Left.gif (10785 Midlle.gif (12243 Right.gif (10788 KOGNITIVNÍ SKUPINOVÁ TERAPIE U ÚZKOSTNÝCH PORUCH COGNITIVE THERAPY IN GROUPS OF PATIENTS WITH ANXIETY DISORDERS Eva Libigerová, Jan Bažant Univerzita Karlova, Psychiatrická klinika LF a FN v Hradci Králové SOUHRN Základem kognitivně behaviorální terapie je ovlivnění významu, který události dává způsob kognitivního zpracování. Tento obvykle ohrožující význam vede k patologickým emočním reakcím a jim odpovídajícímu chování. Kognitivní terapie probíhá obvykle v individuální formě. V tomto článku popisujeme vlastní zkušenost s kognitivní terapií ve skupinách úzkostných pacientů. Klíčová slova: kognitivní terapie, skupinová psychoterapie, skupinová kognitivní psychoterapie SUMMARY The basic goal in cognitive behavioral therapy is to change cognitive processing of a feared event, that leads to a pathological emotional response and behavior. This task is usually carried out in an individual setting. This article describes our experience with cognitive terapy provided in groups of patients with anxiety disorders. Key words: cognitive therapy, group psychoterapy, cognitive psychoterapy in groups Úvod Kognitivně behaviorální terapie je založena na základním principu: Samotné situace nevyvolávají úzkost. Úzkost vzniká na základě významu, který události/situaci při její interpretaci přisoudíme. Tento význam (obvykle ohrožující) vede k emoční reakci s odpovídajícím chováním. Tato myšlenka byla nejsystematičtěji propracována Aaronem Beckem, jehož kognitivní model psychopatologie emočních poruch dominuje výzkumu v psychoterapii v posledních dvaceti letech. V terapeutické praxi vychází kognitivní terapie z díla dvou autorů Aarona Becka, který vytvořil kognitivní terapii deprese a Alberta Ellise, představitele racionálně emoční terapie (RET). Na konferenci v roce 1993 však Ellis oznámil, že změnil název racionálně-emoční terapie RET na racionálně emoční behaviorální terapii (REBT) a že sám se považuje za behaviorálního terapeuta se silnou kognitivní orientací. Oba autoři jsou pokládáni za zakladatele kognitivně psychoterapeutického směru. Ačkoliv oba vytvořili své terapie nezávisle na sobě, mají hodně společného. Oba byli vyškoleni v psychoanalýze. Po zklamání s klinickými výsledky se soustředili na současnost a myšlení. Oba se snažili pomoci svým klientům, aby si uvědomili svůj maladaptivní způsob myšlení, poznali jeho zhoubný vliv a
nahradili je vhodnějšími vzorci myšlení (Prochaska, 1999). Oba jsou eklektiky při výběru technik. Jejich formy kognitivní terapie se zaměřují na problém, jsou direktivní a psychoedukativní. Základem kognitivní terapie je ovlivnění významu, který události dává způsob kognitivního zpracování. Vychází ze systémového modelu psychiky. Biochemické procesy v CNS, fyziologické reakce, kognitivní a emoční procesy a chování jsou navzájem propojeny. Změna v jedné oblasti vede ke změnám ve všech ostatních oblastech. U afektivních poruch můžeme použít několika přístupů: farmakologicky ovlivnit biochemické procesy; kognitivní terapií zpochybnit chybné, překroucené myšlenky a zrekonstruovat základní vzorce myšlení; aktivizovat chování pomocí behaviorálních přístupů. U úzkostných poruch je vhodná kombinace kognitivní a behaviorální terapie, u deprese je nejúčinnější kombinace farmakologické a kognitivně behaviorální léčby. Ellisova Racionálně emoční terapie vychází z racionálního vysvětlení vývoje osobnosti za pomoci jednoduchého schématu ABC. A znamená aktivující událost v lidském životě, B představuje systém přesvědčení, který jedinec používá při zpracovávání aktivujících událostí (např. rozchodu). Přesvědčení může být racionální (je to nepříjemné, bolí to, ale lépe teď, dokud nemáme děti, než později) nebo iracionální (už nikdy nebudu nikoho milovat, zase zůstanu sám, sama...). C označuje důsledky, které toto přesvědčení vyvolá v emocích a v chování (úzkost, ponížení, stažení do izolace). Většina lidí považuje emoční důsledky (C) za přímý následek aktivující události (A). Čili, že A vede přímo k C. Podle racionálně emoční terapie je však rozhodující, jak člověk takovou událost vnímá a interpretuje tj. teprve B má za následek C. Při racionálním hodnocení situace může člověk použít i neúspěch k rozhodnutí udělat vše proto, aby se podobná situace už nikdy neopakovala. Iracionální zpracování aktivující události může vést k hostilitě, depresi, úzkosti nebo pocitu bezcennosti a bezmoci. Z toho vyplývá, že lidé svým způsobem myšlení sami ovlivňují, zda budou emocionálně zdraví. Jednoduše řečeno: Charakter našeho prožívání a následného chování je dán tím, jak na to reagujeme uvnitř,a ne tím, co se děje venku. V Beckově modelu je proces interpretace událostí analyzován na třech úrovních myšlení. V dětství vytvořené překroucené vzorce myšlení, tzv. jádrová přesvědčení (core beliefs), tvoří absolutní, nezpochybnitelné přesvědčení a závěry o sobě, ostatních a světu. (Nejsem k ničemu, nikdo mě nepotřebuje, nikomu nemůžu věřit, svět je nepřátelský atd.) Tyto myšlenkové vzorce jsou důsledkem nezájmu zaměstnaných rodičů (nikdo mne nemá rád), chladné ale náročné matky (zasloužím si lásku, jen když budu úspěšný), nepřijetí dětským kolektivem (pocity nejistoty, vnímání světa jako nepřátelského prostředí atd.). Během života se utvářejí postoje, které umožní určitou životní adaptaci navzdory těmto základním vzorcům myšlení. Nazývají se myšlenková schémata, ovlivňují emoční vnímání událostí a mají vliv na chování. Některá mohou být funkční a napomáhat adaptaci, s těmi se my nesetkáme. Většinou jsou ale extrémní, rigidní a rezistentní vůči změně, tzv. dysfunkční myšlenková schémata. Nejčastěji se týkají potřeby přijetí, výkonu a moci/bezmoci. Příklady takových podmíněných pravidel mohou vypadat takto: Když se budu stále snažit být poslušný a nenarazit, ostatní mě budou mít rádi. Když budu úspěšný, ostatní mě přijmou mezi sebe. Nesmím dát najevo, že něco neumím, ostatní by mne zavrhli. Nikdy nesmím vypadat hloupě. Musím být v životě stále šťastný. Pokud nejsem nejlepší, jsem nejhorší. Každý je lepší (šťastnější, šikovnější, úspěšnější, chytřejší) než já atd. Při tzv. kritických událostech, kdy jsou narušeny dosavadní snahy (známky odmítnutí, nesouhlasu, rozchod s partnerem atd.) se spustí dysfunkční děje, kterým se říká kognitivní omyly. Jsou to systematické chyby v myšlení, opakované automatické úsudky nebo chybná hodnocení. Z původních myšlenek se stávají tvrzení, která udržují dysfunkční myšlenková schémata. Pacienti si je znovu potvrzují zejména ve stresových situacích a upevňují své maladaptivní chování. (Jestliže mě nebudou mít všichni lidé rádi, nemám jako člověk hodnotu. Pokud ukážu svou citlivost, budu považován za slabocha. Jestliže nebudu dělat všechno perfektně, nemá cenu dělat nic. Jestliže mě někdo kritizuje, nemá mě rád.) Tyto negativně hodnotící, neadaptivní myšlenky a významy se mohou automaticky, nechtěně objevovat ve vědomí v situacích, kdy se jeví velmi reálně a smysluplně. Podle Clarka (Clark, 1991) jsou tyto myšlenky tak obvyklé a zjevně platné, že vůbec neupoutávají pozornost.
V úzkosti často hrají významnou úlohu vizuální představy, třeba jen ve formě záblesků představ pacient vidí sám sebe v rakvi, leží v mdlobách uprostřed davu, všichni se zděšeně dívají atd. Tyto maladaptivní vnitřní formulace obsahují extrémní, katastrofická slova, slova jako měl bych, musím, negativní sebehodnocení, případně otázky, na které nelze odpovědět apod. Říkáme jim negativní automatické myšlenky. Vlastní sdělení Na otevřeném psychoterapeutickém koedukovaném oddělení psychiatrické kliniky v Hradci Králové (24 lůžek), probíhá program, obsahující skupinovou interpersonálně dynamickou terapii, skupinovou arteterapii, biblioterapii, pravidelný nácvik komunikačních dovedností, relaxačních metod atd. Mimo tyto skupinové aktivity měli vybraní pacienti (výběr byl prováděn pouze podle diagnózy a klinické potřeby) možnost individuální psychoterapie. Například pacienti s dg. posttraumatická stresová porucha nebo pacienti s OCD, fobiemi a panickou poruchou byli zařazování do individuální kognitivně behaviorální terapie. S rostoucím pracovním vytížením nezbýval čas na individuální KBT a proto byla vytvořena KBT skupina. Na podzim roku 2000 se objevila publikace australského psychologa Michaela L. Free, který v ní vychází ze své téměř čtrnáctileté zkušenosti s kognitivní terapií a několikaleté zkušenosti s použitím kognitivní terapie ve skupině pacientů převážně s depresí, ale i s jinými emočními problémy. Autor vytvořil kompletní terapeutický manuál. Jak sám píše: něco, co si může vzít a použít s minimem přípravy velmi zaměstnaný, nicméně zkušený klinik na zavedeném pracovišti (nebo tak nějak v originále: something that can be picked up and used with a minimum of preparation by a busy but well-trained clinician working within a professional setting ). A bylo to. Metodika V tomto sdělení chceme zájemce seznámit s tou částí manuálu, kterou jsme použili při práci se třemi skupinami pacientů s úzkostnými poruchami. Ve skupinách převažovala dg. generalizovaná úzkostná porucha a fobické poruchy (agorafobie, sociální fobie), dále porucha adaptace na stres u stále častěji diagnostikovaných hraničních, závislých a jiných osobností, panická porucha a obsedantně kompulzivní porucha. Skupinová kognitivní terapie, vycházející z uvedeného manuálu, se skládala z 10 setkání po 2 2,5 hodinách (podle počtu pacientů), jedenkrát týdně. V jedné skupině bylo v průměru osm pacientů. Hned na začátku byl pacientům dán k vyplnění Dotazník strachů, dotazník Životního přizpůsobení a po úvodních edukačních lekcích i formuláře Problémy a Cíle. Zejména dva poslední dotazníky slouží k tomu, aby si pacienti sami uvědomili a dokázali formulovat, co je jejich problémem a čeho chtějí docílit. Tím hned na začátku rušíme běžnou představu Pane doktore, dělejte se mnou něco a nastartováváme první kognitivní změnu: místo Něco mi je, něco mi znepříjemňuje život na Čím si svůj život otravuju? a Co všechno musím udělat, aby tomu tak nebylo. Už v prvních sezeních jsme zjistili, že z Ellisova seznamu deseti iracionálních přesvědčení jich každý pacient ve skupině sdílí sedm až devět. Začali jsme proto ve skupině využívat tato společná témata a používali jsme metodu ABC (obr. 1) k pomoci nácviku vychytávání automatických myšlenek. Nácvik ABC pomocí třísloupcového systému Pochopení úlohy kognitivního zpracování události (B) a jeho vlivu na další chování (C) byl první krok k rozpoznání automatických myšlenek. Po dešifrování jejich obsah jsme se snažili vypátrat situace, v nichž se tyto myšlenky objevovaly (A). Protože v lidské povaze je být více kritický k ostatním než k sobě, začali jsme
podle doporučení autora s příklady ve 3. osobě. První reakcí, v našem příkladu na rozbití vázy, může být úzkost, obava z nepříjemných následků nebo pocit potvrzení své neschopnosti v případě deprese, případně vztek. Pacienti měli za úkol modifikovat myšlenky tak, aby nevedly k výslednému pocitu deprese nebo úzkosti. Postupně se tak měli naučit rozpoznávat svoje maladaptivní vzorce myšlení a nahrazovat je při každé vyvolávající události zdravým adaptivním řešením. Velmi důležité pro pacienty bylo poznání, že rozdílná B mohou vést k rozdílným C. Svatý a jeho seznam Tím ale práce s kognitivními omyly neskončila. V technice, která se jmenuje Svatý a jeho seznam, jsme pacienty požádali, aby na základě Ellisových iracionálních přesvědčení a námi vytvořených příkladů zkusili sepsat vlastní seznam přesvědčení, který je provází jejich životem a o kterých jsou přesvědčeni, že by bez nich nemohli existovat. Nejběžnější představa, která reprezentuje u pacientů v sekvenci ABC písmeno B je: musím být perfektní. Musím být dokonalá matka, otec, student, vědec, hospodyně, milenka atd., abych se cítil(a) dobře nebo aby mě ti, na nichž mi záleží, přijali (tj. měli mě rádi). Jinak za nic nestojím, jsem zbytečný(á), můj život nemá smysl atd... Každý mě musí mít rád, abych měl(a) nějakou cenu. To jsou pak nároky jako na svatého. A protože v jejich očích pouze svatost = dokonalost má nějakou cenu, musí se ve vlastních očích cítit bezcenní. Vyplývá z toho, že: jestliže těmto vlastním nárokům na sebe nedostojí cítí se bezcenní, špatní, nemožní a propadají depresi; jestliže se obávají nebo mají strach, že na tyto jejich vlastní nároky nebo nárokům, které (jak jsou přesvědčeni) na ně kladou ostatní, nestačí či na ně nemají jsou úzkostní; jestliže ostatní lidé neodpovídají nárokům, které oni na ně kladou cítí vztek. Úkolem pacientů bylo racionálně přehodnotit tento seznam a vyřadit ty položky, které jsou tak vysoko a nesmyslně položené, že jim jejich nesplnění dělá psychické potíže. Případně se naučit, že není špatné mít tyto vysoké nároky, ale špatné je cítit se bezcennými, protože jich nedosahují. Hodnota člověka je jinde. Kufr Tato technika je založena na představě, že mysl je jako kufr, který s sebou neustále nosíme a vozíme po cestách celým dosavadním životem. Na těch cestách jsme nabrali spoustu drobností i větších suvenýrů, což jsou naše všelijaké zkušenosti a z nich pramenící postoje a přesvědčení. Některé jsme dostaly hlavně od rodičů nebo jiných důležitých osob v našem dětství. Některé byly užitečné, některé byly laciné, některé velmi atraktivní, a tak jsme je všechny dali do svého kufru. Jenže všechna tato přesvědčení dělají kufr strašně těžký na to, aby byl vláčen všude, kam půjdeme, a to se projeví různými příznaky nebo projevy negativních emocí. Pracovali jsme se skutečným kufrem, loďákem. Pacienti měli za úkol napsat na papírky svá odhalená iracionální přesvědčení. Pak prozkoumávali každé jednotlivé tvrzení a přesvědčení a sami se rozhodli, zda stojí za to, nosit je dál sebou. Posledním krokem bylo zbavit se vybraných, nepotřebných přesvědčení tím, že je odhodili do kufru. Ten se zacvakl a byl odnesen. Kazuistiky Po formulaci základních problémů dostal každý z pacientů svou identifikační kartičku, kterou používal
při nácviku nových řešení svých individuálních situací. Kartičky jsme využívali i k lepšímu pochopení vyvolávajících příčin, vzorců myšlení a důsledků. Tři zobrazené symbolické karty na obrázku 3 znamenají v případě A panickou ataku, která se objevila často na křižovatce, při stání na červenou. V průběhu terapie pacientka rozpoznala důvod této specifické panické ataky. Před 20 lety prodělala autonehodu, při které došlo ke zlomení pánve a pořezání obličeje, což díky pacientčině mládí, plastické operaci a šikovným chirurgům nezanechalo následky. Pacientka autonehodu na dvacet let vytěsnila. Po náporu v práci, kdy začala ztrácet nad svým výkonem kontrolu, se začaly projevovat záchvaty úzkosti. Po úvodních lekcích, si uvědomila základní problém v obavě ze ztráty kontroly. S vědomím svého nynějšího řidičského umění a úspěchů v práci se jako šikovná podnikatelka za pomoci nácviku dýchání a relaxace (a nutnosti denně auto používat) úzkosti brzy zbavila. Ve druhém případě B šlo o pacientku, která se, když neměla pocit, že jí všichni mají rádi, cítila ohrožena. Dokonce natolik, že skutečné fyzické a psychické týrání partnerem vnímala jako menší zlo, přestože trpěla pocitem znechucení ze sebe a pocity viny, které přetrvávaly i po rozvodu. Během léčby fundovaně rozpoznávala vliv tohoto přesvědčení na její minulé i současné chování. Navázala nový kontakt se svým otcem, kterého v dětství vnímala jako přísného a chladného, který ji nikdy nepochválil. Teď jí hlídal sedmiletou dcerku a ona jemu dokázala dávat příkazy Ve třetím případě šlo o třicetiletou mladou ženu, s chronickými bolestmi zad a hlavy. Postupně se ukázalo, že není schopna se sama rozhodovat bez porady s matkou o své práci, bydlení, vhodnosti nového partnera ale i nových obrouček na brýle. Měla zkušenost podporovanou matkou, že její samostatné rozhodnutí vždycky dopadne špatně. Důležitým krokem v terapii bylo pacientčino poznání, že jí tato závislost vyhovuje víc než riziko vlastní zodpovědnosti. Po ukončení pobytu pacientka odjela dělat pro cestovní kancelář průvodkyni do Itálie, což si dojednala během denního stacionáře. Matce to jednoduše oznámila. Závěr Během práce na skupinové kognitivní terapii jsme došli ke dvěma poznáním. Manuál M. L. Freea byl koncipován ve dvanácti lekcích převážně pro kognitivní terapii depresivních onemocnění. První zjištění bylo, že jsme ani celý manuál nepotřebovali, náš cíl porozumět vlivu myšlení na vznik a udržování symptomů úzkosti byl splněn po detailním propracování úvodních lekcí. Poměrně rozsáhlá edukační část, použitá v úvodu manuálu, nám vystačila na první dvě úvodní lekce. Další dvě lekce, objasňující důležitost myšlení, vlastního kognitivního zpracování významu té které situace či události, se ukázala pro úspěch terapie rozhodující. Jakmile pacienti pochopili úlohu vlastního myšlení na podílu neurotických příznaků, zejména somatických, výrazně se u většiny z nich snížilo typické vizitové vyjmenovávání obtíží. Naopak při vizitách mluvili často o tom, co dělají a co ještě musí udělat. Původní myšlenka zaměnit individuální KBT za práci ve skupinách vedených v kognitivně behaviorálním duchu se ukázala zbytečná. Po počátečních 4 5 skupinách věnovaných nácviku techniky ABC se tak změnilo uvědomování si podílu vlastního myšlení na celkových problémech, že pacienti začali sami pracovat na expozicích a dávali si úkoly. V individuální KBT byl podíl expozic a ostatních behaviorálních technik vyšší, pacienti se sami museli přesvědčovat, že principy KBT fungují. Při plánování úkolů byli méně aktivní. Dotazníky administrované na začátku terapie (Dotazník strachů, Životního přizpůsobení, formuláře Problémy a Cíle) byly vyplněny znovu na konci terapie. Ukázalo se, že subjektivní zlepšení dosahovalo v těchto dotaznících hodnot nejčastěji mezi 40-50 %. Naše zkušenosti se skupinovou kognitivní terapií jsou zatím ještě v počátku. Jsme si vědomi, že úskalí na nás může ještě čekat. Přesto se domníváme, že tato terapie přinesla pacientům mimo aktuální zlepšení i možnost umět si poradit s problémy i v budoucnu. Navíc to byla práce příjemná, objevná a zábavná. Literatura Beck AT. Cognitive Therapy and the Emotional disorders. Madison: International Universities Press, 1976. Clark DM. Anxiety states: panic and generalized anxiety. In: Hawton et al.: Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems: A practical guide. Oxford: Oxford University Press, 1991. Ellis A. Humanistic Psychotherapy: The racional-emotive Approach. New York: McGraw-Hill, 1999.
Free ML. Cognitive Therapy in Groups. Guidelines and Resources for Practice. Chichester: Wiley & Sons Ltd., 1999. Praško J, Kosová J. Kognitivně behaviorální terapie úzkostných stavů a depresí. Praha: Triton, 1998. Prochaska JO, Norcross JC. Psychoterapeutické systémy. Průřez teoriemi. Praha: Grada Publishing, 1999. MUDr. Eva Libigerová Psychiatrická klinika LF a FN Hradecká 1132 500 05 Hradec Králové E-mail: evalibig@lfhk.cuni.cz Left.gif (10785 Midlle.gif (12243 Right.gif (10788