NOVÁ KLASIFIKACE NEMOCI A ZDRAVÍ

NOVÁ KLASIFIKACE NEMOCI A ZDRAVÍ D. BRUTHANSOVÁ, A. ČERVENKOVÁ, V. JEŘÁBKOVÁ SO UHRN V so učasné době jso u v ČR pro potřeby zdravotnictví a soci ální oblasti k dispozici dva klasifikační sy stémy. K vše obecně známé a v praxi osvědčené Mezinárodní klasifikaci nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění desáté decenální revize (zkráceně MKN- 10) přibyla od roku 2008 i Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (zkráceně MKF). Vzhledem k odlišnému účelu i po užití obo u klasifikací lze očekávat, že se v praxi postupně uplatní obě dvě. MKN- 10 je mezinárodní standardní di agnostická klasifikace pro účely obecně epidemi ologické, pro řízení zdravotnictví i pro klinicko u praxi. Poskytuje srovnatelný základ pro mezinárodní srovnávání mortality a morbidity. MKF je naproti tomu klasifikace zdraví a se zdravím spjatých domén. Představuje rámec pro měření zdraví a disability jak na úrovni jedince, tak na úrovni celé populace. MKF chápe pojmy zdraví a di sabilita ve zcela novém světle. Disabilita je snížení funkčních schopností na úrovni těla, jedince nebo společnosti, která vzniká, když se občan se svým zdravotním stavem setkává s bari érami prostředí. Každý člověk může zažít újmu na zdraví, a tak pocítit určitý stupeň disability. MKF bere v úvahu i soci ální důsledky disability, a je tudíž mimořádně vhodno u klasifikací zdravotního stavu starší populace. KLÍČOVÁ SLOVA Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví disabilita aktivita participace soci ální péče starší populace ABSTRACT New Classificati on of Dise ase and He alth. There currently exist two systems of classificati on for he alth care and soci al care in the Czech Republic. There is the generally known and time tested Internati onal Classificati on of Dise ases in its 10th versi on (in short ICD- 10). Then there is the Internati onal Classificati on of Functi oning, Disability and He alth (in short ICF), which was added in 2008. Given the different use and purpose of e ach classificati on, we expect that both of them will gradu ally coexist in practice. The ICD- 10 is the internati onal standard di agnostic classificati on for all general epidemi ological, many he alth management purposes and clinical use. It provides common basis for internati onal comparisons of mortality and morbidity. The ICF is a classificati on of he alth and he alth-related domains. It presents a framework for me asuring he alth and disability at both individu al and populati on levels. ICF understands the noti ons of he alth and disability in a new light: Disability is a functi onal limitati on at body, individu al or soci ety level which happens when an individu al with his he alth level meets environmental barri ers. Everybody may experi ence decre ased he alth and therefore feel certain level of disability. ICF takes into acco unt also soci al consequences of disability and is therefore especi ally well suited for classifying he alth situ ati on of older populati on. KEYWORDS Internati onal Classificati on of Dise ases Internati onal Classificati on of Functi oning, Disability and He alth disability activity participati on soci al care older populati on ÚVOD V so učasné době jso u v ČR pro potřeby zdravotnictví a soci ální oblasti k dispozici dva klasifikační sy stémy. Kromě vše obecně známé a v praxi osvědčené Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění desáté decenální revize (zkráceně MKN- 10) je to nyní i Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (zkráceně MKF). Jedná se o první české vydání překladu anglického titulu Internati onal Classificati on of Functi oning, Disability and He alth (ICF), vydaného Světovo u zdravotnicko u organizací (World He alth Organizati on WHO) již v roce 2001. V České republice jako v poslední ze zemí EU vyšla MKF až v roce 2008. V poslední době je odborná veřejnost konfrontována s pojmem MKF, avšak praktická znalost po užívání této klasifikace v praxi je až na odborníky z oblasti rehabilitačního lékařství a fyzi atri e poměrně malá. V ČR se dosud klasifikace MKF nevžila do praxe, ačkoli její aplikace může být velice užitečná v mnoha směrech. Jde zejména o hodnocení paci enta pro přiznání ně kte rých dávek soci álního zabezpečení, což se týká 90

hlavně invalidních důchodů podle zákona č. 155/ 1995 Sb., a příspěvků na péči podle zákona 108/ 2006 Sb. I když výše uvedené zákony jso u dále konkretizovány prováděcími vyhláškami MPSV (č. 284/ 1995 Sb., č. 505/ 2006 Sb.), přece jen zůstává nevyužit poměrně velký prostor pro hodnocení subjektivních schopností aktivity jednotlivce a jeho participace ve společenském prostředí, což na rozdíl od klasifikace MKF dosavadní klasifikace MKN ne umožňuje. I. OBECNÉ SROVNÁNÍ OBO U KLASIFIKACÍ MKN- 10 je výsledkem dlo uholetého úsilí lékařů, statistiků a demografů. Její vznik je datován do druhé poloviny19. století. Jednotné číselné označení di agnóz přispělo i ke sjednocení názvů nemocí. Po druhé světové válce redakce a revize MKN přešla do působnosti WHO. Zhruba posledních 15 let je v ČR užívána Mezinárodní klasifikace nemocí ve znění zatím poslední desáté revize. Ta zavedla alfanumerický kódovací sy stém, kdy před číslo di agnózy bylo přidáno ještě velké písmeno. Tato klasifikace je po užívána v každodenní praxi. Jednotná a pokud možno úplná klasifikace nemocí a příčin smrti podle MKN- 10 je základní podmínko u pro ucelený informační systém ve zdravotnictví od stanovení příčiny pracovní neschopnosti určitého paci enta přes komunikaci se zdravotními i komerčními pojišťovnami až po celostátní přehledy i mezinárodní srovnání morbidity a mortality za celo u populaci ve struktuře podle pohlaví, věku, regi onů a dalších kritéri í. Pro výše uvedené účely hromadného zpracování dat o jednotlivých di agnózách představuje MKN- 10 svo u jednotící klasifikací nástroj téměř dokonalý. U jedinců s chronickými zdravotními problémy však selhává při objektivním poso uzení míry jejich pracovní schopnosti [1] či soběstačnosti a při poso uzení potřebnosti, účelnosti a úspěšnosti jejich rehabilitace, což nabývá na významu zvláště u geri atrických paci entů. Podle Kalvacha [2] u mladších lidí převažuje monoka uzální patologi e a choroby obvykle nabývají typické ide ální podoby. Pro stáří je příznačný úbytek rezerv a nárůst interindividu ální vari ability. Příznačný je výskyt více chorobných změn so učasně, multimorbidita (polymorbidita) a komorbidita. Z tohoto hlediska není monoka uzální přístup klasifikace MKN- 10 právě nejvhodnější. Mezi základní di agnózo u nemoci nebo úrazu (zachyceno u klasifikací MKN- 10) a konkrétními obtížemi, které pociťuje daný paci ent, není totiž bezprostřední ka uzální vztah. Tatáž nemoc může působit u různých lidí různě závažné obtíže a omezení a na druhé straně stejné či obdobné obtíže moho u mít paci enti trpící různými onemocněními se zcela odlišno u di agnózo u. To se týká zejména starých a velmi starých paci entů, u nichž jednoznačno u příčinu obtíží vzhledem k časté polymorbiditě lze stanovit jen těžko [3]. Vzhledem k uvedeným nevýhodám klasifikace MKN, které se nedaly odstranit po uhými revizemi, vydala WHO v Ženevě v roce 1980 Mezinárodní klasifikaci poruch, disabilit a handicapů (ICIDH) se zcela novým přístupem. Tato klasifikace se během následujících let vyvíjela. V roce 2000 došlo ve Florencii k dohodě WHO s EU o jejím přijetí v rámci EU jako základu rehabilitace osob se zdravotním postižením pod názvem Mezinárodní klasifikace funkční schopnosti, disability a zdraví (MKF). V so učasné době je v řadě evropských zemí po užívána nejen pro rehabilitaci, ale např. v Německu, Velké Británii, Holandsku či Švédsku je aplikována i v oblasti zdravotnictví, soci álního zabezpečení, zaměstnanosti, pojišťovnictví či školství. MKF a v ní definované pojmy by bylo vhodné začít obligatorně po užívat i v České republice a tím sjednotit a aplikovat základní principy EU v této oblasti. Klíčovým pojmem v koncepci MKF je poněkud nezvyklý a u nás málo vžitý pojem disabilita. MKF definuje disabilitu takto [4]: Disabilita je snížení funkčních schopností na úrovni těla, jedince nebo společnosti, která vzniká, když se občan se svým zdravotním stavem (zdravotní kondicí) setkává s bari érami prostředí. Jde tedy o jakékoliv omezení či nedostatek (vzniklý následkem poškození) schopnosti vykonávat určito u činnost způsobem nebo v rozsahu považovaném u člověka za normální. Může jít o stav přechodný i trvalý, zvratný i nezvratný, progresivní i regresivní. Funkční omezení se stává re alito u denního života, je objektivní, zasahuje do tělesné i duševní činnosti. Týká se nejen jednotlivých funkcí, ale také komplikovaných činností, které očekáváme v plnění úkolů denního života (obtíže v chůzi, řeči, sluchu, čtení, psaní, v kontaktu s okolím). Pojem disabilita nahrazuje starší pojmy invalidita či handicap, avšak zároveň proti nim znamená významný filozofický posun. Ten spočívá v tom, že zatímco ony starší pojmy označují celého člověka, jedince (může jít o invalidu nebo o handicapovaného člověka ), pojem disabilita neklasifikuje osobu vcelku, ale popisuje a klasifikuje situ ace, s nimiž se tato osoba v důsledku svých disabilit musí vyrovnávat [5]. Tak např. neschopnost zavázat si tkaničku u boty může mít řadu příčin ať už postižení páteře nebo ztrátu horní končetiny a znamená rozhodně disabilitu, přičemž týž jednotlivec může mít vyhovující či dokonce nadprůměrné funkční schopnosti v jiné oblasti třeba jako programátor. K funkční schopnosti, resp. k disabilitě lze přistupovat dvěma způsoby, z nichž jeden bychom mohli nazvat lékařským a druhý soci álním. Lékařský přístup vidí příčiny problémů dané osoby v nedostatcích týkajících se tělesných funkcí a tělesných struktur, tj. v existenci chorob, tra umatu nebo jiných zdravotních obtíží, které lze odstranit odborno u lékařsko u péčí, jež je v daném kontextu chápána jako hlavní východisko. Rovněž soci ální přístup nechápe disabilitu jako vlastnost jedince (proto odmítá hovořit o disabilním jedinci), nýbrž spíše jako komplex sdružených podmínek, z nichž mnohé jso u vytvářeny společenským prostředím. Soci ální přístup zjišťuje vliv aktivit (jedno u z aktivit je např. péče o sebe, tj. soběstačnost) a participace (sem patří např. mezilidská jednání a vztahy). Vedle toho jako spolupůsobící faktory vystupují faktory prostředí (např. bezbari érové úpravy v bytě) a faktory osobní. 91

TAB. 1. SCHEMATICKÁ CHARAKTERIZACE VÝHOD A NEVÝHOD APLIKACE OBO U KLASIFIKACÍ MKN A MKF [6]. Aplikace MKN MKF statistický nástroj shromažďování a porovnávání statistických dat (např. v demografických studi ích) ano po uze částečně nástroj výzkumu měření kvality života a faktorů prostředí ne ano klinický nástroj sledování léčení ve speci álních podmínkách, zjišťování indikace a měření efektivnosti rehabilitace, hodnocení výstupů ne ano nástroj soci ální politiky plánování soci álního sy stému jako celku, ně kte ré dávky a služby soci ální péče (např. příspěvek na péči), objektivní hodnocení a definice zdravotního postižení individu a částečně nutné další předpisy ano důchodové pojištění invalidita částečně nutné další předpisy ano nemocenské pojištění určení příčin pracovní neschopnosti ano ano nástroj vzdělávání v soci ální sféře a zdravotnictví ano ano TAB. 2. ČÁSTI A KOMPONENTY MKF. MKF část 1: funkční schopnost a disability část 2: spolupůsobící faktory tělesné funkce (b) a struktury (s) aktivity a participace (d) faktory prostředí (e) osobní faktory MKF je založena na propojení těchto dvo u různých modelů. Aby bylo dosaženo různých aspektů funkční schopnosti, je využíván bi opsychosoci ální přístup. MKF se poko uší dosáhno ut syntézy a po užívá k tomu propojený pohled na různé perspektivy zdraví z pohledu bi ologického, individu álního a z pohledu soci álních perspektiv [4] (tab. 1, 2). II. ZÁKLADNÍ RYSY KLASIFIKACE MKF Zásadní rozdíl proti klasifikaci MKN- 10 je v předmluvě k českému vydání MKF vyjádřen takto: Mezinárodní klasifikace (MKF) neklasifikuje osoby, ale popisuje a klasifikuje situ ace každého člověka v řadě okolností, vztahujících se ke zdraví [4]. Z uvedené zásadní odlišnosti vyplývá též větší složitost klasifikace MKF proti klasifikaci MKN- 10. Pojem zdraví je totiž daleko širší a složitější než definiční vymezení jednotlivých di agnóz. Ve své zakládací listině z roku 1948 definuje WHO zdraví jako stav dokonalého tělesného, duševního a soci álního uspokojení a nejen nepřítomnosti nemoci nebo nějaké fyzické nebo duševní vady či poruchy [7]. Klasifikace MKF je uspořádána podle tří základních okruhů, které se navzájem prolínají a doplňují. Jso u to: A. Komponenty B. Domény C. Kvalifikátory A. KOMPONENTY MKF se skládá ze dvo u částí, každá z nich obsahuje dvě komponenty (tab. 2). Malá písmena uváděná u jednotlivých komponent jso u so učástí alfanumerického kódovacího sy stému, v němž se na rozdíl od klasifikace MKN- 10 po užívají malá písmena. ČÁST 1: FUNKČNÍ SCHOPNOST A DISABILITY Tělesné funkce a struktury U tělesných funkcí se jedná o fyzi ologické funkce tělesných systémů zahrnující i psychické funkce. Tělesnými strukturami se rozumí anatomické části těla orgány, končetiny a jejich so učásti. V případě, že u tělesné funkce nebo struktury se jeví významná odchylka či její ztráta, klasifikace v takovémto případě po užívá pojem porucha nebo porušení dané funkce nebo struktury. Aktivity a participace Aktivita je provádění určitého úkolu či úkonu, participace je zapojení dané aktivity do životní, resp. společenské situ ace. Aktivita může být limitována (člověk nemůže určitý úkon provést např. není schopen chůze do schodů), participace může být omezena restringována (člověk má překážky při zapojení do životních situ ací např. není schopen najít si práci). Termín handicapovaný klasifikace MKF nepo užívá. 92

TAB. 3. KVALIFIKÁTORY TĚLESNÝCH FUNKCÍ. JEDNOSTUPŇOVÝ KVALIFIKÁTOR S NEGATIVNÍ ŠKÁLO U PRO KÓD B 4 100 SRDEČNÍ FREKVENCE. Kód tělesné funkce Slovní vyjádření kvalifikátoru Upřesnění kvalifikátoru Procentní vyjádření (včetně kvalifikátoru) b 4 100.0 žádná porucha (nepřítomná, zanedbatelná, ) 0 4 % b 4 100.1 lehká porucha (mírná, nízká, ) 5 24 % b 4 100.2 středně těžká porucha (prostřední, jasná, ) 25 49 % b 4 100.3 těžká porucha (vysoká, extrémní, ) 50 95 % b 4 100.4 úplná porucha (totální, ) 96 100 % b 4 100.8 nelze určit b 4 100.9 nelze aplikovat TAB. 4. PRVNÍ (GENERICKÝ) KVALIFIKÁTOR TĚLESNÉ STRUKTURY. KVALIFIKÁTOR PRO KÓD TĚLESNÉ STRUKTURY S 75 011 KOLENNÍ KLO UB. Kód tělesné funkce Slovní vyjádření kvalifikátoru Upřesnění kvalifikátoru Procentní vyjádření (včetně kvalifikátoru) s 75 011.0 žádná porucha (nepřítomná, zanedbatelná, ) 0 4 % s 75 011.1 lehká porucha (mírná, nízká, ) 5 24 % s 75 011.2 středně těžká porucha (zřetelná, větší, ) 25 49 % s 75 011.3 těžká porucha (vysoká, extrémní, ) 50 95 % s 75 011.4 úplná porucha (totální, ) 96 100 % s 75 011.8 jiná s 75 011.9 blíže ne určená ČÁST 2: SPOLUPŮSOBÍCÍ FAKTORY Faktory prostředí Jedná se o fyzické a soci ální faktory a o postoje lidí spjaté s prostředím, kde lidé žijí. Tyto faktory moho u být facilitující (usnadňující aktivity a participace), nebo bari érové (omezující). Osobní faktory Osobní faktory jso u spolupůsobící faktory, které se vztahují k jedinci, jako jso u věk, pohlaví, společenský stav, životní zkušenosti a další, které ne jso u běžně klasifikované v MKF, ale které uživatel může do klasifikace včlenit při jejich aplikacích. K osobním faktorům můžeme přiřadit též motivaci, která má značný význam pro úspěšnost rehabilitace a pro zapojení do pracovního procesu. B. DOMÉNY Uvnitř jednotlivých komponent, příp. i napříč komponentami jso u vytvářeny určité celky a bloky, které se vztahují nejen k anatomickým strukturám a fyzi ologickým funkcím, ale i k nejrůznějším úkonům a činnostem konaným v každodenním životě. Klasifikace je nazývá domény. Člověk může mít různé zdravotní problémy v různých doménách, ale v jiných doménách může být jeho zdraví bezproblémové nebo nadprůměrné (např. nevidomý může být vynikajícím hudebníkem, paraplegik matematikem). C. KVALIFIKÁTORY Podobně jako v klasifikaci MKN- 10 jso u jednotlivé choroby označeny číselnými kódy s předcházejícím velkým písmenem, jso u v klasifikaci MKF označeny tělesné funkce, struktury, aktivity a participace číselnými kódy, kterým předchází malé písmeno. Za tímto číselným kódem se oddělený tečko u uvádí kvalifikátor. Nezbytným předpokladem pro smysluplnost po užití jakéhokoliv kódu je po užití kvalifikátoru. Kvalifikátory určují stupeň zdraví (v negativním smyslu závažnost problému) jedince. Kvalifikátory jso u kódovány jako čísla 0 až 9 za tečko u na konci každého kódu. V re álu se jedná o hodnotící pětistupňovo u škálu, která je dále upřesněna procentu álním dělením každého stupně (tab. 3). KVALIFIKÁTORY TĚLESNÝCH FUNKCÍ Jako příklad lze uvést z funkcí kardi ovaskulárního sy stému jednostupňový kvalifikátor s negativní škálo u pro kód b 4 100 srdeční frekvence (tab. 3). KVALIFIKÁTORY TĚLESNÝCH STRUKTUR Zatímco u tělesných funkcí se po užívá po uze jednostupňový kvalifikátor, u tělesných struktur, což jso u anatomické části těla jako končetiny, orgány a jejich části, se po užívají ještě dva další. První (generický) kvalifikátor s negativní škálo u je po užívaný k označení rozsahu nebo velikosti poruchy tělesné 93

TAB. 5. DRUHÝ A TŘETÍ KVALIFIKÁTOR TĚLESNÝCH STRUKTUR. Druhý kvalifikátor Třetí kvalifikátor 0 není změna struktury 0 více než jeden orgán 1 úplná ztráta 1 vpravo 2 částečná ztráta 2 vlevo 3 přídatná část 3 obě strany 4 nepřiměřený rozměr 4 vpředu 5 přerušená kontinuita 5 vzadu 6 vybočená pozice (poloha) 6 nahoře 7 kvalitativní změny struktury, včetně nahromadění tekutin 7 dole 8 jiné 8 jiné 9 blíže ne určené 9 blíže ne určené (nelze aplikovat) TAB. 6. KVALIFIKÁTOR PRO FAKTORY PROSTŘEDÍ. Kód tělesné funkce Slovní vyjádření kvalifikátoru Upřesnění kvalifikátoru Procentní vyjádření (včetně kvalifikátoru) e xxx.0 žádná bari éra (nepřítomná, zanedbatelná, ) 0 4 % e xxx.1 lehká bari éra (nízká, ) 5 24 % e xxx.2 středně těžká bari éra (zřetelná, větší, ) 25 9 % e xxx.3 těžká bari éra (vysoká, extrémní, ) 50 95 % e xxx.4 úplná bari éra (totální, ) 96 100 % e xxx. + 0 žádná facilitace (nepřítomná, zanedbatelná, ) 0 4 % e xxx. + 1 lehká facilitace (nízká, ) 5 24 % e xxx. + 2 středně těžká facilitace (zřetelná, větší, ) 25 49 % e xxx. + 3 těžká facilitace (vysoká, extrémní, ) 50 95 % e xxx. + 4 úplná facilitace (totální, ) 96 100 % e xxx.8 e xxx. + 8 e xxx.9 bari éru nelze určit facilitaci nelze určit nelze aplikovat struktury (náš příklad: pro kód s 75 011 kolenní klo ub). Druhý kvalifikátor se po užívá k určení povahy změn vztahujících se k tělesné struktuře, třetí kvalifikátor (doporučený) je navržen k tomu, aby určoval lokalizaci poruchy (tab. 4 a 5). KVALIFIKÁTORY PRO AKTIVITY A PARTICIPACE K bližšímu určení komponent aktivit a participace slo uží dva kvalifikátory, a to kvalifikátor pro výkon (co člověk skutečně dělá) a kvalifikátor pro kapacitu (co je schopen dělat, čeho je schopen dosáhno ut). Kvalifikátor kapacity zjišťuje nejvyšší možný stupeň funkční schopnosti daného člověka, kterého může v dané doméně a v daném momentě dosáhno ut. Oba kvalifikátory, jak pro kapacitu, tak pro výkon, moho u být po užity buď s pomocnými pomůckami nebo s osobní asistencí. KVALIFIKÁTOR PRO FAKTORY PROSTŘEDÍ Faktory prostředí vytvářejí fyzické, soci ální a postojové prostředí, ve kterém lidé žijí. Faktory prostředí jso u komponento u 2. části klasifikace (tab. 2). Faktory prostředí moho u být facilitující (život usnadňující) nebo bari érové (ztěžující, znemožňující). Přitom táž úprava vnějšího prostředí může mít pro někoho význam facilitující, pro jiného bari érový. Faktory prostředí je proto nutno kódovat z hlediska osoby, jejíž situ ace se popisuje (např. snížený obrubník chodníku na úroveň vozovky může být facilitující pro vozíčkáře při nájezdu z křižovatky, ale bari érový pro nevidomo u osobu, která tak ztrácí ori entaci) (tab. 6). Jako příklad by mohl slo užit např. faktor e 1 500 Vzhled, konstrukce a stavební produkty a technologi e pro vchody a východy z budov k veřejnému po užití. Vchod se schody a těžkými vraty na ruční kliku bude pro vozíčkáře představovat úplno u bari éru (kód e 1 500.4), resp. žádno u facilitaci (kód e 1 500. + 0). Naopak stabilní rampa a dálkově ovládané dveře na elektrický pohon lze kódovat jako zanedbatelno u bari éru (e 1 500.0), resp. vysoko u, případně úplno u facilitaci (e 1 500. + 3 nebo e 1 500. + 4). Pro osobu s jiným typem disability (např. prakticko u nebo úpl- 94

no u hluchoto u) by pak byl po užit kód e 1 500.9 nelze aplikovat. III. UŽITÍ MKF V PŘÍPADĚ STARŠÍCH OSOB Jak je patrno ze stručného nástinu struktury MKF, jde o systém proti MKN- 10 značně složitější, nicméně v případě jeho po užití pro komplexní di agnózu zdravotního stavu a soci álních potřeb seni orů jeho výhody (zejména komplexnost, soci ální aspekt atd.) nesporně převažují, neboť klasifikace MKF spíše než člověka hodnotí situ ace, ve kterých má problémy, které nemůže optimálně zvládat [8]. I u zcela zdravých seni orů jejich funkční potenci ál ve srovnání s předchozími životními etapami klesá. Podle Šteflové [9] se dosud geri atrické publikace méně často zabývají seni ory, kteří ne jso u paci enty tedy tím, co je fyzi ologické stárnutí. Ně kte ré ze změn daných fyzi ologickým stárnutím lze kompenzovat běžnými pomůckami (např. brýlemi či sluchadly), jiné se moho u stát vážno u příčino u snížení soběstačnosti. Rovněž podle Kalvacha [2] pojetí zdraví a nemoci ve stáří významně komplikuje výskyt involučních změn, které ne jso u chorobo u, ale stavem změněného zdraví s dopadem především na toleranci zátěže, snížení funkčních rezerv, zhoršení adaptability a funkční zdatnosti. Poruchy, disabilita i handicapy moho u být ve stáří projevem nejen chorob, ale také involučních změn (např. presbyakuze, presbyopi e, zmenšeného rozsahu klo ubních pohybů či snížení svalové síly), což nic nemění na jejich významu pro seni ora. I proto by jejich pečlivé a standardizované hodnocení mělo být samozřejmo u so učástí geri atrické di agnostiky. Uvedené skutečnosti je nutno brát v úvahu nejen při rozhodování o pracovním uplatnění starších osob, ale zejména při posuzování stupně závislosti, který je podkladem pro přiznání příspěvku na péči podle zákona č. 108/ 2006 Sb., o soci álních službách (v platném znění). O příspěvku rozhoduje obecní úřad obce s rozšířeno u působností, který pro účely rozhodování provádí soci ální šetření, při kterém se zjišťuje schopnost samostatného života osoby v přirozeném soci álním prostředí z hlediska péče o vlastní osobu a soběstačnosti. Příslušný pracovník přitom vychází z přílohy 1 k vyhlášce MPSV č. 505/ 2006 Sb., ktero u se provádějí ně kte rá ustanovení zákona o soci álních službách (v platném znění). Stupeň závislosti osoby ze zdravotního hlediska posuzuje posudkový lékař příslušného úřadu práce na základě klasifikace MKN- 10. Ten může (ale nemusí) brát zřetel na soci ální šetření, provedené předtím soci álním pracovníkem obce s rozšířeno u působností. Vzniká tak určitá dvojkolejnost, kdy se hledisko soci ální může křížit s hlediskem zdravotním. Snaha o sjednocení obo u hledisek, která je nutná pro konečné rozhodování o příspěvku, může znamenat převážení na tu nebo na onu stranu, a to v neprospěch objektivního hodnocení žadatele. Právě MKF, která ve své první části zahrnuje jak hledisko medicínské (tělesné funkce a struktury), tak hledisko výkonové a soci ální (aktivity a participace) dává komplexní pohled na posuzovano u osobu a umožňuje tak objektivní rozhodování. Porovnáme-li posuzování péče o vlastní osobu a soběstačnosti ( 9 odst. 1 a odst. 2 zákona č. 108/ 2006 Sb., o soci álních službách) s kódy MKF, vidíme, že ně kte ré z bodů se přímo kryjí. Tak např. odst. 1 písm. a) příprava stravy najdeme v MKF jako kód d 630, nebo odst. 1 písm. d) a e) mytí těla, ko upání nebo sprchování najdeme v MKF jako kódy d 5 100 a d 5 101, případně odst. 1 písm. o) oblékání, svlékání, obo uvání, zo uvání v MKF figuruje pod so uhrnným kódem d 540 atd. Pomocí kvalifikátorů (viz výše) lze v sy stému MKF vyjádřením v procentech objektivizovat stupeň, v němž je žadatel o příspěvek na péči schopen příslušné činnosti zvládno ut. Objektivní poso uzení v sy stému MKF předpokládá, že posuzovaný bude nejprve vybaven náležitými kompenzačními a rehabilitačními pomůckami, které je schopen náležitě po užívat a využívat, a teprve poté dojde k jeho poso uzení. ZÁVĚR Klasifikace MKF představuje komplexní způsob hodnocení zdravotního stavu osob. Její využití ve zdravotně soci ální oblasti je velmi široké. Komplexní rehabilitací počínaje, posudkovo u činností pro účely soci álního zabezpečení konče. Po užití této klasifikace tím, že účinně propojuje medicínské hledisko s hledisky soci álního charakteru, patří mezi nejobjektivnější metody zhodnocení zdravotního stavu vůbec a zároveň účinně napomáhá zabraňovat soci álnímu vylo učení osob se zdravotním znevýhodněním. Klasifikace MKF neklasifikuje osobu, ale situ ace, ve kterých se osoba nachází. Ne označuje tedy osoby invalidní, postižené, handicapované, zmrzačelé, ale určuje naše zdraví, které máme každý v různých doménách různě procentní. Není nutno vždy hovořit o občanovi, který je plně nebo částečně invalidní či nesoběstačný, ale o občanovi XY, jehož aktivita je limitovaná např. v doméně senzorické funkce, ale nadprůměrná v doméně respiračního sy stému, což je vyjádřeno v procentech. Může se to jevit jako formalita, ale jde o velký pozitivní posun v myšlení společnosti [10]. Pro příliš krátko u dobu od jejího českého vydání se klasifikace MKF dosud nedostala do povědomí odborné veřejnosti. Je třeba konstatovat, že klasifikace MKF je oproti klasifikaci MKN- 10 podstatně složitější a pracovat s ní si vyžádá proškolení jejich uživatelů. Na vině lze též spatřovat její zcela nedostatečno u propagaci ze strany rezortů zdravotnictví a práce a soci álních věcí. LITERATURA 1. Bruthansová D, Červenková A, Jeřábková V et al. Podpora zdraví u zaměstnanců v předdůchodovém a důchodovém věku. Příspěvek pro 12. pražské gerontologické dny 2008. 2. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R et al. Geri atri e a gerontologi e. Praha: Grada 2004: 118 119. 95

3. Holmerová I, Jurašková B, Zikmundová K. Vybrané kapitoly z gerontologi e. 2. dopl. vyd. Praha: E- Verlag 2007: 9. 4. MKF. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. 1. vyd. Praha: Grada 2008: 9, 32. 5. Švestková O. a kol. Metodika hodnocení funkčních činností a pracovního potenci álu. Praha: Rozvojové partnerství PENTACOM 2008. 6. Švestková O. Základní informace a praktické využití Mezinárodní klasifikace následků onemocnění a úrazů WHO. Praktický lékař 2002; 2: 90 92. 7. Durdisová J. Ekonomika zdraví. Praha: Oeconomica 2005. 8. Švestková O, Pfeiffer J. Praktické po užití Mezinárodní klasifikace funkční schopnosti, disability a zdraví WHO. Postgradu ální medicína 2004; 3: 284 286. 9. Šteflová A. Využití nástrojů podpory zdraví na pracovišti u stárno ucí ekonomicky aktivní populace v evropských státech. Disertační práce. Praha: 3. LF UK 2007. 10. Pfeiffer J. Mezinárodní klasifikace funkční schopnosti, disability a zdraví (Internati onal Classificati on of Functi oning, Disability and He alth) a její přínos pro lékařsko u posudkovo u službu. In: Bruthansová D, Červenková A. Vývoj invalidity v ČR a ve vybraných zemích EU. Praha: VÚPSV 2002: 38 42. Doručeno do redakce 15. 1. 2009 Schváleno k publikování 6. 4. 2009 JUDR. DANI ELA BRUTHANSOVÁ 1 ING. ANNA ČERVENKOVÁ 1 ING. VĚRA JEŘÁBKOVÁ 1 1 VÝZKUMNÝ ÚSTAV PRÁCE A SOCI ÁLNÍCH VĚCÍ, V.V.I., PRAHA DANI ELA.BRUTHANSOVA@VUPSV.CZ JUDR. DANIELA BRUTHANSOVÁ V roce 1977 promovala na Právnické fakultě UK Praha, v roce 1980 získala akademický titul doktor práv. V letech 1977 až 1982 pracovala jako odborný referent na České správě nemocenského pojištění, od roku 1982 do roku 1992 jako výzkumný pracovník v Ústavu sociálního lékařství a organizace zdravotnictví se zaměřením na medicínské právo. Od roku 1993 dosud je výzkumným pracovníkem ve Výzkumném ústavu práce a sociálních věcí v.v.i. Praha, kde se specializuje na sociálně zdravotní problematiku. Je spoluautorkou 3 vysokoškolských učebnic, autorkou a spoluautorkou řady odborných článků a podílí se na řešení řady výzkumných projektů. Rovněž je více než 15 let pedagogicky činná např. na 1. LF UK, na 2. LF UK a v současné době přednáší pracovní právo na Vysoké škole aplikovaného práva Praha. 96