MOŽNOSTI VYUŽITÍ PODTLAKOVÉ TERAPIE (NPWT- NEGATIVE PRESSURE WOUND THERAPY) V TRAUMATOLOGII

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KLINIKA DĚTSKÉ CHIRURGIE, ORTOPEDIE A TRAUMATOLOGIE MOŽNOSTI VYUŽITÍ PODTLAKOVÉ TERAPIE (NPWT- NEGATIVE PRESSURE WOUND THERAPY) V TRAUMATOLOGII Disertační práce v oboru chirurgie Školitel: Prof. MUDr. Ladislav Plánka, Ph.D. Autor: MUDr. Jana Pometlová Brno, 2014 1

Abstrakt Úvod: Rozsáhlé defekty měkkých tkání představují závažné úrazy, zejména pokud jsou součástí otevřených zlomenin. Jejich léčba vyžaduje komplexní mezioborovou péči ke snížení následné morbidity zraněných. Našim cílem bylo zhodnotit výsledky podtlakové terapie použité jako dočasný kryt měkkých tkání. Materiál a metodika: Retrospektivní studie pacientů operovaných pro otevřené zlomeniny III. stupně na traumatologickém centru FN Ostrava od 1. 1. 2008 do 31. 6. 2013. V souboru jsme hodnotili počty komplikací. Výsledky: Četnost vzniku pakloubů a infekčních komplikací byla v našem souboru shodná s literárními údaji. Ve skupině s otevřenými zlomeninami IIIA stupně se zlomenina zhojila vznikem pakloubu v 24%, ve skupině zlomenin IIIB stupně vznikl pakloub u 35% případů a ve skupině zlomenin IIIC stupně v 17%. Nebyl statisticky významný rozdíl v počtech vzniklých pakloubů mezi skupinami léčenými podtlakovu terapií a vlhkým hojením. Infekční komplikace byly ve skupině IIIA 15%.IIIB 19% a IIIC 17%. Ve skupině pacientů se zlomeninami III A a IIIC stupně nebyly infekční komplikace zaznamenány u pacientů léčených podtlakovou terapií, u pacientů léčených vlhkou terapií byly infekční komplikace přítomny u 17 % pacientů se zlomeninami IIIA a u 21% pacientů se zlomeninami IIIC. Tyto rozdíly však nebyly statisticky významné. Ve skupině pacientů se zlomeninami IIIB stupně byly infekční komplikace srovnatelné ve skupině léčené podtlakovu terapií (20%) i ve skupině léčena vlhkou terapií (19%). K upřesnění hodnocení sekundárních amputací jsme pacienty rozdělili podle hodnoty MESS skóre, která hodnotí riziko amputace končetiny s přihlédnutím k tíží poranění a celkovému stavu zraněného. U pacientů s hodnotou MESS menší než 7, tedy s nízkým rizikem amputace, jsme amputaci neindikovali. U pacientů s hodnotou MESS 7, tedy s vysokým rizikem amputace, byl výskyt sekundárních amputací 6% shodně rozmezím udávaným v literatuře. Závěr: Využití podtlakové terapie při ošetření poranění měkkých tkání u otevřených zlomenin III stupně představuje jednu z možností dočasného krytí ran. Její využití není spojeno s vyšším počtem komplikací. Klíčová slova: podtlaková terapie ran (NPWT), otevřené zlomeniny, amputace, MESS, paklouby, hluboká ranná infekce 2

Abstract Background: Extensive soft tissue defects are serious injuries, especially if they are part of open fractures. Their treatment requires a comprehensive interdisciplinary care to reduce morbidity. Our objective was to evaluate the results of vacuum therapy used as a temporary covering of soft tissue. Material and methods: trospective review of patients undergoing surgery for stage III open fractures at traumatology center FN Ostrava between 1. 1. 2008 and 31. 6. 2013. We looked for numbers of complication. Results: The incidence of nonunion and infectious complications in our group consistent with the literature. In the group IIIA open fractures fracture nonunion ocures in 24%, in the group IIIB fractures nonunion developed in 35% patients and in the group IIIC fractures in 17%. There was no statistically significant difference between the groups treated with negative pressure therapy and moist wound healing. Infectious complications were in 15% of the group IIIA. 19% in the group IIIB and 19% in the group IIIC. In the group of patients with fractures IIIA and IIIC grades had no infectious complications in patients treated with vacuum therapy. Patients treated with moist therapy developed infectious complications in 17% of patients with fractures IIIA and 21% of patients with fractures IIIC. However, these differences were not statistically significant. In the group of patients with IIIB fractures infectious complications were comparable in the groups treated with negative pressure therapy (20%) and in the group treated with moist therapy (19%). To specify evaluation of secondary amputations, we divided the patients according to the value MESS score, which predict the risk of amputation with regard to severity of injury and the overall condition of the wounded. Patients with MESS value of less than 7 did not need amputation. Patients with a MESS 7, had the incidence of secondary amputation 6%, which is out of statistical significance. Conclusion: Negative pressure wound therapy represents promising posibility for temporary wound dressing after grade III open fractures. The use of negative wound therapy has not more complications than standard wound dressing. Keywords: negative pressure wound therapy (NPWT), open fractures, amputations, MESS, nonunion, deep wound infection 3

Prohlašuji, že jsem disertační práci vypracovala samostatně pod vedením prof. MUDr. Ladislava Plánky, Ph.D. a konzultanta doc. MUDr. Leopolda Plevy, CSc. S využitím zdrojů uvedených v soupisu literatury 4

Děkuji prof. MUDr. Ladislavu Plánkovi, Ph.D. za odborné vedení mé práce a doc. MUDr. Leopoldu Plevovi, CSc. Za veškeré podnětné připomínky a umožnění vědecké práce na Traumatologickém centru FN Ostrava. 5

Obsah 1. Úvod... 9 1.1. Definice rány a historie hojení ran... 9 1.2. Fáze hojení... 9 1.3. Možnosti terapie ran... 12 1.4. Podtlaková terapie rány... 13 1.4.1. Definice... 13 1.4.2. Historie... 14 1.4.3. Mechanismus účinku... 15 1.4.4. Aplikace... 21 1.4.5. Dělení... 26 1.4.6. Indikace a kontraindikace... 28 1.4.7. Komplikace... 29 1.4.8. Využití v klinické praxi... 30 1.5. Využití podtlakové terapie v traumatologii... 32 1.5.1 Traumatické rány, otevřené zlomeniny... 33 1.5.2 Kompartmentový syndrom... 39 1.5.3 Dermoepidermální štěpy... 43 1.5.4 High-risk incize... 46 1.5.5 Drenáž hlubokých pooperačních a potraumatických ran... 47 1.5.6 Infekce operačních ran... 49 1.5.7 Periprotetické infekce... 51 1.5.8 Léčená osteomyelitida... 54 1.6 Otevřené zlomeniny... 56 1.6.1 Definice a etiologie... 56 1.6.2 Patofyziologie poranění měkkých tkání... 57 6

1.6.3 Dělení otevřených zlomenin... 60 1.6.4 Terapie... 62 1.6.5 Komplikace... 66 2 Cíle... 68 2.1 Cíle práce... 68 2.2 Testovaná hypotéza... 68 3 Materiál a metodika... 70 3.1 Výběr pacientů... 70 3.2 Metodika aplikace NPWT... 71 3.3 Metodika hodnocení... 71 3.4 Etické aspekty... 74 4 Výsledky... 75 4.1 Statistické hodnocení... 75 4.2 Binární data... 76 4.3 Kontinuální nenormální data... 76 4.4 Vlastní výsledky... 77 4.4.1 Stupeň IIIA... 77 4.4.2 Stupeň IIIB... 81 4.4.3 Stupeň IIIC... 85 4.4.4 Mangled extremity severity score 6... 89 4.4.5 Mangled extremity severity score 7... 90 5 Diskuze... 92 6 Závěr... 96 7 Literatura... 97 8 Seznam obrázků... 112 9 Seznam tabulek... 114 10 Seznam grafů... 115 7

11 Publikace výsledků... 116 12 Souhrn poznatků disertační práce... 118 8

1. Úvod 1.1. Definice rány a historie hojení ran Rána je definována jako porušení integrity kožního krytu. Při vzniku akutní rány působí zevní vlivy, které způsobí poškození kůže a měkkých tkání. Otázky kolem hojení ran provázejí lidstvo od samého počátku. Podle dochovaných záznamů již starověcí Egypťané uzavírali rány pomocí sutury nebo jednoduchých stripů. Používali také primitivní antiseptika např. malachit, med anebo cukr. Hippokrates ve starověkém Řecku rozdělil hojení rány na primární a sekundární. Až do středověku bylo časté používání medu jako antiseptika. Teprve v 16. století byly položeny základy správného ošetření válečných poranění a traumatických amputací, jsou také první zmínky o čištění otevřených ran larvami hmyzu a použití stříbrných plátků ke zlepšení hojení ran. K rozvoji péče o rány přispěl objev zásad asepse a anitsepse. Zlepšení výsledků při terapii infikovaných ran a prevence ranné infekce přinesl objev antibiotik roku 1928. V 60. letech 20. století se začal rozvíjet koncept vlhké terapie ran na základě poznatků prof. Wintera, který první popsal, že udržování rány ve vlhkém stavu urychluje reepitelizaci. Vzhledem k narůstající rezistenci bakterií na antibiotika dochází v posledních letech k opětovnému použití preparátů se stříbrem k hojení ran. Další výzkumy vedou k objevům stále nových postupů při uzávěru rány, nových krytí s růstovými faktory a arteficiálních kožních krytů. Teprve následné klinické studie určí jejich místo v každodenní praxi při péči o rány. 1.2. Fáze hojení Rány se hojí dvěma základními postupy primárním nebo sekundárním. Primární hojení je přítomno u ran s dobrou adaptací okrajů, je charakterizováno minimální tvorbou vaziva a jizvy. Sekundární hojení je charakteristické tvorbou granulační tkáně v ráně a hojením plošnou jizvou. 9

Hojení ran probíhá v několika různě dlouhých fázích. 1) Fáze hemostázy (minuty) 2) Fáze zánětlivá exudativní (1.-3.den) 3) Fáze proliferační granulační (4.-10.den) 4) Fáze diferenciace a přestavby (po týdnu měsíce) Fáze hemostázy trvá několik minut a v jejím průběhu se spustí kaskáda dějů, jejichž cílem je co nejrychlejší zhojení defektu. Porušením cév dochází ke krvácení a během prvních 10 minut od poranění se aktivuje kaskáda koagulačních faktorů a komplementu a vzniká krevní sraženina. Krevní destičky adherují na obnaženou extracelulární subendoteliální matrix, aktivují se, propojují se membránovými hroty a tvoří síť, která dává zátce mechanickou odolnost. Z intracelulárních granul destiček se uvolňují již dříve vytvořené faktory, které vyvolají vasokonstrikci, a také aktivují populace mesenchymálních buněk a přitahují neutrofily a makrofágy. Vasokonstrikce, agregace trombocytů a aktivace hemokoagulační kaskády a komplementu vede k zástavě krvácení. Vedlejším účinkem těchto dějů je snížení perfúze přilehlých tkání a jejich hypoxie a acidóza. Současně se zvyšuje permeabilita cévní stěny, která vede ke vzniku otoku. 1,2 První buňky, které lze pozorovat v intersticiu rány po 8-24 hodinách, jsou neutrofily. 3 Zde jsou aktivovány řadou různých stimulů, například bakteriemi nebo nekrotickou tkání. Aktivované neutrofily produkují reaktivní formy kyslíku a prozánětlivé mediátory, které zesilují zánětlivou kaskádu a přitahují další neutrofily a monocyty. Zároveň spouštějí produkci růstových faktorů v mezenchymálních buňkách. Neutrofily jsou zodpovědné za nespecifickou imunitní odpověď. 4,5 Fáze exudativní (zánětlivá) začíná téměř současně s fází hemostázy a trvá při nekomplikovaném hojení 1-3 dny. V této fázi v okolí rány dilatují cévy a do tkání se uvolňují z krve fagocyty a růstové faktory. V ráně jsou přítomny monocyty makrofágy, jejichž hlavní funkcí je odstranění nekrotických tkání a mikroorganismů pomocí fagocytózy a sekrecí proteáz. Tyto fagocytární aktivity jsou spojeny s vysokou konsumpcí kyslíku, hypoxické a avaskulární okrsky v okolí rány jsou vystaveny vysokému riziku infekce. Krom fagocytózy je další funkcí makrofágů produkce a sekrece mitogenních, chemotaktických, prozánětlivých a angiogenních cytokinů. 4,5 Prostaglandiny uvolněné z poraněných tkání stimulují uvolnění histaminu z mastocytů a vyvolávají místní hyperemii, která je nezbytná pro dostatečný přísun energie pro metabolické procesy při hojení tkání. Klíčovou roli v inflamatorní fázi poranění 10

tkáně hrají pronikající ganulocyty a makrofágy s jejich schopností obrany proti infekci a odstranění tkáňových zbytků a bakterií (fyziologické débridement rány). Dále také mají rozhodující vliv na následné reparační procesy. Pro zahájení další fáze hojení -tvorbu granulační tkáně- je klíčové ukončení zánětlivé fáze. Fagocytární kapacita makrofágů je limitovaná. Pokud je množství nekrotické tkáně větší než fagocytární kapacita makrofágů, sníží se antimikrobiální působení makrofágů. Patofyziologický podklad pro provádění chirurgického débridementu spočívá v odstranění nekrotických tkání a usnadnění fagocytózy makrofágy. Později, ve fázi nárůstu granulační tkáně, vede nedostatek monocytů k závažnému krvácení, rána přestane postupovat do dalších fází hojení a fakticky tak nedojde ke zhojení rány. 3,6-8 V následující proliferační fázi po úspěšné zástavě krvácení a ukončení zánětlivé fáze jsou uvolněnými chemotaktickými růstovými faktory do poraněných tkání atrahovány fibroblasty a endoeliální buňky, které následně spolutvoří granulační tkáň. Tato tkáň je vytvořena aktivovanými mezenchymálními buňkami usazenými v místě rány i mezenchymovými kmenovými buňkami krevního původu. Metabolická aktivita granulační tkáně je velmi vysoká a odráží novotvorbu tkáně. Fibroblasty a od fibroblastů odvozené myofibroblasty se zde působením mitogenních růstových faktorů začínají dělit a produkovat extracelulární matrix obsahující zejména kolagem I, III a VI. Proliferující endoteliální buňky vytvářejí síť kapilár prorůstajících do nově tvořené tkáně. Na závěr proliferační a reparační fáze se snižuje množství vody ve tkáni a původní kolagen je nahrazen kolagenem typu III a začíná fibrotizace a tvorba jizvy. 9 V další fázi diferenciace a přestavby do kolagenové sítě granulační tkáně migrují keratinocyty, tato jizva vyzrává a defekty překrývá epitel, který obnovuje funkční bariéru kůže. Keratinocyty migrují z okrajů rány směrem do jejího centra přes dočasnou matrix. Nakonec se tvoří bazální membrána zajišťující pevnou adhezi epitelu k nové granulační tkáni. Epiteliální i mezenchymální buňky se podílejí na obnově zóny bazální membrány. Tento proces je postupný a může vysvětlovat zranitelnost nově se formujícího epitelu střižným pnutím. Doba trvání nárůstu granulační tkáně a epitelizace je značně variabilní a závisí na rozsahu tkáňového defektu Po uzávěru rány epitelizací začíná remodelace tkání a tvorba zralé jizvy. Granulační tkáň involvuje, přičemž je histologicky patrné snížení hustoty kapilár a snížení počtu fibroblastů Tento proces může trvat až šest měsíců podle typu a rozsahu úrazové rány. 10-13 11

1.3. Možnosti terapie ran Moderní terapeutická krytí musí splňovat požadavky na vlhké hojení ran. Tato krytí ran jsou schopna zajistit několik podmínek příznivých pro hojení rány zároveň. Ideální krytí vhodné na všechny typy však ran neexistuje. Ideální krytí vlhké terapie zajišťuje stabilní, přiměřeně vlhké prostředí, stabilní teplotu a ph na povrchu rány, umožňuje výměnu plynů, tvoří bariéru proti infekci, zabezpečuje minimální traumatizaci rány při převazech a dobře absorbuje ranný exsudát. Krytí by mělo být netoxické, nesenzibilizující a mělo by mít široké spektrum použití a při nízké ekonomické náročnosti. Většina terapeutických krytí je kompatibilní s ostatními prostředky a metodami pro léčbu ran. Volba krytí záleží na aktuálních potřebách rány, komplexních vlastnostech zvoleného krytí a tolerance pacientem. Účinnost léčby je nutné pravidelně kontrolovat a v případě nelepšení nebo horšení nálezu změnit strategii léčby i aplikovaného krytí. Primární krytí se aplikuje přímo na povrch rány, sekundární krytí pak fixuje primární krytí na ráně a absrobuje nadbytečný exsudát. Krytí dělíme podle jejich funkce. Rozlišujeme tak krytí vytvářející stabilní vlhké prostředí podporující hojení rány pro rány s různým stupněm sekrece, krytí podporující débridement, krytí pro terapii infikované a kolonizované rány, krytí zajišťující prevenci infekce, krytí ochraňující spodinu rány a okolí před macerací, krytí zajišťující prevenci rozšíření plochy rány a krytí k vyplnění kavit. Pochody, které se v ráně odehrávají, se projevují na vzhledu spodiny rány. Spodina rány a její charakter odrážejí přítomnou bakteriální kontaminaci a infekci, reflektují poruchy nebo pokroky hojení. Pro popis spodiny rány a její přípravu a volbu správného léčebného postupu se užívá akronym TIME, podle fází hojení rány. 14 T (tissue, tkáň) označuje nekrotickou tkáň, cizorodý materiál, kostní fragmenty a povlaky na spodině, které zpomalují hojivé procesy a mohou být zdrojem endotoxinů a exotoxinů. V této fázi je důležité provedení pečlivého débridementu, který spočívá v odstranění neživé tkáně a biofilmu. Tím se snižuje množství toxinů a buněčné zátěže fagocytů a dochází ke stimulaci tvorby zdravé tkáně. I (infekce, inflamace) zánětlivá reakce je součástí hojivého procesu ran, kdy jsou z rány odstraňovány zbytky odumřelých buněk před přechodem do proliferační fáze. V případě bakteriální infekce je tato reakce vystupňována. Stoupá počet leukocytů ve tkáni, zvyšuje se 12

ranná sekrece, která se mění na hnisavou. Vlivem hyperemie se projeví v okolí rány bolestivost, zarudnutí, otok a zateplení kůže. Infekce v ráně vede k rozpadu granulační tkáně a zástavě epitelizace. Kromě biofilmu má na vznik infekce v ráně také vliv oslabení imunitní reakce a nedostatečné prokrvení spodiny rány. Terapie ranné infekce spočívá v lokální aplikaci materiálů s antimikrobiálním působením, v indikovaných případech v použití systémových antibiotik a v symptomatické terapii přidružených projevů infekce. M (moisture, vlhké prostředí) zajištění vlhkého prostředí na spodině rány má pro její hojení velký význam. Podle poznatků G.Wintera a J. Hutchinsona udržení rány ve vlhkém stavu urychluje hojivé procesy a nezvyšuje výskyt infekce. Na silně secernující rány je třeba použít krytí s vysokou retenční kapacitou (např. algináty, pěnová krytí do kavit, krytí se superabsorpčními polymery, aj.). U slabě secernující rány je třeba vhodným krytím udržet vlhké prostředí v ráně (např. hydrokoloidy, hydrogely, semipermeabilní filmy, aj.) E (edges, okraje rány, epitelizace) epitelizace představuje konečné stadium uzávěru rány. Dělením a migrací buněk epidermis na okraji rány a z kožních adnex po spodině rány postupně dochází k překrytí plochy rány epidermis. Terapeutickým postupem v hojení rány a podpoře epitelizace je udržení vlhkého prostředí v ráně. Některá krytí podporující epitelizaci obsahují růstové faktory a inhibitory matrix- metaloproteáz. V současnosti je na trhu k dispozici celá řada materiálů a technologií k léčbě ran. Je tak možno využít terapeutická krytí, oplachové prostředky, arteficiální kožní kryty, larvoterapie, hydroterapie, chirurgické metody, hyperbaroxie a metody využívající kontrolovaný podtlak. Volba léčebného postupu a krytí závisí na charakteru rány, případného základního onemocnění a na fázi hojení rány. 14 1.4. Podtlaková terapie rány 1.4.1. Definice Podtlakovou terapii ran definujeme jako jednu z neinvazivních mechanických léčebných metod uzávěru rány, která k podpoře urychlení hojení rány používá subatmosférický tlak. Je 13

řazena mezi tzv. aktivní metody hojení ran, které jsou schopny aktivně upravovat podmínky na spodině rány a zlepšovat parametry hojení. Pro tuto metodu jsou užívána různá označení: podtlakový uzávěr rány, aplikace řízeného podtlaku, TNP topical negative pressure (místní podtlak), NPT negative pressure therapy, NPWT negative pressure wound therapy (podtlaková terapie ran), VST vacuum sealing technique (technika udržující podtlak), technologie T.A.R.C.- terapeutické regulované a přesné péče. Obecně nejuznávanějším označením pro metody podtlakového uzávěru ran je v současnosti zkratka NPWT. Tato metoda spočívá v aplikaci podtlaku do ran, u kterých je vyžadován nárůst granulační tkáně. Nejčastěji je tato metoda používána u rozsáhlých ran k přípravě rány pro definitivní chirurgické ošetření. Rána se uzavírá na principu odložené sutury rány. Je to metoda výhodná u případů, kdy selhávají tradiční postupy hojení rány, a kdy by byla další lokální léčba pouze s využitím lokálního terapeutického krytí příliš dlouhá a nákladná. 1.4.2. Historie Pozitivní účinek lokálně aplikovaného podtlaku na prokrvení tkání byl poprvé popsán již před 100 lety. Prvním zařízením ale chyběla důsledná kontrola podtlaku k udržení stabilní hodnoty vakua a také bezpečný převod podtlaku na spodinu rány. Zásadní poznatky, které předznamenaly vznik nového pojetí léčby otevřené rány, pocházejí z přelomu 90. let 20. století. Aplikace lokálního podtlaku byla poprvé zveřejněna formou patentu v roce 1991. 15 Své výsledky s podtlakem působícím na spodinu rány prostřednictvím gázy publikovali Chariker a Jeterová v roce 1989. 16 Experimentálně se působení podtlaku na ránu s využitím pěny věnovali Morykwas a Argenta, kteří v roce 1991 publikovali první studii popisující použití podtlakové terapie na zvířecím modelu. 17 Na základě jejich zkušeností pak firma KCI ve Spojených státech vyvinula patentovanou technologii V.A.C. (vacuum assisted closure). Následovaly klinické zkoušky a komerční využití produktů. Uzávěr rány s využitím podtlaku se ve světě používá od konce 90. let 20. století. První indikace podtlakové léčby ran, techniku použití a výsledky popsal v odborné literatuře roku 1995 Fleischmann. 18 Americká Food and Drug Administration (FDA) udělila souhlas k používání podtlakového systému V.A.C. k podpoře hojení ran v roce 1995. Následovalo udělení licence firmě KCI a komerční využití 14

technologie. V letech 2000 a 2002 zařadila FDA mezi indikace k podtlakové terapii nehojící se akutní a subakutní rány, ranné dehiscence, traumatické rány, chronické rány a diabetické kožní defekty, dekubity, kožní štěpy a laloky a popáleniny. Podtlaková terapie rány prováděná zařízeními schválenými FDA ve výše uvedených indikacích byla shledána bezpečnou a efektivní. (CIGNA 2008) 19 Léčba ran lokálně aplikovaným podtlakem prodělala za posledních 20 let dramatický rozvoj. Z původně experimentální techniky se stala všeobecně uznávaná metoda léčby rozsáhlých komplikovaných chirurgických ran, ranných dehiscencí a trofických kožních defektů. 20 Počet klinických dat od té doby významně vzrostl, nicméně většina publikovaných prací má charakter kazuistik nebo série kazuistik. Do současné doby bylo publikováno velmi omezené množství randomizovaných srovnávacích studií, navíc se většina těchto studií potýkala s nehomogenitou srovnávaných skupin co do jejich velikosti či typů sledovaných ran. 1.4.3. Mechanismus účinku Existuje řada zařízení, která umožňují léčit ránu pomocí lokálně aplikovaného řízeného podtlaku. Základní princip působení těchto přístrojů na ránu je podobný, působení subatmosférického tlaku na tkáně, které tvoří spodinu rány. Přenosná pumpa vyvíjí podtlak, který se drenážním systémem přenáší na spodinu rány. Spodina rány je v kontaktu se sacím zařízením prostřednictvím specifického materiálu. Drenáž rány zajišťuje polyurethanová nebo polyvinylová pěna nebo gáza. Ranný sekret se shromažďuje v kanystru mimo ránu, tak brání kontaminaci sekundárního krytí a prádla pacienta. K zajištění stabilního podtlaku v ráně se pěna nebo gáza a přiléhající okraj rány překrývá pomocí adhezivní fólie. Systémy používají nejčastěji optimální hodnotu podtlaku 80-125 mmhg. Obrázek 1 set k aplikaci podtlakové terapie (polyuretanová pěna, fixační fólie a terčík s drénem) firma KCI, Obrázek 2 přístroj k podtlakové terapii Freedom (firma KCI) se sběrným kanystrem. 15

Obrázek 1 set k aplikaci podtlakové terapie (polyuretanová pěna, fixační fólie a terčík s drénem) firma KCI Obrázek 2 přístroj k podtlakové terapii Freedom (firma KCI) se sběrným kanystrem 16

Zatímco epidermis vystavená dlouhodobému působení podtlaku jeví známky poškození, granulační a pojivová tkáň reagují na podtlak místní hyperemií, redukcí tekutiny v intersticiu, kontrakcí okrajů rány a časem i snížením ranné sekrece. Rozsáhlé kožní defekty s podminovanými okraji mají k úspěšné kontrakci a redukci plochy podtlakem největší potenciál. Menší povrchní rány zmenšují svou plochu zejména na základě akcelerace tvorby granulační tkáně a epitelizace. Obrázek 3 mechanismus účinku podtlakové terapie (převzato z materiálů firmy KCI) Byla provedena řada studií, které se detailněji zabývají vlivem lokálního podtlaku na mikrodeformaci tkáně, prokrvení či tvorbu granulační tkáně. V centru pozornosti zůstává především šíření tlakového gradientu v ráně během aplikování podtlaku. Na modelu králičího svalu byl sledován tlak intersticiální tekutiny v závislosti na aplikovaném podtlaku v rozmezí 75 až 200 mmhg. Intersticiální tlak efektivně vzrůstal o více než 1 mmhg i při vysoké hodnotě podtlaku 200 mmhg. Přestože nebyl v této studii sledován vliv podtlaku na snížení otoku, lze usuzovat, že právě vzestup tlaku intersticiální tekutiny stojí za empiricky známými fakty, že podtlaková léčba snižuje tvorbu exsudátu a reguluje otok v ráně. Zvýšená drenáž 17

ranného exsudátu může dále přispívat ke snížení koncentrace prozánětlivých mediátorů v ráně. 21 Obrázek 3 mechanismus účinku podtlakové terapie (převzato z materiálů firmy KCI). Při aplikaci podtlaku dochází k deformaci tkáně v místech kontaktu výplňového materiálu s povrchovou vrstvou tkáně rány. Právě tato mikrodeformace tkáně rány, ke které dochází na místech s rozdílnými tlakovými nebo trakčními silami, je silným stimulem pro tvorbu granulační tkáně. 21 Mechanickým podkladem je komprese či trakce tkáně v kontaktu s materiálem nebo jeho póry. Fyzikální vlastnosti materiálu, především jeho tuhost a porozita, hodnota aplikovaného podtlaku a poddajnost tkáně ovlivňují míru mikrodeformace a tím i rychlost tvorby a kvalitu granulační tkáně. 22 Vliv tlakových sil byl studován na modelu uší potkana, kdy došlo k nárůstu exprese genů, které indukuje hypoxický stres, v prvních 24 hodinách aplikace podtlaku. V dalších 48 hodinách byl zaznamenán významný pokles exprese těchto genů, který byl následován nárůstem exprese genů uplatňujících se v tkáňové reparaci. Tyto nálezy dokládají pozitivní vliv mechanických sil na hojení rány. 23 Mechanické napětí nejen stimuluje tvorbu granulační tkáně, ale ovlivňuje i kvalitu již vytvořené tkáně. Změna mechanického napětí v ráně ovlivňuje tvorbu fenotypu fibroblastů a tím i produkci kolagenu a ostatních složek extracelulární hmoty. Zvýšení mechanického napětí v ráně vede ke zvýšení syntézy kolagenu a zlepšení kvality a množství granulační tkáně. 24,25 Obrázek 3 mechanismus účinku podtlakové terapie (převzato z materiálů firmy KCI). Kromě tkáňové mikrodeformace, která vyvolává subcelulární změny, zejména na cytoskeletu buněk, se na hojení podílí také makrodeformace. Ta je spojována se změnou velikosti rány na základě kontrakce výplňového materiálu při aplikaci podtlaku. Rozsah makrodeformace je ovlivňován především fyzikálními vlastnostmi tkání v okolí rány, fyzikálními vlastnostmi výplňového materiálu a úrovní podtlaku. Z výše uvedeného vyplývá, že lokální aplikace podtlaku kromě stimulace tvorby a zlepšení kvality granulační tkáně, také zmenšuje plochu rány. Iniciální zkušenost s touto léčbou ukázala, že dochází k aktivnímu odstraňování exsudátu z rány a snižování intersticiálního otoku. 17 Jednou z prvních změn při tkáňovém postižení je zvýšení propustnosti kapilárních cév, které vede k rozvoji místního otoku a k prudkému vzestupu koncentrace prozánětlivých mediátorů včetně interleukinů. 26 Ovlivněním rozsahu otoku a koncentrace prozánětlivých mediátorů může být snížena a zkrácena místní zánětlivá odezva a zároveň zvýšena aktivita angiogeneze. 27 Tyto výsledky ukazují, že prosté odstranění intersticiální tekutiny bohaté na prozánětlivé mediátory v časné fázi hojení rány může vést 18

k rychlejší tkáňové reparaci. V rozporu s těmito výsledky byla však publikována práce ukazující na vyšší infiltraci spodiny rány neutrofily při použití podtlakové terapie rány. Prokazuje se, že na rozsah aktivace zánětlivých pochodů má vliv i chemické složení pěny použité k výplni při podtlakové léčbě. 28 Rychlost toku intersticiální tekutiny a jeho směřování ovlivňuje chování buněk na tkáňových modelech. Vaskulární novotvorba je pozitivně ovlivňována rychlostí délkou a větvením toku intersticiální tekutiny. Fibroblasty reagují na změnu směru a rychlosti toku intersticiální tekutiny. Na 3D modelu tvořící se granulační tkáně je patrné, že se vzájemně spojují ve směru kolmém na směr průtoku intersticiální tekutiny. 29 V přirozeném procesu hojení rány je tvorba granulační tkáně spojena poklesem koncentrace prozánětlivých mediátorů. Prozánětlivé mediátory uvolňované v exudativní fázi hojení rány inhibují tvorbu granulační tkáně. K tvorbě granulací může tedy dojít až po kontrole zánětlivé fáze hojení rány. Lokální aplikace podtlaku přispívá ke kontrole zánětlivé fáze zejména schopností odvést exsudát s prozánětlivými mediátory z rány, zrychlit a usměrnit tok intersticiální tekutiny. Tím urychluje a zkvalitňuje novotvorbu granulační tkáně. Studie biochemických pochodů v ráně tak poukazují na pozitivní vliv podtlaku na metabolickou aktivitu v ranách, která vede k urychlení procesu hojení. 17,30,31 Přestože se podtlaková terapie používá v praxi již více než 10 let, není dosud dostatek klinických dat, která by jednoznačně určila optimální hodnotu použitého podtlaku. Původní metoda V.A.C. doporučuje na základě výsledků experimentu na zvířeti jako ideální podtlak pro růst granulací hodnotu 125 mmhg. 17,32 Cílová hodnota podtlaku u metody používající gázu byla na základě publikovaných výsledků studií stanovena na 80-90 mmhg. 16 McCord et al. Publikoval v roce 2007 výsledky studie, podle které při použití podtlaku v rozmezí 50-125 mmhg bylo zmenšování ranné plochy a hojení rány u sledovaných pacientů nezávislé na vlastní hodnotě podtlaku. 33 Další studie prokázaly, že i hodnoty mezi 75 a 100 mmhg jsou v procesu hojení obdobně účinné jako hodnota 125 mmhg. 32 Ve studii zabývající se vlivem podtlaku na prokrvení okolních tkání byla na animálním modelu (aplikace podtlakové terapie do sternotomie simulující terapii hluboké sternální infekce po kardiochirurgické operaci) laserová fowmetrie prokázala zvýšený mikrovaskulární průtok peristernálními měkkými tkáněmi, a to až do vzdálenosti 4,5 cm od okraje sternotomie. Zvýšení průtoku korelovalo s hodnotami aplikovaného podtlaku (50mmHg + 15%, 150mmHg +121%) a nebylo ovlivněno jednostranným odběrem arteria thoracica interna. 34,35 Rovněž bylo prokázáno zvýšení mikrovaskulárního prokrvení myokardu v přilehlé části srdečního svalu, jak intaktního tak 19

ischemizovaného. 36,37 Na základě těchto výsledků se zdá, že z hlediska správné funkce není pro léčbu podstatné dosažení určité jasně dané hodnoty podtlaku, ale spíše spolehlivé dosažení intervalu v rozsahu 80-125 mmhg v průběhu léčby. Nižší hodnoty zvyšují riziko poškození fixační fólie, vzniku netěsnosti systému a retence exsudátu v ráně, zatímco vyšší hodnoty bývají pacienty vnímány bolestivě a mohou vést k traumatizaci spodiny rány. Hodnoty podtlaku na horní hranici doporučovaného rozmezí (kolem 125 mmhg) jsou výhodné v případě nutnosti stabilizace okolí a spodiny rány, zejména u rozpuštěné sutury hrudní a břišní stěny. Hodnota podtlaku 125 mmhg se všeobecně považuje za optimální pro novotvorbu granulační tkáně. 17,32 Podtlak se na ránu přenáší prostřednictvím materiálu, který vyplňuje spodinu rány. Používanými materiály jsou speciální pěna (polyurethanová nebo polyvinylalkoholová) nebo originální antiseptické gáza. Všechny tyto materiály se v prostředí podtlaku dobře přizpůsobují tvaru rány, přenášení podtlak na spodinu rány rovnoměrně a jsou dobře prostupné pro ranný exsudát. V roce 2008 byly publikovány výsledky studie, která statisticky významně prokázala, že výsledky hojení ran pomocí podtlakové terapie s gázou a aplikovaným podtlakem 80 mmhg jsou srovnatelné s výsledky hojení ran pomocí podtlakové terapie používající polyurethanovou pěnu s aplikovaným podtlakem 125 mmhg. Poslední publikované výsledky klinických studií ukazují, že účinnost podtlakové terapie není omezena použitím určitého specifického materiálu, který vyplňuje ránu, ani se neváže na konkrétní úroveň podtlaku. 38 Podtlaková terapie rány představuje uzavřený systém, který tvoří bariéru exogenní kontaminaci rány, a tím významně snižuje riziko osídlení rány nozokomiálními kmeny. Rovněž klesají ošetřovatelské nároky na personál a zlepšuje se komfort nemocných. Drenážní schopnost systému není kapacitně omezená, kanystry sběrného systému je možné v průběhu terapie měnit, bez nutnosti výměny celého systému nebo přerušení léčby. Jedinou limitaci tak představuje absorpční schopnost pěny, která v průběhu terapie klesá kvůli uzavírání jejích pórů tkáňovým detritem, fibrinem, nebo koaguly. Na zmenšování plochy rány při podtlakové terapii ran se tak podílí kontrakce rány způsobená činností přístroje a akcelerace fyziologických procesů hojení. Stimulace tvorby granulační tkáně je vyvolána tkáňovou deformací, zrychlením toku intersticiální tekutiny a odvodem zánětlivého exsudátu, zvýšením lokální tkáňové mikrocirkulace, redukcí bakteriálního osídlení rány a udržením vlhkého prostředí na spodině rány. 17,31,39 20

Při podtlakové terapii zároveň dochází ke stabilizaci rány v celém jejím rozsahu. Podtlak zabrání posunu krytí vůči spodině a fixuje káně v okolí rány. Tím je umožněna časná rehabilitace pacienta. Díky tomu lze předejít řadě následných komplikací u imobilních pacientů ve vážném stavu (hypostatická pneumonie, dekubity, atd.) 1.4.4. Aplikace Vlastní aplikace podtlakové terapie spočívá v přiložení sterilního setu podtlakové terapie na ránu, jeho napojení na sběrný systém a volba terapeutického režimu. Před přiložením pěny nebo gázy sterilního setu podtlakové terapie je nutné provést débridement spodiny rány, odstranit z rány nekrotickou tkáň a připravit okolí k aplikaci adhezivní fólie. Volba velikosti a typu příslušného sterilního setu podtlakové terapie vychází z rozměrů a charakteru rány. Vlastní aplikace sterilního setu podtlakové terapie spočívá ve vložení speciální gázy nebo pěny do rány. Pěna i gáza musí být vytvarována podle tvaru rány. Obrázek 4 vyformování tvaru pěny, Obrázek 5 přiložení vyformované pěny na ránu. V některých případech je možné na spodinu rány aplikovat ještě před vložením gázy či pěny polyamidovou neadherentní mřížku, která tvoří inertní vrstvu a tak snižuje riziko poranění při odstraňování podtlakového setu při následném převazu. Rána s aplikovaným materiálem je pak na povrchu neprodyšně uzavřena adhezivní fólií, která by měla přesahovat na zdravou kůži do vzdálenosti 5 cm od rány. Obrázek 6 fixace pěny k ráně fólií. Do fólie je v oblasti rány vystřižen otvor, na který je fixován terčík odvodného drénu. Obrázek 7 příprava otvoru ve fólii k přiložení terčíku odsavného drénu, Obrázek 8 aplikace odsavného drénu. Drén je napojen na sběrný kanystr, který je přes filtr napojen na podtlakové zařízení. Obrázek 9 smrštění pěny při aplikaci podtlakové terapie Obrázek 10 aplikace podtlakové terapie. Sekret odváděný z rány systémem drénů se shromažďuje v kanystru, který je přes filtr napojen na podtlakové zařízení. Výměna kanystru je nutná po jeho naplnění sekretem, resp. nejpozději po 1 týdnu trvání podtlakové terapie. 21

Obrázek 4 vyformování tvaru pěny Obrázek 5 přiložení vyformované pěny na ránu 22

Obrázek 6 fixace pěny k ráně fólií Obrázek 7 příprava otvoru ve fólii k přiložení terčíku odsavného drénu 23

Obrázek 8 aplikace odsavného drénu Obrázek 9 smrštění pěny při aplikaci podtlakové terapie 24

Obrázek 10 aplikace podtlakové terapie Speciálně pro podtlakovou terapii vyvinutá polyurethanová pěna (GranuFoam, KCI) má síťované otevřené póry, stimuluje růst granulační tkáně a dobře odvádí ranný sekret mimo ránu. Je indikována na silně secernující, hluboké a povleklé rány i plošné ulcerace. Polyvinylalkoholová pěna (WhiteFoam, KCI) se vyznačuje velkou pevností v tahu a nepřilnavostí, což umožňuje používat ji na slabě secernující rány a dermoepidermální štěpy. Gázové krytí se snadno aplikuje do komplikovaných ran s nepravidelnými podminovanými okraji, je výhodná k drenáži dutin v měkkých tkáních v okolí rány. V porovnání s pěnou dosahuje menších změn objemu a je vhodná spíše pro méně rozsáhlé rány. Originální antiseptická gáza je nasycena 0,2% roztokem polyhexamethylenbiguanidu, tak se dále snižuje růst mikroorganismů na spodině rány a tvorba biofilmu. 25

1.4.5. Dělení Podtlakovou terapii můžeme dělit podle několika hledisek. 19 Jedním z možných hledisek je dělení podle používaného materiálu na systémy pracující s polyuretanovou, nebo polyvinylakoholovou pěnou, antiseptickou gázou, nebo využívající speciální atraumatické superabsorpční krytí. Podle doporučované úrovně použitého podtlaku rozlišujeme systémy na systémy s doporučeným optimálním podtlakem 125 mmhg a systémy s doporučeným optimálním podtlakem 80-90 mmhg). Některé přístroje využívají k derivaci ranného sekretu sběrné kanystry různé velikosti, jiné jsou určené pro málo secernující rány a využívají absorpční schopnosti pěny bez kanystru. Většina přístrojů je koncipována jako jednotka k opakovanému použití, s výměnným příslušenstvím k jednorázovému použití. Přístroje bez sběrného kanystru jdou určeny k jednorázovému použití. Některé přístroje generující podtlak byly vyvinuty k ambulantnímu ošetření a jsou vyrobeny tak, aby pacienta co nejméně omezovaly v pohybu a při jeho každodenních aktivitách, Většina přístrojů umožňuje nastavení dvou variant léčebného režimu, terapii s kontinuální aplikací podtlaku na ránu a terapii s intermitentní aplikací podtlaku na ránu. Kontinuální režim (nepřerušovaný podtlak) je indikován pro čistící fáze léčby, intermitentní režim (přerušovaný podtlak) je určen pro granulační fázi hojení rány. Poměr jednotlivých fází intermitentního režimu je možné modifikovat, nejčastěji užívaným poměrem je 5 minut aplikace podtlakové terapie a 2 minuty bez aplikace podtlaku na ránu. Některé systémy umožňují tzv. proplachový režim. Obrázek 11 přístroj k aplikaci proplachové podtlakové terapie (UltaV.A.C. firmy KCI). Do rány je v pravidelných intervalech zavedeným speciálním drénem aplikováno předem stanované množství lavážního roztoku, nebo antiseptika bez toho, abychom museli odstraňovat adhezivní fólii a provést kompletní převaz. Obrázek 12 terčík s přívodným a odvodným drénem. Možností využívat v průběhu podtlakové terapie rány proplach je omezena pouze na některá zařízení. Mezi její výhody patří snížení bakteriální a toxické zátěže rány, zvýšení účinnosti podtlakové terapie v případě aplikace na infikovanou ránu a prodloužení intervalu mezi jednotlivými převazy. Na druhé straně musíme počítat se zvýšenou spotřebou kanystrů na odvedený sekret, a tedy i se zvýšenými náklady. 26

Obrázek 11 přístroj k aplikaci proplachové podtlakové terapie (UltaV.A.C. firmy KCI) Obrázek 12 terčík s přívodným a odvodným drénem 27

1.4.6. Indikace a kontraindikace Indikace podtlakové terapie Podtlakové systémy pro léčbu ran byly navrženy jako alternativní postupy klasického chirurgického ošetřování zejména ranných dehiscencí a traumatických ran. S ohledem na etiologii a charakter spodiny rány je možné definovat čtyři základní typy ran, kde dosahuje podtlaková terapie největší účinnosti. Jsou to ranné dehiscence, ztrátová poranění kožního krytu a popáleniny, trofické ulcerace a paliativní terapie kožních defektů. Vzhledem ke komplexnímu působení na hojení ran byla indikace podtlakové terapie rozšířena i na další typy ran. Mezi nejčastější indikace použití u akutních ran patří komplikované traumatické a pooperační rány, ranné dehiscence, infekční ranné komplikace, open abdomen, open chest, osteomyelitis sterna, mediastinitis, ztrátová poranění kožního krytu a měkkých tkání, popáleniny a krytí dermoepidermálních štěpů. V péči o chronické rány je podtlaková terapie využívána v léčbě ulcerací u syndromu diabetické nohy (jako součást podpory hojení rány po revaskularizaci u pacientů se syndromem diabetické nohy), v péči o bércové vředy žilního a arteriálního původu, v terapii dekubitů. Další terapeutickou oblastí, kam podtlaková terapie proniká, je paliativní terapie u pacientů s infaustní prognózou s rozsáhlými secernujícími ulceracemi a rannými dehiscencemi. V tomto případě je hlavním důvodem aplikace zmenšení utrpení pacientů, kteří by jinak byli odkázáni na převazy prováděné několikrát denně. Kontraindikace podtlakové terapie Kontraindikace podtlakové terapie rozlišujeme na absolutní a relativní. Kontraindikace použití podtlakové terapie vycházejí z doporučení a směrnic garantovaných výrobci podle výsledků publikovaných klinických studií. Některé relativní kontraindikace lze odstranit vhodnou modifikací převazu. Indikací k okamžitému ukončení podtlakové terapie a revizi rány je rozsáhlé aktivní krvácení, které se projeví rychlým plněním kanystru podtlakového systému krví. Mezi absolutní kontraindikace patří přítomnost tumoru na spodině rány (riziko akcelerace růstu tumoru a krvácení), tuhé nekrotické eschary na spodině rány, aktivní krvácení, floridní (zejména anaerobní) infekce měkkých tkání a nespolupracující pacient. 15 28

Přítomnost některé z relativních kontraindikací podtlakové terapie u pacienta znamená, že při splnění určitých podmínek lze ránu podtlakovou terapií léčit. Způsob provedení převazu a léčebný režim však vyžadují speciální přípravu či postup. Mezi nejčastější relativní kontraindikace patří neléčená osteomyelitida komplikující průběh hojení rány, v tomto případě je možné užití podtlakové terapie jako součást komplexní léčby osteomyelitidy. Přítomnost nervově-cévního svazku, parenchymového a dutého orgánu na spodině rány patří mezi relativní kontraindikace, při převazu je nutné na tyto struktury aplikovat navíc neadherentní mřížku či fólii, která je chrání před přímým kontaktem s pěnou a působením podtlaku. U pacientů s anamnézou závažné koagulopatie je při aplikaci podtlakové terapie nutná pečlivá observace pacienta a rány. Při převazu je vhodná aplikace neadherentního krytí na spodinu rány ke snížení traumatu při výměně setu. Relativní kontraindikací je i macerace okolí rány, která znemožňuje dostatečnou adhezi fixační fólie, která by vedla k netěsnosti systému. Řešením může být kombinace použití krytí vlhké terapie na macerované okolí rány a aplikace podtlakové pěny či gázy do rány. Pro přítomnost infekce na spodině rány je typická zvýšená produkce ranného sekretu, který obsahuje množství buněčného detritu, leukocytů, bakterií a toxinů. Tento zánětlivý exsudát kontaminuje materiál, který vyplňuje ránu, a usnadňuje na něm tvorbu biofilmu. Tyto rány lze ošetřit podtlakovou terapií s možností proplachu rány. Je třeba zkrátit interval mezi jednotlivými převazy k pravidelné kontrole stavu rány. 1.4.7. Komplikace Část problémů, ke kterým může při používání podtlakové terapie dojít, souvisí s nesprávnou indikací a technikou převazu. Po zvážení obecně známých kontraindikací je před aplikací podtlakové terapie nutné provést débridement spodiny rány a odstranit nekrotickou tkáň (zejména suchou), která by tvořila bariéru přenosu podtlaku do tkání a snižovala účinnost podtlakové terapie. Veškeré komunikující dutiny na spodině ránu rány je nutné vyčistit a vyplnit drenážním materiálem, který komunikuje s materiálem vyplňujícím ránu. Následně je celou ránu nutné vzduchotěsně oddělit od okolního prostředí pomocí fixační fólie. Ponechané neošetřené kavity v ráně se mohou stát zdrojem infekce, nebo komunikace systému se zevním okolím a nefunkčnosti systému. 29

Pozornost je třeba věnovat ranám s krvácející spodinou (po nekrektomii, u pacientů s hypokoagulací). Aktivací hemokoagulační kaskády se na spodině rány, v drenážním systému i v pěně a gáze tvoří drobná krevní koagula, která představují bariéru přenosu podtlaku na spodinu rány a drenáži rány. Hrozí ucpání drenážního systému s následnou nefunkčností systému, kterou je nutné řešit kompletní výměnou krytí. Závažné krvácení v průběhu podtlakové terapie je živost ohrožující komplikací. Nejen masivní krevní ztráta, ale i pokračující krevní ztráta nad 100 ml/h do rezervoáru systému je indikací k revizi a provedení hemostázy. Po úspěšné zástavě krvácení je možné v aplikaci podtlakové terapie pokračovat. Útlak spodiny rány a okolí může být způsoben samotným drenážním systémem při nevhodném umístění drénů, nebo nastavením příliš vysokého podtlaku, nebo špatnou technikou převazu (např. nedostatečně vypodložená kompresivní elastická bandáž končetiny při podtlakové terapii ulcerace). K prevenci komplikací jsou nutné pravidelné kontroly pacienta i přístroje lékařem; nezbytné je zajištění funkčnosti systému a dobré tolerance pacientem. Důvodem časného selhání podtlakové terapie většinou bývá předčasný uzávěr rány nebo nekompletnost v débridementu. Příčinou nezhojení rány a zdrojem případné infekce pak jsou ponechané avitální nebo infikované části tkáně. 40 Časné selhání vyžaduje opakovanou intenzivní lokální léčbu. V pozdějším období může vzniknout chronická fistulace, která je nejčastěji vázána na cizorodý implantovaný materiál, nebo ložisko chronického zánětu v hlubokých tkáních (nejčastěji ložisko chronické osteomyelitidy). Ve studiích nebyl nalezen rozdíl v počtu chronických píštělí u nemocných léčených podtlakem a konvenční léčbou. 41-43 Dominujícími patogeny bývají kmeny se schopností tvorby biofilmu na metalickém či protetickém materiálu, který vytváří vhodné podmínky pro recidivující nízce virulentní infekci. 44 1.4.8. Využití v klinické praxi Vzhledem ke komplexnímu působení na hojení ran, malou invazivitu a relativně jednoduchou aplikaci se použití podtlakové terapie postupně rozšířilo do mnoha medicínských oborů. Nejvýznamnější využití má v terapii ranných komplikací v chirurgii a kardiochirurgii, kde 30

podle výsledků studií snižuje mortalitu při terapii hluboké sternální infekce. 45-47 Aplikovaný podtlak zmenší velikost rány a omezí její distenzi při působení trakčních sil. 17 Tím je stabilizován hrudní koš u nemocných s rozpuštěnou střední sternotomií a usnadněna ventilace a pozitivně ovlivněna hemodynamika a umožněna časná rehabilitace. S vývojem operačních technik damage control surgery při úrazech, při difúzní peritonitidě a akutní nekrotizující pankreatitidě je metoda otevřeného břicha (open abdomen) jednou z možností léčby, a to z hlediska možnosti opakované kontroly infekce a terapie abdominálního kompartment syndromu. 48 Metaanalýza holandských autorů ukázala, že právě použití podtlakové terapie vykazuje nejvyšší četnost uzavření fascie při odloženém uzávěru otevřeného břicha, přičemž vykazuje nízkou mortalitu. 49 V retrospektivních analýzách bylo při použití podtlakové terapie při léčbě metodou otevřeného břicha dosaženo snížení mortality až o 40% proti standardnímu postupu. 50 Další indikací pro aplikaci podtlakové terapie jsou traumatické defekty kůže a měkkých tkání, kde tato terapie snižuje nutnost následných lalokových plastik. 51-53 S výhodou lze následně podtlakovou terapii využít v kombinaci s atraumatickou mřížkou s vrstvou měkkého silikonu k fixaci dermoepidermálních transplantátů k podpoře adheze transplantátů ke spodině rány, k eliminaci tvorby hematomů a seromů pod transplantáty a k urychlení revaskularizace transplantátů. 54 V cévní chirurgii je podtlaková terapie aplikována na dermatofasciotomie ke snížení intersticiálního otoku tkání při kompartment syndromu po revaskularizaci. Dále je využívána k terapii ulcerací žilního i arteriálního původu po ošetření základního vyvolávajícího onemocnění a v terapii pooperačních ranných komplikací. V popáleninové a rekonstrukční medicíně je podtlaková terapie aplikována k prevenci progrese hloubky popálenin a zlepšení odvodu sekretů z rány a redukce otoku postižené oblasti při použití do 12 hod po úrazu. V dalších fázích péče o popálené plochy a defekty je podtlaková terapie využívána k podpoře tvorby granulační tkáně v pomalu se hojících ranách a jako tlakový polštář na fixaci volných kožních štěpů ke spodině rány po dobu 4-7 dní po transplantaci při použití kontinuálního režimu aplikace. 54 Indikace v jednotlivých oborech shrnuje Tabulka 1 Využití podtlakové terapie v medicínských oborech (převzato z knihy Podtlaková léčba ran, Šimek M., Bém R. a kol. 55 31

Obor Chirurgické obory Indikace Částečné a kompletní rané dehiscence pooperační i potraumatické open abdomen, open chest Recidivující ranné seromy a pooperační lymfatické kolekce tekutiny Mediastinitis, osteomyelitis sterna, povrchní ranné infekce v hojení per secundam Dermofasciotomie pro kompartment syndrom Dekubity Krytí dermoepidermálních štěpů, dočasný kryt ztrátových poranění kůže a měkkých tkání Popáleninová medicína Krytí popálenin (po provedení debridementu nebo přenosu Dermatovenerologie dermoepidermálního štěpu) Prevence progrese hloubky popálenin při použití do 12 hod po úrazu Ulcerace na bérci žilní, arteriální, smíšené či lymfatické etiologie Diabetologie, podiatrie Ošetření ulcerací syndromu diabetické nohy Ošetření ranné plochy po amputaci bez primární sutury kožního krytu Tabulka 1 Využití podtlakové terapie v medicínských oborech (převzato z knihy Podtlaková léčba ran, Šimek M., Bém R. a kol. 55 1.5. Využití podtlakové terapie v traumatologii Úrazy jsou považovány za závažný společenský a ekonomický problém na celém světě. Jsou nejčastější příčinou morbidity a trvalého postižení u jedinců mladších 45 let. Nejčastější příčinou poranění kožního krytu jsou akutní úrazové rány. Nejobtížnější na terapii jsou komplexní rány, kdy dochází k obnažení hlubokých struktur (kost, céva, nervy, šlacha), a ztrátová poranění. Protože jsou úrazové rány znečištěné a velmi často vznikají v kombinaci s jiným poraněním, ve většině případů není možné provést primární zakrytí defektu s ohledem na hrozící infekční ranné komplikace. Po dokonalém débridmentu rány a ošetření všech přidružených poranění je mnohdy nutné přistoupit k dočasnému zakrytí vzniklého defektu. K jeho překrytí se historicky užívaly obklady s lokálními antisepticky, nověji pak syntetická 32

krytí a také podtlaková terapie. Počátky využití podtlakové terapie v USA a západní Evropě spadají do 90. let 20. století. Jako první byla využita podtlakové terapie právě při ošetřování traumatických ran a ztrátových poranění. V průběhu let se indikace pro použití značně rozšířila. 15,20 Při uzavírání rány se uplatňuje myšlenka odložené sutury. 56 Díky uzavřenému systému, kontinuální derivaci ranného sekretu a delší periodě převazů je možné snížit riziko nozokomiální nákazy, která ohrožuje hospitalizované pacienty s traumatickými ranami, zejména při pobytu na jednotce intenzivní péče. 43,57 Mezi indikace podtlakové terapie v traumatologii patří zejména defekty měkkých tkání, jejichž primární sutura nebyla možná, infikované rány, dehiscence operačních ran, periprotetické infekty, rány vzniklé po dermatofasciotomii, rány s vysokým rizikem ranné dehiscence a dočasná fixace dermoepidermálních štěpů do přihojení. 1.5.1 Traumatické rány, otevřené zlomeniny Rozsáhlé měkkotkáňové defekty a otevřené zlomeniny představují závažná zranění s vysokým počtem komplikací. Pro jejich ošetření je vypracováno mnoho léčebných postupů. Podle zvyklostí pracoviště se využívají antiseptická krytí, krytí polymetakrylátovou pěnou napuštěnou antibiotiky, anebo časné krytí lalokovými přenosy. 51 Časné krytí traumatických defektů je významným faktorem prevence infekce, protože většina ranných infekcí u otevřených zlomenin je způsobena nozokomiálně nemocničními kmeny. Pouze 18% ranných infekcí je způsobeno bakteriální florou kontaminující ránu při úrazu. 58 Gázové krytí s antiseptickým roztokem a syntetická krytí tvoří mechanickou bariéru vůči vnějšímu prostředí. Tato bariéra však není dokonalá, a tak může dojít k přestupu infekce do rány a k retenci sekretu pod krytím. Využití časného lalokového přenosu často brání celkový stav pacienta a technická náročnost výkonu. Vzhledem k širší dostupnosti a jednoduchosti aplikace je proto doporučována podtlaková terapie ran jako dočasné krytí traumatického defektu měkkých tkání. Podle literárních údajů vede využití podtlakové terapie ke snížení počtu volných tkáňových přenosů při stejném počtu hlubokých infekcí a osteomyelitid. 51 Metoda podtlakového krytí přinesla snížení infekčních komplikací u otevřených zlomenin a zároveň umožnila efektivně zakrýt akutní rány s exponovanou kostí. 43 Efekt snížení infektů byl mimo jiné prokázán v Stannardově 33