Recidivující sepse v rámci abdominální katastrofy

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Recidivující sepse v rámci abdominální katastrofy"

Přemysl Marek
před 6 lety
Počet zobrazení:

1 Recidivující sepse v rámci abdominální katastrofy Blahut L., Oddělení intenzivní péče chirurgických oborů FN Olomouc Ostrava,

2 Kazuistika Muž, 61 let, ulcerózní kolitida se selháním konzervativní terapie dlouholetá kortiko-imunosupresivní léčba Komorbidity arteriální hypertenze, epilepsie. Alergie na Metronidazol, Ciphin, Biseptol Operace prokto-kolektomie, splenektomie, ileo-anální J pouch, pojistná ileostomie Komplikace rozpad pouche, abdominální katastrofa, recidivující těžká sepse a septický šok Intenzivní léčba 5 měsíců s řadou reoperací

3 Revize pro peritonitidu při rozpadu pouche, incise abscesu a flegmony břišní stěny, 4 kvadrantová laváž, úprava ileostomie Septický šok oběhová podpora s Noradrenalinem až 0,19 µg/kg/min po 3 dny, UPV 4 dny Parenterální a enterální výživa Opakované vypouštění abscesů, sekundární hojení laparotomie

4 ATB + nálezy Tazocin 12 dní + Gentamicin 6 dní (nahrazen Metronidazolem 6dní) V ráně a drénech Prevotela, Enterococcus, Streptococcus, hemokultury Prevotela; v ráně Enterococcus sp., Bacteroides fragilis, drény neg., kavakatétr Staphyl. epidermidis (po 21 dnech)

5 CRP, Leu, TT

6 Revize pro pro peritonitidu s počínajícím subfrenickým abscesem a abscesem v malé pánvi Septický šok v úvodu, Noradrenalin 2 dny, UPV 2 dny, 2 dny laváže dutiny břišní, proplachy drénů 5 dní, parenterální výživa, od 5. pooperačního dne perorální příjem.

7 Další komplikace přechodně fibrilace síní s rychlou odpovědí, farmakologicky vertována - imunologický deficit v léčbě - fluidothorax - flegmóna kolem drénů na levém boku

8 ATB + nálezy ATB v úvodu Tazocin den + Metronidazol den dále Tienam 5 dní, nahrazen Tygacilem (sekret z drénů Stenotrophomonas, Enterococcus, Corynebacterium, v ráně Enterococcus), doplněno Fluconazolem 10 dní, v závěru doplněno Biseptolem 2 dny

9 CRP, Leu, TT

10 relaparotomie, lýza mnohočetných adhezí s tenkým střevem, iatrogenní perforace tenkého střeva, resekce ilea, nová ileostomie, revize a drenáž pouche, sutura píštěle Již před operací porucha vědomí s GCS 10, známky svalové atrofie v rámci malnutrice. Pooperačně septický šok (Noradrenalin až 0,3 µg/kg/min), respirační selhání.

11 průběh a komplikace evakuace abscesu z relaparotomie akutní respirační selhání s obrazem ALI na podkladě bronchopneumonie, reintubace, UPV extubován, kompletní dehiscence relaparotomie, fasciitida těžká sepse, reintubace, UPV 7 dní, Noradrenalin 2 dny Převazy dehiscentní laparotomie na lůžku

12 průběh a komplikace febrilní, progrese tekutinových kolekcí na CT, periproktální absces. Operační revize evakuace abscesu, drenáž periproktálního prostoru, uzávěr dutiny břišní pomocí Open abdomen - V.A.C. dále převazy co 3 dny. Postupné lepšení stavu

13 ATB + nálezy Vstupně pokračuje Amikin, k tomu nově Meronem, od 2. dne přidán Biseptol (materiál z op. sálu v primokultuře negativní) v ráně kvasinky a Enterococcus, přiordinován Edicin a Mycomax Meronem a Biseptol ex, ponechán Edicin a Mycomax hemokultury Enterococcus, přidán Tygacil v laparotomii Enterococcus + Enterobacter + Kvasinky, absces - Pseudomonas, Mycomax + Tygacil ponechány, přidáno Fortum pozitivní hemokultury Staphylococcus epidermidis, moč masivně Pseudomonas, punktát z V.A.C. Proteus mirabilis, Burkholderia cepacia ukončen Mycomax a Tygacil, nově Targocid a Biseptol Fortum ex, Targocid ex hnis z břicha Staphyloc. koaguláza neg., G- tyčky z V.A.C Staphyloc. koaguláza neg. a Burgholderia cepacia ve stěru z převazu i v hemokultuře ze stafylokoky citlivé na Biseptol, ten ponechán

14 CRP, Leu a TT

15 Pro zhoršení stavu opět na IPCHO, v popředí poruchy vědomí. Příčina katétrová (CŽK) sepse a uroinfekce. Odstranění CŽK, přecévkování a ATB léčba následně zlepšování stavu. Postupně obnoven plný perorální příjem, nemocný zrehabilitoval a byl přeložen do spádové nemocnice k doléčení včetně plastiky kožního defektu po laparostomii.

16 ATB + nálezy Při příjmu 5. den Tygacil + Amikin na základě kultivace z rány ze dne Proteus mirabilis stěr z břicha Proteus mirabilis po pomnožení, amikacin dále jen lokálně, celkově stále Tygacil stěr z břicha ojediněle Proteus mirabilis, anální drén Pseudomonas. Tygacil ex, nově Ceftazidim PMK po pomnožení Klebsiella, Pseudomonas, kvasinky; moč Pseudomonas citlivá na Ceftazidim; CŽK a hemokultury Staphylococcus epidermidis, operační rána po pomnožení Morganella morganii (citlivá amikacin/ceftazidim) stěry negativní, ATB ex.

17 CRP, Leu a TT

18 Syntetické koloidy 26/1-6/2 11/2-21/2 4/4-11/5 25/5-14/6 TTS 5x TTS 1x Vol 1x TTS 8x Vol 22x TTS 3x Vol 8x

19 Základní schéma léčby septicky probíhajících nitrobřišních infekcí detekce nemocného s těžkou intraabdominální infekcí (Quick SOFA, změny v SOFA o 2 a více bodů) Úvodní resuscitace a upřesnění diagnózy odstranění příčiny - chirurgická léčba - antimikrobiální léčba současně komplex intenzivní péče

20 Chirurgická léčba Perkutánní drenáž (jako první volba u zvláště závažných stavů) Laparoskopie Laparotomie Opakované reoperace ( second look operace versus metody otevřeného břicha )

21 Současné trendy v ATB léčbě těžkých nitrobřišních infekcí Úzká součinnost s klinickým mikrobiologem především v léčbě terciárních peritonitid. Respektování změn farmakodynamiky a farmakokinetiky nemocných v kritickém stavu (zvýšený distribuční objem poddávkování ATB, uplatnění se nežádoucích účinků ATB i při běžném dávkování u nemocných s poruchami funkcí ledvin a jater). Optimalizace dávek, intervalů a zkracování celkové doby trvání ATB léčby.

22 Závěr Pouze komplexní léčba těžkých nitrobřišních infekcí za spolupráce chirurga, intenzivisty, mikrobiologa, imunologa a dalších odborníků může přinést úspěch a kvalitní přežití nemocných. V našem případě byla použita nejen řada již mnoho let osvědčených antibiotik určených k terapii těžkých sepsí, ale z novějších preparátů opakovaně i tigecyklin s velmi dobrým efektem, což opravňuje jeho použití v léčbě takto těžce nemocných.

Podobné dokumenty

ABDOMINÁLNÍ HYPERTENZE A OPEN ABDOMEN. Z. Šerclová, Nemocnice Hořovice

ABDOMINÁLNÍ HYPERTENZE A OPEN ABDOMEN Z. Šerclová, Nemocnice Hořovice Kdy OPEN ABDOMEN Trauma Infekce intraabdominální (nezvládnutelná chirurgicky/ nepoměr hojení-stav nemocného) Second look (odložená