Biomarkery progrese u nádorů prostaty Autor: Dominik Prachař Školitel: MUDr. Daniela Kurfürstová Ph.D. Výskyt Výskyt karcinomu prostaty jeví stoupající tendenci. V roce 2011 bylo hlášeno 6 964 případů karcinomu prostaty, což představuje mírný nárůst proti roku 2010. V přepočtu na obyvatele se jednalo o 135,1 případů na 100 tisíc mužů. Karcinom prostaty zůstává nejčastějším zhoubným nádorem mužů (bez započtení zhoubných nádorů kůže). Standardizovaná míra incidence karcinomu prostaty byla v roce 2010 přibližně 3krát vyšší oproti standardizované míře incidence v roce 1990. Vyšší výskyt nádorů prostaty je vysvětlován jednak stárnutím populace, především však rutinním preventivním vyšetřováním hodnot prostatického specifického antigenu (PSA). Míra standardizované úmrtnosti na karcinom prostaty po roce 2004 klesla a nyní stagnuje. V roce 2011 dosáhla standardizovaná úmrtnost 22 zemřelých mužů na 100 tisíc mužů. Graf. 1 Vývoj výskytu karcinomu prostaty u mužů v ČR http://www.uzis.cz/rychle-informace/zhoubne-nadory-roce-2011 cit. 3.4.2018
Příčiny a mechanismus vzniku karcinomu prostaty Doposud nebyl popsán přesný vývoj karcinomu prostaty, jak tomu je u jiných zhoubných nádorů (typicky např. u nádorů tlustého střeva, kdy se postupem času z nezhoubného nádoru stává nádor zhoubný). Obecně lze vývoj v karcinom shrnou tak, že dochází ke kumulaci chyb uvnitř buněk v nesprávný čas na nesprávném místě. Zdravé buňky jsou vybaveny mechanismy, kterými dokáží tyto chyby opravovat a vyvarovat se tak vzniku karcinomu. Pokud však některý z těchto opravných mechanismů, jakým je například protein p53 přezdívaný strážce genomu, nefunguje správně, je vysoká pravděpodobnost vzniku karcinomu. Na jeho vývoji se může negativně podílet více faktorů, jsou to : vysoký věk, zvýšená aktivita testosteronu, zvýšený příjem živočišných tuků, sexuálně přenosné choroby a expozice RTG záření. Samostatnou kapitolou jsou potom genetické predispozice. Zde jsou popsány dědičné změny v různých genech. Velmi známou je dědičná porucha genů BRCA 1 a 2, jejichž fungování je obdobné jako u proteinu p53. Je-li tedy chybný, je zde vyšší pravděpodobnost vzniku zhoubného bujení. Gen BRCA 1 je dnes veřejností znám díky Angeline Jolie, která je nositelkou jeho chybné varianty. Tato vada zařazuje ženy do kategorie vysoce rizikových pro vznik karcinomu prsu a vaječníků. U mužů potom chyby v BRCA 1 nebo 2 vedou k 6 až 8násobnému zvýšení pravděpodobnosti vzniku karcinomu prostaty. Hlavní příznaky Problémem karcinomu prostaty je dlouhé bezpříznakové období. Toto je způsobeno jeho nejčastějším umístěním na okraji samotné prostaty, kde roste zhruba 80% všech karcinomů. Pokud by byl příhodněji lokalizován okolo prostatické části močové trubice, příznaky onemocnění problémy s močením - by se projevily dříve. Pokud nádor dosáhne jistých rozměrů, může se začít projevovat pálením při močení, probouzení v noci z důvodu nucení na močení. Může dojít i k tvorbě krví zabarvené moči. Při velkém pokroku onemocnění se může přidat nechutenství, celková slabost a hubnutí.
Komplikace Může dojít dokonce k uzávěru močové trubice a k zadržení moči v ní a vyšších močových cestách. Jak praví jedno ze starých medicínských pořekadel: dochází-li někde k dlouhému stání tekutiny, je zde zvýšené riziko vzniku infekce. Tímto problémem potom pacienti mohou také trpět. Komplikací může být zakládání druhotných nádorových ložisek, jejichž původ je v karcinomu prostaty. Tento nádor nejčastěji druhotně postihuje kosti a konkrétně páteř. Zde se mohou vyvinout ložiska, která buďto zvyšují tvorbu kosti, anebo ji rozrušují. V prvním případě dochází k tuhnutí v oblasti kloubních spojení, anebo k útlaku přilehlých struktur u páteřních ložisek to může být mícha. Projeví se to poruchou citu a sníženou schopností ovládání dolních končetin. V případě druhém může docházet ke zlomeninám. U karcinomu prostaty se uvádí, že častější je případ první. Vyšetření Anatomické umístění prostaty umožňuje její vyšetření per rectum (prstem přes konečník). Je možné hmatat prstem její zadní pól. Toto vyšetření je minimálně nákladné, ovšem nedostatkem může být právě ona nemožnost vyšetřit celou prostatu. Pokud by tedy byl nádor umístěn v její přední části, mohl by uniknout pozornosti během vyšetření. Další možností je sledování hladin PSA (prostatického specifického antigenu) v krvi. Jeho zvýšené hodnoty mohou znamenat přítomnost karcinomu prostaty. Ovšem nelze se na to spolehnout, poněvadž toto zvýšení mohou dělat i jiné patologické procesy v oblasti prostaty. Pro každou věkovou kategorii je potom stanoveno fyziologické rozmezí. Při zvýšení hladin PSA nutno zjistit tuto příčinu. Další parametrem je sledování hladin kyselé fosfatázy (PAP). Tab. 1 Pravděpodobnost přítomnosti karcinomu prostaty v biopsii vzhledem k hladinám PSA v krvi Hladina PSA v krvi (ng/ml) 0 až 2.0 2.0 až 4.0 4.0 až 10.0 více než 10.0 Karcinom prostaty v biopsii (%) 10 25 17 až 32 43 až 65 https://www.medicinenet.com/prostate_specific_antigen/article.htm#what_is_free/total_psa_ratio cit. 3.4.2018
Dále máme na výběr zobrazovací metody. Tou nejméně zatěžující z hlediska záření je transrektální ultrasonografie (ultrazvuková sonda je zaveden do konečníku a odtud je snímána prostata). Pracuje na principu odražení zvuku a jeho zpětného zachycení (podobně jako to dělají netopýři.) Tato metoda spočívá v zavedení ultrazvukové sondy do konečníku a následnému prohlédnutí prostaty na monitoru. Další možností je CT (výpočetní tomografie). Díky ní je možné zachytit hlavně druhotná ložiska. Je třeba také myslet na radiační zátěž, kterou s sebou toto vyšetření nese. Poté je zde MRI (magnetická rezonance). Je to metoda bez radiační zátěže, která dobře zobrazí samotnou prostatu. Pro definitivní rozhodnutí je nutno provést punkční biopsii pod transrektální ultrasonografickou kontrolou. Následným histologickým rozborem pod mikroskopem se určí charakter patologické tkáně. Obr. 1 Vyšetření transrektální ultrasonografií drobný karcinom prostaty v periferní zóně (označen šipkou). http://www.urologickelisty.cz/urologicke-listy-clanek/ultrasonografie-prostaty-semennych-vacku-a-mocovehomechyre-50102?confirm_rules=1 cit. 12.4.2018 Léčba Léčba spočívá ve víceoborové spolupráci. Ke slovu se dostává chirurgie, radioterapie, chemoterapie a hormonální léčba. Celý postup léčby se odvíjí individuálně pro každého pacienta. Ke zvážení je zde jednak agresivita nádoru a jeho aktuální stav, přítomnost metastáz, věk pacienta a jeho přidružená onemocnění. Hlavně u starších nemocných s relativně malým a nízce agresivním karcinomem je možno postupovat konzervativně a
nezatěžovat pacienta operací. Je nutno zvážit poměr benefit/riziko. Chirurgicky je možno provést radikální prostatektomii odebrání prostaty i s pouzdrem a přilehlými strukturami. Radioterapii (ozařování) lze provést zavedením zářiče přes konečník k prostatě a snížit tak nechtěné záření okolních orgánů. Smyslem hormonální terapie je zamezit stimulaci testosteronem. Karcinom prostaty je jedním z maligních nádorů závislých na hormonech. Lidské tělo produkuje testosteron jednak ve varlatech a jednak v nadledvinách. Zamezení stimulace ze strany varlat se děje jejich chirurgickým odstraněním. U nadledvin tato možnost odpadá, pro jejich další velmi důležité funkce. Na místě je potom podávání příslušných preparátů, které blokují podporu růstu nádoru testosteronem. Praktické rady V primární prevenci lze některé z rizikových faktorů ovlivnit. Může to být dieta (omezení příjmu živočišných tuků), dostatek pravidelného pohybu, co nejmenší počet známých sexuálních partnerů, vyhýbání se zbytečnému RTG záření (možnost ovlivnění hlavně ze strany lékařů). Pokud má pacient v rodině dva a více příslušníků postižených karcinomem je vysoká pravděpodobnost rozvoje tohoto onemocnění i u něj. Existuje i dědičná forma karcinomu prostaty, kdy bývají postiženy 3 a více generací v rodině. V této situaci se nabízí možnost konzultace s genetiky, popřípadě s praktikem, který pacienta nasměruje k příslušným odborníkům. (Viz. Také odstavec k BRCA 1 a 2 výše). V případě potíží s močením nebo při jakémkoli tlaku v oblasti konečníku by pacient neměl váhat s návštěvou praktického lékaře. Seznam použité literatury Odborné publikace POVÝŠIL, Ctibor a Ivo ŠTEINER. Speciální patologie. 2., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, c2007. 245 248 s. ISBN 978-80-7262-494-2. DVOŘÁČEK, Jan a Marko BABJUK. Onkourologie. Praha: Galén, c2005. 261 269 s. ISBN 80-726- 2349-4. Internetové zdroje Zhoubné nádory v roce 2011. ÚZIS [online]. Praha: ÚZIS, 2014 [cit. 2018-04-12]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/rychle-informace/zhoubne-nadory-roce-2011
Seznam obrázků, fotografií, tabulek a grafů Tab. 1 Pravděpodobnost přítomnosti karcinomu prostaty v biopsii vzhledem k hladinám PSA v krvi https://www.medicinenet.com/prostate_specific_antigen/article.htm#what_is_free/total_psa_ratio Graf. 1 Vývoj výskytu karcinomu prostaty u mužů v ČR http://www.uzis.cz/rychle-informace/zhoubne-nadory-roce-2011 Obr. 1 Vyšetření transrektální ultrasonografií drobný karcinom prostaty v periferní zóně (označen šipkou). http://www.urologickelisty.cz/urologicke-listy-clanek/ultrasonografie-prostaty-semennych-vacku-a-mocovehomechyre-50102?confirm_rules=1