Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Reg. č. o/006/116 Eufunkční struma Autor: Prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc. Spoluautor: Prof. MUDr. Jan Němec Gesce: Endokrinologická společnost ČLS JEP Oponenti: MUDr. Šárka Čermáková Doc. MUDr. Zdenka Limanová, CSc. Doporučené postupy. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Copyright 2001, ČLS JEP. Jiné užití než pro vlastní potřebu návštěvníků www stránek ČLS JEP (http://www.cls.cz/dp) není dovoleno.
I. Charakteristika doporučeného postupu D e f i n i c e: Termín struma označuje zvětšení štítné žlázy. Diagnostika se opírá o a) průkaz zvětšeného objemu štítné žlázy b) vyloučení dalších chorob u kterých struma tvoří část klinického obrazu (nádory, záněty štítné žlázy, tyreotoxikóza, maligní onemocnění, vrozené enzymatické defekty atd.) Velikost štítné žlázy se hodnotí: a) na základě palpačního nálezu. Podle zjednodušené klasifikace WHO I štítná žláza hmatná nebo viditelná při záklonu hlavy, II struma viditelná při normální poloze hlavy, III struma s mechanickým syndromem b) ultrasonografickým měřením volumu: bez ohledu na nesporné věkové a regionální rozdíly se udává horní limit normálního objemu 18 ml u žen a 22 ml u mužů. Tyto normy bude nutno zpřesnit. Epidemiologická charakteristika V oblastech s vyřešeným jodovým deficitem se udává prevalence strumy 2 5% s poměrem žen a mužů 4-5:1. V zemích s jodovým deficitem může struma postihovat až 100 % populace. Výskyt strumy s věkem stoupá. V ČR je v současné době jodový deficit řešen interdisciplinárním přístupem, hlavním zdrojem je přitom jodace jedlé soli (35 +- 7 mg/1 kg soli) a hlavním sledovaným parametrem je koncentrace jodu v ranním vzorku moči (hodnota nad 100 u/l je známkou uspokojivé saturace). Patologická anatomie a fyziologie Morfologickým základem je hypertrofie a hyperplazie parenchymu štítné žlázy a zvýšený obsah koloidu ve žláze (obvykle se oba procesy kombinují). Později dochází k regresivním změnám (tvorba pseudocyst. kalcifikace). Základním mechanismem vzniku strumy je stimulace tyreotropním hormonem (TSH) a nedostatkem jodu. Ve žláze mohou vznikat ložiska funkční anatomie se sekrecí hormonů nezávislou na regulačních mechanismech. Náhlé zvýšení přívodu jodu (rtg. kontrasty, amiodaron atd.) pak může vést k rozvoji hyperfunkce (tyreotoxikózy), ale i ke vzniku hypotyreózy. II. Klinický obraz onemocnění Klinická manifestace choroby je zpočátku nenápadná, nemocný obvykle nepociťuje ani lokální potíže na krku ani celkové obtíže. K diagnóze zpravidla vede změna konfigurace krku zjištěná samotným nemocným nebo jeho okolím, nebo je je struma zjištěna náhodně při lékařském vyšetření prováděném z jiného důvodu. Obtíže se objevují až v dalším vývoji choroby a jsou dvojího typu: a) lokální potíže na krku: Nemocný pociťuje tlak na krku zhoršující se při polykání, při pokročilé fázi mechanického syndromu (tlak na okolní struktury na krku) se mohou objevovat dysfagie (z tlaku na jícen), dýchací potíže (při kompresi trachey), změny hlasu až afonie (při paréze jednoho nebo obou rekurentů). Při lokálním vyšetření najdeme zvětšenou štítnou žlázu buď difusně nebo s tvorbou uzlů, v pokročilých fázích dochází k retrosternální propagaci, pak je štítná žláza částečně nebo plně fixovaná a může se objevit syndrom obturace horní apertury (zvýšená žilní náplň na krku, prosáknutí a cyanóza obličeje). b) eufunkční struma je v dalším průběhu choroby náchylná ke změnám funkce. V oblastech Strana 2
s těžkým jodovým deficitem vzniká hypotyreóza. V našich podmínkách je častější vznik oligosymptomatické tyreotoxikózy na podkladě funkční autonomie která se obvykle klinicky manifestuje ve vyšším věku po zátěži jodem viz výše. c) celkové potíže vznikají při druhotné poruše funkcí. Postup při poskytování péče Dlouhodobý průběh a celkový charakter onemocnění obvykle nevyžaduje neodkladnou péči, takže je dostatek času na ověření diagnózy onemocnění klinickým i laboratorním vyšetřením. To je obvykle dobře možné ambulantně. Pouze při náhlém zhoršení mechanického syndromu u velké strumy vlivem např. malacie stěny trachey nebo oboustrannou parézou rekurentu je nutná akutní hospitalizace. Celkově lze diagnostiku a léčbu eufunkční strumy provádět převážně ambulantně nebo v místní nemocnici, specializovaná nebo vysoce specializovaná péče je obvykle nutná pouze v pokročilých fázích choroby se závažným mechanickým syndromem nebo při prudké změně funkce např. po zátěži jodem. Diagnostický a diferenciálně diagnostický postup Základní diagnóza zahrnuje dva kroky: a) p r ů k a z s t r u m y: vychází z palpačního nálezu, tento postup je však nespolehlivý. Korelace odhadu hmotnosti a skutečně zjištěné hmotnosti resekátu (po operaci nebo sekci) je velmi volná, zkušení endokrinologové dosahují shody ve 30 50 %. Základem diagnózy je proto sonografické vyšetření štítné žlázy se změřením její velikosti. Navíc je možno přesně určit vztah štítné žlázy k okolí (deviace a komprese trachey, jícnu atd.). Posouzení změn echogenity přispívá k odlišení eufunkční strumy od dalších chorob štítné žlázy b) p o s o u z e n í f u n k c e š t í t n é ž l á z y: jak vyplývá z definice, funkce je v pásmu eutyreózy. Posouzení funkce je předmětem dalšího návrhu. Stručně lze říci, že se opírá o zhodnocení anamnestických dat, objektivního nálezu a pomocných vyšetření. Základem je stanovení TSH tyreotropního hormonu supersenzitivní metodou. Obvykle doplňujeme vyšetření tyroxinu (preferujeme volnou frakci FT4) k vyloučení tyreotoxikózy je někdy nutné stanovení trijodotyroninu (T3) celkového nebo volného. K diferenciální diagnóze je nutno odlišit ostatní choroby štítné žlázy, které jsou rovněž spojeny s jejím zvětšením. Tyto choroby mohou být klinicky daleko závažnější než eufunkční struma. Za našich podmínek jsou nejčastější: a) autoimunitní tyreopatie může jít o Graves-Basedowovu tyreotoxikózu často i s endokrinní orbitopatií. Funkce štítné žlázy je laboratorně zvýšená, stoupá titr protilátek stimulujících TSH receptor (TRAK) a nacházíme typické sonografické změny na žláze (hypoechogenita, Zvýšený krevní průtok) a obvykle i na orbitách rozšíření okohybných svalů). - Autoimunitní tyreoiditidy. Diagnózu ověříme stanovením protilátek (proti tyreoidální peroxidáze - TPO, nebo proti tyreoglobulinu). Dále zhodnocením sonografického obrazu (hypoechogenita, u nás obvykle nehomogenní). Funkce může být normální, v časných fázích choroby zvýšená, později obvykle snížená (hypotyreóza). b) průkaz nádorů štítné žlázy: může se jednat o benigní adenomy, někdy hyperfunkční (independentní adenom) lokalizované nebo mnohočetné. Daleko závažnější je výskyt maligních nádorů od diferencovaného karcinomu štítné žlázy přes anaplastický a Strana 3
medulární návrh. Ve štítné žláze se vzácněji vyskytují i lymfomy a metastazy maligních nádorů (ledviny, plíce, mamma atd.). Zde je pouze nutno zdůraznit, že jediným spolehlivým diagnostickým postupem je cytologické vyšetření vzorku získaného aspirační biopsií, nejlépe pod sonografickou kontrolou. Léčebný postup Zahajujeme jej konzervativní medikamentózní léčbou, která používá: a) p o d á v á n í h o r m o n ů š t í t n é ž l á z y b) p o d á v á n í j o d u c) k o m b i n a c í o b o u p o s t u p ů ad a) léčba hormony štítné žlázy Vychází z předpokladu, že zvýšení hladiny cirkulujících hormonů sníží sekreci TSH takže stimulace klesne a parenchym štítné žlázy se zmenší. Základem této léčby je podávání tyroxinu. U nás jsou dostupné preparáty: Eltroxin Glaxo, Euthyrox Merck a Letrox Berlin Chemie. Trijodotyronin (Tertroxin Glaxo) nebo kombinace tyroxinu a trijodotyroninu (Novothyral Merck, Thyreotom Berlin Chemie) se používají spíše vyjímečně ve speciálních indikacích. Hormonální léčba vede pravidelně k regresi difusní strumy, její efekt u strumy nodózní je předmětem diskuse odborníků. K rizikům patří zejména kardiovaskulární intolerance u starších osob s chorobami oběhu a vznik osteoporózy zejména u žen v klimakteriu a postklimakterickém věku. Proto je snaha podávat takovou dávku hormonů štítné žlázy která nezvýší hladinu volného tyroxinu nad 25 pmol/l. Hladina TSH nesmí být zcela suprimována, obvykle se spokojujeme s hodnotami 0,1 0,2 miu/l. ad b) podávání jodu Vychází z předpokladu, že většina eufunkčních strum vzniká na podkladě jodopenie. Zvýšení saturace jodem navíc snižuje citlivost štítné žlázy na stimulaci TSH. Přívod jodu lze zvýšit z přirozených zdrojů (mořské produkty, jodovaná sůl atd.). Toho se využívá hlavně při prevenci. K léčbě podáváme kalium jodid (Jodid Merck) obvykle v dávce 100 200 ug denně. Tato dávka je za běžných podmínek bezpečná. Existují však údaje o možném zhoršení autoimunitních tyreoidálních procesů a projevů tyreoidální autonomie. Obvykle se udává, že tyto změny vyvolává až podstatně vyšší dávka jodu (300 500 ug denně). Přesto je vhodné před nasazením jodu zhodnotit anamnézu a fyzikální nález (struma) eventuelně u rizikových skupin vyšetřit TSH, protilátky a sonografii. Alergické reakce na jod jsou vyjímečné. ad c) kombinovaná léčba tyroxin + jod Vychází z experimentálních dat a klinických zkušeností o tom, že při této kombinaci vystačíme s nižšími dávkami obou složek preparátů. K dispozici je Jodthyrox Merck který obsahuje 100 ug trijodotyroninu a 100 ug jodu. Výskyt komplikací uvedených v a) a v b) je nižší. Tuto léčbu volíme obvykle tam, kde si nejsme jisti aktuálním stavem zásobení jodu, nebo nemůžeme bezpečně vyloučit autoimunitní tyreopatii. Strana 4
C h i r u r g i c k á l é č b a e u f u n k č n í s t r u m y Je indikována u závažného mechanického syndromu a při progresi strumy v průběhu konzervativní léčby. V budoucnosti je možno předpokládat, že včasná diagnóza a adekvátní léčba sníží výrazně počet nemocných indikovaných k chirurgické léčbě pro diagnózu eufunkční strumy. Podle našich zkušeností je vhodné zkusit i u polynodózních strum podávání tyroxinu, pokud není nemocný vitálně ohorožen mechanickým syndromem. Rozsah výkonu záleží na lokálním nálezu a na celkovém stavu nemocného. Léčbu by měl provádět erudovaný chirurg s dostatečnou praxí v chirurgii štítné žlázy. Pokud je výkon totální, je pak nutná celoživotní substituce hormony štítné žlázy. Specielní endokrinologická příprava k výkonu není nutná, dispenzarizace je celoživotní v intervalu 6 12 měsíců. Kontrolujeme palpační nález, hladinu TSH (eventuelně i FT4) a v delších intervalech sonografický nález na krku. L é č b a r a d i o j o d e m (131 I) Je u nás prováděna pouze vyjímečně tehdy, když mechanický syndrom ohrožuje nemocného a jeho celkový stav znemožňuje chirurgickou léčbu. Protože polynodózní struma obvykle akumuluje nehomogenně, je často nutné opakování léčby. Přechodně může dojít ke zvětšení štítné žlázy a perityreoidálnímu edému se zhoršením mechanického syndromu. Před aplikací radiojodu je nutno vyloučit malignitu, což je v retrosternálních partiích někdy nemožné. Stav se obvykle zvládne podáním glukokortikoidů (např. Urbason 40 120 mg parenterálně). Před aplikací radiojodu je nutno vysadit tyreoidální hormony na 4 6 týdnů, podání velkých dávek jodu může tuto léčbu znemožnit na několik měsíců. Po aplikaci vzniká obvykle hypotyreóza, kterou je nutno léčit a pravidelně sledovat. Ošetřovatelský postup Konzervativní léčbu lze provádět ambulantně, lůžková péče je nutná po operaci (v prvých dnech na pooperačním oddělení) a po terapii radiojodem. Ta se provádí na specializovaných odděleních s příslušným radiohygienickým režimem. Do poklesu celotělové aktivity pod normou stanovenou mez je nemocný izolován. III Prognóza Je obecně dobrá, onemocnění dlouhou dobu neohrožuje život nemocného, až v pokročilých stadiích může vést k závažnému mechanickému syndromu, nebo se může objevit porucha funkce (nejčastěji jodem vyvolaná tyreotoxikóza). Pokud je onemocnění zachyceno ve fázi eufunkční strumy, je účinná konzervativní léčba (tyroxin, jodid nebo kombinace obou). Komplikace konzervativní léčby když je prováděna lege artis, jsou vzácné. Je nutno sledovat stav oběhu a skeletu při podávání tyroxinu a autoimunitu či autonomii štítné žlázy při podávání jodidu. Eufunkční struma není rozhodně prekancerózou nádorů štítné žlázy. Z prognostického hlediska je nutné odlišení eufunkční strumy od dalších tyreopatií (viz diferenciální diagnostika). Prevence Nejčastější příčinou eufunkční strumy je jodopenie, pak je účinným preventivním opatřením zvýšený přívod jodu. Při vzácnějších enzymatických defektech je nutno podávat Strana 5
tyroxin. Na vznik eufunkční strumy je nutno myslet zejména u žen v pubertě, u těhotných a kojících žen a v klimakteriu. Posudková hlediska Eufunkční struma obvykle nevede ke změně pracovní schopnosti, pokud je včas diagnostikována a léčena. Je-li zanedbána, může mechanický syndrom vést až k plné invaliditě. Podobně se mohou uplatnit i komplikace po chirurgické léčbě (paréza rekurentu, závažná hypoparatyreóza). Není prokázáno, že by byla spojena s častějším výskytem běžných interkurentních chorob nebo měnila průměrné přežití. Doporučení dalších opatření Kromě preventivních opatření, popsaných výše, doporučujeme pouze dispenzarizaci i po vymizení nebo zmenšení strumy v intervalu nejméně 12 měsíců. Tuto dispenzarizaci nemusí provádět odborný endokrinolog, pokud je internista nebo praktický lékař dostatečně erudován. Při vzniku hypotyreózy po chirurgické nebo radionuklidové léčbě je nutná její lege artis provedená léčba. Literární odkazy 1. Hermus AR., Huysmans DA.: Drug therapy treatment of benign nodular thyroid disease. NEW ENGL. J. MED 338, 1998, 20: 1438-1447 2. Klec GG: Hay ID.: Biochemical Assessing of thyroid function ENDOCRINOL METAB CLIN A AMER 26, 1997, 4:763-775 3. Mulder JE.: Thyroid disease in women MED. CLIN A AMER 82, 1998, 1: 103-125 4. Stárka a kol.: Aktuální endokrinologie Kapitola Štítná žláza, str. 366-477 MAXDORF Praha, 1999 5. Williams JB.: Adverse effects of thyroid hormones DRUGS AGING 11, 6: 460-469? Strana 6
DIAGNOSTIKA EUFUNKČNÍ STRUMY (ES) Příloha 2a klinický obraz (anamnéza, palpace) hmatná žláza nehmatná žláza nejde o ES sonografie zvětšená žláza nezvětšená žláza (do 18 ml ženy) (do 22 ml muži) istmická struma posouzení vztahu k okolí: sonografie, (ORL vyš., rtg, event.ct, vzácně scintigrafie) posouzení funkce (TSH, FT4, T3, perif. parametry) eutyreoza porucha funkce nejde o ES příslušná léčba posouzení biologické povahy pozitivní protilátky pozitivní cytologie (změny echogenity na sonografii) neg. nálezy nejde o ES příslušná léčba sledování EUFUNKČNÍ STRUMA Strana 7