Problematika močové inkontinence u ţeny

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE RENATA KOLÁŘOVÁ Problematika močové inkontinence u ţeny Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Blanka Trojanová Brno 2011

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením garanta a všechny pouţité prameny jsem uvedla v seznamu literatury. V Brně dne 1. dubna 2011... Renata Kolářová

PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. Blance Trojanové za odborné vedení bakalářské práce za ochotu, laskavost a vstřícnost, poskytnutí informací i cenných rad. Děkuji klientkám za spolupráci a za svěření svých problémů. Dále děkuji za pomoc při sběru informací porodní asistence Bc. Evě Vaculkové a svým rodičům a přátelům za podporu a trpělivost.

ABSTRAKT Tato bakalářská práce se zabývá problematikou močové inkontinence u ţeny. Cílem práce bylo zjistit, jak se liší způsob ţivota inkontinentních ţen od standardního způsobu ţivota ţeny. A na základě zjištěných nedostatků vytvořit informativní broţůrku. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část popisuje anatomii močového systému, dno pánevní a fyziologii močového sytému. Dále se zabývá močovou inkontinencí a její rozdělení, diagnózou, léčbou, prevencí a kvalitou ţivota. Zmiňuje se o vlivu těhotenství a porodu na inkontinenci. Praktická část analyzuje výsledky získané z kazuistik. Z analýzy kazuistik vyplývá, ţe největší problém u ţen trpící močovou inkontinencí je svěřit se lékaři. Z tohoto důvodu jsem na toto téma vytvořila broţurku s názvem Nebojte se svěřit s únikem moči svému lékaři!. Klíčová slova: Močová inkontinence, diagnóza, léčba, močový systém, kvalita ţivota, kazuistika. This bachelor thesis deals with urinary incontinence in women. The main goal of the work was to find out how women s daily lives differ from the lives of women who suffer from incontinence, and then create an informative brochure on the basis of discovered flows. The thesis is divided into the theoretical and practical parts. The theoretical part describes anatomy of the urinary system, the pelvic floor, and physiology of urinary system. Furthermore, it deals with urinary incontinence, its classification, diagnosis, treatment, prevention, and quality of life. It mentions effects of pregnancy and childbirth on incontinence. The practical part analyses results obtained from case reports. It emerged that the biggest problem for women suffering with incontinence is to take doctors into their confidence. For that reason, I created a brochure on this topic called Don t Be Afraid to Confide in Your Doctor about Urine Leak. Keywords: urinary incontinence, diagnosis, treatment, urinary system, quality of life, case report

OBSAH 1 ÚVOD... 7 2 TEORETICKÁ ČÁST... 9 2.1 Anatomie močového systému... 9 2.2 Pánevní dno... 12 2.3 Fyziologie močového systému... 13 2.3.1 Fyziologie ledvin... 13 2.3.2 Fyziologie močových cest... 14 2.4 Inkontinence moči... 15 2.4.1 Rizikové faktory močové inkontinence... 15 2.4.2 Rozdělení inkontinence moči... 17 2.4.2.1 Stresová inkontinence... 18 2.4.2.2 Urgentní inkontinence, syndrom hyperaktivního močového měchýře (OAB)... 18 2.4.3 Diagnostika močové inkontinence... 20 2.4.4 Léčba močové inkontinence... 23 2.4.4.1 Metody užívané k léčbě stresové inkontinence... 24 2.4.4.2 Metody užívané k léčbě urgentní inkontinence, OAB... 28 2.4.5 Inkontinence v souvislosti s těhotenstvím a porodem... 31 2.4.6 Prevence močové inkontinence... 33 2.5 Kvalita života... 35 3 PRAKTICKÁ ČÁST... 37 3.1 Východiska práce... 37 3.2 Způsob a struktura získávání informací... 38 3.3 Kazuistiky a jejich analýza... 40 3.3.1 Kazuistika č. 1... 40 3.3.2 Kazuistika č. 2... 43 3.3.3 Kazuistika č. 3... 46 3.3.4 Kazuistika č. 4... 49 3.3.5 Společné znaky všech sledovaných žen a jejich kategorizace... 52 3.3.6 Analýza kazuistik s důrazem na zjištěné problémy, plán ošetřovatelské péče, edukace klientky... 54 4 DISKUSE... 66 5 ZÁVĚR... 68

6 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 69 7 SEZNAM ZKRATEK... 74 8 SEZNAM PŘÍLOH... 76

1 ÚVOD Není více obtěžující poruchy, než je neudržení moči Stálé odkapávání páchnoucí moči prosakující prádlem lnoucím vlhce a chladně k tělu vylučuje pacientku z rodiny i společnosti. Howard T. Kelly Vlivem rostoucího věku dnešní populace narůstají přidruţené choroby, které se objevují ve stáří. Mezi ně patří i inkontinence moči. Výskyt močové inkontinence u ţen s narůstajícím věkem se významně zvyšuje. Toto onemocnění nepostihuje jen starší ţeny, ale i ţeny mladší. Udává se, ţe 30 aţ 50 % ţen si stěţuje na občasný únik moči. Inkontinence moči sice neohroţuje člověka na ţivotě, ale značně omezuje ţivot, jak postiţeného únikem moči, tak jeho rodinu a blízké okolí. Lidé trpící únikem moči se vyhýbají svým společenským, pracovním, osobním a sportovním aktivitám. Myslím si, ţe problematika močové inkontinence u ţeny je stále aktuálnějším tématem dnešní doby. Jako budoucí porodní asistentka bych měla být v této problematice orientovaná a schopná ţenu informovat a pomoci jí tento problém řešit. Bakalářská práce se skládá z teoretické a praktické části. V úvodu teoretická část popisuje anatomii a fyziologii močového systému a dna pánevního. Následně se zabývá rozdělením močové inkontinence, dnešními moţnostmi vyšetřovacích metod, moţností léčby, vlivem těhotenství a porodu na inkontinenci a prevencí inkontinence. Závěr teoretické části se zabývá kvalitou ţivota a její změnou v souvislosti s únikem moči. Praktická část se skládá ze 4 kazuistik a jejich podrobných analýz. Kazuistiky tvoří ţeny trpící inkontinencí v různém stupni závaţnosti. Ţeny jsem se snaţila vybírat z různých věkových kategorií. Na konci praktické části popisuji edukaci, kterou jsem provedla u vybraných ţen v oblasti, v které jsem našla nedostatky. 7

Cílem práce je: Zjistit, jak se liší způsob ţivota (ve sledovaných oblastech: stravovací návyky, vyprazdňování, hygienické návyky, pohybová aktivita, trávení volného času) inkontinentních ţen od standardního způsobu ţivota ţeny, na základě získaných informací od klientek. Zjistit, jak se ţeny s močovou inkontinencí cítí omezeny v běţném denním ţivotě. Vytvořit informativní broţurku pro ţeny, která bude vycházet ze zjištěných nedostatků. 8

2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Anatomie močového systému Močový systém se skládá z ledvin a močových cest. Ty tvoří ledvinné kalichy, ledvinná pánvička, močovody, močový měchýř a močová trubice (Holibková, Laichman, 2006). Močové cesty se dělí na horní a dolní močové cesty. Hranice mezi nimi je tvořena uretrovezikálním přechodem. Horní močové cesty začínají sběrnými kanálky, ledvinnými pánvičkami a ureterem. K dolním močovým cestám se řadí močový měchýř a uretra (Dvořáček, 2000). (Příloha č. 2 Močový systém) Ledvina (ren, nefros) Ledvina je párová ţláza, která má tvar podobný tvaru fazole. Je uloţena retroperitoneálně po stranách bederní páteře v tukovém pouzdru. Měří asi 12 6 3 cm. Z vnitřní strany na okraji ledviny najdeme ledvinou branku (hilum renale), zde vstupuje ledvinná tepna a vychází ledvinná ţíla a pánvička. Ledvina je pokrytá vazivovým pouzdrem (capsula fibrosa). Ve středu ledviny je uloţena červenošedá dřeň (medulla renalis) a od ní odstupuje k povrchu světločervená kůra (cortex renalis). Hranice mezi dření a kůrou není ostrá. Dřeň se rozděluje do 10-18 pyramid (pyramides renale). Kaţdá pyramida sousedí svou částí k ledvinné kůře. Hrotem (papilou ledvinnou) sousedí s ledvinnou brankou. Ledvinné kalichy (calices renales) nasedají na ledvinné papily (Holibková, Laichman, 2006). Nefron je funkční jednotkou ledviny. Je tvořen ledvinovými tělísky (Malpighiho tělíska), které jsou uloţeny v ledvinné kůře. Tělísko se skládá z cévního klubíčka (glomerulu). Toto klubíčko má přívodnou tepénku ( vas afferens) a odvodnou tepénku (vas efferens). Odvodná tepénka se při výstupu z cévního klubíčka větví kolem točitých kanálků a zde dochází k vstřebávání vody. Klubíčko obaluje Bowmanovo pouzdro. Bowmanovo pouzdro má zevní a vnitřní list. Vnitřní list pevně přiléhá na cévní klubíčko. V prostoru mezi listy pouzdra se filtruje z cévního klubíčka primární moč. Za den se vytvoří asi 180 litrů primární moči. Z Bowmanova pouzdra začíná odvodný ledvinný kanálek, který má několik částí. První část je tvořena proximálním stočeným kanálkem, na něj navazuje Henleova klička, která vstupuje aţ do dřeně. Na Henleovu kličku navazuje distální stočený kanálek, který vstupuje do kanálku sběracího. Sběrací kanálek s mnoha dalšími ústí navazuje do ductus papillaris, které vyúsťuje do ledvinných papil. Ledvinné papily se spojují v ledvinnou pánvičku (pelvis renalis). Ledvinná pánvička se nachází v ledvinné 9

brance. Z ledviny vychází močovod (ureter), který je dlouhý asi 30 cm. Močovod ústí do močového měchýře. V ledvinách se tvoří enzym renin, který ovlivňuje krevní tlak a erytropoetin ovlivňující krvetvorbu (Holibková, Laichman, 2006). Ledvina je zásobena arterií renalis dextra a sinistra, která vystupuje z břišní aorty a vstupuje do ledviny přes hilus renale. Uvnitř ledviny se větví aţ na arteria interlobulares. Vasa afferens vychází z těchto arterií. Vasa efferens, která vychází z glomerulu, se rozděluje do malých sítí, které se větví kolem distálního a proximálního kanálku. Tyto ţíly se sbíhají do ţíly vena renalis a odtud do vena cava inferior (Holibková, Laichman, 2006). (Příloha č. 3 Nefron) Močový měchýř (vesica urinaria) Je dutý, rozpínavý orgán, plnící dvojí funkci. Při nízkém napětí své stěny shromaţďuje moč. A kdyţ se kontrahuje, moč aktivně odchází z močového měchýře, tento děj se nazývá mikce (Halaška a kol., 2004). Močový měchýř je uloţený za stydkou sponou. Jeho celková kapacita je asi 750 ml. Při náplni 250 ml se dostaví pocit na močení (Holibková, Laichman, 2006). Močový měchýř je sloţen z těla (corpus), vrcholu (apex), spodiny (fundus) a hrdla (cervix), který navazuje na močovou trubici (Holibková, Laichman, 2006). Z vnitřní strany je močový měchýř tvořen sliznicí s epitelem přechodného typu, svalovinou a tenkou vrstvou adventicie. Povrch je pokrytý viscerálním peritoneem (Halaška a kol., 2004). Jeho svalová vlákna jsou pojmenována musculus detruzor vesicae urinariae. Tento detruzor je sloţen z různě orientovaných snopců buněk hladkých svalů vzájemně propletených. Svalová vlákna tvořící střední vrstvu jsou uloţena šikmo a cirkulárně. Podílejí se na mikci a zabraňují zpětnému toku moči při kontrakci močového měchýře. Svalovina močového měchýře je inervovaná parasympatikem, pomocí nervu n. splanchnici. Centrální synapse jsou uloţeny v míšních segmentech oblasti S 2 -S 4 (Halaška a kol., 2004). Na spodině močového měchýře se nachází trigonum, leţí na vnitřním ústí močové trubice a oběma uretrálními ústí. Oblast trigona má jiný základ neţ zbytek svaloviny měchýře, není zde vyvinuto podslizniční vazivo. Trigonum se při mikci deformuje do tvaru nálevky, čímţ otevírá hrdlo močového měchýře a zabraňuje vezikouretrálnímu refluxu (Krhut, 2007). (Příloha č. 4 Močový měchýř) 10

Močová trubice (uretra) Močová trubice je dutý trubicovitý orgán, dlouhý asi 30-50 mm a 6 mm široký. Vychází z močového měchýře a postupuje dopředu, kde je pevně spojena s přední poševní stěnou. Močová trubice ve své horní části má epitel přechodného typu, který přechází v dolní třetině na epitel dlaţdicový. Mezi epitelem a hladkou svalovinou je pojivová tkáň, která je nejvíce ve středu močové trubice bohatě zásobená cévami. Hladká svalovina (m. sphincter urethrae internus) je morfologicky stejná se svalovinou močového měchýře. Její pravděpodobná funkce je, ţe udrţuje bazální napětí stěny močového měchýře. Příčně pruhovaná svalovina (m. sphincter urethrae externus) obkruţuje močovou trubici. Zejména ve střední části jsou vlákna uspořádána cirkulárně a v dolní části příčně pruhovaná vlákna přecházejí do stěny pochvy a do urogenitální membrány. Vlákna reagují kontrakcí při zvýšení intraabdominálního tlaku. Zevní svěrač není rozhodující pro kontinenci, ale v případě poruchy ji můţe zajistit (Halaška a kol., 2004). Inervace dolních močových cest Volní mikční reflex kontroluje jak centrální, tak i periferní nervový systém. Mikční centrum v mozkové kůře je uloţeno ve frontálním laloku. Dostává senzorické podněty z periferie (močový měchýř, uretra, periuretrální příčně pruhovaný sval). A obráceně vysílá signály zpět do mozkového kmene. Při porušení tohoto reflexního oblouku se často objeví poškození funkce močového měchýře. Nastává při cerebrovaskulárním onemocnění, jako je ateroskleróza, diabetes mellitus, hypertenze (Martan a kol., 2006). Do inervace močového systému se dále zapojují bazální ganglia, limbický systém. Mozeček koordinuje motorickou činnost mající vliv na mikci (Martan a kol., 2006). Eferentní vlákna vedou z mozkového kmene do šedé hmoty sakrální míchy. Mikční centrum se nachází v míšním segmentu S 2- S 4. Zde jsou uloţeny detruzorový a pudendální páry jader. Detruzorová jádra vysílají motorické impulsy do detruzoru a mimo mikci jsou inhibována z CNS (Martan a kol., 2006). Pudendální jádra vysílají motorické impulsy k zevnímu svěrači uretry. Parasympatická vlákna přivádějí podněty z močového měchýře, zadními kořeny do zadních míšních provazců do mozku (Martan a kol., 2006). Sympatická inervace z postranních míšních rohů vycházejí pregangliová vlákna sympatiku předními míšními kořeny a přecházejí do močového měchýře (Martan a kol., 2006). Ve svalových buňkách detruzoru a uroteliálních buňkách se vyskytují muskarinové receptory (M 1- M 5 ). Kontraktilitu detruzoru zajišťují M 3 receptory (Krhut, 2007). 11

2.2 Pánevní dno Pánevní dno má tvar připomínající plochou nálevku. Je sloţeno ze dvou částí diaphragma pelvis a diaphragma urogenitale. Diaphragma pelvis je tvořena musculus levator ani a musculus coccygeus. Diaphragma urogenitale je slabá trojúhelníková svalová destička uprostřed ramene kosti sedací a kosti stydké. Je tvořena musculus transversus perinei profundus a superficiális, musculus ischiocavernosus, musculus bulbocavernosus a liggamentum pubourethralia. Diaphragma urogenitale je důleţitá oblast pro fixaci dělohy (Zikmund, Hanuš, 1995; Halaška a kol., 2004). Musculus levator ani je tlustý plochý sval, který je sloţen z části kyčelní a pubické (pars iliaca, pubica). Musculus coccygeus je tenký sval probíhající od sedacího trnu k přednímu okraji kosti kříţové, kostrče (Čech a kol., 2006). Nejdůleţitější funkční sval se dá povaţovat pars pubica m. levator ani, podporuje orgány (anální sfinkter, svaly perinea, pochvu, ureter), které prostupují diaphragmatem skrz hiatus urogenitalis (Zikmund, Hanuš, 1995). M. levator ani se podílí na závěsu vezikouretrální junkce a uretry při změně intraabdominálního tlaku. Všeobecně se dá říci, ţe levátory jsou antagonisté bránice a svalů stěny břišní (Halaška a kol., 2004). Svaly pánevního dna jsou příčně pruhované, vůlí ovladatelné, vyplňující vnitřní prostor pánve. Jedná se spíše o drobné svaly s podpůrnou funkcí. U ţen podpírají močový měchýř, dělohu, konečník, pomáhají uzavírat svěrače okolo konečníku a močové trubice. Tím brání úniku moči, stolice a plynů. Při oslabení těchto svalů dochází k posunu orgánů (močový měchýř, močová trubice, pochva, děloha, konečník) umístěné v malé pánvi, coţ můţe vést k narušení jejich funkcí. K zatíţení a poškození svalů pánevního dna dochází v těhotenství a porodu. Následky se mohou objevit v budoucnu inkontinencí, problémy s udrţením plynů a zhoršením sexuálního ţivota. Tyto problémy mohou vystupňovat v klimakteriu vlivem poklesu hladiny hormonu estrogenů (<http://www.zdn.cz/clanek/sestra/cviceni-v-tehotenstvi-a-prevence-inkontinence- 450952>, cit. 12. 3. 2011). (Příloha č. 5, 6 Pánevní dno) 12

2.3 Fyziologie močového systému V důsledku metabolických procesů v organizmu vzniká velký počet katabolitů (látky tělu nepotřebné nebo škodlivé). Aby nedocházelo k porušení vnitřního prostředí, popřípadě k intoxikaci organizmu musí katabolity tyto látky z těla odstraňovat pomocí orgánů ledvin, plic, kůţe (Mourek, 2005). 2.3.1 Fyziologie ledvin Ledvina má dvě hlavní funkce exokrinní a endokrinní. Mezi exokrinní funkce patří regulace vodního a minerálního metabolizmu, udrţování acidobazické rovnováhy a vylučování produktů metabolizmu bílkovin a cizích látek. Do endokrinní funkce zařazujeme regulaci krevního tlaku (renin-angiotensin-aldosteronový mechanizmus), syntézu erytropoetinu a látkovou výměnu vitaminu D (Dvořáček a kol., 1998). Základní funkční jednotkou ledviny je nefron. Kaţdá ledvina má přibliţně milion nefronů. Výsledkem práce nefronů je moč (Dvořáček a kol., 1998). Nefron je sloţen z glomerulu, proximálního tubulu, Henleovy kličky, distálního tubulu a sběrného kanálku. V glomerulu vzniká základní stupeň vylučovací funkce ledvin glomerulární filtrace, kdy vzniká glomerulární filtrát. Dalo by se říci, ţe glomerulární filtrát má stejné sloţení jako krevní plazma. Objem glomerulárního filtrátu je 120-130 ml/min. Z tohoto mnoţství vytvoří ledviny asi 1,5 litrů moči za den. To je asi 1 % glomerulárního filtrátu (Dvořáček a kol., 1998; Mourek, 2005). V proximálním tubulu dojde ke vstřebání 75 % glomerulárního filtrátu. Tahle resorpce není ještě kontrolována hormony. V Henleově kličce dochází k resorpci 15 % glomerulární filtrace. V distálním tubulu dochází k resorpci asi 5 % glomerulárního filtrátu a to jiţ pod kontrolou hormonů (aldosteron, antidiuretický hormon, parathormon) dle potřeby organizmu. Sběrný kanálek prochází hypertonickou oblastí dřeně, neţ vstoupí do ledvinné pánvičky. Zde se resorbuje asi 4 % glomerulární filtrace pod kontrolou antidiuretického hormonu a dochází k definitivnímu vytvoření moči (Dvořáček a kol., 1998; Mourek, 2005). Moč se tvoří nepřetrţitě, její mnoţství se během 24 hodinového cyklu mění vlivem kolísavé produkce antidiuretického hormonu, například v noci se jeho sekrece zvyšuje a tím se diuréza sniţuje (Dvořáček a kol., 1998; Mourek, 2005). 13

2.3.2 Fyziologie močových cest Močové cesty mají za úkol plynule a jednosměrně odvádět moč z ledvin z těla ven. Odtok moče z horních a dolních močových cest je odlišný. Transport moče z horních močových cest není kontinuální. Moč z ledvinné pánvičky se transportuje pomocí peristaltických vln. V dolních močových cestách je moč shromaţďována a zadrţována v močovém měchýři (Dvořáček a kol., 1998). Naplnění močového měchýře stimulují baroreceptory, které jsou uloţeny ve stěně močového měchýře. Pomocí aferentních vláken se aktivují eferentní parasympatická vlákna, která vyvolají kontrakci hladké svaloviny měchýře (Silbernagl, Despopoulos, 2003). Po naplnění močového měchýře moči (200-300 ml) se překročí prahový tlak, při němţ je vyvolán mikční reflex: vytvoří se kontrakce v musculus detruzor coţ zvýší intravezikální tlak a vyvolá silné kontrakce a následně účinkem parasympatiku otevře vnitřní sfinkter a vlivem nervus pudendus zevní sfinkter, který je vůlí ovladatelný (Silbernagl, Despopoulos, 2003). Fyziologicky jsou horní močové cesty nízkotlakým systémem. V kalichopánvičkovém systému je tlak téměř nulový. Naopak v močovém měchýři je klidový intravezikální tlak kolem 10 cm H 2 O a při mikci se zvyšuje na 60 aţ 70 cm H 2 O (Dvořáček a kol., 1998). Moč je zlatoţlutá, čirá tekutina, zbarvená urochromem. Moč je kyselá okolo 5 ph. Neobsahuje glukózu, bílkoviny, aminokyseliny. Jinak obsahuje všechny přirozené látky plazmy, ale v jiných koncentracích. Nejvíce jsou tvořeny metabolity bílkovin, jako je močovina, kyselina močová a amoniak. Denní mnoţství moče se nazývá diuréza. Zvýšené mnoţství moče se nazývá polyurie, menší mnoţství moče jak 0,5 litrů je oligurie. A anurie znamená úplnou zástavu tvorby moče (Mourek, 2005). 14

2.4 Inkontinence moči Inkontinence moči u ţen není ve vlastním slova smyslu nemocí, ale je to příznak různých příčin. Hovoříme o ní tehdy, kdy si ţena stěţuje na vůli neovladatelný únik moči (Martan, 2010). Mezinárodní společnost pro kontinenci definovala inkontinenci jako stav, při kterém mimovolní úniky moči jsou sociálním a hygienickým problémem a jsou objektivně prokazatelné (Halaška a kol., 2004 str. 5). Výskyt močové inkontinence je vysoký. Během svého ţivota se kaţdá druhá ţena (i mladé ţeny) setká s problémem udrţení moči. Samozřejmě se zvyšujícím věkem se incidence inkontinence zvyšuje. Udává se, ţe 30 aţ 50 % ţen má občasný únik moči. Čistá stresová inkontinence představuje asi polovinu všech forem inkontinence. Asi ve 20 % se stresová inkontinence vyskytuje spolu s urgentní inkontinencí. A asi 30 % představuje samostatná čistá urgentní inkontinence (Halaška a kol., 2004; Martan a kol., 2006). Na její řešení jsou vydávané finanční prostředky z veřejného zdravotního pojištění (Vilhelmová, 2010). V roce 1971 byla zaloţena Mezinárodní společnost pro kontinenci (International Continence Society), která poskytuje informace o anatomii, diagnostice a léčbě orgánů malé pánve. U nás v České republice existuje organizace Urogynekologická společnost, Urologická společnost a Urologická sekce České gynekologicko-porodnické společnosti (Halaška a kol., 2004). 2.4.1 Rizikové faktory močové inkontinence Mezi nejvíce prostudované rizikové faktory se udávají věk, parita a obezita. Ostatní rizikové faktory, jako je kouření, menopauza, sníţený pohyb, chronický kašel, chronická obstipace a urogenitální operace nejsou podrobně prostudované (Romančík, 2009). Rizikové faktory můţeme rozdělit: predispoziční porodnické a gynekologické environmentální 15

Predispoziční faktory Rasa poslední americké studie poukazují na skutečnost, ţe ţeny bílé rasy jsou náchylnější na stresovou inkontinenci (SUI) neţ afroamerické nebo asijské ţeny. Rodinná predispozice ţeny, které mají matku nebo sestru inkontinentní, mají třikrát vyšší riziko rozvoje SUI a smíšenou inkontinenci (MUI). Anatomické a neurologické abnormality vrozené anomálie uretry nebo močové píštěle mohou způsobit močovou inkontinenci (UI). Neurologická onemocnění vrozené (spina bifla), poranění míchy a mozku nebo degenerativní onemocnění (Parkinsonova choroba) můţou téţ způsobit UI (Romančík, 2009). Porodnické a gynekologické faktory Gravidita močová inkontinence se vyskytuje u těhotných ţen v rozmezí 8 aţ 85 %. Ţeny, které trpěly únikem moči v těhotenství, mají zvýšené riziko do budoucna být inkontinentní. Porod vaginální porod můţe oslabit a poškodit strukturu pánevního dna a inervaci uretrálního svěrače. Instrumentální porod a hmotnost novorozence nad 4 kg zvyšuje riziko rozvoje inkontinence. Počet porodů (parita) se zvýšeným počtem porodů se riziko UI zvyšuje. Operace v malé pánvi a radioterapie můţou zvýšit riziko vzniku UI, ale tento faktor je diskutabilní. Zatím chybí přesvědčivé důkazy. Prolaps pánevních orgánů pokles močového měchýře (cystokéla) při prolapsu pochvy, dělohy nebo pokles konečníku (rektokéla) při prolapsu pochvy, dělohy mohou přispět k rozvoji UI (Romančík, 2009). Environmentální faktory Věk mnoho studií poukazuje, ţe UI koreluje s věkem. S věkem se sniţuje kapacita močového měchýře a mění struktura pánevního dna a to predisponuje k UI. Nemoci diabetes mellitus, vaskulární insuficience mohou dekompenzovat kontinenční rezervy a vyústit do UI. Obezita je známý rizikový faktor napomáhající k rozvoji UI. Vyvíjí se nadbytečný tlak na pánevní tkáně, který napíná a oslabuje svalstvo, nervy a pojivové tkáně pánevního dna. Obézní ţeny mají 4,2 krát vyšší riziko vzniku SUI a 2,2 krát vyšší riziko vzniku urgentní inkontinence (UUI) neţ ţeny bez obezity (Romančík, 2009). Stavy, které zvyšují intraabdominální tlak obstipace, plicní onemocnění, kouření, fyzická aktivita a náročný sport mohou vést k rozvoji UI. 16

Infekce močových cest se uţ dlouho pokládají za příčinu přechodné UI. Bump a Norton (1998) ve své studii zaznamenali 25 % výskytu symptomů akutní SUI nebo UUI u ţen s infekcí močových cest. Léky některé léky mohou svými vedlejšími účinky přímo nebo nepřímo ovlivnit mechanizmus kontinence (Romančík, 2009). 2.4.2 Rozdělení inkontinence moči Močová inkontinence se dělí na extrauretrální a uretrální. Extrauretrální inkontinence Vrozená (kongenitální) extrofie (rozštěp), ektopický (uloţení mimo obvyklé místo) ureter. Píštěle ureterální, vezikální, uretrální (Halaška a kol., 2004). Uretrální inkontinence Stresová - nazývá se také inkompetence uretry. Jedná se o mimovolní únik moči, kdy tlak intravezikální převýší tlak intrauretrální a detruzor je bez kontrakce. Urgentní mimovolní únik moči bývá spojený s nucením k mikci. Příčina urgentní inkontinence je buď ve vzniku nestabilního detruzor (motorická urgence) nebo v hypersenzitivitě (senzorická urgence). Smíšená příznaky stresové a urgentní inkontinence zároveň. Reflexní mimovolní únik moči je projevem zvýšené činnosti spinálního mikčního reflexu netlumeného z CNS. Nejčastěji vzniká jako následek poranění spinální míchy. Přetlaková ( ischuria paradoxa) k mimovolnímu úniku moči dochází v důsledku retence moči v močovém měchýři. Retence vzniká v důsledku neuropatie nebo striktury (zúţení) (Halaška a kol., 2004). 17

2.4.2.1 Stresová inkontinence Tento typ úniku moči se vyskytuje u ţen mezi 45-54 lety. Náhlý únik malého mnoţství moče odchází při kašli, kýchání, cvičení, zvedání těţkého břemene a dalších aktivitách, u kterých se zvyšuje nitrobřišní tlak nad uretrální odpor. Nejčastějším důvodem úniku moči u stresové inkontinence je porušený uzávěrový mechanizmus uretry, poškození anatomické podpory uretrovezikální junkce, proximální části uretry a báze močového měchýře. Můţe to být porušeno obtíţným porodem, poporodním poraněním, obezitou, chronickým kašlem, těţkou fyzickou prací, vrozenou poruchou pojivové tkáně atd. Druhým nejčastějším důvodem rozvoje stresové inkontinence je porucha uretrálního sfinkteru, která vzniká v důsledku menopauzy, kdy nastává úbytek svaloviny a ţilního plexu ve stěně močové trubice a to způsobí horší uzávěr sfinkteru. Stresová inkontinence se klasifikuje podle stupně závaţnosti dle Ingelmanové - Sundbergové vycházející z objektivního průkazu úniku moči a intenzity stresového podnětu. I. stupeň moč uniká při silnějším stresovém podnětu po kapkách (kašel, kýchání, náhlé zvednutí těţkého břemene). II. stupeň moč uniká při méně intenzivním podmětu (běh, lehčí práce, chůze). III. stupeň větší mnoţství moči uniká při minimálním pohybu (hlubší nádech), znamená nejtěţší poruchu (Martan, 2010; Kawaciuk, 2009; Dvořáček, 2000). 2.4.2.2 Urgentní inkontinence, syndrom hyperaktivního močového měchýře (OAB) Urgentní inkontinence je nechtěný únik moči, předcházející urgencí. Od roku 2002 Mezinárodní společnost pro kontinenci (ICS) uvedla definici syndromu hyperaktivního močového měchýře. Ne, ţe by se tento syndrom dříve nevyskytoval, ale neexistovalo přesné vymezení syndromu. Takţe všichni klienti dříve byli označováni jako lidé trpící urgentní inkontinencí (Šottner, 2009). Hyperaktivní měchýř je definován jako soubor příznaků ukazující na moţnou porušenou funkci dolních močových cest (Krhut, 2007). Syndromem se nazývá proto, ţe klienti trpí souborem příznaků (symptomů). Aby se tedy u klienta stanovila diagnóza syndromu hyperaktivního močového měchýře, musí se objevit příznaky urgence, které jsou obvykle doprovázeny polakisurii a nykturií. Syndrom můţeme rozdělit na vlhký nebo suchý. Z toho vyplývá, ţe pokud klient trpí únikem moči, nazývá se trpící syndromem vlhkého hyperaktivního močového měchýře a pokud klientovi moč neunikne, nazývá se trpící syndromem suchého hyperaktivního močového měchýře (Šottner, 2009). 18

Mokrý hyperaktivní měchýř je součástí symptomů OAB urgentní inkontinence, a naopak termín suchý hyperaktivní močový měchýř je stav, kdy urgentní inkontinence v komplexu symptomů OAB chybí (Krhut, 2007). Pro vznik OAB jsou prokázané rizikové faktory věk a obezita. Mezi další moţné rizikové faktory se také udávají stresová inkontinence, deprese, parita, dietní návyky, alkohol a kofein. Náklady na léčbu hyperaktivního močového měchýře jsou srovnatelné s náklady na léčbu osteoporózy nebo gynekologické malignity (Krhut, 2007). Klienti podřizují svůj ţivot močovému měchýři. Redukují sportovní i společenské aktivity, vydávají se do míst, kde ví, ţe jsou toalety. A pokud jsou v neznámých místech tak jsou neklidní a ihned si vyhledávají toalety. Výsledkem je psychická zátěţ klienta. Mají strach z úniku moči, zápachu. Ztrácejí kontakt a nenavazují kontakty nové, cítí se velmi izolovaně. Někteří autoři tohle označují jako psychosociální smrt (Krhut, 2010). OAB se vyskytuje u ţen ve věku nad 40 let u 12-22 % a z toho v 80-85 % případů se tento problém dá odstranit. Některé ţeny se domnívají, ţe je tento problém ve stáří normálně přítomen nebo nechtějí o tomto problému hovořit (Martan, 2010). Příčiny hyperaktivního močového měchýře mohou být neurologické například Parkinsonova choroba, cévní mozkové onemocnění, dále chronické opakované záněty močového měchýře, změny po ozařování. Někdy se příčina nemusí zjistit (Martan, 2010). Dle urodynamické klasifikace se rozlišují čtyři typy hyperaktivního močového měchýře: Typ 1 vyskytují se symptomy hyperaktivního močového měchýře, ale nejsou prokazatelné stahy detruzoru. Typ 2 jsou prokazatelné nechtěné kontrakce detruzoru, ale klient je schopný úniku moči zabránit a kontrakce přerušit. Typ 3 - jsou nechtěné kontrakce detruzoru, klient je schopný momentálnímu úniku moči zabránit, ale nemůţe přerušit kontrakce a při únavě můţe moč uniknout. Typ 4 jsou nechtěné kontrakce detruzoru a nemocný není schopen kontrakci a ani úniku moči zabránit (Kawaciuk, 2009). 19

2.4.3 Diagnostika močové inkontinence Anamnéza Mezi první formu diagnostiky bych zařadila anamnézu, která nám poskytne cenné informace o klientce. Kdy se lékař ptá na frekvenci močení, noční močení neboli nykturii, na urgenci silného pocitu na močení, která můţe vyvrcholit inkontinenci, polakisurii neboli časté chození močit. Lékař také zjišťuje, jestli ţena netrpí při močení pálením, řezáním, pícháním. Tyto symptomy se nazývají dysurie. Jestli má ţena pocity neúplného vyprázdnění, zeslabení proudu moči. Nedílnou součástí zpovídání klientky je gynekologická anamnéza. V gynekologické anamnéze se zjišťuje průběh menstruačního cyklu, menopauza, uţívání hormonální kontracepce nebo hormonální substituce, gynekologické záněty, operace a prodělané radioterapie malé pánve. Také je důleţitá porodnická anamnéza, kdy se ptáme na počet porodů, způsob vedení porodů, případné komplikace u porodu a na hmotnost narozeného dítěte. Urologa/urogynekologa zajímá i rodinná, osobní, sociální a farmakologická anamnéza. Zajímají ho nemoci, jako je diabetes mellitus, hypertenze, endokrinní poruchy, cévní mozkové příhody, parkinsonismus, sclerosis multiplex, myasthenia gravis. Ve farmakologické anamnéze se lékař informuje na léky, které klient uţívá. Neboť řada léků ovlivňuje funkci močového systému. Gaudenzův dotazník slouţí k odlišení urgentní nebo stresové inkontinence (Halaška a kol., 2004; Kawaciuk, 2009; Krofta, Feyereisl, 2010). Fyzikální vyšetření Do fyzikálního vyšetření v urogynekologii patří aspekce, vyšetření v zrcadlech a palpace. Soustředí se na detekci neurologických a anatomických abnormalit, které přispívají k močové inkontinenci. Při aspekci zevního genitálu se hodnotí stav kůţe, ochlupení, hráz a případná epiziotomie, zevní ureter a jeho okolí. Po aspekci následuje vyšetření v zrcadlech. Zde se kontroluje stav poševní sliznice a stěny. Palpací se hodnotí děloha, adnexy a pokles vyklenutí poševních stěn jak při stlačení, tak v klidu. O míru poškození závěsu zadních poševních stěn nás informuje také vyšetření per rektum. Nesmí se opomíjet vyšetření moči, které je součástí prvního vyšetření. Zahrnuje biochemickou analýzu a mikroskopické zhodnocení močového sedimentu (Halaška a kol., 2004; Kawaciuk, 2009). 20

Pomocné vyšetřovací metody v urogynekologii Váţení vloţek neboli pad weighing test se pouţívá ke zhodnocení inkontinence nebo také ke zhodnocení efektu léčby. Toto pomocné vyšetření je velice jednoduché, klient si váţí pouţité inkontinenční vloţky za určité časové období. Růst hmotnosti informuje o závaţnosti inkontinence. Klientka musí během tohoto testu vypít určité stanovené mnoţství tekutin a vykonávat běţné aktivity a činnosti, které provokují únik moči. Stres test je test, při kterém je klientka vyzvána ke kašli. Pokud klientce moč unikne, test je pozitivní. Mikční deník patří k důleţitým informacím o inkontinenci. Podává informace o výdeji a příjmu tekutin během 24 hodin. Do mikčního deníku klientka zapisuje čas, močení, mnoţství, únik moči, naléhavost na močení, výměnu vloţek, noční močení (Halaška a kol., 2004). Laboratorní vyšetření U diagnostiky močové inkontinence se vyuţívá také laboratorní vyšetření. Vţdy se odebírá kultivační vyšetření moči, které je spojeno s vyšetřením močového sedimentu a s chemickým vyšetřením moči. Z pochvy se můţe odebrat kultivace, mikrobiálním poševní obraz a speciální kultivace. Tyto vyšetření se provádí z důvodů zjištění případné infekce močových cest nebo pochvy (Halaška a kol., 2004). Urodynamické vyšetření Urodynamické vyšetření hodnotí funkci dolních močových cest. Správná funkce dolních močových cest závisí na fyziologické funkci močového měchýře a uretry, které jsou mezi sebou v zájemné interakci. Dysfunkce dolních močových cest se dělí na poruchu shromaţďování moči a na vyprazdňování moči. Tyto poruchy mohou být jak kombinované tak i jednotlivě se vyskytující (Halaška a kol., 2004). Urodynamické vyšetření nám stanoví, o kterou poruchu se jedná. Zda je problém v shromaţďování nebo ve vyprazdňování či v obou funkcích najednou. Toto vyšetření stanoví přesnou diagnózu, od které se odvíjí účinná léčba (Halaška a kol., 2004). Plnící cystometrie U plnící cystometrie se zaznamenává tlak v močovém měchýři během plnící fáze. Zároveň se komunikuje s klientkou a hodnotí se její subjektivní pocity (první nucení na močení, normální nucení na močení, silné nucení na močení) při plnění močového měchýře. Klientka se před vyšetřením vymočí a posadí se na gynekologický stůl. Močový měchýř se naplní fyziologickým roztokem o rychlosti 25 aţ 100 ml/min. pomocí katétru. Roztok je zahřátý na fyziologickou 21

tělesnou teplotu. K zjištění tlaku v močovém měchýři se pouţívají různé snímače a to vnitřní, zevní a telemetrický. Abdominální tlak se snímá balónkovou sondou, která se zavádí do rekta. Rozdíl mezi abdominálním a intravezikální tlakem je tlak detruzorový, který je záznamem změn ve stěně močového měchýře. Všechny údaje zaznamenává počítač. Plnící cystometrie je nejvyuţívanější urodynamickou metodou, která je důleţitá při diagnostice dysfunkčního detruzoru (Halaška a kol., 2004). Uretrální tlak a profilometrie Změří nám uretrální tlak v uretře v klidu, při zvýšeném abdominálním tlaku a během močení. Uretrální tlak klesá během močení a zvyšuje se při náplni močového měchýře. U ţen trpící stresovou inkontinencí při náplni močového měchýře uretrální tlak klesá. Měření uretrálního tlaku se můţe provádět buď na jednom, nebo více místech podél uretry, čímţ dosáhneme profilu uretrálního tlaku. Můţeme získat klidový profil, kdy uretra je prázdná, stresový profil při kašli a mikční profil při močení. V dnešní době se pouţívá trojcestný katétr, který snímá intravezikální tlak, uretrální tlak a konstantní perfuzi. Během profilometrie je katétr vysouván konstantní rychlostí. Tato metoda se pouţívá k vyšetření stresové inkontinence (Halaška a kol., 2004). Uroflowmetrie Udává rychlost protékajícího proudu moči v čase. Močový proud je závislý na intravezikálním tlaku a odporu výtokové části při močení. Hodnotí kontrakci močového měchýře a rezistenci uretry. Uroflowmetr obsahuje záznamové zařízení, které zobrazuje mnoţství moči v čase a snímá tok moči. Hodnotí objem moči, dobu průtoku, průměrný, maximální průtok a dobu močení. Uroflowmetrie patří mezi základní neinvazivní urodynamické vyšetření (Halaška a kol., 2004). Zobrazovací metody Při stanovení diagnózy inkontinence můţeme vyuţít také zobrazovacích metod. A to nativní rentgenové vyšetření, intravenózní vylučovací urografii, cystouretroskopii, cystouretrografii, videourodynamické vyšetření, vyšetření ultrazvukem a magnetickou rezonancí (Halaška a kol., 2004). 22

2.4.4 Léčba močové inkontinence Léčbu v urogynekologii lze rozdělit na konzervativní, chirurgickou a farmakologickou. Chirurgická léčba se volí aţ po zváţení, kdy konzervativní nebo farmakologická není dostatečně účinná. Jako u všech onemocnění se musí začít posouzením a popřípadě změnou ţivotního stylu. Léčba by měla začít v posouzení ţivotního stylu klientky. V případně naleznutí nějaké odchylky edukovat klientku o zdravém ţivotním stylu a individuálně doporučit řešení (Halaška a kol., 2004). Inkontinenční pomůcky pro sběr moči Není-li moţné zamezit úniku moči, klientce se předepisují inkontinenční pomůcky. Nejčastěji vloţky, pleny, kalhotky (Halaška a kol., 2004). Moderní pomůcky umoţní spolehlivou a nenápadnou ochranu bez nepříznivého zápachu. Při edukaci je nutné klientky informovat o péči o pokoţku. Absorpční pomůcky jsou konstruovány tak, aby odváděly moč ze svého povrchu do savého jádra, který moč přemění na gel. Povrch zůstává suchý. V dnešní době je na trhu velké mnoţství kvalitních pomůcek (Sochorová, 2008). Inkontinenční pomůcky lékaři předepisují podle toho, o jakou močovou inkontinenci se jedná. Stupeň inkontinence Lehká inkontinence během čtyř hodin ztráta 50-100 ml Středně těţká inkontinence během čtyř hodin ztráta 100-200 ml Těţká inkontinence během čtyř hodin ztráta 200 ml a více (Sochorová, 2008) Inkontinenční pomůcka Inkontinenční vloţky Anatomický tvar Kontrola zápachu Suchý povrch díky superabsorbentů Navlékací plenkové kalhotky Anatomický tvar Indikátor upozorňující na nezbytnost výměny Zajišťují komfort a diskrétnost Jednoduchá manipulace Jednoduchá likvidace Plenkové kalhotky Pro imobilní pacienty Moţnost opakovaného zapínání Indikátor upozorňující na nezbytnost výměny Různé velikosti dle obvodu 23

Pomůcky pro inkontinentní klienty předepisuje buď praktický lékař, urogynekolog, gynekolog, neurolog nebo geriatrický lékař na předepsaný poukaz. Nárok má kaţdý klient, který má prokázanou inkontinenci (Sochorová, 2008). Odborný lékař je povinen písemně informovat praktického lékaře o stavu klientky a o předepsání pomůcek. Pomůcky mohou být předepsány na dva nebo na tři měsíce. Inkontinenční pomůcky se předepisují podle stupně inkontinence. Na první stupeň připadá maximálně 150 kusů vloţek měsíčně nebo 24 kusů ročně fixačních kalhotek. U druhého stupně je to obdobné, liší se jenom tím, ţe klientka si můţe vybrat mezi vloţkami nebo vloţnými plenami. Třetí stupeň má nárok měsíčně na 150 kusů plenových kalhotek. Lze i předepsat absorpční podloţky v indikovaných případech. Nejvíce se tato moţnost volí u imobilních klientů, kteří kombinují vloţné pleny s podloţkami (Sochorová, 2008). Na předepsaný poukaz lze napsat pouze jeden druh absorpční pomůcky. U předpisu je nutné se řídit stupni inkontinence a dodrţení finančního limitu (Sochorová, 2008). Lidé, kteří tento problém skrývají, si bohuţel musí pomůcky platit sami. Proto sociálně slabší jedinci z úsporných důvodů, pouţívají jiné pomůcky pro zachycení moči. Jsou to například menstruační vloţky, kousky textilie a toaletní papír. Zde následně vzniká nepříjemný zápach a opruzeniny (Sochorová, 2008). 2.4.4.1 Metody uţívané k léčbě stresové inkontinence Operační léčba u stresové inkontinence je daleko úspěšnější neţ konzervativní léčba. Konzervativní léčba (behaviorální léčba) Posilováním svalů dna pánevního, by se měly zabývat všechny ţeny, hlavně ţeny po porodu. Je to účinná prevence, metoda léčby alespoň u některých ţen, které trpí stresovou inkontinencí. Gymnastika je obecně povaţována za neúplnou léčbu. Dosaţení výsledků není ihned, ale za dlouhý časový odstup na rozdíl od správné indikované operace. Prokazatelnou účinnost gymnastiky studie udávají 60 aţ 75 %. Často výsledky této metody jsou lepší neţ pouţívání pesarů a elektrostimulace. Dlouhodobé výsledky však prokazují na zvýšený počet úniku moči po přerušení organizovaného cvičení. Při cvičení, alespoň dvakrát týdně, přetrvává účinek gymnastiky u 70 % ţen (Halaška a kol., 2004; Kawaciuk, 2009). Biofeedback je technika, při které se nemocní učí zvyšovat sílu kontrakcí svaloviny pánevního dna a kontrahovat svůj svěrač (Kawaciuk, 2009). 24

Elektrická stimulace se pouţívá ke stimulaci nebo inervaci pánevních orgánů pomocí elektrického proudu. Vyuţívá se pro zlepšení trofiky pánevních svalů nebo zefektivnění průběhu reedukace svalů pánevního dna. Indikací této metody je mírná nebo střední stresová inkontinence bez výrazných anatomických změn malé pánve. Elektrostimulace se můţe vyuţít i u smíšené inkontinence pro příznivé účinky na detruzor. Vaginální pesary se pouţívají spíše jako přechodná metoda léčby, méně často jako konečná paliativní léčba. Je to velmi stará metoda léčby inkontinence a poruch pánevního dna. V dnešní době jsou různé druhy pesarů, tvarů kubických, měkkých krouţkových, s obsahem estrogenů nebo původní pevné pesary (Halaška a kol., 2004; Kawaciuk, 2009). Farmakologická léčba Vyuţívá v léčbě α - adrenergní agonisty a estrogeny. Alfa - adrenergní agonisté se podílejí na zvýšení tonusu uretrálních svalů vnitřního svěračového systému, a tím se zvýší jeho rezistence. Účinky těchto léků jsou diskutabilní. Mají nepříznivé neţádoucí účinky jako je hypertenze, palpitace, nespavost, bolest hlavy. Nejistý efekt a neţádoucí účinky zatím omezují pouţití (Kawaciuk, 2009). Estrogeny významně ovlivňují močový měchýř. V uretře je vysoká koncentrace estrogenních receptorů. Podávání estrogenů vaginálně nebo perorálně má příznivé účinky na polakisurii, urgentní inkontinenci a urgenci. Na druhou stranu, ale substituční léčba estrogeny představuje velké riziko pro vznik endometriálního karcinomu a také karcinomu prsu (Kawaciuk, 2009). Chirurgická léčba Chirurgická léčba u klientek s diagnózou pravé stresové inkontinence se pouţívá u velkého počtu ţen. U smíšené formy, kdy stresová a urgentní inkontinence se vyskytuje společně a je prokázán větší podíl stresové inkontinence se můţe stresová inkontinence operovat, ale musí se počítat s menším úspěchem na vyléčení (Halaška a kol., 2004). Dříve byla z nejčastěji prováděných operací plastika přední poševní stěny a kolpopexe podle Burche. Nyní se řeší stresový typ inkontinence miniinvazivní operační metodou TVT, TOT (Martan, 2010). 25

Chirurgickou léčbu lze rozdělit do 4 skupin: Kolpopexe Přední poševní plastika Jehlová suspenze Smyčka Kolposuspenze podle Burche V době miniinvazivních operačních metod byla nejčastěji pouţívaná a velmi úspěšná operace stresové inkontinence. Cílem této operace je elevace a závěs proximální uretry pomocí sutury pevné paravaginální tkáně laterálních kleneb k liggamentum ileopectineumn téţe strany. Operační vstup se provádí Pfanenstielovým řezem. U nás se kolposuspenze podle Burche pouţívá od 80. let. Úspěšnost operace je uváděná okolo 84-91 % (Halaška a kol., 2004). Přední poševní plastika Je důleţitou součástí rekonstrukce pochvy v řešení descenzu a prolapsu orgánů malé pánve. Bývá součástí vaginální hysterektomie. Výjimečně je pouţívaná i v dnešní době u inkontinence s velkým descenzem uretrovezikální junkce (Halaška a kol., 2004). Jehlová suspenze Je historická operační metoda. Dlouhodobá úspěšnost je nízká, kolem 43 % (<http://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2006/05/06.pdf>, cit. 18. 2. 2011). Smyčkové operace Patří mezi nejúčinnější a nejpouţívanější metody v chirurgické léčbě stresové inkontinence. Miniinvazivní operační metoda se ukazuje jako dlouhodobě účinná a bezpečná. Princip těchto operací je zaloţen na podpoře svaloviny pánevního dna a hrdla močového měchýře, coţ přispívá ke kontinenci moči. Metoda TVT, TOT vytváří podporu střední části uretry připívající ke kontinenci (<http://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2007/06/03.pdf>, cit. 18. 2. 2011). 26

TVT (tension-free vaginal tape) Neboli tahuprostá vaginální páska je první smyčková operační metoda popsána v roce 1996 Ulmstenem. Je to miniinvazivní zákrok, který se provádí v lokální nebo svodné anestézii. Operační postup - nejdříve se udělá incize stěny pochvy asi 15 mm od zevního ústí močové trubice, poté se zavede polypropylénová páska pomocí speciální jehly podél uretry za symfýzu aţ do podbřišků. Na závěr před uloţením pásky je nutné cystoskopicky zkontrolovat močový měchýř, zda není poraněný jehlou. Páska se ukládá volně. Pro ověření správného napětí pásky se klientka vyzve ke kašli. U tohoto zákroku je 10 % riziko perforace močového měchýře. Nevýhodou je provedení cystoskopie, riziko poranění cév a střeva. Úspěšnost je po 1 roce 80 % a po 5 letech 75% (<http://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2007/06/03.pdf>, cit. 18. 2. 2011; Romančík, 2009). (Příloha č. 7 Smyčková operace TVT) TVT-S (secure páska) TVT-S páska byla uvedena do klinické praxe na konci roku 2006. Od této metody se očekává sníţení rizika komplikací (nízké riziko perforace močového měchýře nebo střeva a nízké riziko poranění nervových a cévních struktur) a zachování efektivity. Má léčebný efekt jako u předchozích operačních postupů a zrychluje pooperační rekonvalescenci. Pouţívá velmi krátkou (8 cm dlouhou) polypropylenovou pásku ke stabilizaci močové trubice (< http://www.zdn.cz/clanek/zdravotnicke-noviny/nova-operacni-metoda-tvt-secure-293387>, cit. 20. 3. 2011; Romančík, 2009). TVT-O (tension free vaginal tape obturatory) Tento operační zákrok je šetrný a doba operace trvá 10 aţ 15 minut, přesto se mohou objevit perioperační (perforace močového měchýře, krvácení) a pooperační (retence, uroinfekce, bolestivost) komplikace. Klientka je hospitalizovaná 2 dny. V úvodu výkonu se klientka zacévkuje, pro kontrolu zda nedošlo k poranění močového měchýře. Po té se provede incize v pochvě, která vede 1 cm pod ústí močové trubice. Páska se zavede od místa incize k dolnímu rameni kosti stydké (foramen obturatum). Po zavedení pásky se odstřihne páskový kryt a sešije incize. Páska se fixuje sama (<http://www.zdn.cz/clanek/sestra/stresovainkontinence-a-lecba-tvt-paskou-455739>, cit. 24. 3. 2011). (Příloha č. 8 - Smyčková operace TVT-O) 27

TOT (transobturator tape) Obturatorní páska patří mezi novější miniinvazivní postupy. Operace se také provádí v lokální nebo svodné anestézii. Klientka je v poloze s hyperflexí v kyčelních kloubech a operační stůl je nakloněn hlavou mírně dolů. Polypropylénová páska se zavádí speciální jehlou přes obturatorní membránu. Provádí se podobná poševní incize 15 ml pod zevní ústí uretry. Lékař si vyhmatá dolní rameno kosti stydké a obturatorní membránu. Pro zavedení pásky se jehla zavádí laterálně směřující do poševní incize. Vpich se provádí v genitofemorální rýze a tím se zavede jehla skrz obturatorní membránu do poševní incize. Tohle se provádí oboustranně, na konce jehel připevníme pásku a uloţíme pod uretru. Tahle metoda je výhodnější neţ TVT, není tam riziko poranění močového měchýře, proto se neprovádí cystoskopie. Výhodnější a snadnější je také zavedení jehly přes obturatorní membránu neţ za symfýzu. Nevýhodou jsou bolesti v oblasti třísel. U TOT metody je menší riziko peroperačních a pooperačních komplikací. Úspěšnost léčby po 1 roku je 80 % a po 5 letech 70% (<http://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2007/06/03.pdf>, cit. 18. 2. 2011; Romančík, 2009). (Příloha č. 9 Smyčková operace TOT) 2.4.4.2 Metody uţívané k léčbě urgentní inkontinence, OAB Behaviorální terapie je léčba první volby u klientů s OAB podle doporučení Mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS). Je to léčba jednoduchá, levná a nemá neţádoucí účinky (Krhut, 2007). Konzervativní léčba (režimová opatření, behaviorální léčba) Změna ţivotního stylu. Pokud je klient obézní, měl by se snaţit sníţit svoji váhu. Vyvarovat se konzumaci ostře kořeněných jídel, citrusových plodů, sycených nápojů, umělých sladidel. Sníţit příjem alkoholu, kofeinu. Denně by měl přijímat asi 1,8-2,2 litrů tekutin. Vyvarovat se zácpě. Dostatečně přijímat vlákninu a přírodní laxativa. A posilovat pánevní dno (Krhut, 2007). Trénink močového měchýře je neinvazivní, šetrná metoda léčby s minimálními náklady. Aby léčba byla úspěšná, klientka musí být silně motivována a musí striktně dodrţovat tréninkový kalendář. Doba tréninku je většinou 7-10 dní. První den si klientka zaznamenává mikční epizody a úniky moči bez jakéhokoliv ovlivnění. Poté se stanoví interval mezi povinnými mikcemi a 28

postupně se prodluţuje asi o 30 minut denně. Cílem je dosaţení intervalu 4-6 hodin mezi mikcemi (Halaška a kol., 2004). Psychoterapie začíná jiţ prvním pohovorem urologa/urogynekologa s klientkou. Rozhovor přispívá k navození dobrého vztahu mezi klientkou a lékařem. Poučení klientky o příčině vzniku obtíţí se stává skutečnou léčebnou metodou, jejíţ výsledky se mohou srovnávat s farmakologickou léčbou (Halaška a kol., 2004). Biofeedback technika je, ţe nemocní se učí zvyšovat sílu kontrakcí svaloviny pánevního dna a kontrahovat svůj svěrač. Elektrostimulace zvyšuje sílu a tonus svaloviny a postupně potlačuje původně netlumenou kontrakci detruzoru (Kawaciuk, 2009). Laser je také moţný vyuţít k léčbě urgentní inkontinence, jehoţ úspěšnost se pohybuje kolem 70 % zlepšených nebo vyléčených pacientek. Aplikují se laserové paprsky přes přední stěnu poševní do oblasti trigona močového měchýře. Klientka musí podstoupit několik sezení (Halaška a kol., 2004). Farmakologická léčba U urgentní inkontinence převládá léčba farmakologická. Její úspěšnost se pohybuje okolo 60-80 %. Jednotlivé léky se liší nejen ve svém účinku, ale hlavně ve svých neţádoucích účincích, u kterých převládá suchost v ústech, porucha vidění, zácpa atd. (Martan, 2010). Jako preparáty první volby se uvádí oxybutinin, propiverin. Při výskytu neţádoucích účinků nebo nedostatečném efektu léčby se volí preparáty druhé volby například tolterodin, solifenacin, darifenacin (Kawaciuk, 2009). Oxybutinin a propiverin jsou léky se smíšeným spasmolytickým a parasympatolytickým účinkem (Martan a kol., 2006). Oxybutinin působí lokálně anesteticky, má přímý myorelaxační účinek. Jeho neţádoucí účinky jsou převáţně suchost v ústech, obstipace, poruchy vidění a únava. Propiverin zvyšuje kapacitu močového měchýře. Má však téţ řadu neţádoucích účinků. Tolterodin, solifenacin, darifenacin jsou anticholinergika (léky blokující účinek acetylcholinu). Tolterodin působí hlavně na receptory M 2, M 3, M 4. U ţen s OAB má výrazné a dlouhotrvající působení na močový měchýř a jen málo vedlejších účinků (Martan a kol., 2006). Solifenacin působí na receptory M 2 a M 3, je účinný s niţším výskytem neţádoucích účinků. Darifenacin vysoce působí na M 3 receptory, ale vyskytují se u tohoto léku neţádoucí účinky, jako je sucho v ústech a obstipace (Martan a kol., 2006). 29