Nemoci kostí Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA Veterinární a farmaceutická univerzita Brno Panostitis juvenilis Synonyma: panostitis eosinofilica, panosteitis, osteomyelitis chronica, juvenilní osteomyelitida, enostosis, fibrózní osteodystrofie spontánně vznikající a samovolně ustupující onemocnění diafýz a metafýz rourovitých kostí mladí psi velkých plemen tvorba enostóz v kostní dřeni někdy rozvoj subperiostálních kostních proliferací Panostitis juvenilis V ý s k y t nejběžnější u německých ovčáků další velká, střední a vzácně malá plemena obvykle ve stáří 5-12 měsíců i 2 měsíce až 5 let častěji psi u fen spojena s prvním estrem Panostitis juvenilis Etiologický faktor nebyl dosud prokázán předpokládají se: bakteriální a virová osteomyelitida metastáze z fokálního hnisavého ložiska dědičná predispozice přechodné cévní abnormality alergické stavy metabolické poruchy autoimunitní reakce po virových infekcích hyperestrogenismus stres Panostitis juvenilis náhle vzniklé mírné až silné kulhání perzistentní nebo intermitentní postihuje jednu nebo více končetin většinou nejdříve na hrudních nejčastěji humerus, ale také ulna, radius, femur a tibie z jednoho místa vymizí a objeví se na jiném cyklus ve 2-3 týdenní intervalech s krátkými přestávkami mezi epizodami hluboká palpace bolestivost
Panostitis juvenilis Doprovodné příznaky intermitentní febrilní stavy letargie anorexie svalová atrofie (déletrvající stavy) Příznaky vymizí v 18-20 měsících! Panostitida D i a g n o s t i k a anamnéza, klinické a rtg vyšetření Časná stádia = unifokální, neostře ohraničené zvýšení denzity dřeně v oblasti nutričního kanálku Postupně mnohočetná ložiska zvýšené radiodenzity splývají uvnitř dřeňové dutiny a kompakta zesiluje Panostitida Není souvislost mezi: rtg příznaky stupněm kulhání a bolestivostí můžeme zjistit leukocytózu, eozinofilii a neutrofilii Panostitis iuvenilis T e r a p i e symptomatická s cílem zmírnění bolesti klid a nesteroidy, případně antibiotika kortikoidy u mladých ne dlouhodobě možné je spontánní vymizení klinických příznaků P r o g n ó z a příznivá, ale: majitele upozornit na možnost recidiv! Hypertrofická osteodystrofie Synonyma: "psí skorbut", Möller-Barlowova nemoc, osteodystrofie I (II), metafyzární osteopatie vývojové onemocnění dospívajících psů velkých plemen zduření a bolestivost metafýz dlouhých kostí vnímavé všechny dlouhé kosti nejčastěji distální radius a ulna, tibie a fibula Hypertrofická osteodystrofie V ý s k y t
především velká plemena psů ve věku 2-8 měsíců i u baseta a některých teriérů Příčina není známa teorie deficience vitamínu C Klinicky nemělo dodávání vitamínu C větší význam. Hypertrofická osteodystrofie Patogeneze Porucha metafyzárního krvení selhání či oddálení osifikace v hypertrofické zóně fýzy ta se prodlužuje až k metafyzárním trabekulám v nich zánětlivé změny, hemoragie, nekróza, fraktury a rozsáhlé remodelující změny Fraktura trabekul sekundární odchlípení periostu tvorba nové kostní tkáně Hypertrofická osteodystrofie mírné až silné kulhání metafýzy zduřelé, teplé a bolestivé bilaterálně symetrické a epizodické někdy celkové příznaky apatie, anorexie, pyrexie, úbytek váhy při dlouhodobém ležení: sekundární pneumonie/cystitida dekubity někdy předčasný uzávěr fýzy carpus valgus, radius curvus Hypertrofická osteodystrofie D i a g n o s t i k a anamnéza, klinické a rtg vyšetření V časných stádiích nepravidelná radiolucentní linie v metafýze nekróza a resorpce metafyzárních trabekul fýza normální či nepravidelná rozšíření zpomalená osifikace hypertrofické zóny U pokročilých metafýzy zbytnělé, skleróza s radioopacitou měkkých tkání vně periostu Hypertrofická osteodystrofie T e r a p i e široce podpůrná
nesteroidy u oslabených infúze a náhrada elektrolytů úprava diety s nadbytkem vitamínů a minerálních látek Nedoporučíme podávání vitamínu C! systémové změny během 7-10 dnů samy odezní změny na kostech se mohou během několika měsíců resorbovat, nebo jsou trvalým následkem k terapii sekundární infekce antibiotika P r o g n ó z a v lehkých případech dobrá, u těžce postižených nejistá Hypertrofická osteopatie Hypertrofická pulmonální osteopatie (HPO) sekundární patologický proces proliferace periostu a novotvorba kostní tkáně v distální části obvykle všech čtyř končetin metakarpy, metatarzy, prsty a dlouhé kosti končetin Synonyma: Marie s disease, hypertrofická osteopatie, hypertrofická pulmonální osteoartropatie (HPOA), pulmonální osteoartropatie Hypertrofická osteopatie V ý s k y t běžně u psů i u koček, koní, krav, norků a primátů, i u lidí postižena obvykle starší zvířata vzhledem k souvislosti s výskytem neoplazií Hypertrofická osteopatie E t i o p a t o g e n e z e paraneoplastický syndrom související s jiným primárním onemocněním např. neoplazie, včetně tumorů plic granulomatózní léze bakteriální endokarditida dirofilarióza patogeneze není přesně prostudována Předpokad: funkční porucha plic zvýšení průtoku krve na periférii periost reaguje novotvorbou kostní tkáně Hypertrofická osteopatie akutní nebo pozvolný nástup letargie neochota k pohybu zduření v oblasti distálních částí končetin
může být na pohmat teplé Hypertrofická osteopatie D i a g n o s t i k a anamnéza a klinické příznaky snažíme se zjistit primární onemocnění rtg hrudníku a břicha usg dutiny břišní Hypertrofická osteopatie Rtg končetin nepravidelná proliferace periostu a novotvorba kostní tkáně v oblasti prstů, mtc, mtt, i dlouhých kostí končetin klouby nevykazují patologické změny Hypertrofická osteopatie T e r a p i e léčit primární příčinu excize tumoru, léčba dirofilariózy apod. trpí-li zvíře bolestmi analgetika P r o g n ó z a příznivá jen podaří-li se odstranit příčinu periostální reakce samy vymizí Sekundární nutriční hyperparathyroidismus primární i sekundární zvýšená tvorba a uvolňování PTH zvýšená resorpce kortexu kostí Synonyma: paper bone disease, all meat syndrome, juvenilní osteoporóza Sekundární HPTH: renální nebo nutriční Sekundární nutriční hyperparathyroidismus V ý s k y t štěňata, koťata dříve u nás často v poslední době vzácně nutričně vyvážená kompletní krmiva onemocnět mohou i dospělí jedinci Sekundární nutriční hyperparathyroidismus E t i o p a t o g e n e z e v podstatě metabolická porucha
nutričně vyvolaná hypokalcémie, hyperfosfatémie s normální či nízkou hladinou Ca, nebo nedostatek vitamínu D zvyšuje se hladina PTH u štěňat a koťat krmených převážně masem hodně P, málo Ca Rozvinutí příznaků u mladých týdny u dospělých měsíce Sekundární nutriční hyperparathyroidismus U mladých: neochota k pohybu kulhání či nekoordinovaný pohyb kosti na palpaci bolestivé patologické fraktury + deformity Dospělí: resorpce kostí lebky a mandibuly podobně jako při sekundárním renálním HPTH Sekundární nutriční hyperparathyroidismus D i a g n o s t i k a anamnéza, klinické a rtg vyšetření na dlouhých kostech končetin tenké kortexy důsledek zvýšené resorpce dřeňové dutiny abnormálně široké radiodenzita kostí snížena Hladiny Ca a P v séru mohou být normální i abnormální Sekundární nutriční hyperparathyroidismus T e r a p i e úprava diety vyvážený přísun minerálů omezit pohyb zvířete riziko vzniku patologické fx vzniklé fxs stabilizovat + korigovat deformity počítat s pomalým hojením V průběhu léčby přísun Ca a P dietou v poměru 2:1 monitorujeme rentgenologicky Po úpravě mineralizace kostí (8-10 týdnů) - poměr 1,2:1 P r o g n ó z a vcelku příznivá, nevznikly-li výrazné deformity Kraniomandibulární osteopatie Synonyma: Westie s disease lví čelist = lion jaw CMO
proliferativní onemocnění kostí rostoucích psů nemá charakter neoplazie okcipitální kosti, bullae tympanicae a rami mandibulares Kraniomandibulární osteopatie V ý s k y t predisponován skotský teriér, West Highland white teriér, cairn teriér, bostonský teriér onemocnět může i anglický buldog, labrador, dobrman, boxer a německá doga ve stáří 5-7 měsíců Kraniomandibulární osteopatie E t i o l o g i e není přesně známa dochází k proliferaci novotvořené trabekulární kosti v oblasti větví mandibuly týlních kostí bullae tympanicae Kraniomandibulární osteopatie zduření v postižených oblastech intermitentní horečka potíže při příjmu potravy bolestivost při otevírání úst Kraniomandibulární osteopatie D i a g n o s t i k a nacionále, anamnéza a klinické příznaky rtg lebky nepravidelná zvýšená denzita kaudální části mandibuly a bullae tympanicae Kraniomandibulární osteopatie T e r a p i e Po dosažení dospělosti odezní! potlačení bolesti zajištění výživy pokud neotevře ústa i faryngostomie antibiotika a/nebo steriody Žádná z chirurgických metod se nedoporučuje resekce processus condylaris mandibulae parciální hemimandibulektomie Kraniomandibulární osteopatie P r o g n ó z a Mírná forma - příznivá Majitele upozornit na možnost recidiv až do dospělosti Těžká forma - opatrně Postižená zvířata nezařazovat do chovu!
Retence růstové chrupavky Synonymum: retence endochondrálního jádra RCC = porucha dozrávání hyalinní chrupavky ve fýze náhodný rtg nález nebo v souvislosti s retardací růstu ulny do délky V ý s k y t zřídka, především v distální fýze ulny rostoucí psi velkých a obřích plemen ve 4-8 měsících Retence růstové chrupavky E t i o l o g i e porucha endochondrální osifikace v hypertrofické zóně fýzy chondrocyty v centru fýzy nepodléhají vakuolizaci a degeneraci narušena je i provizorní mineralizace hypertrofická zóna je širší ve střední části vybíhá do metafýzy není známo, je-li: samostatnou nosologickou jednotkou projevem osteochondrózy Retence růstové chrupavky zduření distální metafýzy předloketních kostí kraniální prohnutí radia subluxace v karpu s vnějším vytočením packy bolestivý distální úsek antebrachia proces většinou bilaterální někdy se neprojeví klinicky (jen rtg) Retence růstové chrupavky D i a g n o s t i k a nacionále, klinické a rtg vyšetření kónický okrsek radiolucence vybíhá z distální fýzy ulny do metafýzy může být deformita předloktí Ddg: stavy manifestující se zbytněním metafýz HOD, HPO Retence růstové chrupavky T e r a p i e není nutná pouze dojde-li k deformitě ostektomie ulny korektivní osteotomie radia P r o g n ó z a příznivá v případech deformit - opatrně Další nemoci kostí Osteochondrodysplazie porucha
endochondrální a/nebo intramembranózní osifikace postihuje výhradně čistokrevné psy a kočky prenatálně (embryonální a fetální) i postnatálně kosti axiálního i apendikulárního skeletu defekt jednoho genu u řady z nich stanoven způsob dědičnosti Další nemoci kostí Kostní cysty u psů zřídka distální radius či ulna, humerus, femur, tibie do 1 roku stáří středně velká a velká plemena Další nemoci kostí Mnohočetné chrupavčité exostózy (MCE) proliferativní onemocnění chrupavky a kosti u psů, koček a koní pouze kosti tvořené endochondrální osifikací u psů obratle, žebra a dlouhé kosti končetin psi do 18 měsíců bez plemenné a pohlavní predispozice Další nemoci kostí Rachitida a osteomalácie u psů i koček vzácností přirozené zdroje vitamínu D rostoucí zvířata před uzávěrem fýz Vývojové deformity, korektivní osteotomie Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D. Veterinární a farmaceutická univerzita Brno Růstové deformity radia a ulny Synonyma: růstová deformita předloktí distrakce radia a ulny V ý s k y t u psů poměrně častý velká plemena v období dospívání u koček zcela výjimečně kongenitální ageneze radia Růstové deformity radia a ulny růst do délky enchondrální osifikací ve fýzách radius - 60 % z distální, 40 % z proximální ulna - 85 % z distální, 15 % z proximální intenzita růstu (dle plemene) nejvyšší ve 4.- 6. měsíci stáří většina psů dosáhne 90 % vzrůstu v 7.-9. měsíci
Uzávěr fýzy = ukončení růstu vrstva germinativních buněk zastaví produkci nové chrupavky existující chrupavka hypertrofuje, osifikuje a remodeluje v kost Růstové deformity radia a ulny Příčiny trauma (Salter-Harris I až V) i v případě retardace enchondrální osifikace u velkých plemen psů, související s: osteochondrózou nutričními deficiencemi HOD RCC recesivně dědičnou poruchou u skye teriérů Růstové deformity radia a ulny angulární deformity běžnější u psů s dlouhými končetinami u psů s končetinami krátkými častěji kloubní malartikulace Stáří v době předčasného uzávěru fýzy důležité specifika podle postižené fýzy D i a g n o s t i k a anamnéza, klinické a rtg vyšetření CC a ML projekce antebrachia s kloubem loketním i karpem Růstové deformity radia a ulny T e r a p i e vychází z typu deformity a stáří pacienta chirurgickou terapii volíme pouze když pacient kulhá Operace pouze z kosmetických důvodů se nemusí vyplatit! P r o g n ó z a závisí na rozsahu deformity a zbývajícím růstovém potenciálu Předčasný uzávěr distální fýzy ulny u psů nejčastější dáno kónickou konfigurací ulny zastaví se růst ulny laterální deviace karpu (carpus valgus) kraniální prohnutí radia (radius curvus anterior) jeho vnější rotace (supinace) kaudolaterální subluxace radiokarpálního kloubu hlavička radia vytlačuje mediální kondylus humeru z incisura trochlearis ulnae artróza
končetina se zkracuje Předčasný uzávěr distální fýzy ulny Terapie 1. u nedospělých psů (do 5-6 měsíců) odstranění brzdícího účinku ulny segmentální ostektomie ulny může dojít k prodloužení končetiny vyrovnání angulární deformity rotační deformita se neupraví Upozornit majitele, že po dosažení dospělosti bude možná třeba provést korektivní osteotomii Předčasný uzávěr distální fýzy ulny Terapie 2. u dospělých psů Cíle: a) definitivní korekce angulární a rotační deformity šikmá osteotomie radia a ESF klínová ostektomie + ploténka a šrouby b) vyřešení humeroulnární subluxace proximální osteotomie ulny Předčasný uzávěr proximální fýzy radia s pokračujícím růstem ulny malartikulace lokte rozšíření štěrbiny mezi radiem a humerem a mezi humerem a ankoneem sekundární artritida někdy relativní zkrácení končetiny Předčasný uzávěr distální fýzy radia s pokračujícím růstem ulny malartikulace lokte distrakce radia/ulny, jako při uzávěru proximální fýzy radia Symetrický kompletní uzávěr končetina rovná, rozšíření radiokarpální štěrbiny, nebo kaudální prohnutí radia i ulny Asymetrický uzávěr = mediálně - varus a vnitřní rotace distální části končetiny = laterálně - valgus a vnější rotace typické pro uzávěr distální fýzy ulny, který často doprovází Předčasný uzávěr fýzy radia
Terapie 1. u nedospělých psů Cíle: udržení poměrů v lokti rozvoj antebrachia do maximální délky korekce či prevence angulárních deformit extenční osteotomie radia (Ilizarov) u psů optimální distrakce 1 mm/den segmentální ostektomie radia Přetrvává-li angulární deformita - provést korekční osteotomii Post op 3 měs. post op 3 měs. post op Předčasný uzávěr fýzy radia Terapie 2. u dospělých psů extenční osteotomie radia Pooperační péče hydroterapie teplé vlhké bandáže, vířivé lázně, ruční masáže pod sprchou dobře vypodložená bandáž Kontrola za 4 až 6 týdnů Dobrman, fena, 9 měs. Kulhání PHK Trauma před 2 měs. Kast Dbr Dbr post op Dbr distrakční osteogeneze Dbr distrakční osteogeneze Dbr distrakční osteogeneze Dbr konsolidace Synostóza radia a ulny srůst radia a ulny není onemocněním fýz omezení relativního proximálního pohybu diafýzy ulny E t i o l o g i e vytvoření přemosťujícího svalku neadekvátním ošetřením fx nebo hřeby a šrouby Synostóza radia a ulny kulhání
relativně výraznější růst proximálního úseku radia proximální dislokace kondylů humeru a deformace incisura trochlearis ulnae obvykle bez zkrácení končetiny, angulární deformity a poškození antebrachiokarpálního kloubu Synostóza radia a ulny T e r a p i e odstranění příčiny vyjmutí transfixačních hřebů a šroubů resekce přemosťujícího svalku + tukový štěp Při malartikulaci lokte proximální osteotomie ulny Korekční osteotomie Čivava, Lilly, fena, 8 měs. Intermitentní kulhání Stacionární luxace pately Lilly, první operace Funkce post op Abdukce Vnitřní rotace v koleni Rtg post op Revize 8 měs. Post op Otázky? Transplantace chondrocytů Výzkum vliv průchodu implantátů na fýzu: IGA MZ ČR reg.č.: 50-27 Optimalizace metody perkutánní fixace fyzárních poranění experimentální studie. Výzkum transplantace chondrocytů do fýzy: IGA MZ ČR ND 6849-2 Miniinvazívní osteosyntéza a autogenní chondrocytární transplantace v léčbě poranění růstové ploténky komplexní experimentální studie. Využití kmenových buněk k léčbě poraněné růstové ploténky experimentální studie novozélandský bílý králík Transplantace MSCs
Separace MSCs Růst MSCs MRI