Seminární práce z předmětu Sociální lékařství na téma: Systém zajištění zdravotní péče v Gambii Prevence nemocí v Gambii Reakce na akutní výskyt nakažlivých nemocí v Gambii Jakub Vysocký Všeobecné lékařství, 5. ročník Studijní číslo: Z10531
Obsah 1. Úvod...3 2. Stručná charakteristika Gambie...3 3. Systém zajištění zdravotní péče v Gambii...4 3.1. Primární zdravotní péče v Gambii...4 3.2. Sekundární zdravotní péče v Gambii...5 3.3. Terciární zdravotní péče v Gambii...5 4. Dostupnost zdravotní péče v Gambii...6 5. Prevence nemocí v Gambii...6 6. Reakce na akutní výskyt nakažlivých nemocí v Gambii...7 7. Závěr...8 8. Zdroje...8 9. Obrazová příloha...9 2
1. Úvod Úvodem této stručné seminární práce bych rád objasnil, z jakého důvodu jsem se rozhodl zpracovat práci orientovanou právě na nejmenší z afrických zemí, Gambii a také vás seznámím s technikou sběru dat. Proč se středem pozornosti mé práce stala právě Gambie, je zcela zřejmé. Na konci měsíce října roku 2014 jsem se vypravil s neziskovou organizací Kola pro Afriku na jeden měsíc trvající misi do africké Gambie. Více o této zemi bude zmíněno v další kapitole. Mým úkolem na této misi bylo pomoci neziskové organizaci Kola pro Afriku v jednáních o podpoře projektu ze strany místního ministerstva školství a také dohlédnout na financování projektu v rámci gambijské partnerské organizace Czech Bikes for Gambian Schools. Jelikož jsem studentem všeobecného lékařství, dal jsem si jako svůj osobní úkol zjistit potřeby místních obyvatel z pohledu zdravotní péče, zorientovat se v systému organizace zdravotní péče, navštívit několik velikých i menších zdravotních center a setkat se také s představiteli ministerstva zdravotnictví Gambie. Metody sběru dat v Gambii jsou velmi náročné. Při zpracování práce jsem vycházel převážně z údajů WHO (World Health Organization), jelikož ani samotný zástupce permanentního sekretáře ministerstva zdravotnictví nebyl zcela informován o všech aspektech poskytování zdravotní péče. Pří návštěvách zdravotnických zařízení mi docházelo, že personál těchto pracovišť, o systému poskytování zdravotní péče v komplexním pojetí, nemá bohužel mnoho informací, má li vůbec nějaké. Sběr dat byl tedy velmi komplikovaný z pohledu zjištění systému poskytování zdravotní péče, ale v dalších oblastech, zejména v oblasti prevence a v oblasti reakce na akutní výskyt infekčního onemocnění, konkrétně v daném období onemocnění virem ebola, bylo již poměrně snadné a v těchto oblastech jsem naopak využíval ke zpracování informací převážně osobně nabytých informací. 2. Stručná charakteristika Gambie Gambie je nejmenší zemí afrického kontinentu, je přibližně sedmkrát menší než Česká republika. Ze západního pobřeží na samý východ Gambie byste cestovali 350 kilometrů, avšak ze severu na jih je to přibližně jen 35 kilometrů. Gambie leží v západní Africe při pobřeží Atlantského oceánu. Jediným sousedním státem je Senegal. V Gambii žije přes jeden a půl milionu obyvatel. Jelikož byla Gambie historicky britskou kolonií, úředním jazykem je angličtina. V Gambii se hovoří také mnoha místními jazyky, které však nejsou jazyky úředními. Z pohledu náboženství se jedná o muslimský stát, kde devadesát procent obyvatel jsou muslimové, křesťané spolu s domorodými druhy náboženství tvoří zbývajících deset procent. Gambie je co do státního zřízení prezidentská republika, která svou nezávislost 3
získala v roce 1965. Gambie se dělí do pěti krajů, jednoho velkoměsta a 37 okresů. Hlavním městem a tedy zároveň velkoměstem je Banjul, největšími městy Gambie však jsou města Serekunda a Brikama. 3. Systém zajištění zdravotní péče v Gambii Systém zajištění zdravotní péče v Gambii je rozčleněn do tří úrovní. Primární, sekundární a terciární zdravotní péče. V rámci Gambie funguje v tuto chvíli 5 nemocnic, které pracují pod státní správnou, dále 8 hlavních a 16 menších zdravotních center. Dále v Gambii působí přibližně na dvě stovky mobilních zdravotnických týmů, které můžeme s velikým nadhledem přirovnat ke zdravotnické záchranné službě v České republice. Velikým problémem systému poskytování zdravotní péče v Gambii je mimo jiné také dostupnost zdravotní péče v některých částech Gambie. Více o tomto problému rozvedu v kapitole níže. Pro lepší orientaci budu v textech níže užívat českou nomenklaturu pracovních pozic, je však podstatné si uvědomit, že se nejedná o stejně dobře vybavené osoby, co se týče vědomostí a zkušeností, jako jsme zvyklí v České republice. Zdravotní sestry jako takové studují v Gambii po dobu tří let a poté jsou většinou vyžadovány ve velikých zdravotních centrech, spadajících do sekundární a terciární zdravotní péče, pracovníci malých zdravotních centrech, například těch, které spadají do primární zdravotní péče, jsou pouze zdravotničtí asistenti, kteří za sebou mají zdravotnický kurz, jež je opravňuje vykonávat základní péči. Porodní asistentky, sám o sobě je tento pojem v Gambii velmi nešťastný, jelikož některé z nich absolvovaly kurz, ale setkal jsem se také s tím, že v rámci primární zdravotní péče pracují jako porodní asistentky pouze ženy, které ve vesnicích porodily mnoho dětí, mají tedy dostatek zkušeností a to je dostatečný předpoklad pro výkon této pozice. Co se týče lékařů, studují v Gambii 7 let a každý rok dokončí úspěšně studium přibližně 50 nových lékařů. Bohužel je však poté čeká většinou velmi podobný osud. Většina volí buď odchod do zahraničí, nebo zůstávají poblíž hlavního města, kde jsou soustředěny privátní kliniky a veliké nemocnice. Jen minimum lékařů odchází na východ Gambie. 3.1. Primární zdravotní péče v Gambii Systém primární zdravotní péče je soustředěn do vesnic, které mají více než 400 obyvatel. Primární zdravotní péče zde probíhá za velmi jednoduchých technických a materiálních podmínek. Zdravotní péče je zde poskytována většinou dvěma zdravotnickými pracovníky. Jedním z nich je porodní asistentka a druhým je zdravotnický asistent. Bohužel, jak jsem uvedl výše, úroveň těchto pracovníků je velmi nízká co do vědomostí, avšak velmi bohatá co 4
do praktických zkušeností. Práce těchto pracovníků je dle mého názoru velmi podstatná a pro tuto africkou zemi až klíčová. Poskytují totiž nejen výše uvedenou péči, ale působí také jaké vzdělávací články pro širokou veřejnost a děti ve školách. Propagují preventivní programy, navštěvují těžce nemocné v jejich domovech, rozhodují o transportu nemocných do vyšších zdravotnických zařízení, provádějí porody nejen v podmínkách zdravotnického centra, ale také přímo v domovech místních obyvatel. Diagnostika je pro pracovníky v primární zdravotní péči v Gambii velmi obtížná. K dispozici mají několik základních testů, které mohou ve svých podmínkách dělat. Jedná se většinou o testy z kapilární krve na malárii, HIV, hepatitidu a syfilis. Co se týče technického vybavení center, mají k dispozici pouze fonendoskop. Materiální vybavení většinou obsahuje několik obvazů, infuzních setů, injekčních stříkaček a nesterilní latexové rukavice. Pro porody je k dispozici pouze základní vybavení sálu. Z léků jsou k dispozici antibiotika a antimalarika další léky se velmi lišily v každém zdravotním centru a jednalo se o jednotky kusů. 3.2. Sekundární zdravotní péče v Gambii Sekundární zdravotní péče je poskytována celkem v 19 zdravotnických centrech. Charakteristickým znakem těchto center je přítomnost lékárny v budově zdravotnického centra. Co se týče personálního obsazení, je zde určitý pokrok, ovšem stále ani některá z těchto zdravotnických center, která se řadí do sekundární zdravotní péče, nemají ve svém personálním obsazení lékaře. Zdravotní sestry působící v zařízeních sekundární zdravotní péče jsou již většinově po absolvování studia lékařské fakulty či zdravotní školy. Zařízení sekundární zdravotní péče již dokážou také řešit některé základní chirurgické výkony jako například šití ran a tak dále. Tato zařízení již většinově také disponují lůžkovými odděleními, kde je možno přijmout pacienty pro krátká sledování a po dobu léčby některých onemocnění. Personál sekundárního zdravotního centra může rozhodnout také o transportu pacienta do vyššího, tedy terciárního zdravotního zařízení. Co se vybavení týče, jsou tato centra vybavena o něco lépe, než ta, v rámci primární zdravotní péče. Ovšem zařízení typu CT, MRI a US jsou zde stále nemyslitelná. 3.3. Terciární zdravotní péče v Gambii Zařízení terciární zdravotní péče není v Gambii mnoho. Oficiálně je zde zařazeno 5 nemocnic a 4 privátní kliniky. Privátní kliniky jsou však určeny převážně pro turisty přijíždějící do Gambie a případně pro některé bohaté státní úředníky, většina obyvatel Gambie si z finančních důvodů nemůže tuto privátní péči dovolit. Nemocnice spadající do této kategorie jsou již všechna obsazena lékaři a mají dobré vybavení, co do přístrojové techniky. Jsou již vybavena například US. V celé Gambii nalezneme CT a MRI pouze v jediné nemocnici 5
a to v hlavním městě, Banjulu. Co se týče zákroků, které je možno provádět, se soustřeďuje veškerá komplikovanější operativa do nemocnice v Banjulu. Některé z nemocnic terciární zdravotní péče totiž nemají lékaře všech specializací, ale pouze několik lékařů atestovaných v různých oborech, ne vždy tak pokrývají celou paletu oborů. Po návštěvě jedné z těchto nemocnic jsem úroveň této nemocnice srovnal s úrovní některých okresních nemocnic v České republice. 4. Dostupnost zdravotní péče v Gambii Zvláštní kapitolu jsem se rozhodl věnovat dostupnosti zdravotní péče v Gambii. Jelikož jsem se několik let zabýval řešením dostupnosti zdravotní péče v České republice, viděl jsem v Gambii hned velmi zřetelné rozdíly v dostupnosti zdravotní péče. Primární zdravotní péče je pokryta velmi dobře, opravdu i v nejzapadlejší vesnici na východě Gambie fungovalo zdravotní centrum s porodní asistentkou a zdravotnickým pracovníkem. Pokud se však pacienti chtěli dostat do zařízení sekundární či terciární zdravotní péče, nastával veliký problém. Transport pacientů zajišťují pouze terénní automobily, v Gambii nelétá jediný vrtulník. Transport je po místních komunikacích, mimo hlavní silnici, velmi složitý a zdlouhavý. Z jedné vesnice na východě Gambie to do zdravotního centra sekundární zdravotní péče s lékařem trvalo více než dvě hodiny, z jiných vesnic hodinu jednu ale také tři. Nemluvíme však o období dešťů, kdy může cesta trvat i 5 hodin. Velikou nevýhodou zdravotního systému v Gambii je nedostupnost zařízení terciární zdravotní péče na východě Gambie. Tři z pěti nemocnic jsou situovány na západním pobřeží Gambie, poblíž hlavního města, Banjulu. Co se dostupnosti týče, je Gambie zemí s velmi dobře propracovaným systémem primární zdravotní péče, která však není zcela kvalitní co do personálního a materiálního vybavení, avšak sekundární a terciární zdravotní péče, byť jsou na mnoha místech na dobré personální a materiální úrovni, tak jejich dostupnost je pro mnoho obyvatel Gambie velmi obtížná. Dostupnosti této péče by jistě pomohla lepší infrastruktura a zavedení letecké přepravy pacientů, což je však v současné době v Gambii nemyslitelné z finančních důvodů. 5. Prevence nemocí v Gambii Gambie má co se týče prevence velmi dobře propracovanou strategii. Místní lidé nepoužívají ve veliké míře pokročilé komunikační technologie, spíše se upínají k tištěným informacím, ale nejvíce k rádiu a televizi. Televize jen dle místní dostupnosti. Gambijské ministerstvo zdravotnictví tomu také přizpůsobuje propagaci preventivních programů, většinou propagují tyto preventivní informace prostřednictvím televize a rádia, ovšem velmi častou formou jsou také poutače kolem hlavních cest a veliké množství tištěných letáků. Velmi mne při návštěvě Gambie překvapilo, jak je skutečně tato forma propagace informací 6
dostupná také v těch nejvíce zapadlých vesnicích, ve školách a ve veřejných budovách. Gambie má veliké množství preventivních programů, které se zaměřují na různé oblasti, z těch nejčastěji viditelných to jsou preventivní programy zaměřující se na prevenci užívání drog, prevenci HIV, AIDS a STD obecně, prevenci reprodukčního zdraví, program zaměřený na správnou výživu dětí, preventivní program proti malárii a další preventivní programy. Nejmasovějším preventivním programem, který jsem zažil v Gambii na vlastní kůži byl preventivní program zabývající se onemocněním virem ebola. O tomto preventivním programu se zmíním v odstavci níže. Obecně musím říci, že co se týče informovanosti obyvatel Gambie o nejpalčivějších zdravotních problémech, byli obyvatelé velmi dobře informování a rozuměli principům onemocnění a také preventivním opatřením, která jim mohou pomoci při prevenci daného onemocnění. Dovolil bych si jeden velmi subjektivní názor. Zabývám se oblastí prevence v České republice již 5 let a s čistým svědomím mohu vyjádřit názor, že gambijské preventivní programy byly mnohem jednodušší, levnější, ale přesto mnohem účelnější, nežli je tomu v České republice. Možná ona výše uvedená nedostupnost zdravotní péče nutí místní obyvatele k jistě nemalé dávce zodpovědnosti při péči o jejich zdraví a nutí je také uvažovat nad otázkami prevence mnoha onemocnění. 6. Reakce na akutní výskyt nakažlivých nemocí v Gambii V době průběhu mise neziskové organizace Kola pro Afriku v Gambii probíhala světem hrozivá zpráva o nezadržitelném šíření viru ebola skrz západní Afriku a hovořilo se také o hrozbě zavlečení viru do Evropy a USA. Celý svět přijímal řadu preventivních opatření, avšak v záplavě informací, kterou musela široká veřejnost vstřebávat, vlastně zcela zanikly informace preventivní, které byly ochranného charakteru, či prozrazovaly více či méně specifické příznaky eboly. Při příletu na letiště v Banjulu proběhla kontrola tělesné teploty a formální optání se na naše zdraví. Dále již neprobíhaly žádné další procedury co se našeho zdraví týče. Během naší mise jsme procestovali doslova celou Gambii a navštívili jsme krátce i Senegal. Gambie se řadila mezi tzv. ebola free země, tedy země, kde nebyl do dané chvíle prokázán výskyt viru ebola. Senegal však to štěstí neměl. Zajímavostí je, že přesto, že byl v Senegalu prokázán výskyt viru ebola, došlo k omezení přechodu přes gambijské hranice pouze na několik málo dnů, po kterých byly hranice opět otevřeny a přechod přes Gambii umožněn. Gambie je totiž pro Senegal strategicky významná z důvodu své polohy. Ze severu na jih Senegalu je možné se dostat cestou přes Gambii mnohem rychleji, jelikož objetí Gambie by vydalo na více než 400 kilometrů. Hranice tedy zůstaly zcela otevřené, kontroly na letištích byly spíše formálního charakteru. Co se týče zdravotnických zařízení, tak ta byla o onemocnění virem velmi dobře informována. Při rozhovorech s personálem nemocnic jsem nabyl přesvědčení o skvělé informovanosti, všude byly vyvěšeny letáky s preventivními informacemi o přenosu viru, průběhu onemocnění, symptomech, a tak dále. Tyto preventivní informace byly vyvěšeny také ve všech školách, které jsme v rámci naší mise navštívili, 7
učitelé všem dětem vysvětili důležitost těchto informací a seznámili je s tím, jak postupovat v případě objevení symptomů. Preventivní tištěné materiály jsme nalezli skutečně všude a to včetně všech vesnic, které jsme během cesty navštívili. Běžné obyvatelstvo bylo informováno prostřednictvím zástupců své komunity a také posly ministerstva zdravotnictví, kteří osobně projeli celou Gambii a všem informace o viru ebola poskytovali. Do dnešního dne nebyl v Gambii dle oficiálních informací pozorován výskyt viru ebola. Dle mého názoru zareagovala Gambie na své možnosti a podmínky jak nejlépe mohla a využila všech dostupných prostředků k informovanosti obyvatelstva a také personálu všech zdravotních center, který byl nejen kvalitně informován, ale také proškolen pro případ kontaktu s pacientem, který by jevil příznaky onemocnění virem ebola. 7. Závěr Závěrem této stručné seminární práce bych rád řekl, že mne zdravotní systém v Gambii velmi pozitivně překvapil. Ačkoliv není dostupnost a kvalita zdravotní péče ani zdaleka taková, jako v naší zemi, musím objektivně uznat, že na místní podmínky se ministerstvu zdravotnictví daří zajistit zdravotní péči na velmi dobré úrovní co nejširšímu okruhu místních obyvatel. Velikou pochvalu bych chtěl vyjádřit zejména oblasti preventivních programů. Na prevenci onemocnění klade Gambie veliký důraz a je to skutečně vidět a slyšet na každém kroku. Jsem velmi rád, že jsem viděl na vlastní oči, jak preventivní programy mohou fungovat a návštěva této africké země v tomto ohledu byla velikou inspirací a motivací k další práci v oblasti prevence. Co se týče vyrovnání se nejmenšího afrického státu s hrozbou viru ebola jsem se hodně divil. Média hovořila o uzavřených hranicích, velikých kontrolách, neinformovanosti místních obyvatel a tak dále. Já jsem však ani jednu z výše uvedených informací na místě neshledal za pravdivou a mohu s klidným svědomím říci, že jsem se tohoto onemocnění v Gambii ani na chvíli nebál, jelikož strach nebyl cítit ani z místních obyvatel, ani z personálu zdravotních zařízení, snad se strach vytratil s množstvím informací, které místní lidé o této nákaze měli. 8. Zdroje 1. www.who.int 2. http://www.accessgambia.com 3. http://cs.wikipedia.org/wiki/gambie 8
9. Obrazová příloha 9
10
11
12
13
14
15