HERPETICKÁ ONEMOCNĚNÍ V DUTINĚ ÚSTNÍ

HERPETICKÁ ONEMOCNĚNÍ V DUTINĚ ÚSTNÍ Absolventská práce Denisa Pavlíčková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: MDDr. Anna Hujová, Dis. Datum odevzdání práce: 19. dubna 2014 Datum obhajoby: Praha 2014

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 2014

Děkuji MDDr. Anně Hujové, Dis. za odborné vedení absolventské práce. Velmi oceňuji její rady, připomínky a obětavý přístup při zpracování této práce. Dále děkuji PhDr. Dagmar Štruplové za cenné rady. Rovněž bych chtěla poděkovat Ing. Jarmile Duřtové a Heleně Fikejzové za vstřícnost a pomoc při zpracování do PC. Děkuji také své rodině za podporu při psaní této práce.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

ABSTRAKT Pavlíčková Denisa Herpetická onemocnění v dutině ústní Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MDDr. Hujová Anna, Dis. Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014, 62 stran Absolventská práce se zabývá herpetickými onemocněními, která patří mezi nejrozšířenější virová onemocnění člověka. Nejčastější herpetickou infekcí je herpes simplex. Některé herpesviry jsou schopné způsobit až nádorovou transformaci infikované buňky, například Kaposiho sarkom. Danou problematiku jsem objasnila z teoretického hlediska na základě poznatků získaných z použité literatury a jiných zdrojů. Teoretická část obsahuje historii, všeobecný popis herpetických virů a antivirotika. Zmiňuji rozdělení herpesvirů, jejich klinický obraz, přenos, terapii a prevenci. Popisuji herpes simplex virus, varicellu zoster virus, cytomegalo-virovou infekci, infekční mononukleózu a Kaposiho sarkom. Dále se v práci zabývám antivirotiky a jejich rozdělením. U antivirotik se soustředím na ty, která se používají při léčbě herpetických onemocnění v dutině ústní. Zabývám se jejich mechanismem účinku, nežádoucími účinky a kontraindikacemi. Praktická část obsahuje mnou vyhotovenou herpetickou brožuru a dotazník s 10 otázkami. Dotazník + herpetická brožura byly rozdány zubním lékařům, stomatologům a dentálním hygienistkám do ordinací v Praze, Jeseníku, Domažlicích, Dobrušce, Havlíčkově Brodě, Kněžmostě a na Kladně. V praktické části jsem zjišťovala, využitelnost přiložené brožury v běžné stomatologické praxi. Dále práce seznamuje s vyhodnoceným dotazníkem. Klíčová slova: Herpesviry. Klinický obraz. Terapie. Prevence. Antivirotika.

ABSTRACT Pavlíčková Denisa Herpetická onemocnění v dutině ústní Herpetic Diseases of the Oral Cavity Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MDDr. Hujová Anna, Dis. Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014, 62 stran The graduation work deals with the herpetic diseases which are among the most common viral diseases in humans. The most frequent herpetic infection is herpes simplex. Some herpesviruses are able to cause tumour transformation of infected cells, for example Kaposi's sarcoma. I have explained the issue from a theoretical perspective based on the findings of the bibliography and other sources. The theoretical part contains the history, general description of the herpesviruses and antiviral drugs. I mention the division of the herpesviruses, their clinical presentation, transmission, treatment and prevention. I describe the herpes simplex virus, varicella zoster virus, cytomegalovirus, infectious mononucleosis, and Kaposi's sarcoma. Furthermore, I am focusing on antiviral drugs and their distribution. As to antivirals I concentrate on those used in the treatment of the herpetic disease in the oral cavity. I am concerned with their mechanism of action, adverse effects and contraindications. The practical part contains a herpetic brochure drawn by my our hand and a questionnaire with 10 questions. The questionnaire + the herpetic brochure were distributed in surgeries to dentists and dental hygienists in Prague, Jeseník, Domažlice, Dobruška, Havlíčkův Brod, Kněžmost and Kladno. In the practical part, I give results of usability of the included brochure in the general dental practice. The thesis also introduces an evaluation of the questionnaire. Key words: Herpesvirus. Clinical presentation. Therapy. Prevention. Antivirals.

OBSAH ÚVOD... 8 1 TEORETICKÁ ČÁST... 9 1.1 HISTORIE HERPESVIRŮ... 9 1.2 HERPESVIRY OBECNĚ... 11 1.2.1 Herpes simplex virus... 13 1.2.1.1 Herpes labialis... 13 1.2.1.2 Herpetická stomatitida... 17 1.2.1.3 Primární herpetická gingivostomatitida... 18 1.2.2 Varicella zoster virus... 21 1.2.2.1 Varicella Plané neštovice... 21 1.2.2.2 Herpes zoster... 23 Zoster facialis (zoster n.trigemini)... 25 Zoster oticus (zoster n.facialis)... 27 1.2.3 Cytomegalo virové infekce... 29 1.2.4 Infekční mononukleóza... 31 1.2.5 Kaposiho sarkom... 34 1.3 ANTIVIROTIKA... 36 1.3.1 Mechanismus účinku... 37 1.3.2 Nežádoucí účinky a toxicita... 38 1.3.3 Kontraindikace antivirotik... 39 2 PRAKTICKÁ ČÁST... 41 2.1 CÍL PRÁCE... 41 2.2 PRACOVNÍ HYPOTÉZA... 41 2.3 METODIKA A ŠETŘENÍ... 41 2.4 CHARAKTERISTIKA SOUBORU... 42 2.5 ORGANIZACE ŠETŘENÍ... 42 2.6 ZPRACOVÁNÍ ZÍSKANÝCH DAT... 42 2.7 VÝSLEDKY... 43 2.8 DISKUZE... 53 ZÁVĚR... 54 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ INFORMACÍ 56 A. Seznam použité literatury... 56 B. Seznam zdrojů informací... 57 SEZNAM ZKRATEK... 59 SEZNAM OBRÁZKŮ... 60 SEZNAM TABULEK... 61 SEZNAM GRAFŮ... 62 PŘÍLOHY

ÚVOD Téma své absolventské práce jsem zvolila Herpetická onemocnění v dutině ústní. Vybrala jsem si jej proto, že herpetické infekce se stále vyskytují kolem nás. Absolventská práce je rozdělena na dvě hlavní skupiny, teoretickou a praktickou. Předloženou práci začínám teoretickou částí, která má dvě části. V první části se zabývám všeobecným popisem herpesvirů, klinickým obrazem, diagnostikou, přenosem, léčbou a jejich prevencí. Druhá část je věnována antivirotikům, jejich mechanismu účinku, nežádoucím účinkům a kontraindikacím. Praktická část práce se skládá z herpetické brožury a dotazníku, které jsem posléze rozdala do ordinací dentálních hygienistek, zubních lékařů a stomatologů. Chtěla jsem zjistit využitelnost herpetické brožury v běžné dentální praxi. 8

1 TEORETICKÁ ČÁST 1.1 HISTORIE HERPESVIRŮ První zmínky o herpesvirech sahají až do starých řeckých časů. Hippokrates popsal kožní šíření lézí herpes simplex a učenci řecké civilizace definovali řecké slovo,,herpes což znamená plazit se. Během dvacátého století výzkum HSV rozkvetl. Histopatologické studie charakterizovaly mnohojaderné obří buňky spojené s infekcí herpesvirus. V roce 1919 Löwenstein potvrdil infekční povahu HSV. V roce 1920 a 1930 byl přirozený vývoj HSV široce studován a bylo zjištěno, že HSV nejen infikuje kůži, ale také centrální nervový systém. Virus varicella-zoster (VZV) Zpočátku lékaři rozlišovali původce planý neštovic a pásového oparu. V roce 1888 zjistili, že plané neštovice a pásový opar mají stejnou etiologii. Cytomegalovirus (CMV) Velké buňky s inkluzemi (nazvané jako cytomegalické buňky) byly poprvé nalezeny už v roce 1881 Ribbertem v ledvinách mrtvě narozených novorozenců se syfilis. CMV byl poprvé izolován z buněčné kultury v roce 1956. Lékaři Goodpasture a Talbert v roce 1921 navrhli, že by vznik cytomegalických buněk mohl být způsoben virem. V roce 1950 doktor Smith a Vellios ukázali, že infekce se může vyskytnout v děloze. Pomocí cytologických metod se identifikovaly charakteristické buňky v moči infikovaných kojenců. V roce 1957 Weller se spolupracovníky izolovali virus a v roce 1960 navrhli termín,,cytomegalovirus a následně izolovali CMV z moči novorozenců s generalizovaným onemocněním. Název tomuto viru dal typický vzhled infikovaných buněk. Po infekci dochází k balónovitému zvětšení buňky. Virus Epsteina-Barrové (EBV) byl objeven roku 1964 anglickými badateli Epsteinem a Barrovou. V lidské populaci však existuje mnohem delší dobu. EBV, či jeho velmi podobní předchůdci, infikovali člověka již před mnoha miliony let a existují s ním po celou dobu jeho vývoje. Během tohoto dlouhodobého soužití se virus dokonale adaptoval na svého hostitele, a naopak člověk se dokonale přizpůsobil jeho přítomnosti. Infekční mononukleóza je známá již od 80. let 19. století. Byla popsána moskevským pediatrem Filatovem v roce 1885 jako idiopatická lymfadenopatie. O čtyři roky později 9

ji popsal německý lékař Emil Pfeiffer pod názvem žlázová horečka. Až v roce 1920 zavedli pro toto onemocnění Sprunt a Evans dnes používaný název infekční mononukleóza. V roce 1923 Downey popsal morfologii lymfocytů u infekční mononukleózy. Kaposiho sarkom popsal M. Kaposi v 19. století. V současnosti nabývá tato choroba nový rozměr, neboť je častou komplikací AIDS. [B2; B3] 10

1.2 HERPESVIRY OBECNĚ Herpesviry neboli herpetické viry mají charakteristickou strukturou. Herpesviry jsou poměrně velké viry sférického tvaru. Jsou to obalené viry, obal tvořený lipoproteiny získávají pučením přes jadernou membránu infikované buňky. Z obalu ční do prostoru peplomery, které slouží k průniku do dalších buněk. Bílkovinná kapsida je tvořená kapsomerami, které mají tvar protáhlých hranolů. Uvnitř kapsidy je stočená jediná molekula dvouvláknité, lineární DNA. Charakteristickým obrazem všech herpesvirových infekcí je celoživotní infekce hostitele tzn., že i po odeznění infekce, která nastává po průniku viru do organismu, virus sám přetrvává ve tkáních (nervová ganglia, žlázy, ledviny apod.) v latentním stavu. Při stresové situaci nebo při oslabení imunitního systému hostitele se viry aktivují a způsobí nové onemocnění. Některé herpesviry jsou schopné způsobit nádorovou transformaci infikované buňky. Virus je vylučován ve slinách nebo genitálních sekretech buď trvale, nebo v období rekurentních klinických příznaků. Herpesviry patří mezi nejrozšířenější viry v živočišné populaci a jsou původci širokého spektra nemocí lidí. Nejčastější nemoc způsobena herpesvirem je opar, jehož původcem je virus herpes simplex 1 a 2. Jiné typy herpesvirů jsou původci nemocí, jako je infekční mononukleóza nebo Kaposiho sarkom. [A2; B9] Obrázek 1: Herpesvirus [B9] 11

Tabulka 1: Rozdělení herpes virů HHV-1 HSV-1 původce herpes labialis, gingivostomatitis HHV-2 HSV-2 původce herpes genitalis HHV-3 VZV původce planých neštovic a pásového oparu HHV-4 EBV původce infekční mononukleózy HHV-5 CMV původce cytomegalové mononukleózy HHV-6 Roseolovirus původce tzv. šesté nemoci starších kojenců a batolat HHV-7 druh blízký HHV-6 původce také šesté nemoci HHV-8 KSHV způsobuje nádorové bujení, Kaposiho sarkom 12

1.2.1 Herpes simplex virus První a druhý lidský herpetický virus (HSV - 1 orální, HSV - 2 genitální) patří mezi nejvíce rozšířená virová onemocnění člověka s mnohotvárným klinickým obrazem od mírného herpes labialis, herpes genitalis až po život ohrožující herpetickou encefalitidu nebo systémové onemocnění s fatálním průběhem. Virus HSV se po prvotní infekci usídlí celoživotně v regionálních nervových gangliích v oblasti hlavy nebo genitálu. U většiny lidí zůstává takto v klidu bez jakýchkoliv klinických příznaků. Za určitých okolností však může dojít ke snížení odolnosti organizmu a potom i ke klinické reaktivaci infekce. Četnost opakované infekce virem herpes simplex je velmi různá, kolísá od jedné epizody za 5-10 let k výsevu i několikrát během jednoho měsíce. [B9] 1.2.1.1 Herpes labialis Jedná se o infekci rtu. Virus postihuje retní červeň, případně i okolní kůži. Virus ve zdravém organismu spí a neaktivní přežívá v nervových buňkách, žlázách, ledvinách apod. Opary se objevují, když je imunitní systém oslaben a organismus přetížen. Takový stav může nastat vlivem horečky, jiné virové infekce, oslabením organismu z důvodu psychického vypětí, stresu, únavy, hormonálního výkyvu (menstruace), ale také změnou klimatu. Významným spouštěčem je také sluneční záření, které ovlivňuje celý imunitní systém lidského organismu. V takovém stavu se herpetický virus aktivuje. U některých lidí se infekce zopakuje pouze párkrát za život, u jiných je recidiva otázkou častěji. Klinický obraz Nejčastějším klinickým projevem je reaktivace perzistentní virové infekce v senzitivní části trojklaného nervu. Výsevu nahloučených drobných puchýřků čirého či zakaleného obsahu předchází obvykle parestezie v následně postiženém místě. Puchýřky se vysévají najednou, rychle splývají a pomalu zasychají. Po jejich stržení dochází ke tvorbě erozí a krust. Afekce je obvykle silně bolestivá. U části pacientů dochází k recidivám. Po opakovaných recidivách se může vytvořit plošná jizva. 13

Obrázek 2: Herpes labialis [vlastní foto] Přenos - kapénková infekce - přímý kontakt Terapie Nekomplikovaný opar se zahojí do deseti dnů. Pro urychlení léčby oparu a zmírnění bolestí lze užít antivirové přípravky. Jsou podávané ve formě tablet, injekcí, roztoků a mastí. Je důležité doplnit vitamín B2 - riboflavin. Je zapotřebí ale s léčbou začít včas. Pokud opar praskne, doba léčby se neurychlí. 14

Tabulka 2: Terapie Herpes labialis Účinná látka Dávkování Léčivo Aciclovir AL tbl (200mg, 400mg, 800mg) Aciclovir - i.v. 15mg/kg/d (ve 3 dávkách), 5 dní - p.o. 5x 200mg/d, dětem 40mg/kg (ve 4 dávkách), 5-7 dní - drm crm 5x denně ve 4 hodinových intervalech Herpesin inf.plv.sol (250mg v 1 lahvičce) Herpesin tbl (200mg, 400mg) Provirsan tbl (200mg) Ranvir tbl (200mg, 400mg, 800mg) Zovirax tbl (200mg, 400mg, 800mg) Zovirax sus (200mg, 400mg v 5ml) Aciclovir AL drm crm (5%) Acyclostad Galmed crm (5%) Herpesin drm crm (5%) Zovirax drm crm (5%) Valaciclovir - p.o. 2x 500mg/d Valaciclovir Teva tbl (500mg) Valtrex tbl (250mg, 500mg) Penciclovir - drm crm 8x denně ve 2 Vectavir drm crm (1%) hodinových intervalech Tromantadin - drm gel 3-5x denně ve 4-6 Viru-Merz drm gel (1%) hydrochlorid hodinových intervalech Docosanolum - drm crm 5x denně ve 3-4 hodinových intervalech Erazaban drm crm (10%) Doplňková léčba Hydrocolloid - empl. obvykle každých 8hodin Compeed náplast Betaglukan - empl. 2x či vícekrát denně Herpatch náplast Síran zinečnatý (max. 10x/den) Chondrus crispus - gel 5x denně Herpclair gel Oxidované - gel 5x denně SineHerp gel triestery glycerolu Konopný olej min. 6x denně 5 dní Oparen L-lyzin Zinek 1 kapsle 2x za den HerpeNorm cps 15

Prevence Je velice těžké zabránit vzniku primoinfekce. Je důležité zabránit vzniku oparů jako sekundárních infekcí a jejímu přenosu na jiné části těla, nebo přenesení na jiné lidi. Patří sem vyhýbání se přímému kontaktu s člověkem s oparem, společné používání ručníků, příboru, balzámů na rty. Dále se vyhýbat stresovým situacím, které by mohly infekci vyvolat. Používat opalovací krémy a nevystavovat se přímému slunci a v neposlední řadě zabránit vzniku různých onemocnění. Také nekouřit, otužovat se, pravidelně cvičit a mít denně dostatek spánku. Velmi důležitá je prevence vzniku oparu u osob s atopickým ekzémem, u nemocných s poruchami imunity následkem nádorových onemocnění a u nemocných čekajících na transplantaci. [A1; A4; A7; A9; B14; B15; B20] 16

1.2.1.2 Herpetická stomatitida Pojem herpetická stomatitida označujeme recidivy infekce vyvolané herpes simplex virem, které postihují ústní sliznici. Tyto formy recidiv infekce však nejsou časté. Výskyt Onemocnění postihuje zejména starší, celkově disponované jedince s narušenou obranyschopností při řadě celkových chorob. Vzniká i jako oportunní infekční komplikace léčby cytostatiky, imunosupresivy a radioterapie. Klinický obraz Klinický obraz je značně proměnlivý. Puchýře téměř okamžitě po svém vytvoření praskají za vzniku různě rozsáhlých erozích nacházejících se kdekoli v dutině ústní, na rohovějících i nerohovějících úsecích výrazně zarudlé ústní sliznice. Postižení je silně bolestivé. Bolesti při polykání značí postižení sliznice orofaryngu a nebezpečí dalšího šíření slizničního zánětu do trávicího traktu. Z části jsou slizniční změny spojeny s cefaleou, zvýšenou tělesnou teplotou a reaktivní lymfadenitidou podčelistních uzlin. Obrázek 3: Herpetická stomatitida [A4] Přenos - kapénková infekce - přímý kontakt (při blízkém kontaktu, například líbání) 17

Terapie V terapii kombinujeme slizniční antiseptika s protivirovými účinky s perorálním či parenterálním podáváním virostatik. Tabulka 3: Terapie Herpetické stomatitidy Účinná látka Dávkování Léčivo Aciclovir - i.v. 15mg/kg/d (ve 3 dávkách), 5 dní - p.o. 5x 200mg/d, dětem 40mg/kg (ve 4 dávkách), 5-7 dní Aciclovir AL tbl (200mg, 400mg, 800mg) Herpesin inf.plv.sol (250mg v 1 lahvičce) Herpesin tbl (200mg, 400mg) Provirsan tbl (200mg) Ranvir tbl (200mg, 400mg, 800mg) Zovirax tbl (200mg, 400mg, 800mg) Zovirax sus (200mg, 400mg v 5ml) Valaciclovir - p.o. 2x 500mg/d Valaciclovir Teva tbl (500mg) Valtrex tbl (250mg, 500mg) Chlorhexidin - 10ml 1-2x denně Curasept Corsodyl Hexetidinum - 2-5x denně kloktat Stopangin sol Prevence Prevence je velice obtížná, je nutno myslet na recidivy. K prevenci lze použít léčivo isoprinosine, které zvyšuje přirozenou obranyschopnost organismu a posiluje jeho imunitní odpověď vůči virovým infekcím. [A1; A4; A7; A9; B8; B9; B20] 1.2.1.3 Primární herpetická gingivostomatitida Primární herpetická gingivostomatitida je nejčastěji se vyskytující klinickou formou primoinfekce virem herpes simplex. Jedná se o infekci vznikající u osob bez cirkulujících protilátek proti viru v krvi. Onemocnění nejčastěji postihuje děti ve věku 1 až 5 let, tj. po odeznění imunity získané transplacentárním přenosem protilátek z organismu matky. Dále se onemocnění vyskytuje v adolescenci a u dospělých do 35 let. 18

Klinický obraz Vzniku akutní stomatitidy předchází necharakteristické stádium celkové alterace (únavnost, nechutenství, gastrointestinální obtíže, myalgie, artralgie, cefalea) provázené horečkou (39-40 C) a bolestmi v krku. Současně se objevuje zvýšená produkce slin, zvětšené a bolestivé místní lymfatické uzliny. Po 1-3 dnech dochází k ústupu necharakteristických potíží, dochází k ústupu horečky a k celkové úlevě. Následuje výsev puchýřků. Typické je postižení tvrdého patra za horními řezáky, kde vznikají edematózní papily. Na sliznici dutiny ústní, jazyku, někdy i na měkkém patře a rtech se tvoří velmi bolestivé puchýřky, které rychle přecházejí v bělavé eroze (afty). U většiny postižených vzniká i gingivitida se sklonem ke krvácení dásní. Gingiva je silně dotykově bolestivá, edematózní a erodovaná. Typická je také akutní perikoronitida kolem prořezávajících se zubů. Povlak jazyka je obvykle zmnožený, bělavé barvy v důsledku absence stíravého efektu tužší stravy. Mohou se objevit i anguli infectiosi. Léze se mohou snadno šířit i na kůži v okolí úst. Může dojít k autoinokulaci (přenos prsty vlastní ruky) při vkládání prstů do dutiny ústní, k zanesení infekce do očí herpetická keratokonjunktivitida, u pacientů s ekzémem do ekzémových ploch eczema herpeticatum. U jedinců s imunodeficientním onemocněním může vzniknout postižení vnitřních orgánů (plíce) a virová meningoencefalitida. Postižení ústní sliznice má však velkou tendenci ke spontánnímu zhojení. Po odeznění choroby zůstává virus v těle, perzistuje v ggl. n. trigemini a může se reaktivovat jako Stomatitis herpetica recidivans, Herpes simplex labialis, nebo Eczema herpeticatum Kaposi. Obrázek 4: Primární herpetická gingivostomatitida [A4] 19

Přenos - kapénková infekce - přímý kontakt (při blízkém kontaktu, zejména líbání, obvykle z rodičů na děti, méně často pak potřísněnými hračkami a jinými předměty) - většinou však infekci přenášejí lidé, kteří ani nevědí, že jsou hostiteli HSV 1, takzvaní asymptomatičtí nosiči Terapie Terapie je převážně symptomatická, zmírňující subjektivní obtíže pacienta. Před jídlem je vhodná aplikace slizničních anestetik. Je vhodná implementace orálních antiseptik s antivirovými účinky. K tlumení celkových příznaků je možné použití analgetik a antipyretik. Podávání mleté případně kašovité nedráždivé stravy s dostatkem tekutin. U dětí je vhodná hospitalizace a dokonalá rehydratace. Tabulka 4: Terapie Primární herpetické gingivostomatitidy Účinná látka Dávkování Léčivo Aciclovir - i.v. 15mg/kg/d (ve 3 dávkách), 5 dní - p.o. 5x 200mg/d, dětem 40mg/kg (ve 4 dávkách), 5-7 dní Aciclovir AL tbl (200mg, 400mg, 800mg) Herpesin inf.plv.sol (250mg v 1 lahvičce) Herpesin tbl (200mg, 400mg) Provirsan tbl (200mg) Ranvir tbl (200mg, 400mg, 800mg) Zovirax tbl (200mg, 400mg, 800mg) Zovirax sus (200mg, 400mg v 5ml) Cholini salicylas - 0,5-1cm gelu 3-4x denně Mundisal Lidokain - ½cm gelu 3x denně Kamistad - 1cm gelu 6x denně Calgel Vitulinae sanguinis fractio deproteinata - ½cm pasty 3-5x denně Solcoseryl orm.pst Prevence Prevence je velice obtížná, je nutno myslet na recidivy. K prevenci lze použít léčivo isoprinosine, které zvyšuje přirozenou obranyschopnost organismu a posiluje jeho imunitní odpověď vůči virovým infekcím. [A1; A4; A7; A9; B6; B20] 20

1.2.2 Varicella zoster virus Varicella zoster virus je herpetický vir, který u savců způsobuje plané neštovice (varicella) a pásový opar (herpes zoster). Při primoinfekci dochází ke vzniku planých neštovic. Varicella zoster virus se přenáší obvykle kapénkovou infekcí a přímým kontaktem. Způsobuje celoživotní latentní infekci, tento virus se v těle uchovává a může později propuknout v podobě pásového oparu. U dětí obvykle probíhá jako poměrně nedrastické onemocnění plané neštovice, ačkoliv vzácně a zejména u jedinců se špatnou imunitou může vyvolat i pneumonii a encefalitidu. Vyskytuje se celosvětově a po celý rok. [B1; B6; B19] 1.2.2.1 Varicella Plané neštovice Varicella je akutní infekční onemocnění. Nejčastějšími oběťmi jsou děti od tří do deseti let. U těchto pacientů je průběh nemoci zpravidla bezproblémový, avšak u dětí v pubertálním období nebo u dospělých již mohou nastat vážnější komplikace. Klinický obraz Po nenápadných prodromech se především na hlavě, včetně kštice, a trupu vysévají zarudlé papuly, na nichž se během několika hodin vytvoří puchýřky, některé s centrální vkleslinou. Výsevy puchýřků se vysévají za silného svědění ve vlnách několika dnů. Starší zasychají a mění se v krusty, a proto jsou projevy polymorfní. Puchýřky se hojí bez zanechání jizvy do 2 až 3 týdnů. v dutině ústní Pravidelně jsou postiženy i sliznice, hlavně tvrdé patro a bukální sliznice, kde se mění v drobné vřídky. U dospělých má infekce závažnější průběh. Z komplikací může dojít k impetiginizaci rozškrábaných projevů, vzácně se může vyvinout encefalitida. Dále je zaznamenávám komplikovaný průběh u pubescentů, adolescentů, těhotných žen, novorozenců a lidí s oslabeným imunitním systémem. 21

Pokud již jednou člověk prodělal plané neštovice, vytvořilo si jeho tělo protilátky, které chrání jeho organismus před další nákazou varicelly po celý život. Proto se téměř nevyskytují případy, kdy by člověk onemocněl touto chorobou dvakrát za život. V některých případech však může dojít k exacerbaci. To se projeví nejčastěji vznikem pásového oparu. Obrázek 5: Varicella [vlastní foto] Přenos - kapénková infekce - přímý kontakt s nakaženým - jediným zdrojem je člověk - inkubační doba trvá 2-3 týdny - jedinec je nakažlivý od posledního dne inkubace do zaschnutí všech eflorescencí v krusty, které již nejsou infekční Terapie Pacientovi je doporučováno puchýřky na kůži mazat tekutým pudrem nebo antiseptickou mastí, které urychlují vysychání vyrážky, zmírňují svědění a brání další infekci. Dále jsou nemocnému předepisovány antipyretika či analgetika V závažných případech je třeba použít tzv.aciclovir, který zabraňuje rozmnožování viru a tlumí jeho dopad na organismus. Aciclovir je dostupný buď v tabletové anebo injekční formě. Intraorálně se aplikují slizniční anestetika a výplachy dutiny ústní antiseptickými roztoky jako chlorhexidin. 22

Tabulka 5: Terapie Varicelly Účinná látka Dávkování Léčivo Aciclovir - i.v. 15mg/kg/d (ve 3 dávkách), 5 dní - p.o. 5x 200mg/d, dětem 40mg/kg (ve 4 dávkách), 5-7 dní Aciclovir AL tbl (200mg, 400mg, 800mg) Herpesin inf.plv.sol (250mg v 1 lahvičce) Herpesin tbl (200mg, 400mg) Provirsan tbl (200mg) Ranvir tbl (200mg, 400mg, 800mg) Zovirax tbl (200mg, 400mg, 800mg) Zovirax sus (200mg, 400mg v 5ml) Chlorhexidin - 10ml 1-2x denně (KI do 5let) Curasept Corsodyl Cholini salicylas - 0,5-1cm gelu 3-4x denně Mundisal Lidokain - ½cm gelu 3x denně Kamistad - 1cm gelu 6x denně Calgel Externě Oxid zinečnatý - 3-5x denně v tenké vrstvě Tekutý pudr Sudocrem Zinková pasta Prevence Je nutné, aby se před nákazou, tudíž izolací od nakažených osob, chránili zejména novorozenci a lidé, kteří mají oslabenou imunitu, protože u nich je průběh varicelly velice komplikovaný a její následky mohou být fatální. Účinnou prevencí před nákazou planými neštovicemi je očkování. Toto preventivní opatření nám dává 88 procentní jistotu, že se nenakazíme tímto onemocněním a téměř stoprocentní ochranu proti jakýmkoli komplikacím. V České republice je vakcinace proti varicelle dobrovolná a zdravotními pojišťovnami nehrazená. [A1; A7; A8; A9; B5; B17; B20] 1.2.2.2 Herpes zoster Herpes zoster je souhrnným označením pro recidivy virové infekce. Primární infekcí je varicella. Pro herpes zoster lokalizovaný v oblasti hlavy a krku se někdy používá souhrnné 23

označení herpes zoster cephalicus. Z jeho čtyř základních klinických forem (z.ophthalmicus, z.facialis, z.oticus, z.laryngis) mohou být pouze zoster facialis a zoster oticus provázeny postižením ústní sliznice. Herpes zoster (pásový opar) je zánětlivé onemocnění spinálních ganglií a zadních kořenů míšních nebo mozkových nervů, které vzniká reaktivací herpetického viru Varicella-zoster (VZV). Primoinfekce tímto virem probíhá nejčastěji v dětském věku jako generalizovaný výsev typického exantému varicella (plané neštovice). Herpes zoster se vyskytuje v každém věku, zřídka v mládí, nejčastěji mezi 60. až 70. rokem. Je častější u mužů. Onemocnění recidivuje, často dochází ke generalizovanému výsevu. Postihuje především pacienty imunokompromitované, tedy i HIV pozitivní, osoby podstupující léčbu imunosupresivy, pacienty s maligním onemocněním. Lokální faktory, které přispívají ke vzniku onemocnění, jsou opakovaná traumata, poranění nervů, UV záření, iradiace. Z celkových faktorů je to šok a toxické působení látek jako salvarsan, CO, arzenik. Stádia Onemocnění začíná prodromálním stadiem, kdy se objevuje neuralgická bolest, popř. svědění, necitlivost nebo přecitlivělost v oblasti postiženého dermatomu, či bolest zubů nebo krku při jeho lokalizaci v oblasti cefalické a cervikální. Z celkových příznaků je provázeno únavou, vyčerpaností, teplotou, bolestí svalů, gastrointestinálními obtížemi. Stadium aktivního zosteru začíná vznikem ostře ohraničeného exantému v průběhu dermatomu. Po dvou až třech dnech se vysévají vezikuly ze středu směrem ke kraji, čirý obsah se postupně mění ve zkalený. Dalším stadiem je někdy komplikace postherpetická neuralgie, která se projevuje bolestí trvající déle než čtyři týdny nebo objevující se po čtyřech týdnech, může trvat i měsíce či roky. Bolest je vyvolávaná zánětlivými změnami v nervových gangliích. Často vzdoruje léčbě. Její prevencí je včasná terapie virostatiky. [B5; B4; B16] 24

Zoster facialis (zoster n.trigemini) Chorobné projevy jsou lokalizovány v kožní a slizniční oblasti senzitivně inervované druhou větví (n.maxillaris) nebo třetí větví (n.mandibularis) trojklanného nervu. Klinický obraz Zoster n.maxillaris Začíná silnými bolestmi v oblasti tváře, po nichž následuje vznik erytému a výsev různě velkých puchýřů s tendencí ke splývání a praskání. Obsah puchýřů je čirý, zakalený nebo hemorrhagický. Postižení ústní sliznice se objevuje současně s výsevem kožních projevů, může však kožním změnám předcházet nebo naopak se vyvinout opožděně. V dutině ústní jsou rozsáhlé silně bolestivé eroze v oblasti bukální sliznice, horního alveolárního výběžku, horního rtu. Kožní a slizniční projevy nepřesahují střední čáru obličeje a dutiny ústní. Velmi vzácné je izolované postižení dutiny ústní. Zoster n.mandibularis Nejčastější formou zosteru. Tato virová infekce značí vážné oslabení obranyschopnosti lidského organismu. Vzácné je izolované postižení ústní sliznice. Obrázek 6: Zoster facialis [A4] Přenos - přímý kontakt s obsahem puchýřků - nakažlivost oparu pro vnímavé osoby je mnohem nižší, než u planých neštovic Terapie Cílem léčby je snížit až odstranit bolest, potlačit replikaci viru, omezit rozsah klinických 25

projevů a předejít vzniku postherpetické neuralgie. Celková terapie spočívá v podávání virostatik. Nejčastěji se používají virostatika s účinnou látkou aciclovir, jinou možností je látka valaciclovir. Intraorálně se aplikují lokální anestetika a výplachy dutiny ústní antiseptickými roztoky jako chlorhexidin. Tabulka 6: Terapie Zoster facialis Účinná látka Dávkování Léčivo Aciclovir - i.v. 15mg/kg/d (ve 3 dávkách), 5 dní - p.o. 5x 200mg/d, dětem 40mg/kg (ve 4 dávkách), 5-7 dní Aciclovir AL tbl (200mg, 400mg, 800mg) Herpesin inf.plv.sol (250mg v 1 lahvičce) Herpesin tbl (200mg, 400mg) Provirsan tbl (200mg) Ranvir tbl (200mg, 400mg, 800mg) Zovirax tbl (200mg, 400mg, 800mg) Zovirax sus (200mg, 400mg v 5ml) Valaciclovir - p.o. 2x 500mg/d Valaciclovir Teva tbl (500mg) Valtrex tbl (250mg, 500mg) Famciclovir - p.o. 500mg každých 8 hodin Famciclor Teva tbl (250mg, 500mg) Famvir tbl (250mg) Brivudinum - p.o. 125mg každých 24 hodin Zostevir tbl (125mg) Tromantidini - drm gel 3-5x denně ve 4-6 Viru-Merz drm gel (1%) hydrochloridum hodinových intervalech Chlorhexidin - 10ml 1-2x denně (KI do 5let) Curasept Corsodyl Hexetidinum - 2-5x denně kloktat Stopangin sol Cholini - 0,5-1cm gelu 3-4x denně Mundisal salicylas Lidokain - ½cm gelu 3x denně Kamistad - 1cm gelu 6x denně Calgel Externě Oxid zinečnatý - 3-5x denně v tenké vrstvě Tekutý pudr Sudocrem Zinková pasta Kopolymer 2 hydroxyethylmethakrylát - 1x za 24 hodin HemaGel 26

Prevence Je k dispozici očkovací látka proti viru varicella zoster virus chránící před infekcí planými neštovicemi a pravděpodobně také před pozdějším vznikem pásového oparu. [A1; A4; A7; B1; B20] Zoster oticus (zoster n.facialis) Klinický obraz Herpes zoster n.facialis seu oticus je provázen plegií n.facialis, otalgiemi, vezikulami v zevním zvukovodu, ztrátou chuti v předních 2/3 jazyka. Obrázek 7: Zoster oticus [A4] Přenos - přímý kontakt s obsahem puchýřků - nakažlivost oparu pro vnímavé osoby je mnohem nižší, než u planých neštovic Terapie Léčba celková spočívá v podávání virostatik. U těžce probíhajících forem a imunokompromitovaných pacientů se podává humánní interferon. Proti bolesti se užívají antiflogistika, analgetika, při silných bolestech nereagujících na analgetika psychofarmaka, antidepresivum či antikonvulzivum. Terapii je možné doplnit vitamíny skupiny B, a to B1, B6, B12, a C. Intraorálně se aplikují slizniční anestetika a výplachy antiseptickými roztoky. 27

Tabulka 7: Terapie Zoster oticus Účinná látka Dávkování Léčivo Aciclovir AL tbl (200mg, 400mg, 800mg) Herpesin inf.plv.sol (250mg v 1 lahvičce) Aciclovir - i.v. 15mg/kg/d (ve 3 dávkách), 5 dní - p.o. 5x 200mg/d, dětem 40mg/kg (ve 4 dávkách), 5-7 dní Herpesin tbl (200mg, 400mg) Provirsan tbl (200mg) Ranvir tbl (200mg, 400mg, 800mg) Zovirax tbl (200mg, 400mg, 800mg) Zovirax sus (200mg, 400mg v 5ml) Valaciclovir - p.o. 2x 500mg/d Valaciclovir Teva tbl (500mg) Valtrex tbl (250mg, 500mg) Famciclovir - p.o. 500mg každých 8 hodin Famciclor Teva tbl (250mg, 500mg) Famvir tbl (250mg) Brivudinum - p.o. 125mg každých 24 hodin Zostevir tbl (125mg) Interferon - i.v. 1x denně nebo každý 2.den Roferon tbl Multiferon tbl Ibuprofen - tbl 3x denně 1tbl Ibalgin tbl (400mg, 600mg) Chlorhexidin - 10ml 1-2x denně (KI do 5let) Curasept sol. Corsodyl sol. Hexetidinum - 2-5x denně kloktat Stopangin sol Cholini - 0,5-1cm gelu 3-4x denně Mundisal salicylas Lidokain - ½cm gelu 3x denně Kamistad - 1cm gelu 6x denně Calgel Prevence K prevenci se podávají antibiotika. [A1; A4; A7; A9; B19] 28

1.2.3 Cytomegalo virové infekce Infekce vyvolaná lidskými cytomegaloviry postihuje dlouhodobě a výrazně imunodeficientní jedince. Infekce u zdravých jedinců je vzácné a nespecifické. Obvykle v pozadí stojí HIV infekce, maligní neoplazmata, popáleniny a iatrogenní imunosuprese. Klinický obraz Projevy v dutině ústní jsou vzácné. Na ústní sliznici se tvoří silně bolestivé vředy, v jejichž okolí chybí výraznější zánětlivý lem. Nejčastěji je postižena palatinální sliznice a gingiva. Vředy nemají tendenci ke spontánnímu zhojení. Obrázek 8: Cytomegalo virové infekce [A4] Přenos - vyžaduje blízký důvěrný kontakt s osobou, která virus vylučuje ve slinách, moči a jiných tělních tekutinách - při pohlavním styku - z matky na plod a to po celou dobu těhotenství (prochází skrz placentu), při porodu, ale i po něm, protože se může vylučovat do mateřského mléka 29

Terapie Je-li postižení ústní sliznice jediným či prvním symptomem CMV, včasná protivirová terapie může zabránit rozvoji a další progresi tohoto vážného onemocnění. Tabulka 8: Terapie Cytomegalo-virové infekce Účinná látka Dávkování Léčivo Ganciclovir Útočná léčba: - i.v. 10mg/kg každých 12 hodin Cytovene Chronická supresivní léčba: - i.v. 5mg/kg každých 12 hodin Cidofovir Na začátku: - 5mg/kg 1x týdně po dobu 2 týdnů Vistide další 2 dávky: - po 1g se podávají za 1-8 hodin po ukončení infuze Chlorhexidin - 10ml 1-2x denně (KI do 5let) Curasept sol. Corsodyl sol. Hexetidinum - 2-5x denně kloktat Stopangin sol Cholini - 0,5-1cm gelu 3-4x denně Mundisal salicylas Lidokain - ½cm gelu 3x denně Kamistad - 1cm gelu 6x denně Calgel Prevence Prevencí je dodržování standardních hygienických zásad, vyšetřování dárců krve a orgánů k transplantaci a vyloučit z dárcovství infikované dárce především u neimunních příjemců. [A1; A4; A7; A8; B7] 30

1.2.4 Infekční mononukleóza Infekční mononukleóza je častým infekčním onemocněním typicky postihující adolescenty. Jeho původcem je virus Epsteina Barrové ze skupiny lidských herpesvirů. Klinický obraz - Celkové onemocnění začíná po několikatýdenní inkubační době akutní tonzilitidou a faryngitidou, subfebriliemi a únavností. - Během několika prvních dní průběhu choroby se mohou objevit otoky obličeje (Bassův příznak) a výsev petechií na sliznici měkkého patra (Holzelovo znamení). - Současně se prokazuje povlaková angína. Vzácná je gingivostomatitida s intenzivně bělavým povlakem jazyka, imitující primoinfekci vyvolanou herpes simplex virem. Ve většině případů se zvětší celkově nebo místně lymfatické uzliny. Nejčastěji zduří uzliny krční, podčelistní, podpažní a v tříslech. Zvětšení je zjevné a symetrické na obou stranách těla. Infekci často doprovází bolest v krku. Mandle mohou být výrazně zvětšené a způsobovat problémy s polykáním i dýcháním. Velmi časté bývá zvětšení jater a sleziny. Pacienti si stěžují na bolest v pravém podžebří. Může se vyskytnout i vysoká horečka, která dosahuje až 40 C. Obrázek 9: Infekční mononukleóza [A4] Přenos - slinou při přímém kontaktu dvou jedinců, slinné žlázy jsou místem primárního pomnožení viru po jeho průniku do organismu přes sliznici orofaryngu a rovněž i místem perzistence viru v lidském organismu 31

- při blízkém kontaktu, například líbáním nebo kontaminovanými předměty (kartáček na zuby, nádobí, atd.). Terapie Ke snížení horečky - antipyretika Posílit imunitní systém - vitamín B, C, E a zinkem Vhodná dieta - NE: moc nesolit, kořeněná jídla, tučná jídla, sladkosti, čokoládu, uzeniny a kávu, kečupy, hořčice, konzervy, vynechat alkoholické nápoje alespoň na půl roku - ANO: důležitý je příjem tekutin, alespoň 2 litry tekutin denně (ředěné ovocné a zeleninové šťávy plné vitamínů), vařit jídla na vodě, bílá masa (kuře, králík a ryby), kořenit bylinkami Zvětšená játra a slezina jsou křehké orgány, proto se pacient musí vyvarovat nárazu, aby nedošlo k natržení orgánů. Léčba probíhá kolem 6 měsíců. Tabulka 9: Terapie Infekční mononukleózy Účinná látka Dávkování Léčivo Paracetamol - tbl 1-2 tbl po 4 hodinách, max. 8tbl/den (KI do 15 let) Paralen tbl Panadol tbl Chlorhexidin - 10ml 1-2x denně (KI do 5let) Curasept sol. Corsodyl sol. Hexetidinum - 2-5x denně kloktat Stopangin sol Doplňky stravy Ostropestřec - 1-2x denně Jaterní čaj mariánský - 1tbl 1x denně Sylimarin tbl Echinacea - tbl 1x denně Echinacea tbl, sol purpurea - sol. děti 3-6 let 3x denně 3 kapky děti 6-12 let 3x denně 5 kapek dospělí 3-4x denně 25 kapek Enzymy - 3x denně 5 tbl do odeznění příznaků Wobenzym tbl 32

Prevence Očkování proti infekční mononukleóze zatím není možné. S virem EBV se během života setká téměř každý člověk. Je vhodné se vyvarovat přímému kontaktu s nemocným. Nosičem však může být i každý zdravý člověk. [A4; B10; B14; B20] 33

1.2.5 Kaposiho sarkom Kaposiho sarkom je vzácné nádorové onemocnění. Za normálních okolností je imunitní systém schopen virus potlačit, nemoc propukne teprve při vážně narušené imunitě. Tento virus napadá buňky výstelky lymfatických nebo krevních cév a způsobuje jejich abnormálně rychlé množení a prorůstání do okolních tkání. Klinický obraz Kaposiho sarkom má několik forem, v dutině ústní se vyskytuje diseminovaná forma. Kaposiho sarkom se může objevit na kůži, i na jiných sliznicích, než je dutina ústní. Dále se objevuje na plicích a v ostatních vnitřních orgánech. Vyskytuje se u pacientu s agresivní AIDS. Nádor se jeví jako zarudlá nebo nafialovělá skvrna, která se plošně šíří. Vznikají uzly tvořené nepravidelnou, ale hustou sítí cév a okolním vazivem. Někdy se objevují otoky, ložiska se mohou rozpadat. Většinou je nebolestivý. Obrázek 10: Kaposiho sarkom [B18] Přenos - pohlavním stykem - slinami 34

Terapie Nejdůležitější pro léčbu je zajistit lepší chod imunitního systému. Podávat interferon a chemoterapie. U pacientů s AIDS podávat léky proti HIV. Dále je vhodné nasadit léky ze skupiny antivirotik. Tabulka 10: Terapie Kaposiho sarkomu Účinná látka Dávkování Léčivo Interferon - i.v. 1x denně nebo každý 2.den Roferon Multiferon Prevence Neexistuje účinné očkování proti tomuto druhu viru, proto v současné době se prevence zaměřuje na zabránění rozvoje klinického obrazu Kaposiho sarkomu u již infikovaných. Většina případů Kaposiho sarkomu je v současné době nakažena virem HIV. Prevence je spojena s prevencí nákazy tímto virem. Zahrnujeme sem známá preventivní opatření jako je bezpečný pohlavní styk s řádnou ochranou nebo nepoužívat použité injekční stříkačky a jehly. [A6; A8; B11; B12] 35

1.3 ANTIVIROTIKA Velkým problémem při virových onemocněních je rychlost, s níž se viry množí, proto je důležité léčiva užívat hned na začátku infekce, nebo profylakticky. Léčit virové onemocnění je obtížné. Spočívá v prevenci formou očkování nebo podávání léčiv s protivirovým účinkem. Antivirotika, virostatika neboli protivirová léčiva jsou léky potlačující virovou infekci. Běžná virová onemocnění se většinou léčí symptomaticky. Některým virovým onemocněním lze předcházet aktivní imunizací. Antivirotika používaná k terapii a profylaxi infekcí vyvolaných herpetickými viry zahrnují aciclovir, valacicovir, famciclovir a další. Jakmile se objeví příznaky infekce, virů už je tolik, že protivirová léčiva mají jen malý účinek. [A1; A3; A5; A7] Tabulka 11: Antivirotika využívající se k terapii herpesvirů DRUH APLIKACE DÁVKA INFEKCE i.v. 15mg/kg po 8 hodinách HSV 1 30mg/kg po 8 hodinách VZV Aciclovir p.o. 200mg 5x denně po 4 hodinách HSV 1 800mg 5x denně po 4 hodinách VZV drm crm 5x denně po 3-4 hodinách, 4-6 dní HSV 1 Valaciclovir p.o. 500mg po 12 hodinách, 5-10 dní HSV 1 1000mg po 8 hodinách, 7 dní VZV Famciclovir p.o. 500mg po 12 hodinách Herpes labialis, facialis 500mg po 12 hodinách Herpes zoster Brivudin p.o. 125mg po 24 hodinách, 7 dní Herpes zoster Útočná dávka 10mg/kg po 12 hodinách Ganciclovir i.v. Chronická supresivní terapie Cytomegalo-virové infekce 5mg/kg/den nebo 6mg/kg 5 dní v týdnu p.o. 1000mg 3x denně Na začátku: Cidofovir tbl 5mg/kg 1x týdně po dobu 2 týdnů Cytomegalo-virové další 2 dávky: infekce po 1g se podávají za 1-8 hodin po ukončení infuze Interferon i.v. 1x denně nebo každý 2. den Kaposiho sarkom Penciclovir drm crm každé 2 hodiny po dobu 4 dnů Herpes labialis Tromantadin drm gel 3-5x denně, 5-10 dní HSV 1 hydrochlorid Docosanol drm crm 5x denně 4-6 dní Herpes labialis 36

1.3.1 Mechanismus účinku Replikace virů a rozvoj virového onemocnění závisejí na metabolických procesech napadené buňky. Při farmakologickém ovlivnění replikace viru vždy dochází k ovlivnění tvorby nukleových kyselin hostitele, což vede k řadě nežádoucích účinků. Proto je důležité používat látky, které působí nejselektivněji na replikaci virů a jen málo ovlivňují regulační pochody v buňkách hostitele. Antivirotika působí několika různými mechanismy účinku: 1. Buněčná membrána obsahuje specifické protilátky bránící vstupu viru do buňky 2. Amantadin brání pronikání virů membránou a uvolnění nukleových kyselin 3. Transkripce virů závisí na přítomnosti nukleosidů, které pomocí buněčných mechanismů pro replikaci nukleových kyselin brání reprodukci DNA nebo RNA 4. Dalším stupněm při reprodukci virů je transdukce a syntéza virových komponent, tento pochod je např. blokován interferonem 5. V následující fázi dochází ke komplementaci virionu, tzn. uspořádání virových částic do nukleokapsidu, tento pochod je také ovlivněn působením interferonu 6. V poslední fázi dochází k uvolnění celých virů při průchodu membránou, tomuto pochodu brání např. inhibitory proteáz (brání rozkladu větších proteinů na funkční proteiny virů) [A6; B9] 37

1.3.2 Nežádoucí účinky a toxicita Nežádoucí účinek Jedná se o nepříznivou a nezamýšlenou odezvu na podání přípravku, která se dostaví po dávce běžně užívané k profylaxi, léčení či určení diagnózy onemocnění nebo k ovlivnění fyziologických funkcí. Toxicita Vyskytují se po podání nepřiměřeně vysokých dávek. Léčivo se nesmí podat při poškození orgánu, na který se lék vztahuje. Nežádoucí účinky a toxicita jsou při podávání systémových antivirotik pozorovány relativně často. Nežádoucí účinky nelze zobecnit na celou skupinu antivirotik - jsou léky dobře snášené, ale také léky s velmi závažnými nežádoucími účinky. Mezi nežádoucí účinky antivirotik, aplikovaných perorálně nebo injekčně, patří zažívací obtíže (nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjem, zácpa, nechutenství), bolesti hlavy, vzácně závratě, ospalost, podrážděnost, deprese, úzkost, halucinace, zmatenost, poruchy vidění, třes, bolesti svalů, parestezie, periferní otoky, poruchy krvetvorby, hematurie, alergické kožní reakce, svědění, poruchy nervového systému, zvýšení hodnot jaterních transamináz, porucha funkce ledvin, fotosenzitivita, erythema multiforme, zvýšené pocení, poruchy srdečního rytmu, flatulence, snižování tělesné hmotnosti, anafylaktická reakce. Léčiva aplikované lokálně mají tyto nežádoucí účinky: pálení, svědění nebo zarudnutí v místě aplikace, vzácně suchost pokožky. [A3; A5; A7; B20] 38

1.3.3 Kontraindikace antivirotik Užívání antivirotik nese spoustu kontraindikací. Jednou hlavní kontraindikací je přecitlivělost na danou účinnou látku. Aciclovir: - opatrnost je třeba u těžkých neurologických onemocněních, těžší poruchy funkce ledvin - aplikace na sliznice - je třeba opatrnost v graviditě a laktaci Valaciclovir: - podání pacientům mladším 18 let - opatrnost je třeba u těžké poruchy funkce ledvin a jater - v graviditě a laktaci Famciclovir - podání pacientům mladším 18 let - opatrnost je třeba u těžké poruchy funkce ledvin a jater - v graviditě a laktaci Brivudin - současná terapie fluorouracilem, capecitabinem nebo tegafurem - podání dětem - v graviditě a laktaci Ganciclovir - aplikace ženám ve fertilním věku bez řádně zajištěné kontracepce - v graviditě a laktaci - podání dětem - opatrnost u útlumu krvetvorby nebo těžší poruchy funkce ledvin Interferon - závažná onemocnění srdce 39

- zhoršená funkce ledvin nebo jater - onemocnění jater a jaterní cirhóza - porucha funkce kostní dřeně - epilepsie Cidofovir - léčba nádorového onemocnění chemoterapeutiky - pacienti s vážně porušenou imunitní odpovědí - děti do 18 let - těhotenství, laktace Penciclovir - aplikace na sliznice - aplikace dětem mladším 12 let - opatrnost v graviditě a laktaci Tromantadin hydrochlorid - aplikace na sliznice - opatrnost v graviditě a laktaci Docosanolum - aplikace na sliznice - aplikace dětem mladším 12 let [A6; A7, B20] 40

2 PRAKTICKÁ ČÁST 2.1 CÍL PRÁCE Cílem mé práce bylo vytvoření přehledné Herpetické brožury pro zdravotnický personál a zhodnocení využitelnosti této brožury v dentální praxi. K vyhodnocení používám dotazník. 2.2 PRACOVNÍ HYPOTÉZA Hypotéza č. 1: Předpokládám, že se nejčastěji odborníci setkávají s Herpes labialis. Hypotéza č. 2: Předpokládám, že při léčbě herpetických onemocnění použijí antiseptické výplachy. Hypotéza č. 3: Předpokládám, že zubním lékařům, stomatologům i dentálním hygienistkám má herpetická brožura pomohla při diagnostice. 2.3 METODIKA A ŠETŘENÍ Absolventská práce se zabývá herpetickými infekcemi, jejich přenosem, prevencí a léčbou. K získání požadovaných výsledku jsem volila kvantitativní výzkum. Provedla jsem šetření pomocí dotazníku vlastní konstrukce. Pro svou přehlednost, možnost rychlého vyplnění a posléze i snadného vyhodnocení, patří dotazník k nejpoužívanějším výzkumným metodám. Jako negativum této metody však můžeme poukázat menší přesnost, navíc existuje riziko, že daná otázka nebude respondentem správně pochopena a tudíž ani zodpovězena. Vlastní dotazník, nacházející se v příloze č. I., obsahoval 10 otázek, které jsem rozdělila do 2 částí: otázky č. 1-2 se týkaly identifikačních údajů, zbylých 8 otázek (otázky č. 3 10) se již zabývalo vlastním tématem. Na vyplnění postačilo nejvíce 10 minut. Při zpracování výsledků šetření vycházím z hodnoty 100 % představující 43 respondentů. Pouze u otázek č. 4 a 5 byla možnost více odpovědí, tudíž jsem vycházela z hodnoty 100% představujících celkový počet odpovědí. 41

2.4 CHARAKTERISTIKA SOUBORU Výzkumné šetření jsem prováděla u zubních lékařů, stomatologů a dentálních hygienistek. Zkoumaný vzorek obsahoval respondenty různých věkových kategorií i pohlaví. Dotazníky jsem distribuovala na praxe druhého a třetího ročníku diplomované dentální hygienistky. Dotazníky s brožurami byly rozdány do ordinací v Praze, Jeseníku, Domažlicích, Dobrušce, Havlíčkově Brodě, Kněžmostě a na Kladně. Distribuovala jsem celkem 69 dotazníků, z toho se mi vrátilo 43 vyplněných dotazníků. 2.5 ORGANIZACE ŠETŘENÍ Návrh dotazníku a brožury jsem konzultovala s vedoucí práce. 2.6 ZPRACOVÁNÍ ZÍSKANÝCH DAT Získaná data jsem zpracovala prostřednictvím Microsoft Excel a vytvořila tak základní numerické vyjádření zjištěných dat. Dále jsem výsledky zaznamenala do tabulek a grafů. 42

2.7 VÝSLEDKY Otázka 1: Pracujete jako Tabulka 12: Zastoupení zubních lékařů/lékařek, stomatologů, dentálních hygienistek/hygienistů Odpověď Počet respondentů % Zubní lékař/lékařka (MUDr.) 13 30 Stomatolog (MDDr.) 12 28 Dentální hygienistka/hygienista 18 42 Celkem 43 100 Graf 1: Zastoupení zubních lékařů/lékařek, stomatologů, dentálních hygienistek/hygienistů 18% 13% 12% Zubní lékař/lékařka (MUDr.) Dentální hygienistka/hygienista Stomatolog (MDDr.) Z celkového počtu 43 dotazovaných bylo 42 % dentálních hygienistek, 30 % zubních lékařů/lékařek a 28 % stomatologů. 43

Otázka 2: Kolik Vám je let Tabulka 13: Věková kategorie respondentů Odpověď Počet respondentů % 25-35 27 63 36-50 9 21 51-více 7 14 Celkem 43 100 Graf 2: Věková kategorie respondentů 16% 21% 63% 25-35 36-50 51 - < Z celkového počtu 43 dotazovaných je 63 % ve věku 25-35 let, 21 % ve věku 36-50 let a 14 % ve věkové kategorii 51 let a více. 44

Otázka 3: Jak často se setkáváte s herpetickým onemocněním v dutině ústní Tabulka 14: Četnost herpetických onemocnění v dutině ústní Odpověď Počet respondentů % Velmi často 0 0 Často 5 12 Někdy 20 46 Zřídka 17 40 Nikdy 1 2 Celkem 43 100 Graf 3: Četnost herpetických onemocnění v dutině ústní 2% 12% 40% 46% Velmi často Často Někdy Zřídka Nikdy Z celkového počtu 43 dotazovaných se setkává s onemocněním 46 % někdy, 40 % zřídka, 12 % často, 2 % nikdy a žádný respondent se nesetkává s onemocněním velmi často. 45

Otázka 4: S jakým onemocněním se nejčastěji setkáváte Tabulka 15: Onemocnění Odpověď Počet odpovědí % Herpes labialis 41 67 Herpetická stomatitida 9 15 Primární herpetická stomatitida 8 13 Varicella 0 0 Herpes zoster 2 3 Cytomegalo - virové infekce 0 0 Infekční mononukleóza 0 0 Kaposiho sarkom 0 0 Nesetkal/a se s onemocněním 1 2 Celkem 61 100 Graf 4: Onemocnění 13% 3% 2% 15% 67% Herpes labialis Primární herpetická stomatitida Nesetkal/a se s onemocněním Herpetická stomatitida Herpes zoster Z celkového počtu 61 odpovědí se 67 % odborníků setkává s Herpes labialis, 15 % s Herpetickou stomatitidou, 13 % s Primární herpetickou stomatitidou, 3 % s Herpes zoster a 2 % se s onemocněním nesetkala. S Varicellou, Cytomegalo virovou infekcí, Infekční mononukleźou a Kaposiho sarkomem se nesetkal nikdo z dotazujících. 46

Otázka 5: Jakým způsobem jste herpetické onemocnění léčil/léčila Tabulka 16: Léčba Odpověď Počet odpovědí % Antivirotika 24 35 Lokální anestetika 15 22 Interferon 1 1 Antiseptické výplachy 21 31 Jiné 7 10 Nesetkal/a se s onemocněním 1 1 Celkem 69 100 Graf 5: Léčba 10% 1% 35% 30% 2% 22% Antivirotika Interferon Jiné Lokální anestetika Antiseptické výplachy Nesetkal/a se s onemocněním Z celkového počtu 69 odpovědí bylo 35 % onemocnění léčeno antivirotiky, 31 % antiseptickými výplachy, 22 % lokálními anestetiky, 10 % jinými léčebnými prostředky, 1 % interferonem a 1 % se s onemocněním nesetkalo. 47

Otázka 6: Byla léčba úspěšná Tabulka 17: Úspěšnost léčby Odpověď Počet respondentů % Ano 41 96 Ne 0 0 Nesetkal/a s onemocněním 1 2 Neodpověděl/a 1 2 Celkem 43 100 Graf 6: Úspěšnost léčby 2% 2% 96% Ano Ne Nesetkal/a s onemocněním Neodpověděl/a Léčba byla úspěšná u 96 %, pouze 2 % se s onemocněním nesetkala a 2 % na tuto otázku neodpověděla. 48

Otázka 7: Kolik pacientů bylo správně diagnostikováno Tabulka 18: Správná diagnostika Odpověď Počet respondentů % Méně jak 10 11 26 Více jak 10 26 61 Jiné 4 9 Nesetkal/a s onemocněním 1 2 Neodpověděl/a 1 2 Celkem 43 100 Graf 7: Správná diagnostika 2% 2% 9% 26% 61% Méně jak 10 Více jak 10 Jiné Nesetkal/a s onemocněním Neodpověděl/a 61 % dotazovaných diagnostikovalo více jak 10 onemocnění, 26 % diagnostikovalo méně jak 10 onemocnění, 9 % si nepamatuje, kolik onemocnění diagnostikovalo, 2 % se s onemocněním nesetkala a 2 % na tuto otázku neodpověděla. 49