Osteoporoza Seminář praktických lékařů České Budějovice Irena Kučerová

Transkript

1 Osteoporoza Seminář praktických lékařů České Budějovice Irena Kučerová

2 Definice choroby Osteoporosa je progredující systémov mové onemocnění skeletu, charakterisované stupněm úbytku kostní hmoty a poruchami mikroarchitektury kostní tkáně a v důsledku d toho zvýšenou náchylnostn chylností kosti ke zlomeninám

3 Normáln lní kost Osteoporóza

4 Průměrný rný věk v k u ženy ( Kanada) 80 Věk (roky roky) Průměrný věk v menopauze rok (Statistics Canada. New Birth Cohort Life Tables for Canada and Quebec, Q ; Report on the Demographic Situation in Canada, ; Population Projections for Canada, Provinces and Territories, )

5 Osteoporoza v číslech ČR 7 % populace 85 % ženy 15% muži 33 % žen > 50 let 47 % žen > 70 let Komprese u % žen > 70 let fraktur krčku ku femuru/ / 1 rok

6 Náklady na léčbu OP 1 mld Kč/1 rok Náklady na léčbu fraktur 50 tisíc -0,5 mil Kč/1 frakturu 0,9-9 mld Kč/1 rok/všechny fraktury

7 Osteoporoza v číslech obecně 1/3 žen a 1/5 mužů >50 let OP zlomenina 75 % zlomenin kyčle,p le,páteře,předloktí>65 let Ztráta ta 10 % kostní hmoty pátep teře zdvojnásob sobí riziko zlomeniny obratlů Ztráta ta 10 % kostní hmoty kyčle 2,5 x zvýší riziko fraktury krčku ku femuru

8 Osteoporoza a prognozy Nárůst fraktur krčku ku femuru se v příšp íštích padesáti letech zdvojnásob sobí V r 2050 bude 1/3 populace v Evropě starší 60 let ( Ø věk k 80,5 let) Enormní dopad na zdravotní péči i OP fraktur R 2001 IOF- nedošlo k významnému mu pokroku v prevenci a léčběl OP

9 Proč nejsme úspěšní přes široké spektrum léků? l Nedostatečná diagnostika,odmítání rizika OP Nedostatečná léčba před p 1.zlomeninou Léčíme i tehdy,kdy většív efekt nelze předpokládatdat Neznáme dobu léčbyl

10 Hospitalisovanost na vybrané dg. v ČR v r a Fr femuru IM akutní CMP Ca prsu UZIS 1998,2004

11 (Silverman S. et al. J Am Geriatr Soc 2004, 52: /MORE/)/ Výskyt příhod p - ženy s denzitometricky prokázanou osteoporózou (průměrný rný věk v k 65 let) % žen > 1 novou p příhodou % Fraktura (verebrální i neverterbální) 2.15% Kardiovaskulární (koronární i cerebrovaskulární) 1.54% N=1627 Karcinom prsu

12 Jaká je kvalita života po fraktuře? Co znamená fraktura proximálního femuru pro starší ženu?

13 Džupa,Rozhl.chir.,2003 č2/s Prognosa nemocných po fraktuře proxim.femuru femuru,prům.věk k 77,1 - r ,0% ,8 % ,2 % doma soc.lůžko úmrtí po 1 roce sledování

14 Kvalita života po fraktuře proxim.femuru % 10% 1,5 % Neschopnost Neschopnost chůze > 0,8 m/s se postavit chůze T.K.Torgerson :can we afford to treat osteoporosis.ects 2006

15 Počet zemřelých v ČR na frakturu femuru během hospitalisace % 4,7 % Průměrný věk 67,8 72,1 hospitalisovaných UZIS 1998,2004

16 Nemocní,, kteří přežijí jeden rok po zlomenině proximáln lního femuru jsou aža ve 2/3 odkázáni na pomůcky a pomoc okolí a aža polovina zůstz stává imobilizována nebo odkázána na ústavní péči.

17 Co znamená komprese obratle pro starší ženu?

18 Bolesti Strach z pádu a zlomeniny Omezení pracovní činnosti a denních úkonů Změna tělesného vzhledu Změna oblečení

19 Vývoj mortality po fraktuře e obratlů a proxim.femuru 250 populace 200 zlomeniny obratlů zlomeniny prox. femuru Mortalita/ Doba po zlomenině (roky) Kanis JA et al., Osteoporos Int 2004; 15:

20 Základní otázky: Kdo by měl být vyšetřen? Kdo by měl být léčen?

21 Indikace k denzitometrii r 2006 (ISCD) Osoby > 65 let s rizikovými faktory: Zlomenina v anamnese pátráme při těles.v. Rtg známky osteoporozy Positivní RA BMI < 19 Prednison > 2,5 mg minimálně 3 měsíce Revmatoidní artritida Malabsorpční syndrom,renální nedostatečnost Endokrinní choroby,amenorhea

22 Indikace k denzitometrii r.2006(iscd) Stanovení rizika fraktur u žen v menopauze a po menopauze,které mají rizikové faktory a chtějí se léčit Ženy i muži s rtg známkami osteoporozy či s frakturou po minimálním podnětu Dlouhodobá kortikoterapie Choroby a nutriční stavy spojené se ztrátou kostní hmoty Monitorace léčby Ženy > 40 let, muži > 55 let s nízkotraumatickou zlomeninou

23 Incidence zlomenin obratlů, distálního předloktí a kyčle u žen ve věku nad 50 let 40 Incidence zlomenin za rok / 1000 žen Obratle Proximální femur Distální předloktí Věk (roky) Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4. vydání, 1999

24 Diagnostika osteoporozy Základem je kostní denzitometrie DEXA měření kostní hustoty v g/cm2 ( BMD) monitorace léčby Kontraindikace: orální kontrastní látka ( 2-6 dní) aplikace isotopu ( 3 dny) těhotenství váha > 136 kg (jen předloktí)

25 Možnosti kostní denzitometrie Stanovení BMD Bederní páteř Prox. femur Dual femur Předloktí1/3 Celé tělo Lateráln lní morfometrie obratlů

26 Report of a WHO Study Group, WHO Technical Report Series 843, Geneva 1994 JBMR 1994;9(8) Stanovení denzity kostního minerálu (BMD) 4 diagnostické kategorie dle WHO T-skóre -1.0 SD -1.5 SD -2.0 SD -2.5 SD Diagnostická kategorie NORMAL NORMÁLNÍ NÁLEZ OSTEOPENIA OSTEOPENIE OSTEOPOROSIS OSTEOPORÓZA TĚŽKÁ OSTEOPORÓZA (manifestovaná osteoporotickou zlomeninou)

27 Denzitometrický nález páteře

28 Lokality měřm ěření Bederní páteř

29

30 Ostatní denzitometrické přístroje a rozdílné výsledky hodnocení

31 Kvantitativní computerová tomografie QCT, periferní pqct Měří odděleně trabekulární a kortikální kost g/cm 3 Nejcitlivější k detekci ztrát trabekulární kosti Vysoká dávka záření, přesnost 2-4%!!!, tuk kostní dřeně

32 Součástí diagnosy osteoporozy je posouzení přítomnosti osteoporotických zlomenin jako hlavních rizikových faktorů vzniku dalších zlomenin Až 50 % kompresí obratlů může být asymptomatických!!

33 Vývoj incidence zlomenin obratlových těl t l s věkem Incidence (na / rok) Věk (roky) Obratel morfometrická Obratel klinická Chrischillies et al. Arch Intern Med 1991; 151: ; Cooper et al. Trends Endocrinol Metab 1992; 3:

34 VLIV PRODĚLAN LANÉ ZLOMENINY NA RIZIKO DALŠÍ ŠÍCH FRAKTUR ( 2725 postmenopauzáln lních žen) Incidence nových fraktur obratle (%) a vícev počet dříve d prodělaných zlomenin (Lindsay R. JAMA 2001; 285: ) 323)

35 Vliv tíže prevalentní zlomeniny obratle na riziko další ších vertebráln lních a nonvertebráln lních zlomenin zlomeniny obratlů nonvertebrální fraktury incidence (%) ,8 7,7 38,1 7,2 23,6 5,5 4,3 10, Delmas et al., Osteoporos Int 2002 tíže zlomeniny obratle (SQ grade)

36 VFA-morfometrie morfometrie:

37

38 Vertebral Fracture Assessment (VFA) - lateráln lní morfometrie obratlů Úspora času-hodnocení fraktur současn asně při vyšet etření BMD Nízká radiační dávka(vfa 87 µg, RTG µg) Jedno zobrazení-cel celá páteř (obvykle do Th4-6) Digitalizovaný umožň žňuje přesnp esné měření a následné porovnání,archivaci Možnost tisku Zmenšuje problémy s šikmou projekcí Nevýhody: horší rozlišení v porovnání s RTG, obvykle hodnotitelnost do Th6-7

39 Podezření při morfometrii rtg

40 Rentgen osteoporotické vertebráln lní fraktury(< 20 %) Normáln lní Středn ední Vážný Genant HK, et al. J Bone Miner Res 1996;11:

41 Nepodceňujeme fraktury?

42 Nepoznané vertebráln lní fraktury na RTG žen starších 60let, hospitalizace z různých důvodů Hodnocení RTG P+S, zaměřeno na fraktury 100 Počet vyšetřených 80 52% % 17% 7% 0 Fraktura přítomna Zmíněna Ve zprávě rtg Zmíněna na v souhrnu RTG Osteoporoza v prop.zpr.zprávě Léčba osteoporozy Gehlbach SH et al, Osteoporos Int 2000;11:

43 Počet nemocných > 60 let odeslaných k denzitometrii do 1 roka po fraktuře r osteolog ambulance Nemocnice Collesova fraktura 8 % Pertrochanterická fraktura 6 % Subtrochanterická fraktura 17 % Krček femuru 5 % Komprese Th,L 18 %

44 Současná dg osteoporozy-závěr

45 Hodnocení kostní denzity spolu s vertebráln lními Fx jako posouzení rizika fraktury 75 25,1 14,9 10,2 7,4 4,4 1 Low BMD Med BMD Hi BMD No Fx > 1 Fx 1 Fx RR=25 při anamnéze 1 vertebráln lní fraktury a nízkn zké BMD RR=75 při anamnéze mnohočetných vertebráln lních fraktur a nízkn zké BMD Ross Ann Intern Med 1991; 114:919

46 Koho léčit? l Zvýšen ené riziko zlomeniny!!! Dobrá compliance léčby

47 Léčba osteoporózy Kalcium a vitamin D HRT Tibolon SERMs (raloxifen) Kalcitonin Bisfosfonáty ibandronát alendronát risedronát PTH (1 34) Strontium ranelát t Hormonální látky Antiresorpční látky Anabolické látky Duáln lní mechanismus

48 Mechanismus účinku Terapie Antiresorpční léky Kostní novotvorba Kostní resorpce Snižují resorpci více než formaci s výsledkem nárůstu kostní hmoty PTH 1-34 Zvyšuje formaci více než resorpci a výsledkem je zvýšení kostní masy Stroncium ranelát Obnovuje rovnováhu kostního obratu ve prospěch kostní formace.

49 Antiresorpční léčba Snížen ení rizika fraktur o % Snížen ení kostního obratu a resorpce Zvýšen ení kostní denzity není v přímémp vztahu se rizika fraktur

50 Vztah BMD x riziko fraktur BMD LS [%] rizika fraktur [%] fluoridy 35 0 alendronát risedronát raloxifen kalcitonin

51

52 Ca + D vitamin deficit u žen > 65 let: ČR R 72 % Francie 40 % Švýcarsko 86 % USA 59% S.Arabie 83 % Valimaki Finsko: 38,9 % mladých mužů v zimním m období

53 Příjem vápníku a hladina D vitaminu u žen > 70 let v soc.zařízeních! Ca, D v normě! 3,2 % Ca 19,9% Ca D 66,1 % D 10,8 % Meunier PJ 2002

54 Calcium a D 3-ano 3 či i ne v sekundárn rní prevenci IU D3 p.o. snižuje riziko fraktur krčku ku femuru o 26 % ( osob 60 let) a non vertebráln lních fraktur o 23 % (6098 osob) 400 IU D 3 nemělo efekt (3722 osob 60 let) v prevenci fraktur Bischoff FerrariHA.FractureFracture prevention with vitamin D supplementation.meta-analysis analysis.jama.2005 May 11.

55 Vitamin D ano či i ne v sekundárn rní prevenci 800 IU D3 a (nebo) 1000 mg Calcia nesnížilo riziko fraktur u 5292 osob 70 let Léčbu dokončilo 50 % nemocných, obtížná interpretace RECORD Study.Lancet 2005

56 Vitamin D a Calcium - závěry Ca + D snižuje riziko fraktur krčku ku femuru a nonvertebráln lních fraktur Nutnost dostatečné saturace Ø 800 IU D optimáln lní hladina D v seru nmol/l Zlepšuje neuromuskulárn rní funkci Zlepšuje absorpci vápnv pníku Snižuje hladinu PTH(větší efekt na hladinu PTH než Ca!) Ca + D snižuje riziko pádůp Ca + D - nezbytná součást st léčby l bisfosfonáty a preparáty Sr,pozor na nízkou n compliance

57 Vitamin D a Calcium- závěry Účinnost D 3 je vyšší než D 2 ( Vigantol p.o.) 70 % pacientů s obliterační chorobou DK má deficit D vitaminu,vliv na kost a neuromuskulární symptomy,svalové bolesti.riziko osteoporozy a osteomalacie hlavně u pokročilých forem obliterační choroby.

58 Vitamin D -analoga Vyšší riziko pádůp a poruchy rovnováhy, myopathie - při i nízkn zké hladině calcitriolu a normáln lní hladině D 3 : Cr Cl < 65 ml/min Th : Alfakalcidiol,calcitriol calcitriol

59 Preskripce Ca + D u pacientů léčených antiresorpčními léky pro OP % ordinací v Anglii pacientů ,0 18,3 13,3 12,2 34,7 14,5 62,7!34,1! Co-prescription of Ca and vitamin D with bone remodeling agents 2006 Librapharm LTD-Curr Med Res Opin 2006

60 Pacientka ve vysokém m riziku zlomeniny proximáln lního femoru věk > 70 let + prodělaná zlomenina obratle + prokázaná osteoporóza

61 Shrnutí Alendronat- týdenní dávkování Risedronat týdenní dávkování Strontium Ranelat Účinnost raloxifenu a kalcitoninu na snížen ení rizika zlomenin prox.femuru nebyla soustavně zkoumána u žen s vysokým rizikem této t to zlomeniny Parathormon-při i selhání dosavadní th,u těžkých forem OP

62 Pacientka ve vysokém m riziku další zlomeniny obratle věk < 70 let + prodělaná zlomenina obratle + prokázaná osteoporóza

63 Shrnutí Významné snížen ení rizika další zlomeniny obratle u pacientek s manifestovanou osteoporózou, mladší ších 70 let, bylo prokázáno u všech antikatabolických preparátů Při i volbě přípravku pravku je vhodné zvážit dlouhodobou snáš ášenlivost, rozdílný vliv na kvalitu kosti a event. příznivé extraskeletáln lní účinky U těchto t pacientek nebylo prokázáno snížen ení rizika zlomenin prox.femuru ani při p dlouhodobém m podávání alendronátu nebo risedronátu nižší frekvence pádůp

64 Pacientka ve vysokém m riziku první zlomeniny obratle věk < 70 let + Prokázan zaná osteoporóza bez prodělan lané zlomeniny obratle

65 Shrnutí Významné snížen ení rizika 1.fraktury u těchto t preparátů Raloxifen (+ snížen ení rizika Ca prsu) Bisfosfonáty: Alendronat Risedronat Ibandronat HRT profit x rizika Tibolon

66 ÚČINNOST TERAPIE -vertebrální fraktury /randomizované, placebem kontrolované studie/... analýza celé skupiny průkaz... post hoc analýza NA... není Alendronát Risedronát Ibandronát Osteopenie Osteoporóza bez fraktury Manifestní osteoporóza NA NA NA NA Raloxifen Kalcitonin Teriparatid NA NA NA NA Stroncium (Boonen S et al. Osteoporos Int 2005;16: ) 254)

67 Algoritmus terapeutického postupu klinické vyšet etření DXA zlomenina < -2,5 > -2,5 (HRT) antiresorpční terapie nebo anabolická terapie bisfosfonáty,, SERM,, stroncium-ranel ranelát PTH kalcitonin bolestivý syndrom

68 Léčba osteoporozy Bisfosfonáty ty- optimáln lní doba podávání není známá,nem,neměla by překrop ekročit dobu vyplývající z prokázan zaného efektu ve studiích (snížen ení rizika fraktur): let Není signifikantní rozdíl l v léčběl mezi AL a RIS

69 Léky bez prokázan zaného efektu na rizika fraktur Anabolika Fluoridy

70 Budoucí léky osteoporozy Imunologicky podmíněná léčba,1 inj sc a ½ roku NTG snižuje kostní ztráty ty u zvířat B 12,kys listová u vysokých koncentrací homocysteinu snižuje riziko zlomenin Iv bisfosfonáty a 3 měsíce,a m 1 rok

71 Děkuji za pozornost