METABOLICKÁ ONEMOCNĚNÍ SKELETU

Složení kosti Anorganické látky fosforečnan vápenatý uhličitan vápenatý fluorid vápenatý fosforečnan hořečnatý Buňky osteoblasty osteoklasty osteocyty Organické látky kolagen osteokalcin osteonektin proteoglykany sialoproteiny

KALCIOTROPNÍ HORMONY Parathormon Parathormonu podobný protein Kalcitonin Vitamin D Ergokalciferol Cholecalciferol Estrogeny Androgeny Glukokortikoidy Thyreoideální hormony Inzulin Růstový hormon IGF-1

Metabolické kostní choroby Osteoporóza Osteomalacie Osteodystrofie Osteogenezis imperfekta Pagetova kostní choroba

OSTEOPORÓZA

Definice osteoporosy Onemocnění charakterizované úbytkem kostní hmoty a poruchou mikroarchitektury kostní tkáně, a v důsledku toho zvýšenou kostní fragilitou a následně zvýšeným rizikem vzniku zlomenin. WHO 1994 Osteoporóza je definována jako onemocnění skeletu charakterizované sníženou pevností kostí, jež člověka predisponuje ke zvýšenému riziku zlomeniny. Pevnost kosti odráží především spojení kostní denzity a kvality kosti NIH Consensus Conference 2001

Normální kost Osteoporosa

Klasifikace osteoporosy Generalizovaná PRIMÁRNÍ postmenopausální typ I. (deficit estrogenů) senilní typ II. (ve stáří) idiopatická (bez zjistitelných příčin) juvenilní (v mladším věku)

Klasifikace osteoporosy SEKUNDÁRNÍ (způsobená onemocněním či známou příčinou) endkrinologicky podmíněná hypogonadismus, hypertyreosa, hyperkortikalismus, hyperparatyreosa iatrogeně podmíněná (léky -glukokortikoidy) nutriční imobilizační chron. a zánětlivé choroby GIT nádorová onemocnění

Klasifikace osteoporosy Lokalizovaná z inaktivity a imobilizace reflexní sympatická dystrofie (algodystrof. syndrom) tranzitorní osteoporosa kyčle tranzitorní migrující osteoporosa juaxtaartikulární osteoporosa (zánětlivé revm. chorby)

Klinická manifestace Zlomeniny v typických oblastech zlomeniny obratlových těl zlomeniny krčku femuru zlomeniny distální části předloktí (Colesova fraktura)

Osteoporotická zlomenina SÍLA PŮSOBÍCÍ NA KOST pád & náraz protektivní mechanismy PEVNOST KOSTI Morfologické parametry Vlastnosti kostní matrix

Epidemiologická fakta více jak 90% fraktur krčku ve vztahu k osteoporose Úmrtí při komplikacích 12-20 % Potřeba dlouhodobé péče 15-20 % Snížená kvalita života ~ 50 % Potřeba hospitalizace > 95 % National Osteoporosis Foundation 1993

Přeživší (%) Mortalita po zlomenině krčku 100 95 90 Normální populace 85 80 75 1 2 3 4 5 6 Nemocní s fr. krčku Měsíce Acta Orthop Scand 1980 ; Based on 1,592 patients with hip fractures in Denmark.

Vyšetření anamnéza a objektivní vyšetření radiografické vyš. skeletu (RTG) osteodenzitometrie (DXA) biochemické vyšteření vyloučení sekundární etiologie markery kostní remodelace

Rizikové faktory osteoporózy GENETICKÉ rodinná anamneza nízká hodnota BMD HABITUÁLNÍ A NUTRIČNÍ FAKTORY předčasná menopausa kouření a abusus alkoholu imobilizace DOPROVODNÉ CHOROBY mentální anorexie endokrinologické choroby revmatologické choroby po transplantacích org. LÉKY kortikosteroidy antiepileptika atd.

Rizikové faktory zlomenin věk anamnéza předcházející osteoporotické zlomeniny léčba glukokortikoidy anamnéza osteoporotické zlomeniny u prvostupňových příbuzných nízké BMI kouření cigaret excesivní konzumace alkoholu

Diagnostika osteopatií Kvantita kosti Osteodenzitometrie (DXA) Kvantitativní CT (QCT) Ultrasonografie kosti (QUS) Kvalita kosti kostní markery (lab. vyš.)?? stupeň mikropoškození (histologie)??

Kostní hmota (bone mass) je hlavní determinantou pevnosti kosti lze ji měřit neinvazivně její hodnota je zodpovědná ze 75-85 % za pevnost kosti

Osteodenzitometrie diagnostika osteoporosy stanovení rizika zlomeniny měření změn v průběhu času MÍSTA MĚŘENÍ L pateř (L1-L4) proximální konec stehení kosti disální konec předloktí (vřetení kost)

Osteodenzitometrie

Osteodenzitometrie Orientační scan Vlastní hodnocení

Hondocení BMD BMD = absolutní hodnota g/cm 2 T skóre = směrodatná odchylka od průměrné BMD zdravých mladých žen/ mužů Z skóre = směrodatná odchylka od průměrné BMD zdravých jedniců stejného věku apohlaví

WHO klasifikace Classification Normalní nález T-score -1.0 nebo více Osteopenie mezi -1.0 a -2.5 Osteoporosa Těžká osteoporosa -2.5 nebo méně -2.5 nebo méně a osteoporotická zlomenina WHO Study Group. 1994. 30

Osteodenzitometrie diagnóza osteoporózy riziko zlomenin hodnocení změn v čase hodnocení efektu léčby laterální sken pateře analýza obou kyčlí (DFA) analýza struktury kyčle (HSA) celotělový sken

Kdy je indikováno opakované denzitometrického vyšetření? sledování odpovědi pacientů na léčbu žádoucí je vzestup nebo zastavení poklesu BMD při poklesu BMD nutno prověřit kompliance pacienta k léčba a vyloučit sekundární příčiny osteoporosy sledování vývoje BMD pacientů, kteří ještě nejsou indikováni k antiosteopporotické léčbě

WHO Fracture Risk Algorithm (FRAX) www.nof.org nebo www.shef.ac.uk/frax

Rizikové faktory zahrnuté do systému FRAX věk pohlaví předcházející osteoporotická zlomenina (kyčel, páteř, distální předloktí, proximální pažní kost, pánev, žebra, proximální tibie u žen) body mass index (váha a výška) From WHO Technical Report 2008 užívání glukokortikoidů > 5 mg/d prednison > 3 měsíce revmatoidní artritida sekundární osteoporóza zlomenina krčku stehenní kosti v rodinné anamnéze kouření konzumace alkoholu (3 nebo více drinků/den)

Glukokortikoidy indukovaná osteoporosa LÉČBA RŮZNÝCH ONEMOCNĚNÍ Astma bronchiale a obstrukční plicní nemoc Glomerulonefritidy a nefrotický syndrom Zánětlivé revmatologické choroby Kožní onemocnění

Glukokortikoidy indukovaná osteoporosa Iniciální rychlý ztráta 5 15% během prvních 6 až 12 měsíců Postižena je především trabukulární kost Kostní ztráta je potenciálně reverzibilní při snížení či vysazení kortikoidů GIOP Generalizované Generalized zúžování Thinning trabekul Normální Normal trabekulární kost Postmenopausal. osteoporóza přerušení trabekul Verstraeten A, Dequeker J. Ann Rheum Dis. 1986;45:852-857. LoCascio V, et al. Calcif Tissue Int. 1994;36:435-438.

Prevence osteoporosy RACIONÁLNÍ DIETA vápník, vitamín D, sacharidy a bílkoviny DOSTATEČNÁ FYSICKÁ AKTIVITA chůze, posilování svalstva izometrickým cvičením VYLOUČENÍ ZNÁMÝCH RIZIKOVÝCH FAKTORŮ kouření, alkoholismus, kofeinsmus MEDIKAMENTOZNÍ PREVENCE hormonální substituční terapie (ženy)?

Prevence osteoporosy

LÉČBA OSTEOPOROSY Proč léčit?? zvýšené riziko kostních zlomenin snížení kvality života zvýšené riziko umrtí zlomeniny prox. stehení kostí (6-37 %) zlomeniny obratlů (1,2 x vyšší riziko úmrtí) invaliditida

LÉČBA OSTEOPOROSY Jak léčit?? NEFARMAKOLOGICKÁ TERAPIE dietní opatření pohybová aktivita cvičení prevence pádů redukce známých odstranitelných rizikových faktorů

LÉČBA OSTEOPOROSY FARMAKOLOGICKÁ TERAPIE kalcium 0,5-1g/den + vitamin D 400-800IU/den INHIBICE OSTEORESORPCE hormonální substituční terapie??, selektivní modulátory estrogenových receptorů (SERM) bisfosfonáty, kalcitonin, stroncium ranelát, denosumab STIMULACE OSTEOGENEZE 1-34 parathormon, (stroncium ranelát)

OSTEOMALACIE DEFINICE podkladem nemoci je nedostatečná mineralizace organické hmoty novotvořené kosti (osteoidu) v důsledku nedostatku vitaminu D nebo poruchy jeho funkce nebo poruchy metabolismus kalcia a fosfátů FORMY ONEMOCNĚNÍ DĚTI - RACHITIDA (KŘIVICE) DOSPĚLÍ - OSTEOMALACIE

PŘÍČINY OSTEOMALACIE Nutriční deficit vitaminu D Nutriční nedostatek kalcia Malabsorbce kalcia nebo vitaminu D Poruchy metabolismus vitaminu D Nutriční nebo malabsorbcí podm. nedostatek fosfátů nebo jejich ztráty Léky

KLASIFIKACE OSTEOMALACIE Nutriční, choroby GIT a jater Osteomalacie u chronické renální nedostatečnosti Vitamin D dependentní rachitis AR Familiární hypofosfatemická rachitid X chromos. vázaná Osteomalacie u hypofosfatemie (milk alkali syndrom) Rachitida/osteomalacie u tubulárních syndromů (acidoza) Osteomalacia- léky indukovaná (phenytoin, phenobarbital, fluoridy, etidronate, aluminium) Paraneoplastická osteomalacie Hypofosfatasie nízká aktivita AP

Klinický obraz osteomalacie svalová slabost, bolesti v zádech, pánvi, končetinách hlavně při chůzi do schodů nemocní chodí kolíbavě kachní chůze obtížné vstávání z lůžka kosti jsou na pohmat bolestivé, dochází ke vpáčení hrudníku ze stran, hrudní kost se vybočuje do předu vzniká hrudní kyfóza, srdcovitá pánev, výška nemocného se zmenšuje dolní končetiny se prohýbají coxa vara,valga

RTG VYŠTEŘENÍ

Pagetova nemoc (osteitis deformans) Lokalizované progresivní onemocnění kosti mono- či polyostotické (nejčastěji pánev, femory, páteř, lebka a tibie), Charakterizováno Zvýšenou remodelací a následnou zvýšenou resorpcí kosti, porucha kolagenu Hypertrofií kosti Abnormální kostní strukturou ztluštění trabekulární kosti, porucha kortikalis Zvýšení objemu fibrózní tkáně, vaskularizace kosti až 20x Asociované se zvýšením počtu a velikosti osteoklastů (mnohojaderné) následně osteoblastů - tvorba plsťovité kosti ( woven bone)

Epidemiologie Prevalence vzrůstá s věkem 1-3, vzácná před 40. rokem věku Častější u mužů 1-3 Postihuje přibližně od 2-7% populace >50 let v Severní Americe a Západní Evropě 1,2, Afrika Přesná prevalence není známa - často poddiagnostikována Diagnostikována 1/4, léčena 1/10 Source: 1. Altman RD, Bloch DA, Hochberg MC, Murphy WA. J Bone Miner Res. 2000;15:461-465. 2. Cooper C, Schafheutle K, Dennison E, et al. J Bone Miner Res. 1999;14:192-197. 3. Selby PL, et al. Bone. 2002;31:10-19.

Patogeneze Viry paramyxoviry v jaderních inkluzích - zvyšují citlivost osteoklastů ke specifickým transkripčním faktorům - IL-1, TNF α a RANKL Genetika autozomálně dominantní dědičnost 15-30% s pozit. RA v generaci 1. linie, 7x vyšší výskyt při pozit. RA poruchy na chromosomech 5, 2, 9, 10 a 18 mutace genu pro sequestosom 1 (SQSTM1/p62) - TNF, IL-1 a RANK-RANKL systém Porucha osteoklastů 1. excesivní osteoresorpci v důsledku zmnožení a zvýšení aktivity osteoklastů (tzv. hot fáze) s 2. následnou překotnou novotvorbou kosti se zvýšením počtu a velikosti osteoblastů (tzv. cold fáze)

Klinika Asymptomatické onemocnění (90% pacientů) Tiché, progredující Progrese směrem k symptomatickému onemocnění Symptomatické onemocnění (10% pacientů) Bolest Kostní deformity Ohýbání dlouhých kostí Zvětšený obvod hlavy Prodloužení/deformity žeber Pánev Akcentace hrudní kyfózy Osteoartróza Predilekce: lebka, obratle, pánev, femur, tibie Zvýšená teplota nad postiženou kostí

Pagetova choroba I fáze (lytická): osteoklastická resorpce, narušení kortexu kostí II fáze: aktivace osteoblastů kosti objemnější III fáze(inaktivní): široké trámce mozaikové kosti, pouze ložiskovitá rezidua osteoklastů a blastů Lb: zvýšená hladina hydroxylyzinu a hydroxyprolinu, vysoká sérová alkalická fosfatáza.

Kostní přestavba u Pagetovy nemoci Normální kost Lamelární kost m. Paget Woven