IČO 4 8 1 2 4 8 IČZ smluvního ZZ 2 4 8 Číslo smlouvy 2 B 2 N 3 Název IČO Nemocnice Milosrdných bratří,p.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V- /.. / 4_ SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.213 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.213 Datum uplatnění do 31.12.21 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 2 4 8 6 3 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Gynekologie a porodnictví operační sál ČÍSLO PRIMARIÁTU 4 VARIABILNÍ SYMBOL 1 1 1 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Brno Polní 3 63 SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 6 R 3 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu 4 Strana: CB / 1
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 1 3 6 APENDEKTOMIE NEBO OPERAČNÍ DRENÁŽ PERIAPENDIKULÁRNÍHO A PERIKOLICKÉHO ABCESU 1 3 2 RELAPAROTOMIE PRO POOPERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS 1 3 3 EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE 1 3 OTEVŘENÁ LAVÁŽ PERITONEÁLNÍ DUTINY, SEC. LOOK, LAPAROSTOMIE 1 1 1 VÝKON LAPAROSKOPICKÝ A TORAKOSKOPICKÝ 1 1 3 DIAGNOSTICKÁ VIDEOLAPAROSKOPIE A VIDEOTORAKOSKOPIE 1 8 2 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 6 3 1 1 1 CERKLÁŽ ISTMU DĚLOŽNÍHO JAKOUKOLIV TECHNIKOU 6 3 1 1 3 ODSTRANĚNÍ STEHU CERKLÁŽE 6 3 1 1 KARDIOTOKOGRAFICKÉ SLEDOVÁNÍ RODIČKY V PRŮBĚHU PORODU 6 3 1 2 VEDENÍ PORODU VAGINÁLNĚ - UKONČENÍ CÍSAŘSKÝM ŘEZEM 6 3 1 2 SECTIO CAESAREA 6 3 1 2 SECTIO CESAREA A STERILIZACE 6 3 1 3 1 SECTIO CESAREA S NÁSLEDNOU HYSTEREKTOMIÍ (S NEBO BEZ ADNEXEKTOMIE) 6 3 1 3 3 MANUÁLNÍ VYBAVENÍ ZADRŽENÉ PLACENTY 6 3 1 3 REVIZE DUTINY DĚLOŽNÍ PO PORODU 6 3 1 3 SUTURA RUPTURY (NÁSTŘIHU) HRDLA DĚLOŽNÍHO NEBO POCHVY 6 3 1 3 SUTURA RUPTURY HRÁZE III. - IV. ST. NEBO RESUTURA HRÁZE 6 3 1 4 INDUKCE POTRATU VE II. TRIMESTRU S NÁSLEDNOU REVIZÍ PO INDUKOVANÉM POTRATU 6 3 1 4 REVIZE PO SPONTÁNNÍM POTRATU 6 3 1 1 OPERACE MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ SE ZACHOVÁNÍM VEJCOVODU 6 3 1 OPERACE MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ S ODSTRANĚNÍM VEJCOVODU A NEBO 3 VAJEČNÍKU 6 3 3 1 1 ODBĚR PLODOVÉ VODY TRANSABDOMINÁLNÍ AMNIOCENTÉZOU 6 3 3 1 2 OXYTOCINOVÝ ZÁTĚŽOVÝ TEST 6 3 4 4 1 INTRAPARTÁLNÍ PULZNÍ OXYMETRIE (IFPO) Á 1 MIN. 6 3 1 1 EXCIZE VULVY 6 3 1 MARSUPIALIZACE, EXSTIRPACE NEBO INCIZE ABSCESU NEBO CYSTY BARTOLINSKÉ ŽLÁZY, DRENÁŽ, CHEMICKÁ EXSTIRPACE 6 3 2 1 HYMENOTOMIE, HYMENEKTOMIE 6 3 2 3 KOLPOKLEISIS NEBO SEMIKOLPOKLEISIS LIBOVOLNOU TECHNIKOU 6 3 2 6 EXCIZE KONGENITÁLNÍHO SEPTA VAGINY 6 3 2 PLASTIKA POŠEVNÍ PŘEDNÍ NEBO ZADNÍ S PLASTIKOU DNA PÁNEVNÍHO (POUZE JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) 6 3 2 POŠEVNÍ PLASTIKY S ELEVACÍ DĚLOHY VAGINÁLNÍ CESTOU, S PLASTIKOU DNA 8 PÁNEVNÍHO 6 3 2 REKONSTRUKČNÍ OPERACE CYSTOURETRO - ENTEROKÉLY EV. S PLASTIKOU SFINKTERU 6 3 3 1 EXCIZE Z ČÍPKU DĚLOŽNÍHO 6 3 3 3 KONIZACE CERVIXU, JAKÁKOLIV TECHNIKA S VYJÍMKOU UŽITÍ LASERU 6 3 3 EXSTIRPACE TUMORU Z POCHVY 6 3 3 PLASTICKÁ OPERACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO - TRACHELOPLASTIKA 6 3 4 1 AMPUTACE CERVIXU 6 3 4 3 EXSTIRPACE CERVIKÁLNÍHO PAHÝLU ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ 6 3 4 DILATACE HRDLA DĚLOŽNÍHO 6 3 4 KYRETÁŽ HRDLA DĚLOŽNÍHO, ABLACE POLYPU (PŘIČTI EV. DILATACI A EXCIZI) 6 3 1 ZAVEDENÍ NEBO EXTRAKCE MAYEROVA PESARU 6 3 3 ZAVEDENÍ NITRODĚLOŽNÍHO TĚLÍSKA (IUD), PŘIČTI DILATACI 6 3 EXTRAKCE IUD HÁČKEM 6 3 EXTRAKCE IUD ZA SILON Strana: CB / 2
6 3 PROBATORNÍ ABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ 6 3 6 1 MIKROABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ 6 3 6 ENUKLEACE MYOMŮ DĚLOŽNÍCH ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ 6 3 6 ZÁVĚS DĚLOHY JAKOUKOLIV TECHNIKOU 6 3 1 REKONSTRUKČNÍ OPERACE NA DĚLOZE (NAPŘ. UTERUS BICORNIS, SUBSEPTUS) 6 3 3 HYSTEREKTOMIE ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ S NEBO BEZ ADNEXEKTOMIE 6 3 4 HYSTEREKTOMIE VAGINÁLNÍ S PŘEDNÍ A NEBO ZADNÍ POŠEVNÍ PLASTIKOU 6 3 SUPRAVAGINÁLNÍ AMPUTACE DĚLOHY BEZ A NEBO S ADNEXEKTOMIÍ 6 3 HYSTEREKTOMIE A ADNEXEKTOMIE S OMENTEKTOMIÍ PRO MALIGNITU 6 3 8 1 TUBÁRNÍ CHIRURGIE BEZ MIKROSKOPU 6 3 8 3 UZÁVĚR TUBY PRO STERILIZACI LAPAROTOMICKOU NEBO VAGINÁLNÍ CESTOU 6 3 8 PERTUBACE TERAPEUTICKÁ SALPINGEKTOMIE NEBO ADNEXEKTOMIE A NEBO RESEKCE OVARIA, OVAREKTOMIE, 6 3 8 ENUKLEACE OVAR. CYSTY, PAROVARIÁLNÍ CYSTEKTOMIE - JEDNOSTRANNĚ I OBOUSTRANNĚ JEN JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON 6 3 1 TEST PRŮCHODNOSTI TUB (PERTUBACE, HYDROPERTUBACE, PERSUFLACE) 6 3 PUNKCE CYSTY VAJEČNÍKU VAGINÁLNÍ CESTOU 6 3 8 PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU DIAGNOSTICKÁ 6 3 PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU S INCIZÍ A DRENÁŽÍ 6 3 6 1 1 HYSTEROSKOPIE DIAGNOSTICKÁ 6 3 6 1 3 OPERAČNÍ HYSTEROSKOPIE 6 3 6 REKONSTRUKČNÍ OPERACE DEFEKTU PÁNEVNÍHO DNA PŘEDNÍHO ODDÍLU NEBO STŘEDNÍHO A ZADNÍHO ODDÍLU 6 3 6 REKONSTRUKČNÍ OPERACE PÁNEVNÍHO DNA - KOMBINOVANÁ (PŘEDNÍ, STŘEDNÍ A 1.1.213 ZADNÍ ODDÍL) 31.12.21 6 3 6 MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESOVÉ INKONTINENCE PŘI REKONSTRUKČNÍ OPERACI PÁNEVNÍHO DNA (PŘIČTI CYSTOSKOPII) 6 4 2 1 1 CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ ÚRAZU ZEVNÍCH RODIDEL 6 4 2 1 3 CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ ÚRAZU ZEVNÍCH RODIDEL A POCHVY 6 4 3 1 RESEKCE MALÉHO STYDKÉHO PYSKU JEDNOSTRANNÁ (S PLASTICKOU ÚPRAVOU) 6 2 2 SUPRAPUBICKÁ PUNKCE MĚCHÝŘE JEHLOU 6 3 2 SNESENÍ PERIGENITÁLNÍCH KONDYLOMAT 6 3 6 PUNKČNÍ EPICYSTOSTOMIE 6 3 8 UZAVŘENÍ VEZIKOVAGINÁLNÍ PÍŠTĚLE VAGINÁLNÍ CESTOU 6 4 1 RETROPUBICKÁ URETROPEXE 6 3 1 CYSTOURETROSKOPIE 6 6 MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESSOVÉ INKONTINENCE (PŘIČTI 1 CYSTOSKOPII) 8 (DRG) CÍLENÁ PUNKCE ORGÁNU NEBO LOŽISKA NEBO 8 1 (DRG) CÍLENÝ ODBĚR BIOPSIE NEBO 8 2 (DRG) LAVÁŽ A ODSÁTÍ DUTINY PERITONEÁLNÍ 8 3 (DRG) NEBO LÝZE ADHEZÍ PŘES 1CM2 8 (DRG) KOAGULACE V MALÉ PÁNVI (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY PRVNÍHO A DRUHÉHO STUPNĚ 1 (DRG) STERILIZACE (DRG) APPENDEKTOMIE 8 4 (DRG) RESEKCE OVARIA 8 (DRG) ENUKLEACE JEDNODUCHÉ CYSTY 8 6 (DRG) SALPINGOTOMIE LINEÁRNÍ 8 (DRG) SALPINGEKTOMIE 8 8 (DRG) OVAREKTOMIE 8 (DRG) ADNEXEKTOMIE 8 1 (DRG) SALPINGO (FIMBRIO) OVARIOLÝZA 8 1 (DRG) MYOMEKTOMIE DO CH SUBSERÓZNÍ, PEDUNKULOVANÝ MYOM DO CM 1 Strana: CB / 3
8 1 3 (DRG) EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z DUTINY BŘIŠNÍ 8 1 4 (DRG) TRANSSEKCE SAKROUTERINNÍCH VAZŮ 8 1 (DRG) VENTROSUSPENSE DLE GILLIAM-SCHAUTAOVARIOPEXE, OVARIÁLNÍ DEKAPSULACE (DRILLI 8 1 6 (DRG) DRENÁŽ ABSCESU NEBO 8 1 (DRG) ADHEZIOLÝZA PRVNÍHO STUPNĚ 8 2 (DRG) REVIZE PŘI PERITONILIDĚ NEJASNÉHO PŮVODU NEBO PŘI TRAUMATU 8 3 (DRG) SUPRACERVIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LSH) - DĚLOHA MENŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ 8 3 2 (DRG) NEOSTOMIE A FIMBRIOPLASTIKA 8 3 (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY TŘETÍHO STUPNĚ, OVARIÁLNÍ ENDOMETRIOMATA 8 3 (DRG) ADHEZIOLÝZA DRUHÉHO STUPNĚ NEBO 6 8 4 (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) - DĚLOHA VĚTŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ 8 4 (DRG) ADHEZIOLÝZA TŘETÍHO STUPNĚ NEBO 8 4 (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE PRO INKONTINENCI 8 (DRG) MYOMEKTOMIE NAD CENTIMETRŮ SUBSEROZNÍ A INTRAMURÁLNÍ 6 (DRG) LAPAROSKOPICKÁ CYSTEKTOMIE 1.1.21 31.12.21 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do s. Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Název Typ Výrobce Rok ks Laparoskpická gynekologická věž Olympus Olympus 24 1 Elektrokoagulační přístroj GN 64 Aesculap 2 1 Pálicí jednotka OLYMPUS UES 2 Olympus 16 1 Pálící jednotka VALLEYLAB FORCE FX-8C Valleylab 22 1 Systém pro okluzi vév a adheziolýzu LIGASURE-8 VAlleylab 2 1 Kolposkop Mi22 PZO PZO 11 2 Kolposkop KLP 21 PZO PZO 188 1 Mikroskop Amplival Zeiss Zeiss Jena 181 1 Mikroskop monokulární C36Bi Meopta 13 1 Porciokoagulátor WIASP 61 WISAP 16 1 Ultrazvukový přístroj Toshiba Nemio2 SSA-A/E3 Toshiba 22 1 Ultrazvuk TOSHIBA JustVision 4 SSA-32A Toshiba 22 1 Infuzní pumpa FRESENIUS P2T/B Fresenius 18 1 Infuzní pumpa FRESENIUS P2T/B Fresenius 18 1 Injektomat IVAC 11-1G Ivac 18 1 Odsávačka mateřského mléka elektrická MEDELA SYMPHONY Medela 24 1 Porodní křeslo RADIUS FAMILY G4A-FC Borcad 23 1 Strana: CB /