ZUBNÍ LÉKAØSTVÍ U MLÁÏAT JUVENILE DENTISTRY FRASER A. HALE Veterinary Dental Service, Guelph, Ontario, Canada SOUHRN Výskyt a závažnost periodontálního onemocnìní a jiných bìžných problémù ústní dutiny se nepochybnì zvyšuje s vìkem, avšak mnoha chorobami zubù a ústní dutiny trpí i mláïata. Vèasné rozpoznání a léèba tìchto obtíží mohou èasto pøedcházet závažnìjším komplikacím v pozdìjším životì zvíøete. Tento pøíspìvek popisuje nìkteré nejbìžnìjší dentální nemoci vyskytující se u psù a koèek v prùbìhu prvního roku jejich života a zamìøuje se na rozpoznávání choroby, jakož i na indikaci léèby. Èlánek byl pøevzat s laskavým svolením redakce. Hale, F.A. Juvenile Dentistry. In: Carmichael D.T. (Ed.), Recent Advances in Small Animal Dentistry. Ithaca: International Veterinary Information Service (www.ivis.org), 2000; Document No. A0708.0800. Pøeklad: Mgr. Hana Smìlá SUMMARY The incidence and severity of periodontal disease and other common oral problems certainly increases with age, but young animals may also suffer from a number of dental and oral maladies. Early recognition and treatment of these problems can often prevent more serious complications in later life. This chapter will describe some common dental concerns in dogs and cats during their first year of life and focus on disease recognition and indications for treatment. Reproduced with the kind permission of the publishers. Hale, F.A. Juvenile Dentistry. In: Carmichael D.T. (Ed.), Recent Advances in Small Animal Dentistry. Ithaca: International Veterinary Information Service (www.ivis.org), 2000; Document No. A0708.0800. Dentální problémy mláïat rozpoznané v prvních týdnech jejich života Mikroglosie je smrtelná dìdièná anomálie, která mùže mít kromì jiného za následek vyvinutí abnormálnì malého jazyka (Wiggs et al. 1994, Harvey a Emily 1993c, Barker et al. 1993). K posouzení se do ordinace štìòata obvykle dostávají proto, že mají problémy s kojením, pøesnìji øeèeno nejsou schopna se dostateènì pøisát k bradavce. Tato štìòata navíc pùsobí dojmem, že jsou mentálnì ménì vyvinutá, o kojení nejeví zájem a chybí jim polykací reflex. Bylo naznaèeno, že nìkterá z mláïat umírajících na syndrom chøadnutí štìòat (Fading Puppy Syndrome) mají ve skuteènosti mikroglosii a slábnou v dùsledku neschopnosti sát mateøské mléko; to vede k podvýživì, dehydrataci a aspiraèní pneumonii (Wiggs et al. 1994). V citované práci autoøi popsali pøípad vrhu pìti štìòat malých kníraèù, mezi nimiž byli tøi postižení jedinci. Díky intenzivní péèi a ošetøování pøežila postižená mláïata až do sedmého týdne vìku, kdy se jejich stav dramaticky zhoršil a musela být usmrcena. Bìhem jejich krátkého života bylo možné sledovat, jak byl jejich vývoj v porovnání s ostatními z vrhu pomalejší. Byli menšího vzrùstu, pomaleji otevírali oèi, nebyli schopni stát nebo chodit a stejnì tak mìli pravidelnì se opakující zažívací 128 problémy. Pitvou se prokázalo, že u nich šlo o složitou multisystémovou vrozenou poruchu s anomálií jazyka, hltanu, muskuloskeletálního systému, jakož i mozku. Charakteristická anomálie, kvùli níž byl tento stav pojmenován, byl Wiggsem a kolegy popsán následovnì:...jazyk postižených zvíøat mìl zcela bìžnou hloubku základních svalových vrstev, ale laterální a rostrální tenké èásti chybìly nebo byly vyvinuty nedostateènì. Na laterálním povrchu bylo patrné lehké zøasení fimbriace. Mláïata zpoèátku pohybovala jazykem pouze v dorso-ventrálním smìru[sic], pøièemž jazyk byl opøen obvykle o patro. Zkušenost s tímto pøípadem nasvìdèuje tomu, že pøes všechnu heroickou snahu štìòatùm pomoci je prognóza beznadìjná. Okamžitá eutanázie je pravdìpodobnì tím nejrozumnìjším, co lze udìlat (Wiggs et al. 1994, Harvey a Emily 1993c). Jelikož se jedná o dìdiènou (jednoduchý autosomální recesivní gen) záležitost, nemìli by být rodièe pøipuštìni k dalšímu chovu. Další skupinou neonatálních problémù, které postihují ústní dutinu a s nimiž se mùžeme setkat, jsou rozštìpy patra a rtù. Rozštìpy mohou zasahovat primární nebo sekundární patro (Barker et al. 1993, Harvey a Emily 1993d).
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 4 2006 ÈÍSLO 3 Zubní lékaøství u mláïat Obrázek 1: Jak je vidìt na klinické fotografii a rentgenu, mìlo toto desetitýdenní štìnì zlatého retrívra skvamocelulární (døíve spinocelulární) karcinom. Jako zpùsob léèby byla zvolena semikonzervativní chirurgie, pøi níž byl odstranìn tumor, èást okolní kosti a nìkolik mléèných i trvalých zubù, ale pøitom nebyla narušena ventrální mandibulární hranice, a tudíž ani integrita èelistí jako funkèní jednotky. Po jednom roku od operace se pacientovi podle zpráv vedlo velmi dobøe. Poškození primárního patra (zajeèí pysk) nezpùsobuje obvykle žádné problémy ani pøi kojení, ani pøi dýchání, a je tedy spíše kosmetického rázu. Ve vìtšinì pøípadù se s operaèním zákrokem mùže poèkat až do doby, kdy je pacient dospìlý, struktury jsou vìtší, a tudíž se s nimi lépe pracuje a také rizika anestézie jsou nižší. Rozštìpy primárního patra mohou být unilaterální nebo bilaterální; pokud se jedná o unilaterální rozštìp, pak se u psù témìø vždy nachází na levé stranì (Gunn 1985). Rozštìpy sekundárního patra (tvrdé patro kaudálnì od papilla incisiva) jsou u novorozených mláïat daleko vìtším problémem. Vrozené rozštìpy tvrdého patra se vyskytují ve støední linii a obvykle jsou taktéž spojeny s rozštìpem mìkkého patra (Obr. 2). Tento typ rozštìpu má za následek pøímé spojení ústní a nosní dutiny. Bìhem kojení se dostává mléko do nosních cest dýchacích, což vede ke kýchání, øíhání, kašlání a vytékání stravy nosem. U takto postižených zvíøat existuje velké riziko vzniku aspiraèní pneumonie. Mezi jiné pøíznaky patøí nedostateèný vzrùst a malé pøírùstky na váze, celkové neprospívání zvíøete. S prognózou musíme být obezøetní v pøípadì, kdy nedojde k chirurgické korekci rozštìpu za úèelem znovuobnovení funkèního oddìlení mezi ústní a nosní dutinou. Když se však obì dutiny chirurgicky oddìlí, je prognóza více než dobrá (Harvey a Emily 1993d, Gunn 1985, Nelson 1993, Waldron a Martin 1991). Prvním tìžkým úkolem je udržet pacienta pøi dobrém zdraví do doby, než nebudou anestézie a chirurgický zákrok pøedstavovat nepøijatelné riziko. Pokud je možné pacienta s lékaøskou pomocí udržet do šestého až sedmého týdne života, pak lze pracovat s vìtším množstvím tkání a rizika anestézie budou menší než u novorozeòat. Více oddalovat operaci se nedoporuèuje, jelikož defekt se obvykle zhoršuje souèasnì s tím, jak zvíøe roste. V uèebních textech chirurgie a zubního lékaøství se obvykle uvádìjí rùzné postupy, jak lze uzavøít defektní støední linii mìkkého a tvrdého patra (Waldron a Martin 1991, Gunn 1985, Nelson 1993, Harvey a Emily 1993d). Rozštìpy mìkkého patra mohou být ve støední linii; mohou být unilaterální nebo bilaterální a tenký proužek tkánì patra mùže sahat pod støední linii. Pokud existuje dostatek tkánì, lze nìkteré z tìchto rozštìpù korigovat chirurgickým zákrokem. Hlášena byla rovnìž vrozená absence mìkkého patra (Harvey a Emily 1993d). V tomto pøípadì není faringeální svìraè plnì vyvinut a zvíøe tudíž nemùže polykat. Vytvoøit chirurgicky mìkké patro spolu s nezbytnou neuromuskulaturou potøebnou k vytvoøení funkèního svìraèe není možné a prognóza je tudíž beznadìjná. Ètenáø tohoto èlánku by si mìl být vìdom toho, že proces korekce defektù mìkkého patra mùže být frustrující. K naprostému uzdravení nemusí dojít hned pøi první operaci. Neustálé pohyby jazyka, zmìny v tlaku vzduchu bìhem dýchání a problémy docílit uzavøení, které by bylo prosto tenze, pomocí konektivní tkánì pod linií sutury, to vše se podílí na samovolném rozestoupení. Pokud chcete patro zcela uzavøít, poèítejte od poèátku s více než jedním operaèním zákrokem. 129
Obrázek 2: Osmimìsíèní mládì bostonského teriéra s rozštìpem tvrdého patra a agenezí levé èásti mìkkého patra. Na druhé stranì by si mìl ètenáø uvìdomit, že právì první operace je velmi dùležitá. Pokud se nezdaøí, pak je úspìšnost následujících krokù ohrožena porušením vaskulatury, úbytkem tkánì a zjizvením pøi první operaci. Plánujte tedy první operaci tak, jako by to byla vaše jediná šance léèby stavu a dìlejte vše možné, abyste zvýšili její šanci na úspìch. Dentální problémy mláïat rozpoznané bìhem prvních pravidelných kontrol (kontroly a vakcinace po osmi a dvanácti týdnech) Když se devítitýdenní štìnì nebo kotì dostává do ordinace, mìlo by podstoupit dùkladnou prohlídku ústní dutiny. Pøibližnì v tomto vìku by mìly být mléèné zuby již dobøe proøezány a stát na svém místì. Øezáky horní èelisti štìnìte by mìly mírnì pøesahovat pøes øezáky èelisti dolní a spodní špièáky by se mìly nacházet mezi horním boèním øezákem a horním špièákem. U kośat by mìl být spodní špièák na stejném místì jako u štìnìte, ale øezáky by se mìly svými konci dotýkat na úrovni skusu. Jelikož je rùst mandibuly a maxily øízen jinými geny, ovlivòuje rùst jedné rùst té druhé pouze jen do takové míry, že jsou propojeny vzájemným stykem zubù. Pokud jsou zuby ve správné pozici a maxila roste, pak mùže horní špièák tlaèit zadní èást dolního špièáku a takto táhnout i mandibulu. Jelikož mandibula roste dopøedu, narážejí horní øezáky na zadní stranu øezákù spodních a tlaèí horní èelist dopøedu. Tímto zpùsobem by se mìl v období rùstu udržovat vztah maxily a mandibuly až do doby dospìlosti (Harvey a Emily 1993b, Wiggs a Lobprise 1997b). Jestliže se u mládìte štìnìte nebo kotìte objeví znaèná nesrovnalost v délce èelistí a to taková, že vzniká anomální dentální zaklínìní (spodní špièáky se zarývají hluboko do 130 tvrdého patra nebo horní øezáky jsou zaraženy za spodní øezáky), pak je bránìno možnosti, že se velikost kratší èelisti dorovná. U osmimìsíèního štìnìte s krátkou mandibulou (malokluze 2. tøídy) se spodní špièáky zaøezávají do tvrdého patra a øezáky budou uvìznìny za incisivní papilou tvrdého patra. Pokud se spodní èelist pokusí rychle v rùstu dorovnat s maxilou, pak jí to zaklínìní nedovolí. Výsledkem mùže být, že mandibula buï zùstane abnormálnì krátká nebo se mùže uprostøed vyklenout smìrem dopøedu. Štìnì nebo kotì se zjevnou malokluzí je zralé na interceptivní ortodoncii (Wiggs a Lobprise 1997b, Harvey a Emily 1993b). Ta zahrnuje selektivní extrakci jakéhokoliv mléèného zubu, který by brzdil vývoj normálního skusu. Obvykle je pravidlem vytrhnout zuby z kratší èelisti. U malokluze 2. tøídy uvolní zaseknutí zubù extrakce spodních špièákù. Tìmito postupy se samozøejmì nezmìní genetická výbava zvíøete. Spíše se jen umožní, aby se u zvíøete odstranìním jakékoliv mechanické pøekážky rùstu plnì projevil genetický potenciál. Majitelé a chovatelé by mìli být upozornìni na fakt, že zvíøe, aèkoliv bylo léèeno úspìšnì, potøebovalo lékaøský zákrok a že zde existuje možnost dìdièného pøedání malokluze potomkùm. U tìchto jedincù by se mìla doporuèit kastrace ve vhodném vìku jejich života (Obr. 3). Aby se zvýšil pøínos interceptivní úpravy skusu, mìlo by se k extrakci pøistoupit co nejdøíve je to možné. Existuje zde nadìje, že délka èelistí se dostane do normálního stavu døíve, než vyrostou druhé, trvalé zuby, které by se znovu zaklínily do sebe. Èím delší je doba od vytržení mléèného zubu do doby, než se proøeže zub druhý, tím vìtší je šance na úspìch. I tak bychom však mìli majitele zvíøete uvìdomit o tom, že u vìtšiny zvíøat ve vìku osmi týdnù se nesrovnalosti v délce èelistí ani
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 4 2006 ÈÍSLO 3 Zubní lékaøství u mláïat Obrázek 3: a) První fotografie podává pøedstavu o osmimìsíèním štìnìti rotvajlera s malokluzí 2. tøídy (spodní èelist je v porovnání s horní pøíliš krátká). Spodní špièáky a øezáky se bolestivì dotýkaly tvrdého patra a vytváøely anomální zubní zaklínìní. b) Odstranìním tìchto osmi mléèných zubù byla zmírnìna jak bolest, tak zaklínìní zubù. Poté mohla mandibula rùst bez jakýchkoliv mechanických pøekážek. c) Tøetí fotografie ukazuje, jak dlouhé jsou koøeny pøedních mléèných zubù. d) Ètvrtá fotografie zobrazuje štìnì s normálním pomìrem délek èelistí, ale pøesto s úzkou základnou (lingválnì vyboèenými) spodních mléèných špièákù. Nestandardní kontakt pùsobí zjevnou bolest a zanícení postiženého místa. Jako úleva od tohoto bolestivého stavu je doporuèována extrakce nebo redukce korunky spolu se zastøešením zubní døenì, aby se zmírnil její bolestiplný stav. pøes zásah lékaøù nespraví a že ortodontické problémy se s nejvìtší pravdìpodobností objeví i u druhých, trvalých zubù. Samotným odstranìním zaklínìní zubù zkrácená èelist nezaène rùst a nedorovná se plnì na délku èelisti druhé, ale spíše je tak umožnìno, aby se plnì projevil genetický materiál zvíøete. Pokud je plánování nesprávné, pak to interceptivní úprava skusu nezmìní. Druhým (daleko více pøedvídatelným) pøínosem interceptivní úpravy skusu je okamžitá úleva traumatu a bolesti, která v ústní dutinì vzniká v dùsledku toho, že se zub nepatøiènì dotýká zubu nebo mìkké tkánì. To samo o sobì je dostateèným dùvodem k tomu, abychom operaèní zákrok doporuèili. Další bìžnou malokluzí je pøípad, kdy mají spodní špièáky úzké krèky nebo jsou lingválnì vyboèeny. V tìchto situacích jsou délky èelistí v normálním pomìru, ale spodní mléèné špièáky jsou k sobì postaveny paralelnì. Když spodní špièáky stojí rovnì, dotýkají se dásnì horní èelisti a palatální sliznice a jelikož je maxila širší než mandibula, pøivozují jí trauma. Tento stav je bolestivý a mùže vést až k perforaci patra. Stejnì tak vytváøí abnormálnì silné zaklínìní zubù, což mùže zpomalovat rùst mandibuly. Nakonec vyrostou spodní druhé špièáky na lingvální stranì svých mléèných pøedchùdcù. Jestli je tedy mléèný špièák lingválnì vyboèen, pak zde existuje velká pravdìpodobnost, že stejnì vyboèen bude i druhý špièák (Obr. 3). Doporuèenou léèbou lingválního vyboèení mléèných spodních špièákù je extrakce tìchto problematických zubù. Operace pøinese okamžité uvolnìní traumatické okluze a odstranìní nepatøièného dentálního zaklínìní, èímž se umožní nièím neomezený laterální rùst mandibuly. Zároveò je tak uvolnìna cesta pro druhé zuby, aby se mohly proøezat labiálním smìrem a nedotýkaly se maxily. (Obr. 4) Nìkteøí praktiètí veterinární lékaøi se obávají možnosti vzniku iatrogenního traumatu u druhých zubù a doporuèují redukci korunky zubu mléèného, èásteèné odebrání zubní døenì a její následné pøekrytí. Tento postup je nespornì ménì traumatický pro hlubší struktury spodní èelisti a dosaženo by jím bylo všech cílù léèby malokluze druhé tøídy. Jedná se však o pokroèilejší metody vyžadující vìtší praktickou zkušenost a lepší vybavení ordinace, což vìtšinou pøesahuje možnosti praktických lékaøù. Navíc redukcí korunky zùstávají koøeny zubù na svém místì a stále mohou mít vliv na rùst zubù druhých. Proto je pøi léèbì lingválnì vyboèených spodních øezákù tento postup ménì žádoucí nežli extrakce (Obr. 5). Mléèné špièáky jsou dlouhé i úzké a místo, kde se nacházejí, jsou ústní dutiny štìòat. Právì kvùli tìmto tøem faktorùm jsou velmi náchylné k opotøebení a ulomení, èímž mùže být obnažena zubní døeò. Døeò je mìkká tkáò uvnitø zubu sestávající se z krevních a lymfatických kapilár, nervù a pojící tkánì. Jakmile je jednou døeò vystavena 131
pùsobení bakterií v ústní dutinì, velmi rychle se infikuje a umírá. Toto období je velmi bolestivé, ale jakmile døeò jednou odumøe, bolest ustoupí. Infekce poté proniká pøes apex koøene do periodontální štìrbiny. To zpùsobí drenáž kanálku, osteomyelitidu a poškození druhých zubù. Léèbou témìø všech mléèných zubù s obnaženou døení je okamžitá a opatrná extrakce celé korunky i koøene. Pokud je zub èerstvì ulomen (ménì než 24 hodin), je možné provést také èásteèné vyjmutí zubní døenì a její následné pøekrytí (Obr. 6). V celém tomto oddílu byla nìkolikráte doporuèována extrakce mléèných zubù. Ètenáøe bychom ale mìli upozornit na to, že nejde o postup bezrizikový. U velmi malých štìòat jednak musíme upravit anestetický protokol a navíc zde existuje riziko vzniku iatrogenního poškození rostoucích druhých zubù, které se formují uvnitø èelistních kostí v tìsném sousedství s mléènými zuby. Pokud je operující obeznámen s anatomií a vývojem zubù, je vybaven soupravou jemných elevátorù a pracuje s patøiènì jemným citem a velkou dávkou trpìlivosti, pak se vìci mohou daøit. Jestliže ale naopak použije velkých elevátorù, hrubé techniky, pak mùže zapøíèinit vážné poškození druhých zubù (Obr. 4 a 5). Tøetí návštìva ordinace (Prohlídka po ètyøech mìsících a poslední vakcinace) Ve ètyøech mìsících, kdy je domácí zvíøe oèkováno proti vzteklinì, by se mìly proøezávat nìkteré z druhých øezákù. Stejnì tak mohou rùst také nìkteré druhé špièáky a premoláry. Právì v této dobì byste mìli hledat nevypadlé mléèné zuby. S tímto problémem se setkáváme obvykle u menších plemen psù, ale lze jej zaznamenat rovnìž u koèek i plemen vìtších. Pokud je korunka druhých zubù vidìt nad úrovní dásní, pak je pravidlem, že by mìly být mléèné zuby už pryè. Pokud je však mléèný zub stále na svém místì, mìl by být co nejdøíve odstranìn. Ponechat mléèný zub déle než do šestého mìsíce stáøí zvíøete (období kastrace) není vhodné, jelikož je tak druhý zub nucen vyrùst na nesprávném místì. Vzájemné vztahy jsou velmi složité, ale jednoduše øeèeno, pokud mléèný zub zùstává na svém místì, zatímco vyrùstá zub druhý, vyskytují se dva zuby na místì pro jeden a to jednoduše znamená problém (Obr. 7) (Harvey a Emily 1993b). Obrázek 4: Rentgen mandibuly osmitýdenního štìnìte. Obrázky nám ukazují, jak dlouhé a úzké jsou koøeny mléèných zubù a jak blízko k nim jsou zakládající se druhé zuby. Pøed extrakcí vždy udìlejte pøedbìžný pøedoperaèní rentgen, abyste si tento fakt uvìdomili a zdokumentovali umístìní a poèet zakládajících se druhých zubù. Obvykle se zvíøe dostává do ordinace každomìsíènì na kontrolu a imunizaci. Po této návštìvì jsou to èasto dva mìsíce, než se dostaví na kastraci. Za tyto dva mìsíce se dìje v ústní dutinì zvíøete mnoho vìcí. Bylo by moudré vìnovat nìjaký èas tomu, abychom majiteli vysvìtlili, co by se mìlo dít a na jaké problémy by si mìl dávat pozor. Stálo by za to, zahrnout do protokolu štìnìte/kotìte také prohlídku po pìti mìsících a tak vývojové odlišnosti rozpoznat brzo a zavèas je øešit. Obrázek 5: Vytržení zubù se neobejde bez rizika. a) Fotografie a b) rentgen jednoroèního west highland white teriéra. Mléèné špièáky byly vytrženy (ne autorem èlánku) v osmém týdnu jeho života. Iatrogenní trauma, kterým byly zasaženy spodní špièáky a øezáky, vyústilo v jejich vážnou deformaci. c) Tato fotografie ukazuje odvápnìní skloviny na obou horních druhých špièácích a nìkterých øezácích. To bylo vyvoláno traumatickým poranìním bìhem trhání mléèných zubù. 132
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 4 2006 ÈÍSLO 3 Zubní lékaøství u mláïat Obrázek 6: Fotografie (a, b, c) tøímìsíèního štìnìte labradorského retrívra, které mìlo obnaženou zubní døeò/nekrózu, což mìlo za následek osteomyelitidu a drenáž kanálkù všech ètyø mléèných zubù. d) Rentgen ukazuje, jak blízko jsou koøeny mléèných zubù k nìkolika zakládajícím se druhým zubùm. Obrázek 7: S nevypadlým mléèným zubem se mùžeme setkat u jakéhokoliv plemene psù a koèek. a) První fotografie ukazuje, jak mléèný špièák pøetrvává na svém místì, uzavírá prostor (diastemu), kde by mìla vyrùst korunka spodního špièáku. To má za následek, že se tento druhý zub proøeže meziálnì. Okamžitá extrakce mléèného zubu umožnila zvíøeti, aby chrup vyvinulo a mohlo normálnì kousat. b) Druhý snímek ukazuje druhé spodní špièáky, které jsou kvùli pøetrvávajícím mléèným špièákùm lingválnì vyboèeny. Stejnì tak ilustruje, jak se zuby kvùli nevypadlým mléèným øezákùm shlukují. c) Na rentgenovém snímku šestimìsíèní koèky je vidìt, jak byla støední èást koøene mléèného zubu èásteènì absorbována, ale apikální èást koøene zùstala netknuta. Otevøením støední èásti koøene se tak nejen vystavila zubní døeò infekci, ale také se tak vytvoøilo natolik slabé místo, že bylo k vytažení celého zubu nutné použít ty nejjemnìjší nástroje a pracovat co nejopatrnìji. Kastrace v šesti mìsících Když se šestimìsíèní zvíøe dostává do ordinace za úèelem kastrace, naskýtá se nám ta nejlepší pøíležitost. Zvíøe totiž bude pod celkovou anestézií a vy budete mít èas na provedení celkové prohlídky ústní dutiny. Druhé zuby by u vìtšiny plemen mìly být v tomto vìku èásteènì nebo plnì proøezány. Bìhem prohlídky byste si mìli všímat jakýchkoliv chybìjících èi nadbyteèných zubù, popøípadì zubù deformovaných nebo vyrùstajících na nesprávných místech. Pozornost byste také mìli vìnovat jakémukoliv jinému stavu, který by pozdìji mohl pøerùst v problém. Chybìjící zuby mìly být vždy ovìøeny intraorálním rentgenem. Pokud rentgenový snímek ukáže, že zub opravdu chybí, pak by se to mìlo zaznaèit do zubní karty 133
Obrázek 8: a) Fotografie šestimìsíèního teriéra Jacka Russella ukazuje chybìjící druhý molár vpravo dole. b) Rentgen této oblasti hovoøí o nìèem jiném. Pokud by byl tento uvìznìný zub ponechán na místì a vytvoøila se kolem nìj cysta, byl by s nejvìtší pravdìpodobností postižen závìsný aparát dùležitého prvního moláru. Z tohoto dùvodu byly jak postižený druhý molár, tak zaklínìný tøetí molár extrahovány. 1 2 3 Obrázek 9: Je pravdìpodobné, že neproøezané zuby pøivodí vznik dentigerózní cysty. 1. U tohoto pùlroèního štìnìte èau èaua se objevil rozsáhlý otok mandibuly. Rentgen odhalil, že první premolár na levé stranì mandibuly je horizontálnì zaklínìn a druhý premolár chybí. 2. Jak je vidìt na druhém snímku, kolem neproøezaného zubu se vytvoøila velmi rozsáhlá dentigerózní cysta (ohranièena šipkami 3). Ta byla tak velká, že znièila celou distální zeï zubního lùžka špièáku. Následkem toho pes ztratil jak špièák, tak neproøezaný první premolár. Kdyby bylo zaklínìní odhaleno a øešeno døíve, mohlo se vzniku cysty pøedcházet a pes by nemusel o špièák pøijít. zvíøete. Aèkoliv to nemusí mít pro zvíøe žádný funkèní význam (v závislosti na tom, který zub chybí), nìkteré standardy chovu si vyžadují úplný poèet zubù a chovatel by tak mìl být informován o této vývojové odlišnosti. Jestliže rentgen ukáže, že zub se z jakékoliv dùvodu neproøezal, pak obvykle existují dvì možnosti. Narazil-li zub na bariéru mìkké tkánì a roste správným smìrem, mùžeme zubu pomoci vyrùst správnì tím, že proøežeme do pøekrývající mìkké tkánì otvor. Tento postup známý pod názvem operkulektomie mùže být úèinný tehdy, když je cesta pro zub volná a když má zub stále otevøené koøeny (Harvey a Emily 1993b). Jakmile se zavøou, nepro- Obrázek 10: a) Tento jednoroèní boxer mìl distálnì od špièáku otok na obou stranách horní èelisti. Prohlídka ústní dutiny odhalila normální sadu proøezaných druhých zubù. b) Rentgen odhalil velkou dentigerózní cystu, která se vytvoøila kolem neproøezaných nadbyteèných prvních horních premolárù. Odstranìní zubù a enukleace cysty se setkalo s léèebným úèinkem. 136
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 4 2006 ÈÍSLO 3 Zubní lékaøství u mláïat Obrázek 11: U šestimìsíèního zlatého retrívra se vytvoøila malokluze. Klinická prohlídka a rentgen odhalily pøíèinu v nadbyteèném laterálním (tøetím) øezáku na pravé stranì mandibuly. Jeho koøen obsazoval místo, kde mìl být špièák, a vytlaèil jej distálnì do jiné pozice tak, že se natìsno stýkal s horním špièákem. Nutné bylo jedinì odstranit pøebyteèný zub a tak umožnit druhému spodnímu špièáku, aby se bìhem toho, jak rostl, meziálnì pøesunul na své správné místo. øeže se s nejvìtší pravdìpodobností zub dále. Roste-li zub nesprávným smìrem, je-li uvìznìn pod jiným zubem nebo nachází-li se hluboko v kosti, mìla by se doporuèit jeho extrakce (Obr. 8, 9 a 10). Neodhalení a nevytržení neproøezaného zubu povede èasto ke vzniku dentigerózní cysty. Tyto cysty jsou sice benigního charakteru, ale jak se zvìtšují, pùsobí nièivì na kost a mohou vést ke ztrátì okolních zubù. Stejnì tak byly již hlášeny pøípady, kdy se jejich charakter zmìnil v maligní. Teoreticky øeèeno by se nemìlo vytržení zubu provádìt ve stejnou dobu jako sterilizace, jelikož zde existuje zvýšené riziko vzniku infekce v oblasti sterilizaèního zákroku. Nález neproøezaného zubu by mìl být zaznaèen do karty zvíøete a extrakce naplánována na nìjaký pozdìjší termín, který však bude stále spadat do doby, než zvíøe dosáhne stáøí jednoho roku. V pøípadì zaklínìného zubu mùže být preferována extrakce provádìná ve stejné dobì jako sterilizace nežli pozdìjší anestézie zvíøete (obzvláštì protože majitelé mohou situaci zanedbat a se zvíøetem se v pozdìjším termínu nedostavit). Také u nadbyteèných zubù je nutné provést intraorální rentgen, aby bylo zjištìno, zda máme co do èinìní se dvìma samostatnými zuby nebo se dvìma korunkami majícími tentýž koøen a tutéž zubní døeò. Jestliže zjistíte, že se jedná o dva naprosto samostatné zuby a že kvùli pøebyteènému zubu se ostatní zuby na sebe tlaèí, mìli byste pøistoupit v blízké budoucnosti k extrakci (Obr. 11 a 12). U mnoha krátkolebých a malých psù mùžeme pozorovat rozsáhlé hromadìní a otáèení zubù. Tento stav mùže vést k èastému zaklínìní zbytkù jídla v zubech a brzkému vzniku periodontálního onemocnìní. Doporuèeným zpùsobem léèby je selektivní extrakce ménì dùležitých zubù, aby se zmírnilo zubní natìsnání a zlepšila periodontální prognóza zbývajících zubù. Pokud se setkáte se shlukem tøí zubù, pak se vyhlídky dvou zubù zlepší vytržením zubu prostøedního. Pokud k extrakci nedojde, mùže zvíøe bìhem nìkolika málo rokù ztratit všechny tøi zuby. (Obr. 13). Nìkteré ortodontické problémy mohou vést k anomálnímu stavu, kdy zub pøiléhá buï na zub, nebo na mìkkou tkáò. Následné trauma mùže zapøíèinit mnoho problémù, mezi nìž patøí periodontální onemocnìní, resorpce koøene, oronazální píštìl a onemocnìní pulpy. Léèba se liší v závislosti na rozlièných specifikách stavu, ale mùže zahrnovat selektivní extrakci, redukci korunky (s èásteèným odebráním døenì a jejím pøekrytím) nebo ortodontické pøesunutí zubù, aby se uvolnil nestandardní zubní kontakt (Obr. 14 a 15) (Harvey a Emily 1993b, Wiggs a Lobprise 1997b). 137
Obrázek 12: Nìkdy zvíøatùm vyrostou zuby navíc (pøesná duplikace jednoho zubu). a) Na první fotografii je vidìt nadbyteèný první premolár na pravé stranì maxily. Místa bylo v tomto pøípadì pro zub navíc dostatek. Zub byl na dobrém místì a obklopen zdravou dásní. Doporuèen tedy nebyl žádný zákrok. b) Na druhé fotografii vidíte nadbyteèný horní pravý premolár. Ten se nachází palatálnì k pravému premoláru a první stolièce. V tomto pøípadì vedlo natìsnání zubù k periodontálnímu onemocnìní, jež zasáhlo všechny tøi zuby. V dobì, kdy se pes dostal do ordinace (ve tøech letech), bylo nutné všechny zuby vytrhnout. Vèasná extrakce by znaènì zlepšila prognózu zubù normálních. c) Tøetí foto ukazuje pøebyteèný horní laterální øezák u téhož psa. Nahromadìní zubù opìt vedlo k periodontálnímu onemocnìní a ztrátì obou boèních øezákù. Obrázek 13: a) Fotografie mládìte lhasa apso s hustým shlukem natìsnaných horních premolárù, b) fotografie obdobného stavu po selektivní extrakci pravého horního druhého premoláru za úèelem uvolnìní zátìže c) fotografie šestiroèního pekingského palácového psíka trpícího onemocnìním periodontu v posledním stadiu; selektivní extrakce tomuto stavu mohla pøedejít. Obrázek 14: a) Šestimìsíèní irský vlkodav mìl kaudolingválnì vyboèený dolní levý špièák. b) Léèba zahrnovala jak selektivní extrakci tøetího øezáku vlevo dole, tak nasazení oboustrannì nahnutých akrylových plošek na hroty špièákù, a to rostrolabiálnì. c) Tato fotografie ukazuje výsledky po uplynutí jednoho mìsíce od odstranìní pokryvu. Odvápnìní skloviny je stav postihující jeden nebo více zubù. Rozpoznat jej lze jako oblast na zubní korunce, kde je sklovina tenká nebo úplnì chybí, kde prosvítá spodní dentin a sklovina vytváøí drsné okraje. Pøíèinou je narušení tkání produkujících sklovinu, když zvíøe roste. Sklovina se sice mùže tvoøit, ale je nedostateènì mineralizovaná. Krátce po proøezání zubù se tudíž zaène odlupovat a na korunce vznikne hrubá skvrnka (Harvey a Emily 1993e). Jestliže je takto postiženo mnoho zubù, pak bývá pøíèinou nìjaká systémová porucha, jako je napøíklad infekce zpùsobená epiteliotrofickým virem (psinka), vysoká horeèka, podvýživa nebo pøemíra parazitù v tìle. V tìchto pøípadech je veškerá sklovina vytvoøená ve stresovém období defektní, a tak se kolem korunky vytvoøí prstenec, pøièemž nad a pod lézí se obvykle nachází sklovina zdravá. 138 Když je odvápnìn pouze jeden zub nebo jenom malý poèet zubù, je pøíèina spatøována v urèité formì lokálního podráždìní. Mohlo jít o trauma zpùsobující v místì hluboké pohmoždìní nebo o lokální bakteriální infekci zapøíèinìnou ulomením mléèného zubu. Léèba odvápnìní mùže zahrnovat denní èištìní, obnovení skloviny pomocí nalepení kompozitního materiálu nebo nasazení kovové korunky. Zváženo ale musí být mnoho faktorù a rozsah tohoto pøíspìvku nám neposkytuje dostatek místa pro dùkladnou diskuzi (Obr. 16 a 17). S nástupem protokolù brzké kastrace je v poslední dobì stále více a více zvíøat kastrováno pøed šestým mìsícem. U tìchto zvíøat, jakož i u tìch, která kastrována nejsou, byste si mìli na šestý mìsíc jejich života naplánovat
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 4 2006 ÈÍSLO 3 Zubní lékaøství u mláïat Obrázek 15: Obvyklým problémem u šeltie jsou rostrálnì vyboèené nebo volné špièáky. a) První fotografie ukazuje tento stav u malých kníraèù, b) druhá u šeltie. Nepatøièné umístìní horního špièáku a tím zapøíèinìná situace, kdy se zub dotýká zubu nebo mìkké tkánì, vede k mnoha problémùm. Mezi možnosti léèby patøí extrakce nebo ortodontická repozice. Jelikož je tento stav podle všeho dìdièný, mìli by být postižení psi kastrováni, obzvláštì pokud se má pøikroèit k ortodontické korekci. Obrázek 16: Fotografie ukazují odvápnìní skloviny pouze na jednom zubu, a to na pravém horním špièáku a), b) obnovení skloviny pøipevnìnou kompozitní pryskyøicí. dùkladnou prohlídku ústní dutiny (bez anestézie). V pøípadì, že však objevíte nìjaké nesrovnalosti èi znepokojující jevy, pacienta uspìte, abyste mohli provést dùkladnou prohlídku a vhodná místa zrentgenovat. Od šesti mìsícù do jednoho roku Pokud se u pacienta vytvoøí normální okluzní vztah s patøièným poètem zubù na správných pozicích, mìlo by z pohledu zubního lékaøe probíhat vše bìhem prvního roku stáøí hladce (Obr. 18). Jakmile jsou jednou všechny druhé zuby proøezány a bolesti doprovázející rùst pominuly, je na èase zaèít majitele i psa uèit umìní domácí péèe o chrup. Každo- Obrázek 17: Fotografie pravé dolní a horní èelisti psa s celkovým odvápnìním skloviny. Obrázek 18: Na této fotografii vidíte normální okluzi u štìnìte psa. Øezáky jsou v tìsném vzájemném vztahu. Spodní špièák je pøesnì uprostøed mezi horním tøetím øezákem a špièákem a pøitom se žádného nedotýká. Premoláry jsou rovnomìrnì uspoøádány a zarovnány cikcak. Pøesnì tak, jak tomu pùvodnì pøíroda chtìla. 139
denní èištìní zubù je nejúèinnìjším zpùsobem, jak si poradit se zubním kamenem a jak udržet zubní dásnì pøi dobrém zdraví. Obvykle se doporuèuje, aby majitelé zaèali s domácí dentální péèí v raném vìku zvíøete, kdy lze štìòata èi kośata nejsnáze nìèemu nauèit. Tento pøístup je záslužný, ale od tìchto svých snah by majitelé mìli upustit v dobì vypadávání mléèných zubù a proøezávání zubù druhých. Èistìní v tomto období, kdy je chrup smíšeného charakteru, bude s nejvìtší pravdìpodobností bolestivé, èímž bychom psa uèili, že domácí zubní péèe je nepøíjemná. Když majitel poèká do doby, než mléèné zuby vypadnou a vyrostou všechny zuby druhé, vyhne se tomuto matoucímu faktoru. S programy domácí péèe by se mìlo zaèínat pozvolna a stejnì tak jako u jakéhokoliv programu zamìøeného na zmìnu chování zvíøete s velkou mírou pozitivního smýšlení. Snaha postupovat kupøedu pøíliš rychle mùže skonèit nevùlí zvíøete, popøípadì selháním celého programu. Jakmile klienti jednou dospìjí k rozhodnutí, že se nebudou obtìžovat a èistit svým domácím zvíøatùm zuby (protože se pøece snažili, ale nešlo to), bude velmi tìžké jejich názor zmìnit. V dùsledku nesprávných návykù kousání èi náhodných úrazù si mohou mláïata ulomit èást druhého zubu. Ulomení korunky mající za následek obnažení zubní døenì nebo skoro obnažení (na døeni zùstává slabá vrstvièka dentinu) vyžaduje, stejnì tak jako u dospìlých pacientù, ošetøení. To se omezuje buï na možnost vytržení ulomeného zubu nebo na volbu endodontické léèby, pøièemž je zub zachránìn. U dospìlých jedincù obvykle znamená endodontická léèba ošetøení celého kanálku (odstranìní veškeré zubní døenì a následné zaplnìní døeòové komory stomatologickým materiálem). U mláïat psù nebo koèek není volba úplného vyèištìní kanálku možná. Když druhý zub vyroste, mají sice jeho vnìjší rozmìry svou plnou velikost, ale vrstva dentinu vyzdívající korunku je velmi slabá, koøen je velmi tenký a døeòová komora je pøíliš velká. Než se zub plnì proøeže, je hrot koøene doširoka rozevøen. Jakmile zub doroste do své plné délky, produkuje zubní døeò uvnitø zubu dentin, aby se vytvoøil silnìjší koøen, jakož i silnìjší stìny korunky (produkce dentinu po proøezání zubu pokraèuje tak dlouho, dokud je døeò zdravá a neodumøe). Pokud je ulomen teprve rostoucí zub, pak je žádoucí udržet døeò stále živou, aby se zub mohl nadále vnitønì normálnì vyvíjet. Toho lze dosáhnout èásteèným odstranìním a pøímým pøekrytím døenì (Harvey a Emily 1993a, Wiggs a Lobprise 1997a). Touto metodou se z korunky odstraní pouze malá èást zubní døenì, která se posléze pøekryje, aby se tak její zbytek uchránil a neodumøel. Prognóza je v tomto pøípadì silnì ovlivnìna tím, jak dlouhá doba uplynula od momentu úrazu do doby ošetøení. Nejlepší by bylo léèit zub okamžitì, ještì než se zubní døeò staèí kontaminovat a zanítit. Èím je zvíøe mladší, tím vìtší døeò má a tím pøijatelnìjší je èasová prodleva. Pokud je tedy jeho vìk do jednoho roku, je zpoždìní 48 nebo dokonce 72 hodin èasto ještì pøijatelné. Po pøekroèení tohoto intervalu klesá prognóza úmìrnì s postupem èasu. Existují sice zprávy o úspìšném èásteèném odstranìní zubní døenì u plnì nedorostlých zubù i po dvou týdnech po úraze zubu, ale jedná se spíše o výjimky z pravidla. Ulomení zubu by tedy u koèek a psù do jednoho roku stáøí (dokonce i do 18 mìsícù vìku) mìlo být posuzováno jako akutní stav, který musí být ihned ošetøen. Fraser Hale, DVM, FAVD, DipAVDC Veterinary Dental Services, Guelph, Ontario, Canada. Literatura Barker IK, Van Dreumel AA, Palmer N. The Alimentary System. In: Jubb KVF, Kennedy PC, Palmer N (eds). Pathology of Domestic Animals, Vol 2. Academic Press, Orlando 1993:1 2571. Gunn CL. Oral Cavity and Salivary Glands. In: Gourley IM, Vasseur PB (eds). General Small Animal Surgery. Lippincott, Philadelphia 1985: 193 231. Harvey CE, Emily PP. Endodontics. In: Harvey CE, Emily PP (eds). Small Animal Dentistry. Mosby Yearbook, St. Louis 1993a: 156 212. Harvey CE, Emily PP. Occlusion, Occlusive Abnormalities and Orthodontic Treatment. In: Harvey CE, Emily PP (eds). Small Animal Dentistry. Mosby Yearbook, St. Louis 1993b. Harvey CE, Emily PP. Oral Lesions of the Soft Tissue and Bone: Differential Diagnosis. In: Harvey CE, Emily PP (eds). Small Animal Dentistry. Mosby Yearbook, St. Louis 1993c: 42 88. Harvey CE, Emily PP. Oral Surgery. In: Harvey CE, Emily PP (eds). Small Animal Dentistry. Mosby Yearbook, St. Louis 1993d: 312 77. Harvey CE, Emily PP. Restorative Dentistry. In: Harvey CE, Emily PP (eds). Small Animal Dentistry. Mosby Yaerbook, St. Louis 1993e: 213 65. Marretta SM, Grove TK, Grillo JF. Split palatal U-flap: a new technique for repair of caudal hard palate defects. J Vet Dent 8:5-8, 1991. Nelson AW. Upper respiratory System. In: Slatter D (ed). Textbook of Small Animal Surgery. Saunders, Philadelphia 1993:733-76. Waldron DR, Martin RA. Cleft palate repair. Probl Vet Med 3: 142 52, 1991. Wiggs RB, Lobprise HB. Advanced Endodontic Therapies. In: Wiggs RB (ed). Small Animal Dentistry: Principles and Practice. Raven Lippincott, Philadelphia 1997a: 325 50. Wiggs RB, Lobprise HB. Basics of Orthodontics. In: Wiggs RB (ed). Dentistry: Principles and Practice. Raven Lippincott, Philadelphia 1997b: 435 81. Wiggs RB, Lobprise HB. Pedodontics. In: Wiggs RB (ed). Small Animal Dentistry: Principles and Practice. Raven Lippincott, Philadelphia 1997c: 167 85. Wiggs RB, Lobprise HB, de Lahunta A. Microglossia in three littermate puppies. J Vet Dent 11: 129 33, 1994. 140