Transplantace tenkého střeva OLIVERIUS M., Bassettová M. Klinika transplantační chirurgie IKEM, Praha IK+E M 7. pracovní den DPV - Slavkov u Brna
Transplantace tenkého střeva Historie transplantace Syndrom krátkého střeva- možnosti léčby Typy transplantace Indikace a kontraindikace k transplantaci Výsledky Transplantace tenkého střeva ve světě a v České republice Infekční komplikace PV- M.Bassettova
Historie transplantace Detterling 1964; Lillehai 1967 FK 506 1990 alemtuzumab Lillehai 1959 Deltz 1988 Cyklosporin 1980 A.Carrel 1902
Selhání střeva Syndrom krátkého střeva Tenké střevo Zajištění výživy a metabolismu (voda a minerály) Největší imunitní orgán v těle!! Selhání střeva Neschopnost zajistit adekvátní výživu váhový úbytek, ztráta svalové hmoty, porucha růstu porucha obranyschopnosti s recidivujícími infekcemi Neschopnost udržet vodní a minerálovou rovnováhu dehydratace a minerálový rozvrat; poškození dalších orgánů játra, ledviny
Příčiny selhání střeva CHYBĚNÍ STŘEVA PER SE porucha vývoje: atrézie ztráta střeva: pooperační a poúrazové stavy PORUCHA FUNKCE Vstřebávání MID Motilita agangliosis
Syndrom krátkého střeva - SBS Dospělí % Děti % Mezenteriální trombózy 23 Gastroschisis 21 a embolie Crohnova choroba 17 Volvulus a malrotace 17 Břišní trauma; iradiační poškození; adheze 10 Nekrotizující enterokolitis 12 Intraabdominální 9 Pseudoobstrukce 9 desmoidní nádor Poruchy motility 8 Intestinální atrézie 8 Volvulus 7 Aganglioza/ Hirshsprungova choroba 7 Jiné příčiny SBS 6 Microvilus inclusion d. 6
TPN (HPN) William Harvey (1628) cirkulace, krevní oběh Sir Christopher Wren (1665)i.v. podání alkoholu aj. látek u psa William Courten(1712) olivový olej iv. Psovi Vinnars E, Willmore D. History of total parenteral nutrition Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 27:225-232, 2003
rehabilitace střeva Komplex opatření vedoucí Chirurgickému odstranění píštělí, chobotů, slepých úseků Zabránění bakterielnímu přerůstání Zpomalení urychlené pasáže Snížení ztrát žlučových kyselin
Kazuistika 1965 1978 appendektomie 1986, 1988, 1996, 1999 gynekologické operace 2004 ileosní stav- pravostr. hemikolektomie 2008 opět revize a následně 6x operace abscesy DB, enterální píštěle, rozpad stěny břišní, trvalý septický stav 13 operací syndrom krátkého střeva selhání ledviny, trvalá sepse
Kazuistika 1965
Kazuistika 1965
Kazuistika 1965 10/2009 zanoření stomie a obnovení kontinuity trávicího traktu
Chirurgická léčba Fix and treat Odstranění slepých úseků, stenóz, píštělí Maximální šetření střeva (partiální resekce a anastomózy) Enteroplastiky a prodlužovací operace
Enteroplastiky a prodlužovací operace STEP enteroplastika Prodlužovací operace
Transplantace tenkého střeva SBTx (small bowel Tx) Život zachraňující výkon Nezvratná diagnóza selhání střeva Selhání a komplikace TPN..SBTx by měla být indikována tam, kde lze očekávat smrt do jednoho roku při pokračování TPN Brussel, 2005
Vlastní indikace k SBTx 1. Jaterní léze v souvislosti s TPN 2. Více jak dvě sepse do roka nebo jedna fungální sepse; stav po ARDS nebo MOF v souvislosti se sepsí 3. Uzávěr více jak dvou hlavních žilních přístupů 4. Vysoké odpady ze stomie s minerálovou a vodní dysbalancí obtížně hraditelnou 5. Nádory 6. (Kvalita života)
Poškození jater PV
Sepse při HPN těžký stav způsobený zaplavením organizmu choroboplodnými zárodky, které produkují své toxiny.. Více jak dvě sepse do roka Jedna sepse způsobená houbami a kvasinkami Stav po prodělané ARDS či MOF
Uzávěr hlavních žil - uzávěr více jak dvou hlavních žilních kmenů
Vodní a elektrolytové poruchy Velké odpady stomií, které nelze uhradit minerálový a vodní rozvrat těžké poškození ledvin, tvorba kamenů, recidivující záněty poškození kostí (osteoporóza)
Nádory a transplantace Desmoidní nádor
Izolovaná TTS
Transplantace tenké střevo + játra
Multiorgánová transplantace
Patient Survival (%) OBDOBÍ Tx: (1990/ Im+FK+S - 1995/ zenap +rapa+mmf+fk+s 2001/ ratg/c+fk) 100 90 80 70 60 Era III (n=285) 50 40 30 20 10 p = 0.000 Era II (n=106) Era I (n=62) 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Time After Transplantation (year) Abu-Elmagd K, Costa G, Bond GJ, et al. Five hundred intestinal and multivisceral transplantations at a single center: Major advances with new challenges. Annals of Surgery, 250(4), 2009.
Včasná indikace k Tx Celkově lepší přežívání pacientů i štěpů Výrazně rychlejší úzdrava Menší spotřeba orgánů Prevence lékové závislosti pacientů (opiáty) a vytváření multirezistentních kmenů Plná rehabilitace s návratem do normálního života Grant D, Abu-Elmagd K, Reyes J, Tzakis A, Langnas A, Fishbein T, Goulet O and Farmer, D. 2003 Report of the Intestine Transplant Registry A New Era Has Dawned. Annals of Surgery. 241(4): 607-613, 2005.
Přežívání pacientů na PV ve srovnání s TTS Tx ( N=141) HPN Abu-Elmagd Gastroenterology, 2006
79 center z 20 zemí SBTx Birmingham Boston (2) Charleston Chicago (3) Dallas Florida Iowa City Kansas City Los Angeles Madison Miami Minneapolis New Orleans New York Oklahoma City Omaha Pittsburgh Rochester St. Louis Stanford London Toronto (2) Edmonton Torreon Sao Paulo Birmingham Cambridge Leeds London Brussels Leuven Coimbra Göteborg Stockholm Uppsala Paris Villejuif Bergamo Milano Rome Modena Innsbruck Geneva Neumünster Tübingen Berlin Keil Cologne Tehran Nanjing Tianjin Wuhan Xi an Kyoto Osaka Groningen Buenos Aires Madrid Barcelona
OLIVERIUS Martin Vedoucí programu +420 2 6136 4105 martin.oliverius@ikem. cz; maol@ikem.cz BASSETTOVÁ Michaela Koordinátorka programu + 420 2 6136 4102 michaela.bassettova@ik em.cz WOHL Petr Nutricionista +420 2 6136 3375 petr.wohl@ikem.cz PÍZA Petr Intenzivista +420 2 6136 3353 petr.píza@ikem.cz HONSOVÁ Eva Patolog +420 2 6136 5231 eva.honsova@ikem.cz DRASTICH Pavel Gastroenterolog +420 2 6136 2139 pavel.drastich@ikem.cz PETKOV Vladimír Mikrobiolog + 420 2 6136 5215 vladimir.petkov@ikem.cz