Vyšetřování funkční (hormonální) cytologie Jana Skřenková
Hormonální cytologie - obsah prezentace Definice a současná úloha hormonální cytologie Historická poznámka Obecná pravidla Indikace Základní obrazy Příklady z praxe Formulace nálezu a poznámky pro denní praxi Závěr
Definice hormonální cytologie (HC) HC je zhodnocením vlivu hormonů (hypofyzárních FSH, LH, ovariálních estrogenů a progesteronu, případně adrenálních steroidů) na cílovou strukturu dlaždicový epitel vaginálního fornixu
Současná úloha HC HC je ekonomicky nenáročným nástrojem k hodnocení sex-steroidních poruch souvisejících se současným životním stylem (telarche praecox, obezita, excesivní sportovní aktivity, anorexie, autoimunní onemocnění...) s cílem ochránit od narození reprodukční zdraví.
Historie Felix-Archimede Pouchet - Paris 1847 George Papanicolaou New York 1917 O. Nyklíček Hradec Králové 1951 MI G.L. Wied Chicago 1992 J. Kobilková Praha 2000,2006 Emans, Laufer, Goldstein's Pediatric and Adolescent Gynecology. S. Jean Emans, Marc R. Laufer Lippincott Williams & Wilkins, 2012 - Počet stran: 608
Publikace Dušková J, Goldová B, Matiášková L, Beková A, Skřenková J.: Contribution of Hormonal Cytology in Girls and Adolescents to Reproductive Health: A Traditional Technique Monitoring Recent Problems. Acta Cytol. 2017;61(2):125-132 Dušková J, Skřenková J.: Hormonální cytologie. Cesk. Slov. Patol., 2019, přijato do tisku
Hormonální cytologie - indikace zřejmé nebo předpokládatelné poruchy steroidního metabolismu věk: od narození do postmenopauzy, nejčastěji u dětí a adolescentek kontraindikace odběru nejsou hodnocení omezí až znemožní současné změny zánětlivé
Hormonální cytologie - odběr materiál nikoli z exocervixu, ale ze zadní vaginální stěny, popř. z fornixu nátěr, fixace a barvení polychromem jako v cervikální cytologii zcela neakceptovatelné jsou odběry bez klinických údajů o věku, stavu, fázi cyklu
Hormonální cytologie - hodnocení Hodnocení začíná prostudováním anamnestických údajů - klinické indikace (je nezbytným základem k výběru odpovídajícího předpokládaného normálního obrazu, k němuž jsou vztahovány pozorované odchylky). Indexy (eozinofilní, karyopyknotický, shlukovací) předpokládají hodnocení celkem 300 buněk v šesti nezávislých polích. Zpravidla jsou udávány tzv. estimogramy indexy odvozené odhadem z menšího počtu a zatížené samozřejmě chybou.
Hormonální cytologie - hodnocení Pokud jsou zastoupeny všechny tři typy buněk (parabasální-intermediální-superficiální), jde o odběr nevhodný pro hodnocení horm. cytologie z oblasti orificia a TZ stav patologický, např. produkce androgenů u malých holčiček útlum maturace např. u anorektiček
Hlavní význam má sdělení dvou faktů materiál umožňuje/neumožňuje hormonální zhodnocení nález odpovídá /neodpovídá věku, stavu, fázi cyklu a případné kombinaci s medikací (slovně):
Fakta o hormonální cytologii umožňující správnou interpretaci - 1 vaginální epitel je pod vlivem estrogenů, gestagenů, androgenů, adrenálních steroidů - jde vždy o multihormonální vlivy individuálně se reaktivita liší jednotlivé pacientky nelze navzájem srovnávat, pouze trendy a vývoje u jedné pacientky opakovaným vyšetřením. míra vyzrávání není přímo úměrná hladině steroidů
Fakta o hormonální cytologii umožňující správnou interpretaci - 2 kastrace nevede nutně k atrofii. U řady pacientek intermediární buňky adrenální vlivy odběry z dolního vaginálního segmentu nebo exocervixu jsou pro hodnocení hormonální cyto nevhodné
Fakta o hormonální cytologii umožňující správnou interpretaci - 3 pouze dva stavy lze zhodnotit bez znalosti klin. dat: obraz vyzrálých isolovaných rozprostřených superficiálních buněk = nepochybný vliv estrogenů) a obraz pouze parabazálních buněk = absence steroidní stimulace epitelu jednotlivý stěr nemůže informovat o ovulaci je nutná série v ovulačním termínu u různých pacientek různé MI
Fakta o hormonální cytologii umožňující správnou interpretaci - 4 Intermediární buňky jsou blíže nespecifikovatelné nelze podle dalších znaků poznat zda jde o luteální fázi těhotenství sec. amenorheu kastraci dlouhodobou nízkodávkovou estrogenní HRT postmenopauzu s residuální adrenální steroidní stimulací premenarche
Indikace: hormonální cytologie může být užitečným vyšetřovacím nástrojem v 10 situacích ( Wied et al.): 1. určení ovariální fce u hysterektomovaných 2. určení ovariální fce u poruch cyklu 3. určení ovariální fce u dětí a v premenarche 4. určení hormonální situace v graviditě při habituálních potratech 5. určení hormonální situace v puerperiu 6. detekce folikulární persistence 7. určení hormonální situace v klimakteriu a menopauze 8. monitorování HRT 9. sledování převažujícího vlivu steroidů ve směsích 10. diagnoza steroidy produkujících novotvarů v dětství a postmenopauze Výhody neinvazivní levná ukazuje biologický efekt - oproti hladině hormonu v krvi
Histologie a cytologie norm. epitelu vaginy d-superf. pyknot. jádro menší 6mí c-intermediární b-parabazální a-bas. bb. basofilní, ve vag. stěrech nejsou
Maturační index = % poměr buněk jednotlivých vrstev : parabazální - intermediární superficiální stanovuje se odhadem např.: 97-3 - 0 dětská klidová fáze 0-80 - 20 v proliferaci, ale i v sekreci, zvážit další znaky 0-20 - 80 vrchol proliferační fáze Eozinofilní index = % eozinofilních buněk v nátěru
Obraz dětské klidové fáze Fyziologicky: po odeznění Halbanovy reakce, atrofie Patologicky: hypoestrinismus
Cytogram generačního období proliferační fáze Časná 9. den cyklu: převaha intermediárních cyanofilních buněk
Cytogram generačního období proliferační fáze Vrcholná 14 den cyklu: převaha eozinofilních superficiálních buněk
15 let. 21. den cyklu. Sekrece. (1)
15 let. 21. den cyklu. Sekrece. (2)
15 let. 21. den cyklu. Sekrece. (3)
Cytogram generačního období sekreční fáze 20. den cyklu: hojné laktobacily. Cytolýza. Převaha cyanofilních intermediárních buněk
17 let. 30. den cyklu. Nedostatečná gestagenní opozice. (1)
17 let. 30. den cyklu. Nedostatečná gestagenní opozice. (2)
17 let. 30. den cyklu. Nedostatečná gestagenní opozice. (3)
17 let. 17. den cyklu. Nedostatečná gestagenní opozice ustupuje - th. gestageny (1)
17 let. 17. den cyklu. Nedostatečná gestagenní opozice ustupuje - th. gestageny (2)
17 let. 17. den cyklu. Nedostatečná gestagenní opozice ustupuje - th. gestageny (3)
46 let. 6. den cyklu. Hyper E. (1)
46 let. 6. den cyklu. Hyper E. (2)
46 let. 6. den cyklu. Hyper E. (3)
1 rok a 7 měsíců. 79 cm, 10.8 kg. Prosinec 2012. Telarche od narození. Urychlený kostní věk 3,5 roku. HC: MI 85-15- 0, IE 0. Duben 2013. Přetrvává telarche. Urychlený kostní věk. Žádné další známky pubertas praecox. HC: MI 95-5-0, IE 0. Cytogram dětské klidové fáze s příměsí intermediárních buněk. Bezjaderné eozinofilní skvamy jsou kontaminantní.
2 roky a 11 měsíců 92 cm, 14 kg. Duben 2014. Thelarche praecox trvá. Kostní věk 4 roky. HC: MI 97-3-0, IE 0. Duben 2014 Cytogram dětské klidové fáze
Únor 2016. 4 roky 9 měsíců. 106 cm. 18.4 kg. Telarche plně ustoupila. Vyšetřením HC byly u pacientky zaznamenány projevy minimální maturace. Konzervativním postupem, dietetickými opatřeními a sledováním ustoupily projevy do obrazu dětské klidové fáze.
1,5 roku. Dg. E30. Klidová fáze? (2)
1,5 roku. Dg. E30. Klidová fáze? (3)
2 roky. Dg. E30. Kontrola po půl roce. Steroidní patologie! (1)
2 roky. Dg. E30. Kontrola po půl roce. Steroidní patologie! (2)
2 roky. Dg. E30. Kontrola po půl roce. Steroidní patologie! (3) Endokrinní dg. Pubertas praecox centralis - hypothalamica
11 let, 6 měsíců. 156 cm, 50 kg. Časná menarche. Polymenorea. Květen 2013. První návštěva. Menarche 2012. Častý nepravidelný cyklus 14-20 dní. HC 4. nebo 24. den cyklu: MI 0-70-30, IE 45. Cytogram generačního období. Intermediární a eozinofilní superficiální buňky. Vliv estrogenů je jak pro uvažovaný 4. den cyklu, tak pro 24. den cyklu příliš vysoký. Červen, září a listopad 2013 pokračuje kombinovaná léčba se třemi kontrolami HC odpovídajícími udanému dni cyklu.
12 let, 5 měsíců. Duben 2014. Polymenorea upravena délka cyklu 28 dnů. Cytogram generačního období. HC- 13. den cyklu: MI 0-75-25, IE 25. Estrogenní stimulace nižší než obvyklá. Červen a září 2014 kontrolní cytogramy odpovídající dni cyklu a podávané medikaci.
13 let, 2 měsíce. Leden 2015, normalizovaný menstruační cyklus při kombinované léčbě (Estrofem a Provera) Cytogram generačního období. HC- 24. den cyklu: MI 0-90-10, IE 10. Převaha intermediárních buněk Březen a květen 2015. Léčba trvá, kontrolní HC odpovídají fázi cyklu
13 let, 11 měsíců. Říjen 2015, normalizovaný menstruační cyklus při snižované léčbě (Estrofem a Provera) Cytogram generačního období. HC- 21. den cyklu: MI 0-85-15, IE 10. Odpovídá udanému dni cyklu Estrofem snížen a posléze vysazen. Minimální gestagenní medikace pokračuje.
Juvenilní polymenorea upravena kombinovanou hormonální léčbou Kontrola celkem 11 HC. Menstruační kalendář poskytuje přehled o léčbě a intenzitě krvácení zaznamenávané samotnou pacientkou.
16 let. 16. den cyklu. Sekundární amenorea. Útlum maturace (1)
16 let. 16. den cyklu. Sekundární amenorea. Útlum maturace (2)
16 let. 16. den cyklu. Sekundární amenorea. Útlum maturace (3)
18 let, 166 cm, 43 kg. Duben 2014. První návštěva. Menarche 2009 ve věku 13 let (při hmotnosti 51 kg). V srpnu 2013 při pobytu v USA zhubla na 40 kg. od listopadu 2013 sekundární amenorea. Hluboký útlum maturace s převahou dolních intermediárních buněk. Šest měsíců trvající sekundární amenorea. HC: MI 20-80-0, IE 0.
18 let, 166 cm, Květen 2014. Návrat do USA, ukončila studium. Hmotnost 47.8 kg. Kontrolní HC. MI 10-85-5, IE 0. Trvá hluboký útlum maturace. Byla zahájena psychoterapie a nutriční terapie. Minimální pozitivní posun v maturaci se zahájenou úpravou hmotnosti.
18 let, 166 cm, Červen 2014. Realimentace hmotnost 51,1 kg. Kontrolní HC. MI 10-85-10, IE 10. Inhibice maturace. Minimální zlepšení Sekundární amenorea trvá. Vzhled pacientky a laboratorní testy zlepšeny, cytogram však odpovídá přetrvávající amenoree.
18 let, 166 cm, Srpen 2014. Hmotnost 53 kg. Kontrolní HC. HC: MI 0-10-90, IE 40 Adultní cytogram bez gestagenního vlivu. Ačkoli bylo dosaženo hmotnosti odpovídající té, při které nastala před onemocněním menarche, menstruační cyklus se neobnovil.
18 let, 166 cm, Srpen 2014. Hmotnost 53 kg. Agolutin i. m. neobnovil menstruační cyklus. Kontrolní HC. HC: MI 0-60-40, IE 30 Známky částečné gestagenní opozice Léčba Duphastonem. Převažující vliv estrogenů má tendenci přetrvávat i při gestagenní substituci a je snadno zjistitelný pomocí HC.
18 let, 166 cm, Listopad 2014. Mykotická vaginitis. Gestagenní substituce. Tři kontrolní HC. vliv obou hormonů. Přetrvávající amenorea při normalizovaném cytogramu je u anorektiček známou skutečností. Přetrvávající amenorea Trvá léčba Duphastonem. Kontrola maturace pomocí HC.
19 let, 166 cm, Březen až listopad 2015. Hmotnost 55 kg. Kontrolní HC. 22. den cyklu: MI 0-85-5, IE 10. První cytogram obnovené menstruace (s gestagenní medikací). Převažují intermediární buňky obraz odpovídá udanému 22. dni cyklu. Pokračuje léčba Duphastonem..
19 let, 166 cm, Září 2015. Hmotnost 56 kg. Ukončena léčba Duphastonem. Kontrolní HC MI 0-15-85, IE 85 14. den medikovaného cyklu. Ovulační cytogram s převahou eozinofilních superficiálních buněk. V průběhu druhé poloviny cyklu vykázal cytogram hodnoty, které umožnily ukončit gestagenní substituci.
20 let, 166 cm, Březen 2016. Stabilní hmotnost 57 kg. Pravidelný menstruační cyklus bez hormonální substituce. Úprava hlubokého potlačení hormonálních funkcí je vždy dlouhodobým problémem s nejistým výsledkem. Po úvodním úbytku hmotnosti 11 kg se sekundární amenoreou vyžadoval stav pacientky psychoterapii, nutriční terapii s realimentací a hormonální substituci monitorovanou HC. Stav je nadále stabilizovaný.
Praktické poznámky k hodnocení hormonálních cytologií
V Ústavu patologie 1.LF a VFN NS 22320 : za 13 let 8237 vyšetření HC 2013-2015: 1014 2016-2018: 1549 zadání výlučně od MUDr. Jany Skřenkové z VFN k dispozici je přístup do LIS (Medea) vede velmi přehlednou dokumentaci v naprosté většině technicky kvalitní nátěry primární hodnocení od screenerek VĚK, kód diagnózy např.: N92.0 - nadměrná častá menstruace pravidelná E 30.1 pubertas praecox N92.1 - nadměrná častá menstruace nepravidelná E 30.8 telarche praecox N92.3 - nadměrná menstruace v pubertě N91.0 - primární amenorea N91.1- sekundární amenorea F50.0 poruchy příjmu potravy
Praktické poznámky k hodnocení hormonálních cytologií nahlédnout do Medea zapsat a uvědomit si kód udané dg. kontrola (a případná úprava) primárního hodnocení od screenerky mikrobní obraz maturační index (nepřehlédnout účast buněk všech tří vrstev! ) eozinofilní index INTERPRETACE NÁLEZU LÉKAŘEM
Praktické poznámky k hodnocení hormonálních cytologií v ÚP 1.LF a VFN Odpovídá věku/ fázi cyklu/ fázi cyklu a medikaci (den cyklu a medikaci do závěru zmiňujeme, aby byl nález se sklem pro nás informativní) práce ukončena tisk na průvodku, kopírovat nález do MEDEA a potvrdit Neodpovídá věku/ fázi cyklu/ fázi cyklu a medikaci (den cyklu a medikaci do závěru zmiňujeme, aby byl nález se sklem pro nás informativní) je třeba popsat několika slovy, čím se nález liší od předpokládaného. tisk na průvodku, kopírovat nález do MEDEA a potvrdit
Praktické poznámky k hodnocení hormonálních cytologií v Ústavu patologie 1.LF a VFN Doporučení v naprosté většině volíme z nabídky výrok Postup dle klinika (regulace horm. cyklu, substituční léčba výjimečně jiná možnost : opakovat, je-li limit pro hodnocení spolu s neodpovídajícím nálezem někdy si vyžádáme odběr v určité fázi cyklu (zpravidla na vrcholu, nebo v sekreci u dětí s abnormální maturací lze (po vyloučení jiných vlivů např infekce) doporučit podrobnější vyšetření steroidního metabolismu
Závěry hormonální cytologie má i dnes výpovědní hodnotu může ovlivnit volbu léčby může sledovat vliv léčby může vyloučit nebo odhalit nutnost podrobnějších došetření znalost ovlivňuje hodnocení onkologické cytologie předběžně může vyhodnotit kvalifikovaný cytotechnolog, kontrolu a interpretaci nálezu provede v kontextu s klinickými údaji lékař má své limity (jako každá vyšetřovací metoda)