PŘEŽÍVÁNÍ NEMOCNÝCH PO EXTIRPACI JÍCNU V ZÁVISLOSTI NA STADIU CHOROBY Autor: Petra Ochmanová Školitel: Aujeský R., doc. MUDr. CSc. Výskyt V oficiálních statistických hodnoceních se obvykle udává celková incidence, prevalence nebo mortalita karcinom jícnu, nicméně dva nejčastější histologické subtypy karcinomu jícnu - adenokarcinom a spinocelulární karcinom - se ve svém výskytu liší. Zatímco ve vyspělých zemích především v bělošské populaci incidence adenokarcinomu neustále narůstá oproti stagnující incidenci spinocelulárního karcinomu, v zemích rozvojových je výskyt spinocelulárního karcinomu častější. V porovnání se světem zaujímá ČR v celkové incidenci karcinomu jícnu 87. místo, v Evropském srovnání místo 20. Incidence u mužů (10,5 na 100 000 obyv.) je jednoznačně vyšší oproti ženám (2,3 na 100 000 obyv.). Křivka časového vývoje incidence koreluje s křivkou mortality a má vzestupný charakter. Nejvyšší podíl pacientů s diagnózou karcinomu jícnu se pohybuje ve věkové skupině 60-70 let. Etiologie, patogeneze I z hlediska etiologie a patogeneze je potřeba rozlišovat mezi adenokarcinom a spinocelulárním karcinomem. Pro spinocelulární karcinom jsou významnými rizikovými faktory kouření a nadměrná spotřeba alkoholu. Patogeneticky je vznik spinocelulární karcinomu vysvětlován jako maligní přeměna slizničního epitelu jícnu v důsledku chronického dráždění horkými nápoji a pokrmy nebo alkoholem či jinými dráždivými látkami. Adenokarcinom vzniká nejčastěji v terénu Barrettova jícnu, který je úzce spjat s gastroesofageálním refluxem. Mezi dalšími rizikovými faktory adenokarcinomu se uvádí rovněž obezita. Vznik karcinomu jícnu bývá také dáváván do souvislosti s infekcí Helicobacter pylori, papilomaviry, poleptáním jícnu nebo achalázií. Zde dochází v důsledku dlouhodobých zánětlivých změn k náhradě původního epitelu epitelem podobným střevnímu - intestinální metaplazie. Patogenezi jednotlivých typů nádorů pak odpovídá i jejich lokalizace, kdy spinocelulární karcinom postihuje nejčastěji hrudní část jícnu, zatímco adenokarcinom se vyskytuje v partiích nižších, tedy v dolní třetině jícnu.
Hlavní příznaky Obtíže při polykání jako jeden z nejčastějších příznakem, kvůli kterým pacient vyhledá odbornou pomoc je bohužel už příznakem lokálně pokročilého nádoru. Další velmi častými příznaky jsou bolest za hrudní kostí, hubnutí v důsledku omezeného příjmu potravy až nádorová kachexie, kdy dochází k úbytku svalové hmoty na podkladě metabolických změn vyvolaných regulačními mechanismy organismu i působky vznikajících v nádoru. Vyšetření Nedílnou součástí diagnostického postupu je pečlivé odebrání anamnézy a klinické vyšetření. Nicméně základem pro diagnózu nádoru jícnu má endoskopické vyšetření (Obr. 1) a endoskopická biopsie. Pro určení lokalizace nádoru se využívalo i kontrastní rentgenové vyšetření pasáže jícnem a žaludkem, ovšem toto vyšetření je dnes na ústupu. Právě biopsie nádorové tkáně je nezbytná pro určení typu nádorového onemocnění a jeho stupeň malignity. Dalšími metodami pro zpřesnění stadia nádoru (zjištění stupně postižení stěny jícnu, jeho šíření do okolí nebo postižení lymfatických uzlin mezihrudí a břišní dutiny) jsou endoluminální sonografie (sonda se zavádí do dutiny jícnu) a vyšetření CT respektive přesnější PET CT. Přesné stanovení stadia nádoru je pak stěžejní další léčebnou strategii. Pro posouzení generalizace onemocnění roste význam vyšetření PET CT. Léčba Obr. 1 Endoskopický obraz karcinomu jícnu http://eportal.chirurgie.upol.cz/porta l_final/wpcontent/uploads/2013/03/image_495. png, cit 9.4.2018 Léčebný postup se odvíjí od stadia nádorového onemocnění, zdravotního stavu pacienta, věku i přidružených onemocnění. U časných stadií nádoru, která ještě nemetastazují lymfatickými cévami, se provádí endoskopická mukosektomie, což znamená odstranění nádoru s přilehlou zdravou sliznicí a podslizniční vrstvou. Kurativní léčbou, tj. léčbou vedoucí k vyléčení nemoci, u nádorů omezených na stěnu, jícnu nebo nepostihujících životně důležité struktury je chirurgické odstranění jícnu. Tento chirurgický výkon je součástí multimodální léčby. Před operací podstoupí pacient neoadjuvantní terapii - radioterapeutické ozáření a chemoterapie. S odstupem 60-90 dnů je proveden operační výkon - ezofagektomie. Tento
náročný chirurgický výkon se sestává z odstranění jícnu s ponecháním jeho krční části a vytvoření náhrady nejčastěji ze žaludku (Obr. 2). V současné době nabývá na významu miniinvazivní chirurgie. Obr. 2 Plastika nového jícnu ze žaludku Obrázek byl poskytnut s laskavým svolením doc. MUDr. René Aujevského, CSc. V případě spinocelulárního karcinomu může být radiochemotarapie kurativní léčbou. Na účinnost následné pooperační chemo nebo radioterapie není jednoznačný názor. U pokročilých metastatických onemocnění nebo při neschopnosti pacienta podstoupit radikální výkon se volí radio a chemoterapie nebo paliativní výkony. Mezi paliativní výkony patří zavedení pletených kovových stentů do nádorem zúženého průsvitu jícnu nebo laserové zprůchodnění jícnu. Komplikace Samotné onemocnění i průběh léčby je doprovázen řadou komplikací, které výrazně snižují délku a kvalitu života pacientů s karcinomem jícnu. Mezi významné místní komplikace patří zneprůchodnění jícnu pokročilým nádorem, útlak okolních struktur nebo jejich prorůstání nádorem. Prorůstání nádoru do okolních tkání se pak může projevovat kašlem, závažným postižením dolních dýchacích cest se vznikem zápalu plic, obrnya bránice v důsledku poškození bráničního nervu. Z celkových komplikací to pak jsou kachektizace
nebo generalizace nádorového onemocnění. Karcinom jícnu nejčastěji metastazuje do jater, plic, mozku a kostí. V průběhu léčby se objevují komplikace jako poradiační pneumonie, pooperačně vzniklé zúžení plastiky jícnu doprovázené polykacími obtížemi, obrna hlasivky v důsledku poškození zvratného nervu v průběhu operace nebo vznik komunikace mezi náhradou jícnu a mezihrudního prostoru nebo dolních cest dýchacích s rozvojem život ohrožujících zánětů. Praktické rady pro pacienta Významnou úlohu stejně jako u jiných zhoubných nádorových onemocnění sehrává prevence. Ta spočívá ve vyhýbání se rizikovým faktorů mezi něž patří výše zmíněné kouření, požívání nadměrného množství alkoholu, požívání nadměrně kořeněných pokrmů nebo obezita. Pacienti se zjištěnou achalázií jícnu, chronickou refluxní chorobou jícnu nebo Barrettovým jícnem by měli být sledování, aby případné nádorové změny byly zachyceny v jejich časných stadiích. Diagnóza těchto časných stadií je možná pouze pravidelnými endoskopickými vyšetřeními. Seznam použité literatury Odborné publikace DEMEESTER, S. R., Epidemiology and Biology of Esophageal Cancer. Gastrointestinal Cancer Research, 3/2009; 52-55. Internetové zdroje SPECIÁLNÍ CHIRURGIE: Nádory jícnu [online]. 2018 [9.4.2018]. Dostupné z: http://eportal.chirurgie.upol.cz/portal_final/?page_id=669 ČESKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEČNOST JANA EVANGELISTY PURKYNĚ: Doporučené postupy pro praktické lékaře. Karcinom jícnu [online]. 2001 [9.4.2018]. Dostupné z: www.cls.cz/dokumenty2/os/r107.rtf ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR: Novotvary 2015 [online]. 2015 [9.4.2018]. Dostupné z: https://www.uzis.cz/publikace/novotvary-2015 ČESKÁ ONKOLOGICKÁ SPOLEČNOST ČESKÉ LÉKAŘSKÉ SPOLEČNOSTI J. E. PURKYNĚ: 2. Zhoubný novotvar jícnu a gastroezofageální junkce (C15, C16.0) [online]. 2015 [9.4.2018]. Dostupné z: https://www.linkos.cz/lekar-a-multidisciplinarnitym/diagnostika-a-lecba/modra-kniha-cos/aktualni-vydani-modre-knihy/24-2-zhoubnynovotvar-jicnu-a-gastroezofagealni-junkce-c15-c16-0/
Seznam obrázků, fotografií, tabulek a grafů Obr.1 Endoskopický obraz karcinomu jícnu (http://eportal.chirurgie.upol.cz/portal_final/wp-content/uploads/2013/03/image_495.png, cit 9.4.2018) Obr.2 Plastika nového jícnu ze žaludku (Obrázek byl poskytnut s laskavým svolením doc. MUDr. René Aujevského, CSc.)