 3]. Termín stenotický karcinom rekta představuje specifikum české a slovenské odborné terminologie. Pod pojmem stenotický chápeme cirkulárně rostoucí tumor neprostupný pro endoskop (kolonoskop). Pa cient se steno- Úvod Kolorektální karcinom (CRC colorectal carcinoma) je ve vyspělých zemích druhou nejčastější malignitou. Incidence CRC v ČR za posledních 50 let neustále roste, avšak naště stí díky prevenci a komplexní multidisciplinární léčbě mortalita postupně mírně klesá. Ročně je nově dia gnostikováno asi 8 000 pa cientů s tímto karcinomem a zhruba 4 000 pa cientů na něj zemře. V současnosti patří ČR v mortalitě karcinomu rekta 3. místo u mužů a 0. místo u žen [,]. V léčbě pa cientů s karcinomem rekta došlo v průběhu posledních desetiletí k významným změnám, které vedly jak ke snížení počtů lokálních recidiv, tak i ke zlepšenému přežívání nemocných. Multimodální přístup na základě mezioborových indikačních seminářů je základem současné úspěšné léčby karcinomu rekta [ 4]. Z chirurgického hlediska je kladen velký důraz na kvalitní provedení totální mezorektální excize Tab.. Demografické a klinické údaje pacientů se stenotickým karcinomem rekta. Tab.. Demographics and clinical data regarding patients with stenosing rectal carcinoma. 003 004 (n = 63) 03 04 (n = 44) Průměrný věk medián ± SD (roky) 67, ± 8,9 69,8 ± 9,5 0,5 Pohlaví; n (%) muži ženy 38 (60,3) 5 (39,7) (47,7) 3 (5,3) p 0,98 BMI; medián ± SD 7,0 ±, 5,6 ± 9,5 0,498 Lokalizace karcinomu; n (%) horní třetina rekta střední třetina rekta aborální třetina rekta Stadium nemoci dle ptnm; n (%) stadium I stadium II stadium III stadium IV (33,3) 6 (4,3) 6 (5,4) (3,) 0 (5,9) 38 (60,3) 3 (0,6) (7,3) 3 (9,5) 9 (43,) 0 (0,0) 5 (,4) 3 (7,7) 7 (5,9) 0,50 0,564 Neoadjuvantní RT + CHMT; n (%) (3,) 3 (9,5) < 0,00* Bez známek poruchy pasáže; n (%) 39 (6,9) 6 (59,) 0,769 S poruchou pasáže; n (%) 4 (38,) 8 (40,9) *statisticky signifikantní (p < 0,05) SD směrodatná odchylka, RT radioterapie, CHMT chemoterapie tickým karcinomem se pak může prezentovat klinicky manifestní poruchou pasáže (ileózním stavem) anebo být zatím bez známek poruchy pasáže. V anglosaské literatuře se setkáváme spíše s pojmem obstruct ing rectal cancer, pod kterým rozumíme stenotický karcinom s klinicky manifestní poruchou pasáže [,4,5]. Cílem této práce je rozbor problematiky chirurgické léčby stenotického karcinomu rekta. Jaké jsou možnosti léčby těchto pa cientů v současné době? Jaké terapeutické postupy jsou v praxi reálně vykonávané? Došlo v průběhu posledního desetiletí k nějakým změnám v léčbě pa cientů se stenotickým karcinomem rekta? Materiál a metodika Retrospektivní klinická studie byla zaměřena na zhodnocení výsledků léčby pa cientů se stenotickým karcinomem rekta ve Fakultní nemocnici Ostrava (FNO). Byla provedena analýza pa cientů ve dvou sledovaných dvouletých obdobích s odstupem 0 let (od.. 003 do 3.. 004 a od.. 03 do 3.. 04). Do studie byli zahrnuti všichni pa cienti ve věku 8 let, kteří na Chirurgické klinice FNO v ně kte rém ze sledovaných období podstoupili chirurgickou intervenci pro stenotický karcinom rekta. Vzhledem k retrospektivnímu designu studie a přísné anonymizaci dat nebyla Etická komise FNO žádána o souhlas se studií. Demografická, klinická, operační a perioperační data byla extrahována z nemocničního informačního systému a následně analyzována. Získaná data byla testována s použitím metod popisné statisticky. Rozdíly byly testovány pomocí dvouvýběrového t-testu, Pearsonova χ-kvadrát testu a Fischerova exaktního testu, na hladině významnosti < 0,05. V éře multimodálního přístupu k nemocným s karcinomem rekta bylo primárním cílem studie zmapování současného stavu léčby pa cientů se stenotickým karcinomem rekta a vy- Gastroent Hepatol 07; 7(): 6 68 63

Hereditárny Mění se chirurgická angioedém léčba ako stenotického príčina bolestí karcinomu brucha rekta? hodnocení, jestli došlo za posledních 0 let ke změnám v léčebném managementu těchto nemocných. Výsledky V prvním sledovaném dvouletém období (od.. 003 do 3.. 004) podstoupilo na Chirurgické klinice FNO operační výkon pro karcinom rekta celkem 3 pa cientů. Z tohoto souboru bylo pa cientů předoperačně klasifikováno jako ct N0 M0 nebo ct N0 M0 a byla provedena radikální excize karcinomu pomocí transanální endoskopické mikrochirurgie (TEM). Trans abdominální elektivní chirurgický výkon (nízká přední resekce rekta nebo abdominoperineální amputace rekta) pro nestenotický karcinom rekta byl proveden u 47 (35,6 %) pa cientů. Stenotický karcinom rekta byl dia gnostikován celkem u 63 pa cientů (47,7 % ze 3 pa cientů s karcinomem rekta). V rámci 63 nemocných se stenotickým karcinomem rekta byl průměrný věk 67, let; průměrný body mass index (BMI) 7,0; ve skupině bylo 38 mužů (60,3 %). Základní klinické údaje (lokalizace karcinomu, stadium nemoci dle ptnm, aplikace neoadjuvantní terapie, počet pa cientů s poruchou pasáže, nebo bez ní) jsou přehledně uvedeny v tab.. Stenotický karcinom bez klinických známek poruchy pasáže byl léčen u 39 pa cientů. Typ provedeného operačního výkonu, pooperační morbidita a mortalita jsou prezentovány v tab.. Pouze u dvou pa cientů byla založena sigmoideostomie s cílem následně aplikovat neoadjuvantní radio- a chemoterapii. Primárně radikální resekční výkon (přední resekci rekta nebo abdominoperineální amputaci rekta) podstoupilo 30 pa cientů. U osmi pa cientů byla pro lokální pokročilost a generalizaci onemocnění založena pouze paliativní sigmoideostomie. Pooperační mortalita v této skupině nemocných byla 0,0 %; pooperační 30den ní morbidita 38,5 %. Většina zaznamenaných pooperačních komplikací byla málo závažná (po- Tab.. Perioperační data (typ operačního výkonu, pooperační morbidita a mortalita) u pacientů se stenotickým karcinomem rekta bez poruchy pasáže. Tab.. Perioperative data (type and timing of surgical intervention, postoperative morbidity and mortality) in patients with stenosing rectal carcinoma without clinical signs of bowel obstruction. Bez poruchy pasáže 003 004 (n = 63) Typ operačního výkonu; n (%) radikální resekční výkon stomie + neoadjuvantní terapie paliativní výkon (stomie) vrchní infekce v operační ráně (SSI surgical site infection), močové infekce, lehké kardiovaskulární komplikace). Stenotický karcinom rekta s rozvinutou poruchou pasáže byl v letech 9 (74,4) (5,) 8 (0,5) 03 04 (n = 44) 0 (38,) 3 (50,0) 3 (,5) Pooperační mortalita; n (%) 0 (0,0) 0 (0,0) Pooperační morbidita; n (%) SSI povrchová SSI hluboká + sepse kardiovaskulární komplikace respirační komplikace močová infekce jiné *statisticky signifikantní (p < 0,05) SSI infekce v operační ráně 5 38,5) 4 3 4 5 (9,) 0 0 003 004 dia gnostikován u 4 pa cientů. Typ provedeného výkonu a jeho načasování jsou uvedeny v tab. 3. Nejčastěji (0 pa cientů) byli tito nemocní operováni akutně (do 4 hod od přijetí). p < 0,00* 0,00 Tab. 3. Perioperační data (typ a načasování operačního výkonu, pooperační morbidita a mortalita) pacientů se stenotickým karcinomem rekta a poruchou pasáže. Tab. 3. Perioperative data (type and timing of surgical intervention, postoperative morbidity and mortality) in patients with stenosing rectal carcinoma and clinical signs of bowel obstruction. S poruchou pasáže 003 004 (n = 63) Typ operačního výkonu; n (%) radikální resekční výkon Hartmannova operace paliativní výkon (stomie) Načasování operačního výkonu; n (%) 4 hod 4 7 hod > 7 hod (4,) 9 (37,5) 4 (58,3) 0 (4,6) 7 (9,) 7 (9,) 03 04 (n = 44) 3 (6,6) 5 (7,8) 0 (55,6) 5 (7,8) 8 (44,4) 5 (7,8) p 0,47 0,539 Pooperační mortalita; n (%) (8,3) (5,5) > 0,999 Pooperační morbidita; n (%) SSI povrchová SSI hluboká + sepse kardiovaskulární komplikace respirační komplikace močová infekce jiné 4 (58,3) 3 3 3 4 0 7 (38,9) 0 0, *statisticky signifikantní (p < 0,05) SSI infekce v operační ráně 64 Gastroent Hepatol 07; 7(): 6 68

Mění se Hereditárny chirurgická angioedém léčba stenotického ako príčina karcinomu bolestí brucha rekta? U pa cientů operovaných pro poruchu pasáže dominovaly paliativní výkony (stomie) s ponecháním tumoru in situ (provedeno u 4 pa cientů). Resekce rekta s primární anastomózou byla provedena pouze u jednoho pa cienta, který byl operován s odstupem více než 7 hod od přijetí (po obnovení pasáže konzervativními terapeutickými postupy). Resekce rekta bez obnovení kontinuity gastrointestinálního traktu (Hartman nova operace) byla provedena u devíti nemocných. Pooperační 30den ní morbidita u pa cientů s poruchou pasáže byla 58,3 %. V rámci spektra pooperačních komplikací jsme pozorovali závažné komplikace u několika pa cientů hluboká SSI se sepsí, respirační a závažné kardiovaskulární komplikace. U dvou pa cientů (8,3 %) vedly závažné pooperační komplikace ke smrti. Ve druhém sledovaném dvouletém období (od.. 03 do 3.. 04) podstoupilo operační výkon pro karcinom rekta celkem 5 pa cientů. Předoperačně bylo 4 pa cientů klasifikováno jako ct N0 M0 a byla provedena resekce karcinomu pomocí TEM. Elektivní chirurgický výkon pro nestenotický karcinom rekta byl vykonán u 57 pa cientů (49,5 %). Stenotický karcinom rekta byl dia gnostikován u 44 pa cientů (38, % ze 5 osob s karcinomem rekta). V rámci 44 pa cientů se stenotickým karcinomem rekta byl průměrný věk 69,8 let; průměrné BMI 5,6; ve skupině bylo mužů (47,7 %). Základní klinická data (lokalizace karcinomu, stadium nemoci dle ptnm, aplikace neoadjuvantní terapie, počet pa cientů s poruchou pasáže, nebo bez ní) jsou uvedena v tab.. Statistické testování demografických a klinických parametrů uvedených v tab. prokázalo, že obě skupiny nemocných jsou srovnatelné; statisticky signifikantní rozdíl byl pouze v četnosti aplikace neoadjuvantní radiochemoterapie (p < 0,00). Stenotický karcinom bez poruchy pasáže byl dia gnostikován celkem u 6 pa cientů. Z toho 3 pa cientů podstoupilo laparoskopické založení stomie s následnou neoadjuvantní radioa chemoterapií. U 0 pa cientů byla pro stenotický tumor provedena přední resekce rekta nebo abdominoperineální amputace rekta bez neoadjuvantní terapie. Pouze paliativní stomie byla provedena u tří pa cientů pro generalizaci onemocnění. Ve srovnání s prvním obdobím (003 004) bylo v letech 03 04 provedeno statisticky signifikantně více stomií s cílem aplikovat neoadjuvantní léčbu (a méně primárních radikálních resekcí). Pooperační mortalita byla 0,0 %; pooperační 30den ní morbidita 9, %. V naprosté většině případů se jednalo o málo závažné pooperační komplikace. Nižší pooperační morbidita ve srovnání s prvním obdobím (38,5 %) byla zřejmě v důsledku rozdílného zastoupení provedených operačních výkonů (nižší morbidita jako důsledek nižšího procentuálního zastoupení primárních resekcí). V letech 03 04 bylo s rozvinutou poruchou pasáže na podkladě stenotického karcinomu rekta přijato celkem 8 pa cientů. Nejčastěji (osm pa cientů) byl operační výkon proveden v rozmezí 4 7 hod od přijetí. V této skupině nemocných opět převažovaly paliativní chirurgické výkony (stomie), které byly založeny u 0 pa cientů. U dvou pa cientů bylo možné provedení radikální resekce s primární anastomózou a u jednoho pa cienta amputace rekta (tito pa cienti však byli operováni po rozběhnutí pasáže s odstupem více než 7 hod). Pooperační komplikace byly zachyceny u 38,9 % pa cientů; v pooperačním období zemřel jeden pa cient (5,5 %) na multiorgánové selhání na podkladě sepse. I když byla ve srovnání s prvním obdobím (58,3 %) pooperační morbidita o něco nižší, rozdíl nebyl statisticky signifikantní. Obdobně, malý rozdíl v pooperační mortalitě nebyl statisticky signifikantní (tab. 3). Analýza histolopatologických zpráv popisujících preparáty resekovaného stenotického karcinomu rekta poukázala na významné rozdíly mezi oběma sledovanými obdobími. V prvním období (003 004) byl u všech preparátů vyšetřován pouze orální a aborální resekční okraj a jen ojediněle byly specifikovány známky mikroskopické agresivity tumoru (angioinvaze, lymfangioinvaze a perinerální šíření). Ve druhém období (03 04) byl u všech preparátů vyšetřován také cirkumferenční resekční okraj a byly rutin ně specifikovány mikroskopické známky agresivity tumoru. Průměrný počet lymfatických uzlin (LU) nalezených v preparátu byl v prvním období 0,5 a ve druhém období 3,9. Nižší počet LU v preparátech v prvním období znamená výrazné zvýšení rizika tzv. downstagingu (podhodnocení stadia nemoci). Diskuze Chirurgická léčba karcinomu rekta v situacích rozvíjejícího se ileózního stavu vyžaduje správné načasování operačního výkonu a jeho excelentní provedení. Operační výkon by měl být podřízen zásadám onkologické chirurgie se snahou operovat s co nejmenšími krevními ztrátami v co nejkratším možném čase. To vše závisí nejen od celkového stavu nemocného a lokálního nálezu, ale i od zkušeností chirurga, složení operačního týmu, zvyklostí pracoviště atd. [,3,]. Taktika a technika operačního výkonu by měla být v jakékoli situaci podřízena hlavní zásadě léčby nádorů snaze o provedení radikální blokové resekce spočívající v kompletním odstranění nádoru až do zdravé tkáně, spolu s odstraněním příslušné lymfatické drenáže [ 4,6]. Základním požadavkem v chirurgii rekta je tedy provést radikální resekci rekta podle zásad TME se snahou o dosažení negativního orálního, aborálního a cirkumferentního resekčního okraje [5 7,7]. V rámci multidisciplinárního přístupu je potom nevyhnutné, aby patolog pečlivě posoudil kvalitu provedené TME, Gastroent Hepatol 07; 7(): 6 68 65

Hereditárny Mění se chirurgická angioedém léčba ako stenotického príčina bolestí karcinomu brucha rekta? resekční okraje, dostatečný počet LU jako i základní známky mikroskopické agresivity tumoru (grade, angioinvaze, lymfangioinvaze, perineurální šíření, tumor budding). V tomto směru bylo na našem pracovišti poukázáno na pozitivní vliv zavedení standardizovaného patologického protokolu na kvalitu histopatologického hodnocení preparátů CRC [8,9]. Stenotický karcinom rekta je obvykle projevem lokální pokročilosti onemocnění. Pa cienti jsou proto zatíženi vyšším rizikem lokální recidivy a horší prognózou. Léčebný management pa cientů se stenotickým karcinomem rekta bez klinických známek poruchy pasáže by měl probíhat v souladu s doporučenými postupy (guidelines). Po adekvátně provedeném iniciálním stagingu (klinické vyšetření, rektoskopie + bio psie, kolonoskopie, MR vyšetření, resp. CT vyšetření + endosonografické vyšetření) by mělo být na multidisciplinárním indikačním semináři rozhodnuto o léčebné modalitě první volby [0]. Pokud předoperační stag ing prokáže lokálně pokročilý karcinom (tedy T3 T4, nebo N+), měla by být indikována neoadjuvatní konkomitantní radioterapie a chemoterapie [ 4,]. Vzhledem k tomu, že se jedná o stenotický karcinom rekta, je žádoucí ještě před započetím neoadjuvantní léčby zajistit průchodnost gastrointestinálního traktu vyšitím ileostomie nebo kolostomie. Pa cienti se stenotickým karcinomem rekta představovali v našem souboru poměrně velkou část z celkového souboru pa cientů léčených pro karcinom rekta (47,7 % v letech 003 004 a 38, % v letech 03 04). Pokles procentuálního zastoupení stenotického karcinomu po 0 letech by mohl být přičítán zavedenému celostátnímu programu screeningu CRC, který vede k odhalování CRC v dřívějších stadiích nemoci (a tudíž k poklesu počtů pa cientů s lokálně pokročilým karcinomem) [,,]. V prvním sledovaném období (003 004) byla neoadjuvantní léčba aplikována pouze u dvou (5, %) z 39 pa cientů se stenotickým karcinomem rekta bez známek poruchy pasáže. V těchto letech totiž ještě nebyla neoadjuvantní radioterapie plně etablována do klinické praxe. Ve druhém sledovaném období (03 04) byl již zřejmý výrazný nárůst pa cientů indikovaných k neoadjuvantní léčbě 3 pa cientů (50,0 %) z 6 se stenotickým karcinomem bez známek poruchy pasáže. Vzhledem k tomu, že se jedná o pa cienty se stenotickým (a tedy i lokálně pokročilým) karcinomem, není ani tento stav zatím plně uspokojivý. Zastoupení pa cientů s poruchou pasáže na podkladě stenotického karcinomu rekta bylo v obou sledovaných obdobích srovnatelné 4 ze 3 pa cientů (8, %) v letech 003 004 a 8 ze 5 pa cientů (5,6 %) v letech 03 04. Spektrum operačních výkonů, které je možné provést u pa cienta s ileózním stavem na podkladě stenotického karcinomu rekta, je poměrně široké od paliativních výkonů přes Hartman novu resekci až po radikální resekci s primární anastomózou. I u akutních výkonů by měla být patrná snaha o upřednostnění radikálních operací zachovávajících střevní pasáž před výkony končící stomiemi. Důraz klademe na správnou operační techniku šití anastomózy, jemnou manipulaci s tkáněmi a adekvátní mechanické očištění břišní dutiny a operační rány [,3,6,,3]. Výsledky chirurgické léčby jsou obvykle hodnoceny prostřednictvím pooperační morbidity, mortality a přežívání. V posledních dekádách však celosvětově narůstá důležitost hodnocení kvality života nemocných s nádorovým onemocněním. Operační taktika a případná adjuvantní léčba u pa cientů se stenotickým karcinomem rekta by tak měla nabídnout co nejpříznivější pooperační průběh nejen s ohledem na morbiditu, mortalitu a přežívání, ale také s ohledem na kvalitu života [3,4 6]. Mezi nejdůležitější faktory ovlivňující kvalitu života pa cientů léčených pro karcinom rekta zajisté patří délka a agresivita léčebného managementu, aplikace radioterapie a systémové léčby, skutečnost, zda byla zachována kontinence stolice, a vytvoření trvalé či dočasné stomie. Optimální načasování operačního výkonu u pa cienta s rozvinutou poruchou pasáže je problematickou otázkou velmi často se jedná o kompromis mezi dvěma protichůdnými tendencemi. Na jedné straně by měl být ileózní stav operačně řešen bez většího prodlení, na straně druhé je velmi žádoucí pa cienta před výkonem stabilizovat a snažit se o adekvátní úpravu iontové dysbalance a vnitřního prostředí. Zdrženlivý přístup k provedení akutní laparotomie pro ileózní stav v průběhu nočních hodin, resp. víkendů (na základě aplikace konzervativních postupů ve formě infuzní léčby, spazmolytik, nazogastrické sondy, klyzmat) umožňuje provedení operační revize s odstupem několika dnů za normálního provozu chirurgického oddělení. V našem souboru pa cientů s poruchou pasáže byla operační revize prováděna nejčastěji do 7 hod od přijetí do nemocnice (7 z 4 pa cientů v letech 003 004 a 3 z 8 pa cientů v letech 03 04). Pokud však byli pa cienti operováni po více než 7 hod (obvykle se jednalo již o konzervativně zvládnutou poruchu pasáže), byla u těchto pa cientů výrazně vyšší pravděpodobnost provedení radikálního resekčního výkonu, event. i s primární anastomózou. V předoperační klasické přípravě nádorů s částečnou stenózou se můžeme pokusit vyhnout akutní operaci pa cienta opakovanými nálevy střeva nebo desuflační kolonoskopií, případně stentováním střeva, a tak připravit nemocného k elektivnímu operačnímu výkonu. Provedení desuflační kolonoskopie u pa cientů v ileózním stavu je možné jen velmi ojediněle 66 Gastroent Hepatol 07; 7(): 6 68

Mění se Hereditárny chirurgická angioedém léčba stenotického ako príčina karcinomu bolestí brucha rekta? je potřebné mít k dispozici dostatečně zkušeného erudovaného endoskopistu, který zavede desuflační set nad stenotický tumor. Pokud se však jedná o akutní pokročilou obstrukci, je celková příprava pa cienta krátkodobá, lokálně omezená většinou pouze na výplach střeva pod nádorem [,4]. S rozvojem použití endoprotéz v cévní chirurgii se začaly postupně aplikovat flexibilní samoroztažitelné stenty i v gastroenterologii. V zásadě je možné použít dva druhy stentů. Streckerův stent spočívá v zavedení stentu na požadované místo a potom je balonkem insuflována jeho stěna na předem určený rozměr. Nevýhodou je častý kolaps stěn nebo migrace stentu. Další druh je např. Wal lstent typ, který se dilatuje na základě jeho geometrické struktury, ale obtížně se přesně umísťuje. Novější typy jsou vyrobeny z nitinolu, což je slitina niklu a titanu, např. anglický Ultraflex původně určený pro jícnové stenózy. Tento druh stentů umožňuje dilatovat zúžení horní části rekta i rektosigmoidea až na šířku cm. Úspěšnost dilatace se popisuje až 90%, v trvání až několika měsíců [5,7,8]. Při peroperačním nálezu generalizovaného karcinomu rekta (stadium IV) je prognóza pa cientů nedobrá. V současnosti je při synchron ním nálezu jaterních metastáz CRC možné zvolit různé operační strategie (tzv. primary-first resekci, synchron ní resekci a liver- -first resekci). Alternativní strategie ( liver-first ) je zatím obvykle aplikovatelná pouze při elektivně prováděných výkonech; v rozvinutém ileózním stavu je možnost jejího provedení značně omezená [9 3]. Nález jaterních metastáz při stenotickém karcinomu rekta je obvykle základním důvodem, který vede operatéra pouze k provedení paliativní sigmoideostomie. Pokud byly v našem souboru diagnostikovány synchron ní metastázy jater u pa cientů s poruchou pasáže (celkem u šesti pa cientů), byl vždy proveden pouze paliativní výkon (stomie). U devíti pa cientů se stenotickým karcinomem rekta bez rozvinuté poruchy pasáže byly identifikovány synchron ní jaterní metastázy. Z toho byl u osmi pa cientů proveden paliativní výkon (5 stomie, 3 paliativní přední resekce rekta) a u jednoho pa cienta byla úspěšně provedena synchron ní resekce. Závěr Předoperační příprava, načasování operačního výkonu i výběr optimální operační techniky u pa cientů se stenotickým karcinomem rekta představují specifickou oblast kolorektální chirurgie, ve které jen poměrně těžko najdeme jednoznačné odpovědi, resp. doporučení. Pokud je stenotický karcinom dia gnostikován bez klinických známek poruchy pasáže, měl by být management pa cientů založen na kvalitním stagingu a multioborovém přístupu a léčbě. Analýza souboru našich pa cientů poukázala na skutečnost, že v průběhu 0 let došlo ke změně v terapeutickém přístupu ve smyslu výrazného zvýšení počtu pa cientů indikovaných k neoadjuvantní léčbě. U pa cientů s rozvinutou poruchou pasáže na podkladě stenotického karcinomu rekta je nevyhnutelné postupovat individuálně s přihlédnutím na zkušenosti daného chirurgického pracoviště. I když s odstupem 0 let v našem souboru nedošlo k výraznějším změnám v počtech pa cientů a spektru provedených výkonů, zaznamenali jsme ve druhém sledovaném dvouletém období nižší pooperační morbiditu a mortalitu (rozdíly však nebyly statisticky signifikantní). I přes neustálý rozvoj terapeutických možností ani dnes nejsme plně spokojeni s výsledky naší léčby (zejména pro častý výskyt paliativních výkonů). Literatura. Ferlay J, Steliarova-Fourcher E, Lortet- -Tieulent J et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 0. Eur J Cancer 03; 49(6): 374 403. doi: 0.06/ j.ejca.0..07.. Hoch J, Dytrych P, Prausová J. Nádory konečníku. In: Krška Z, Hoskoved D, Petruželka L et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada 04: 553 564. 3. Becker HD, Jehle E, Kratt T et al. Karcinom rekta. In: Becker HD, Hohenberger W, Junginger T et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada 005: 55 539. 4. Berardi R, Maccaroni E, Onofri A et al. Local ly advanced rectal cancer: the importance of a mutlidisciplinary ap proach. World J Gastroenterol 04; 0(46): 779 787. doi: 0.3748/ wjg.v0.i46. 779. 5. Herzog T, Belyaev O, Chromik AM et al. TME quality in rectal cancer surgery. Eur J Med Res 00; 5(7): 9 96. 6. Ihnát P, Martínek L, Ihnát Rudinská L et al. Cirkumferenčný resekčný okraj v modernej liečbe karcinómu rekta. Rozhl Chir 03; 9(6): 97 303. 7. Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol 008; 6(): 303 3. doi: 0.00/ JCO.007..707. 8. Peng J, D ing Y, Tu S et al. Prognostic nomograms for predict ing survival and distant metastases in local ly advancer rectal cancers. PLoS One 04; 9(8): e06344. doi: 0.37/ journal.pone.006344. 9. Trakamsanga A, Ithimakin S, Weiser MR. Treatment of local ly advanced rectal cancer: controversies and questions. World J Gastroenterol 0; 8(39): 55 553. doi: 0.3748/ wjg.v8.i39.55. 0. Martínek L, Zonča P, Ihnát P. Je celkové přežití objektivním kritériem kvality chirurgické léčby kolorektálního karcinomu? Rozhl Chir 03; 9(): 690 693.. Hoch J. Chirurgická léčba kolorektálního karcinomu. Rozhl Chir 0; 9(): 48 5.. Fung-Kee-Fung SD. Therapeutic approaches in the management of locally advanced rectal cancer. J Gastrointest Oncol 04; 5(5): 353 36. doi: 0.3978/ j. is sn.078-689.04.067. 3. Martínek L, Jahoda P, Guňka I et al. Predikce komplikací a volba operační techniky. Miniinvaziv Chir 00; 4(): 3 5. 4. Ghaza AH, El-Shazly WG, Bess SS et al. Colonic endolumental stent ing devices and elective surgery versus emergency subtotal/ total colectomy in the management of malignant obstructed left colon carcinoma. J Gastrointest Surg 03; 7(6): 3 9. doi: 0.007/ s605-03-5-. 5. van Hooft JE, van Halsema EE, Vanbiervliet G et al. Self-expandable metal stents for obstruct ing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Gastrointest Endosc 04; 80(5): 747 76. doi: 0.06/ j.gie.04.09.08. Gastroent Hepatol 07; 7(): 6 68 67

Hereditárny Mění se chirurgická angioedém léčba ako stenotického príčina bolestí karcinomu brucha rekta? 6. Bertelsen CA, Bols B, Ingeholm P et al. Cant he quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesocolic excision? Colorectal Dis 0; 3(0): 3 9. doi: 0./ j.463 38.00.0474.x. 7. West NP, Hohengerger W, Weber K. Complete mesocolic exciton with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol 00; 8(): 7 78. doi: 0.00/ JCO.009.4.448. 8. Ihnát P, Delongová P, Dvořáčková J et al. Zvýšení kvality histopatologického hodnocení preparátů kolorektálního karcinomu prostřednictvím zavedení standardního protokolu. Rozhl Chir 03; 9(): 703 707. 9. Ihnát P, Delongová P, Horáček J et al. Impact of standard protocol implementation on the quality of colorectal cancer pathology reporting. World J Surg 05; 39(): 59 65. doi: 0.007/ s0068 04 796 4. 0. Smith N, Brown G. Preoperative staging of rectal cancer. Acta oncologica 008; 47(): 0 3.. Lindebjerg J, Osler M, Bisgaard C. Colorectal cancers detected through screening are as sociated with lower stages and improved survival. Dan Med J 04; 6(): A4758.. Guňková P, Guňka I, Martínek L et al. Vliv dehiscence anastomózy na onkologické výsledky u resekčních výkonů pro karcinom rekta. Rozhl Chir 03; 9(5): 44 49. 3. Ihnát P, Ihnát Rudinská L, Zonča P. Radiofrequency energy in surgery: state of the art. Surg Today 04; 44(6): 985 99. doi: 0.007/ s00595 03 0630 5. 4. How P, Stelzner S, Branagan G et al. Comparative quality of life in patients follow ing abdominoperineal excision and low anterior resection for low rectal cancer. Dis Colon Rectum 0; 55(4): 400 406. doi: 0.097/ DCR.0b03e38444fd. 5. Ihnát P, Martínek L, Mitták M et al. Quality of life after laparoscopic and open resection of colorectal cancer. Dig Surg 04; 3(3): 6 68. doi: 0.59/ 00036345. 6. Dimitriou N, Michail O. Moris D et al. Low rectal cancer: sphinter preserv ing techniques selection of patients, techniques and outcomes. World J Gastrointest Oncol 05; 7(7): 55 70. doi: 0.45/ wjgo. v7.i7.55. 7. Mabardy A, Mil ler P, Goldstein R et al. Stent ing for obstruct ing colon cancer: fewer complications and colostomies. JSLS 05; 9(): e04.0054. doi: 0.493/ JSLS.04.0054. 8. Cirocchi R, Farinel la E, Trastul li S et al. Safety and ef ficacy of endoscopic colonic stent ing as a bridge to surgery in the man agement of intestinal obstruction due to left colon and rectal cancer: a systematic review and mate analysis. Surg Oncology 03; (): 4. doi: 0.06/ j. suronc.0.0.003. 9. Tsoulfas G, Pramateftakis MG. Management of rectal cancer and liver metastatic disease: which comes first? Ing J Surg Oncol 0; 0: 96908. doi: 0.55/ 0/ 96908. 30. Ihnát P, Vávra P, Zonča P. Treatment strategies for colorectal carcinoma with synchronous liver metastases: which way to go? World J Gastroenterol 05; (): 704 70. doi: 0.3748/ wjg.v.i. 704. 3. Verhoef C, van der Pool AE, Nuyttens JJ et al. The liver first approach for patients with local ly advanced rectal cancer and synchronous liver metastases. Dis Colon Rectum 009; 5(): 3 30. doi: 0.007/ DCR.0b03e3897939a. Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE uniform requirements for biomedical papers. Doručeno/ Submitted: 0.. 05 Přijato/ Accepted: 7. 5. 06 prof. MU Dr. Anton Pelikán, DrSc. Chirurgická klinika LF OU a FN Ostrava 7. listopadu 790 708 5 Ostrava anton.pelikan@fno.cz 68 Gastroent Hepatol 07; 7(): 6 68

Usmívám se i po týdnech Léčba chronické hepatitidy C, HODNOTY SVR* PŘI DOPORUČENÉM DÁVKOVÁNÍ U PACIENTŮ S GTb ANALÝZA POOLOVANÝCH DAT, bez RBV TÝDNŮ viekirax a exviera RBV = ribavirin *SVR byla primárním endpointem účinnosti definovaným jako stanovení vyléčení HCV ve studiích fáze 3 a byla stanovena jako nedetekovatelná HCV RNA týdnů po ukončení léčby (SVR)

Zkrácené informace o léčivém přípravku Viekirax,5 mg/75 mg/50 mg potahované tablety Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje ombitasvirum,5 mg, paritaprevirum 75 mg a ritonavirum 50 mg. Indikace: V kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C u dospělých. Dávkování a doba léčby: Doporučená dávka přípravku Viekirax je dvě tablety,5 mg / 75 mg / 50 mg jednou denně s jídlem. Viekirax je třeba užívat v kombinaci s dalšími léčivými přípravky určenými k léčbě HCV. Doba trvání kombinované terapie: pacienti s genotypem b bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou*: Viekirax + Exviera (dasabuvir) týdnů; pacienti s genotypem a bez cirhózy: Viekirax + Exviera (dasabuvir) + ribavirin týdnů; pacienti s genotypem a s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + Exviera (dasabuvir) + ribavirin 4 týdnů, pacienti s genotypem 4 bez cirhózy: Viekirax + ribavirin týdnů; pacienti s genotypem 4 s kompenzovanou cirhózou: Viekirax + ribavirin 4 týdnů. Zvláštní populace: U pacientů s infekcí genotypem HCV a po transplantaci jater se doporučuje podávat přípravek Viekirax a dasabuvir v kombinaci s ribavirinem po dobu 4 týdnů. Viekirax v kombinaci s ribavirinem je doporučen u infekce genotypu 4. Na počátku je vhodné podat nižší dávku ribavirinu. U pacientů s lehkou, středně těžkou či těžkou poruchou funkce ledvin není třeba dávku přípravku Viekirax upravovat. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh A) není třeba dávku přípravku Viekirax upravovat. Viekirax se nedoporučuje u pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh B).* Přípravek Viekirax je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh C). Pro další informace ohledně dávkování viz SPC. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky; těžká porucha funkce jater; použití léčivých přípravků s ethinylestradiolem; společně s přípravkem Viekirax se nesmí podávat léčivé přípravky, jejichž eliminace je vysoce závislá na CYP3A a jejichž zvýšené plasmatické hladiny jsou spojeny se závažnými nežádoucími účinky (např. alfuzosin, amiodaron, astemizol, terfenadin, cisaprid, kolchicin, ergotamin, kyselina fusidová, lovastatin, simvastatin, atorvastatin, midazolam p.o., triazolam, pimozid, kvetiapin, chinidin, salmeterol, sildenafil, tikagrelor. V případě společného podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho s přípravky, které jsou silnými nebo středně silnými enzymovými induktory (např. karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, efavirenz, nevirapin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, třezalka), se očekává snížení plasmatické koncentrace ombitasviru, paritapreviru a ritonaviru a snížení jejich terapeutického účinku a nesmí se podávat společně s přípravkem Viekirax. V případě společného podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho s přípravky, které jsou silnými inhibitory CYP3A4 (např. kobicistat, indinavir, lopinavir/ritonavir, sachinavir, tipranavir, itrakonazol, ketokonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, konivaptan aj), se očekává zvýšení plasmatické koncentrace paritapreviru a nesmí se proto podávat společně s přípravkem Viekirax. Těhotenství a kojení: Při užívání přípravku Viekirax s ribavirinem je třeba s extrémní opatrností dbát na to, aby pacientky a partnerky pacientů neotěhotněly. Účinnou formu antikoncepce je třeba používat 7 měsíců po ukončení léčby ribavirinem. Zvláštní upozornění: Monoterapie přípravkem Viekirax se nedoporučuje, musí se užívat v kombinaci s jinými léčivými přípravky určenými k léčbě infekce chronické hepatitidy C (dasabuvirem a/nebo ribavirinem). Účinnost přípravku Viekirax nebyla stanovena u pacientů s genotypy HCV, 3, 5 a 6. Během klinických hodnocení přípravku Viekirax a dasabuviru s ribavirinem či bez něho došlo u přibližně % subjektů k přechodnému zvýšení ALT na více než pětinásobek horní meze běžných hodnot. Zvýšení ALT byla asymptomatická a docházelo k nim obvykle během prvních 4 týdnů léčby. Hladiny ALT při dalším podávání během přibližně dvou týdnů od zvýšení poklesly. Opatrnosti je třeba při podávání přípravku Viekirax s flutikasonem nebo jinými glukokortikoidy, které jsou metabolizovány CYP3A4. Použití se statiny: Očekává se, že Viekirax s dasabuvirem zvýší expozici rosuvastatinu více než 3násobně. Pokud je léčba rosuvastatinem během terapie nutná, maximální denní dávka rosuvastatinu nemá přesáhnout 5 mg. Nízké dávky ritonaviru, který je součástí fixní dávky kombinace v přípravku Viekirax, může u pacientů s koinfekcí HIV bez pokračující antiretrovirové terapie vyvolat rezistenci na inhibitory proteázy. Pacienti s koinfekcí HIV bez supresivní antiretrovirové terapie nemají být přípravkem Viekirax léčeni. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených přípravkem Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a s ribavirinem či bez něho hlášeny případy jaterní dekompenzace a selhání jater, včetně transplantace jater nebo fatálního průběhu. U většiny pacientů s těmito závažnými projevy se již před zahájením terapie projevovaly příznaky pokročilé nebo dekompenzované cirhózy. Přestože je kvůli výchozímu pokročilému onemocnění jater obtížné zjistit příčinnou souvislost, potenciální riziko nelze vyloučit. U pacientů s cirhózou: monitorujte klinické známky a příznaky jaterní dekompenzace (například ascites, jaterní encefalopatii, krvácení z varixů); laboratorní jaterní testy včetně koncentrace přímého bilirubinu je třeba provést na počátku léčby, během prvních 4 týdnů od jejího zahájení a poté tak, jak to bude klinicky indikováno; u pacientů s projevy jaterní dekompenzace léčbu přerušte.* Pro další informace viz SPC. Interakce: Viekirax se může podávat společně s dasabuvirem nebo bez něho. Při společném podávání tyto látky na sebe vzájemně působí, je proto třeba vzít v úvahu jejich interakční profil v kombinaci. Zvýšené pozornosti je třeba dbát při podání přípravku Viekirax společně s dasabuvirem nebo bez něho a s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes CYP3A, toto podání může mít za následek zvýšení plasmatické koncentrace těchto léčivých přípravků a tedy nutnou úpravu jejich dávkování. Jedná se zejména o cyklosporin, takrolimus, amlodipin, rilpivirin, alprazolam, blokátory kalciových kanálů (např. nifedipin, diltiazem, verapamil) a trazodon. Stejně je třeba přistupovat ke společnému podání kombinace Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a léčivých přípravků, které jsou substráty OATPB, OATPB3, OATPB nebo OCT, tj. statiny (pravastatin, rosuvastatin), fexofenadin, repaglinid a antagonisté receptoru pro angiotenzin II (např. valsartan). Úprava dávky/klinické monitorování je třeba při společném podání kombinace Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho a léčivých přípravků, které jsou substráty BCRP, tj. sulfasalazin, imatinib a rosuvastatin. Viekirax může zvýšit plasmatickou expozici léčivým přípravkům, které jsou citlivé na změnu aktivity P-gp ve střevě (jako např. digoxin, dabigatran-etexilát). Podávání přípravku Viekirax s dasabuvirem nebo bez něho společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes UGTA, má za následek zvýšení plasmatických koncentrací takových léčivých přípravků (furosemid); u léčiv s úzkým terapeutickým indexem (např. levothyroxin) se doporučuje rutinní klinické monitorování. Podávání přípravku Viekirax společně s dasabuvirem nebo bez něho může snížit expozici léčivých přípravků, které jsou metabolizovány přes CYPC9 (např. omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, s-mefenytoin), což může vyžadovat úpravu dávky/klinické monitorování. Je třeba dbát opatrnosti při společném podávání přípravku Viekirax s léčivými přípravky, které jsou současně inhibitory CYP3A4 i inhibitory mnohočetných transportérů (P-gp, BCRP a/nebo OATPB/ OATPB3). Tyto léčivé přípravky mohou vykázat klinicky relevantní zvýšení expozice paritapreviru (např. ritonavir s atazanavirem, erytromycin, diltiazem nebo verapamil). Silné inhibitory P-gp, BCRP, OATPB a/nebo OATPB3 mohou zvýšit expozici paritapreviru. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: insomnie, pruritus, únava, astenie. Časté: anemie. Během klinických studií se vyskytly laboratorní abnormality (zvýšení ALT v séru, zvýšení bilirubinu v séru). Uchovávání: žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: PVC/PE/PCTFE blistr s Al fólií, balení obsahuje 56 tablet. Vícečetné balení obsahuje 4 balení po 4 tabletách. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Ltd., Maidenhead, Velká Británie. Registrační číslo: EU//4/98/00. Poslední revize textu: 04/06. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. AbbVie, s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 87/3, 58 00 Praha 5 Nové Butovice. Tel.: 33 098, fax: 33 098 00, www.abbvie.cz Zkrácené informace o léčivém přípravku EXVIERA 50 mg potahované tablety Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje dasabuvirum 50 mg. Indikace: V kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C u dospělých. Dávkování a doba léčby: Doporučená dávka dasabuviru je 50 mg (jedna tableta) dvakrát denně (ráno a večer). Exviera se nesmí podávat formou monoterapie, je třeba ho užívat v kombinaci s dalšími léčivými přípravky určenými k léčbě HCV. Doba trvání kombinované terapie: pacienti s genotypem b bez cirhózy nebo s kompenzovanou cirhózou*: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) týdnů; pacienti s genotypem a bez cirhózy: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin týdnů; pacienti s genotypem a s kompenzovanou cirhózou: Exviera + Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + ribavirin 4 týdnů. Zvláštní populace: U pacientů s infekcí genotypem HCV a po transplantaci jater se doporučuje podávat přípravek Exviera a ombitasvir/ paritaprevir/ ritonavir v kombinaci s ribavirinem po dobu 4 týdnů. Na počátku je vhodné podat nižší dávku ribavirinu. U pacientů s lehkou, středně těžkou či těžkou poruchou funkce ledvin není třeba dávku přípravku Exviera upravovat. U pacientů s lehkou poruchou funkce jater (Child-Pugh A) není třeba dávku přípravku Exviera upravovat. Exviera se nedoporučuje u pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh B)*. Exviera se nesmí používat u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh C). Pro další informace ohledně dávkování viz SPC. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky; použití léčivých přípravků s ethinylestradiolem; v případě společného podávání přípravku Exviera s přípravky, které jsou silnými nebo středně silnými enzymovými induktory (např. karbamazepin, fenytoin, fenobarbital, efavirenz, nevirapin, etravirin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, třezalka), se očekává snížení plasmatické koncentrace dasabuviru a snížení jeho terapeutického účinku; tyto induktory jsou kontraindikovány. Léčivé přípravky, které jsou silnými inhibitory CYPC8, mohou zvýšit koncentraci dasabuviru v plasmě a společně s přípravkem Exviera se nesmí podávat (gemfibrozil). Kontraindikace s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem viz SPC tohoto přípravku. Těhotenství a kojení: Při užívání přípravku Exviera s ribavirinem je třeba s extrémní opatrností dbát na to, aby pacientky a partnerky pacientů neotěhotněly. Účinnou formu antikoncepce je třeba používat 7 měsíců po ukončení léčby ribavirinem. Zvláštní upozornění: Byla stanovena bezpečnost a účinnost přípravku Exviera v kombinaci s ombitasvirem/paritaprevirem /ritonavirem a s ribavirinem či bez něho. Společné podávání přípravku Exviera s ostatními antivirotiky nebylo studováno, a proto je nelze doporučit. Během klinických hodnocení dasabuviru a ombitasviru/paritapreviru/ritonaviru s ribavirinem či bez něho došlo u přibližně % subjektů k přechodnému zvýšení ALT na více než pětinásobek horní meze běžných hodnot. Zvýšení ALT byla asymptomatická a docházelo k nim obvykle během prvních 4 týdnů léčby. Hladiny ALT při dalším podávání během přibližně dvou týdnů od zvýšení poklesly. Použití se statiny: Očekává se, že dasabuvir s kombinací ombitasvir/paritaprevir/ritonavir zvýší expozici rosuvastatinu více než 3násobně. Pokud je léčba rosuvastatinem během terapie nutná, maximální denní dávka rosuvastatinu nemá přesáhnout 5 mg. Vzhledem k tomu, že Exviera se doporučuje v kombinaci s paritaprevirem/ombitasvirem/ritonavirem a že ritonavir může u pacientů s koinfekcí HIV bez pokračující antiretrovirové terapie vyvolat rezistenci na inhibitory proteázy, pacienti s koinfekcí HIV bez supresivní antiretrovirové terapie nemají být dasabuvirem léčeni. Při koinfekci HIV je třeba pečlivě zvažovat lékové interakce. Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených přípravkem Exviera s kombinací ombitasvir/paritaprevir/ritonavir s ribavirinem či bez něho hlášeny případy jaterní dekompenzace a selhání jater, včetně transplantace jater nebo fatálního průběhu. U většiny pacientů s těmito závažnými projevy se již před zahájením terapie projevovaly příznaky pokročilé nebo dekompenzované cirhózy. Přestože je kvůli výchozímu pokročilému onemocnění jater obtížné zjistit příčinnou souvislost, potenciální riziko nelze vyloučit. U pacientů s cirhózou: monitorujte klinické známky a příznaky jaterní dekompenzace (například ascites, jaterní encefalopatii, krvácení z varixů); laboratorní jaterní testy včetně koncentrace přímého bilirubinu je třeba provést na počátku léčby, během prvních 4 týdnů od jejího zahájení a poté tak, jak to bude klinicky indikováno; u pacientů s projevy jaterní dekompenzace léčbu přerušte.* Pro další informace viz SPC. Interakce: Dasabuvir musí být vždy podáván společně s ombitasvirem/paritaprevirem/ritonavirem. Zvýšené pozornosti je třeba dbát při podání přípravku Exviera společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes CYP3A, toto podání může mít za následek zvýšení plasmatické koncentrace těchto léčivých přípravků a tedy nutnou úpravu jejich dávkování. Jedná se zejména o cyklosporin, takrolimus, amlodipin, rilpivirin, alprazolam. Stejně je třeba přistupovat ke společnému podání přípravku Exviera a léčivých přípravků, které jsou substráty OATPB, OATPB3, OATPB nebo OCT, tj. statiny (pravastatin, rosuvastatin). Úprava dávky/klinické monitorování je třeba při společném podání přípravku Exviera a léčivých přípravků, které jsou substráty BCRP, tj. sulfasalazin, imatinib a rosuvastatin. Exviera může zvýšit plasmatickou expozici léčivým přípravkům, které jsou citlivé na změnu aktivity P-gp ve střevě (jako např. digoxin, dabigatran-etexilát). Podávání přípravku Exviera společně s léčivými přípravky, které jsou primárně metabolizovány přes UGTA, má za následek zvýšení plasmatických koncentrací takových léčivých přípravků (furosemid); u léčiv s úzkým terapeutickým indexem (např. levothyroxin) se doporučuje rutinní klinické monitorování. Podávání přípravku Exviera může snížit expozici léčivých přípravků, které jsou metabolizovány přes CYPC9 (např. omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, s-mefenytoin), což může vyžadovat úpravu dávky/klinické monitorování. Mezi látky, které mohou zvyšovat expozici dasabuviru a mají být používány s opatrností, patří teriflunomid a deferasirox. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky: insomnie, pruritus, únava, astenie. Časté: anemie. Během klinických studií se vyskytly laboratorní abnormality (zvýšení ALT v séru, zvýšení bilirubinu v séru). Uchovávání: žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: PVC/PE/PCTFE blistr s Al fólií, balení obsahuje 56 tablet. Vícečetné balení obsahuje 4 balení po 4 tabletách. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Ltd., Maidenhead, Velká Británie. Registrační číslo: EU//4/983/00. Poslední revize textu: 04/06. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. *Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. AbbVie, s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 87/3, 58 00 Praha 5 Nové Butovice. Tel.: 33 098, fax: 33 098 00, www.abbvie.cz Reference:. SPC Viekirax.. SPC Exviera. AbbVie s.r.o., Metronom Business Center, Bucharova 87/3, 58 00 Praha 5 Nové Butovice, tel.: 33 098, fax: 33 098 00, www.abbvie.cz CZHCV6006a