14 Třídění Triage Cílem kapitoly je porozumět definici a cílům třídění, znát rozdíly třídících priorit, pochopit význam označování zraněných při třídění a pochopit používaný systém třídění. Třídění pochází z francouzského slova trier, které znamená síto či vytřídit. Je to systém, který zraněným v závislosti na jejich poranění určuje způsob ošetření a pořadí odsunu. 14.1 Cíl Cílem třídění je poskytnout konkrétnímu zraněnému náležitou péči, a to v odpovídajícím čase a na vhodném místě. Algoritmy léčby se soustředí na ošetřování jednotlivých zraněných. Ve vojenském prostředí se zdravotnická služba střetává s mnoha zraněnými s rozdílnou závažností poranění. Určení ohroženějšího zraněného, priority jeho léčby a odsunu je zásadní pro snížení morbidity a mortality. V okamžiku výskytu hromadných ztrát je nejvyšší zásadou Doing the most for the most - udělat maximum pro většinu. To umožňuje právě triage. Třídění pro vojenské potřeby objevil a poprvé použil baron Dominic Jean Larrey, hlavní chirurg Napoleonovy armády. Koncept se široce ujal i v civilní sféře v managementu medicíny katastrof. 14.2 Třídící priority Přesto, že jsou třídící kategorie běžně užívány i mezinárodně, jejich popis ani barevné rozlišení není v NATO jednotné. I Velká Británie a USA používají rozdílné systémy a barevná rozlišení. Historicky vojenská zdravotnická služba Velké Británie prosazuje používání dvou paralelních systémů, a to P systém a T systém třídění. Dělení sice nesplňuje potřebu co největší jednoduchosti, ale je schopné řešit situace,
kdy množství ztrát překročí léčebné a logistické kapacity. Tato situace je v kódu NATO označována jako MASCAL. P systém tak pokrývá prvotní roztřídění zraněných na místě události, v okamžiku zahájení resuscitace a další léčby se překlápí do systému T (Treatment). Je třeba znovu zdůraznit, že toto rozdělení je čistě didaktické! T sytém používaný v NATO ošetřuje oba druhy událostí při výskytu ztrát - jak kompenzované s větším množstvím zraněných (např. autonehoda s méně než deseti raněnými), tak i MASCAL (desítky až stovky zraněných). Rozdíl je v použití priority T4 (Expectant). T1 priority (Cannot Wait) Život a končetiny či zrak ohrožující poranění (např. masivní krvácení, neprůchodnost dýchacích cest nebo tenzní pneumothorax). Léčbu zahaj okamžitě. T2 priority (Can Wait) Těžká poraněním vyžadující léčbu do dvou hodin (např. zlomenina stehenní kosti s dislokací v ose, pokud není označena jako T1 při otevřené zlomenině s krvácením). T3 priority (Must Wait) Ošetření zraněných bezpečně počká čtyři hodiny (např. malé rány, popáleniny, zlomeniny). T4 priority (Will Die) Prioritu rutinně nepoužívej. Vyčleň ji pro zraněné, jejichž přežití je nejisté (např: popáleniny na více jak 90% povrchu těla, otevřená poranění hlavy s GCS 3), a to v tom případě, kdy zdravotnické a logistické kapacity jim v daný okamžik nemohou poskytnout plnou péči (velký počet zraněných, zablokování odsunového řetězce). Na místě je podávání analgetik a základní ošetřovatelská péče. Jakmile se kapacity uvolní, zraněným okamžitě poskytuj veškerou péči.
Mrtví (Dead) Důležité je smrt rozpoznat a správně označit tělo. Předejdeš tím opakovanému třídění mrtvého. Priorita Označení Barva T1 Immediate Red T2 Urgent Yellow T3 Delayed Green T4 Expectant Blue Dead Dead Black/white Praktická poznámka Třídění je dynamický proces, který musíš opakovat při každé vhodné příležitosti, na každém stupni léčebně odsunového řetězce (místo poranění, ROLE 1, ROLE 2, ROLE 3) a před každým ošetřením zraněného (léčba, odsun, chirurgický výkon). S každou změnou zdravotního stavu zraněného v čase (zhoršení, zlepšení) změň i třídící kategorii. 14.3 Třídící systémy Třídící systém musí být jednoduchý, bezpečný a rychlý. Musí být také opakovatelný, a to s minimální možností rozdílné interpretace jednotlivými uživateli. Systém založený na sledování fyziologických funkcí ve vztahu k poranění je více spolehlivý než systém založený na sledování anatomických změn. Ten určuje priority viditelných poranění nebo poranění zjištěných fyzikálním vyšetřením. Systém založený na sledování anatomických změn má následující nedostatky: zraněného musíš vysvléknout a kompletně prohlédnout (časová náročnost, nepraktické v polních podmínkách - Tactical Field Care), vyžaduje širší klinické znalosti a zkušenosti, některé život ohrožující stavy jsou pouhým fyzikálním vyšetřením těžko rozpoznatelné (krvácení do břicha tak určíme pouze asi ve 40% případů).
Praktická poznámka Systém založený na sledování anatomických změn je nedůsledný a obtížně opakovatelný, naproti tomu sledování fyziologických změn ve vztahu k poranění je rychlé, jednoduché a má vysokou výpovědní hodnotu. To jej předurčuje pro použití v polních podmínkách. 14.4 Léčebné třídění, třídící síto (Triage Sieve) Třídící síto nebo-li algoritmus třídění (Triage Sieve, viz příloha A) představuje vhodnou pomůcku pro počáteční rychlé ( first look tool ) stanovení třídících priorit v místě vzniku poranění a na Roli 1 nebo v případě, kdy množství ztrát převyšuje kapacitu léčebně odsunového řetězce. Systém je vytvořen tak, aby jej mohl použít každý voják s odpovídajícím zdravotnickým výcvikem. Priorita T4 není součástí základního třídícího síta. Rozhodnutí o zařazení do této skupiny náleží lékaři s dostatečnými klinickými zkušenostmi. 14.5 Odsunové třídění (Triage Sort) Toto třídění k určení priority odsunu je logickým pokračováním léčebného třídění s podrobnějším hodnocením fyziologických funkcí. Provedení je ale časově náročnější a vyžaduje více znalostí, zkušeností a vybavení než je dostupné při poskytování první pomoci. Odsunové třídění také dovoluje třídícímu důstojníkovi (Triage Officer) upravit jednotlivé priority na základě diagnózy určené podrobnějším vyšetřením. Odsunové třídění používá počet dechů, systolický krevní tlak a Glasgow Coma Scale (GCS). Každý z těchto vitálních parametrů je ohodnocen příslušným skóre 0 4, jejich celková suma pak představuje třídící revidované trauma skóre (TRTS - Triage Revised Trauma Score) jehož hodnoty se pohybují v rozmezí od 0 do 12. TRTS je určeno pro přednemocniční třídění. Skóre 12 je fyziologické a náleží prioritě T3. Snížení o 1 bod znamená 3%mortalitu, odtud označení T2. Snížení o 2 body znamená 10% mortalitu, odtud skóre 10 a méně a priorita T1.
Po stanovení diagnózy využije lékař provádějící třídění své klinické zkušenosti k upravení priority třídění. To společně s odpovědí na léčbu může změnit prioritu odsunu na další stupeň péče. Například nechodící zraněný s vymknutým kotníkem je dle třídícího síta klasifikován T2, ale na následujícím stupni péče bude přetříděn na T3 (samozřejmě, pokud třídění provádí zkušený zdravotník, zařadí zraněného do skupiny T3 již při prvním kontaktu). Opačně, zraněný s obličejovými popáleninami může být primárně klasifikován jako T3. Jsou-li ale přítomny příznaky popálení horních cest dýchacích a lze tedy očekávat jejich spazmus s následnou obstrukcí, pak na základě klinických zkušeností může být zařazen do skupiny T1 (i při nerespektování jinak fyziologického nálezu podle třídícího síta). Hodnoty Skóre Počet dechů 10-29 4 >29 3 6-9 2 1-5 1 0 0 stk >90 4 76-89 3 50-75 2 <49 1 0 0 GCS 15-13 4 12-9 3 8-6 2 5-4 1 3 0 TRTS Třídící priorita 12 T3 11 T2 1-10 T1 1-3 T4 0 Mrtvý 14.6 Označení třídících priorit (Triage Labelling) Po rozdělení do třídících priorit musíš každého zraněného označit, aby bylo zjevné, že prošel třídícím sítem. Pomůže ti to i v určení, kterým zraněným poskytnout léčbu nejdříve (kteří jí potřebují nejvíce). Na nejnižším stupni léčebně odsunového
řetězce můžeš k označení použít napsání priority na tvář nebo čelo zraněného. Pokud zraněný použil maskovací barvu nebo se potí, můžeš napsat prioritu na přední stranu krku, na hřbet ruky nebo na náplast, kterou přilepíš na hrudník zraněného. V NATO neexistuje standard pro zdravotnickou průvodku (Triage Label). Dále jsou uvedeny zásady pro efektivně použitelnou průvodku: jednoduché použití, zápis lze rychle měnit v závislosti na aktuální prioritě, pomáhá uživateli při vedení léčebného a odsunového třídění, je odolná při použití v polních podmínkách, má snadné upevnění na zraněném, obsahuje místo pro identifikační údaje a klinické informace. Systém, který nejlépe splňuje tato kritéria, jsou tzv. ohýbací průvodky (ve tvaru kříže nebo tahací harmoniky). Ty používá jak armáda Velké Británie i Armáda České republiky. Každá průvodka obsahuje návod na odsunové třídění (Triage Sort). Každé balení průvodek pak obsahuje i grafické schéma třídícího síta. Alternativu těchto zdravotnických průvodek, se kterou se můžeme setkat v mezinárodních operacích, představují tzv. Mettag průvodky. Tento systém spoléhá na stržení neplatných proužků. Není to proto dynamický systém jako ohýbací průvodky, na které lze zaznamenat změny třídící priority, sledování vývoje stavu zraněného v čase (dále identifikační údaje o zraněném), ale s každou změnou musíš zraněnému vystavit novou průvodku včetně vyplnění základních údajů.
Odsun Prvotní vyšetření Záznam pro odsunové třídění Druhotné vyšetření
MRTVÝ Třídící karta Příklad mettag průvodky
14.7 Třídění dětí V polních podmínkách jsou možnosti pro léčení zraněných dětí velmi omezeny (personál, vybavení). Zraněné děti vstupující do odsunového řetězce jsou pochopitelně také tříděny a léčeny, ale již tak limitované možnosti zdravotnické služby jsou poskytnuty pouze nejvážnějším případům. Systém třídění dospělých zraněných založený na sledování změn fyziologických parametrů zraněné děti nadtřídí (zařadí je do vyšší priority), použij proto třídící systém pro děti (Paediatric Triage Tape). Pediatrický třídící protokol se používá ve vztahu k výšce (délce) nebo váze dítěte. Základní principy jsou následující: je-li dítě při vědomí a hýbe všemi končetinami nebo chodí, zařaď ho pro léčbu/transport do Priority 3, jestliže dítě není P3, použij upravený pediatrický třídící protokol v závislosti na tělesné délce (nebo váze) dítěte, zasypané dítě má do vyproštění prioritu P1, a hned potom použij třídění v závislosti na výšce (délce), výšku (délku) dítěte změř metrem položeným podél postavy v poloze na zádech. Není-li to možné a je-li znám věk dítěte, k odhadnutí tělesné váhy použij vzorec: 2 x (věk v rocích + 4) = váha (kg) pokud je výška (délka) dítěte při třídění na hranici obou protokolů, použij třídící protokol pro větší dítě, pokud je dítě větší než 140 cm a těžší než 32 kg, použij třídění pro dospělé.
14.8 CBRN třídění Třídění zraněných v CBRN prostředí je odlišné. CBRN léčebné třídění dospělých je uvedeno v příloze D, odsunové třídění pak v příloze E. 14.9 Chirurgické třídění Za třídění zraněných a jejich určení k chirurgické léčbě je odpovědný hlavní chirurg. Pokud všichni chirurgové operují, třídění pro chirurgickou léčbu provádí lékař oddělení akutního příjmu (komunikuje a radí se s hlavním chirurgem). 14.10 Závěr třídění využívá k určení priorit léčby změny vitálních funkcí (ty se mění v závislosti na charakteru poranění), třídění je dynamický proces stav zraněného se může měnit a tyto změny musí vyústit ve změnu třídící priority, priorita T4 se rutinně nepoužívá, pouze v případě na pokyn třídícího důstojníka (hromadné ztráty), systém třídění zraněných ve většině armád NATO používá léčebné (třídící síto) a odsunové třídění, zraněný musí být po třídění označen, pro třídění dětí používej třídící algoritmus, který zohledňuje výšku, věk a váhu dítěte, za třídění zraněných a indikaci k chirurgické léčbě odpovídá hlavní chirurg, pro třídění v CBRN prostření používej upravené algoritmy.
Příloha A: Léčebné třídění, Triage Sieve Chodí? Poranění T 3 Bez poranění Mrtvý Shromaždiště zraněných Jde-li o vojáka - návrat k jednotce Dýchá? Zprůchodnění DC Dýchá Počet dechů 10 nebo méně 30 nebo méně T1 11-29 Více jak 120/min Počet pulsů Méně jak 120/min T2 Místo vyšetření frekvence pulsu můžeš vyšetřit čas kapilárního návratu. Vyšetření je ale nespolehlivé za chladu a za tmy. Pokud toto vyšetření použiješ, ČKN > 2 sec = T1. Nepřítomnost pulsu na a.radialis = oběhová nedostatečnost = T1.
Příloha B: Odsunové třídění, Triage Sort KROK 1 spočítej Glasgow Coma Scale Otevření očí (O) spontánní 4 na výzvu 3 na bolest 2 neotevře 1 GCS = O + V + M Verbální odpověď (V) orientovaný 5 dezorientovaný 4 neodpovídající slova 3 nezřetelné zvuky 2 žádná odpověď 1 Motorická odpověď (M) vyhoví 6 lokalizuje bolest 5 uhýbá bolesti 4 flekč. rigidita (dekortikační) 3 extenč. rigidita (decerebrační) 2 žádná reakce 1 KROK 2 spočítej skóre pro odsunové třídění GCS (X) 13-15 4 9-12 3 6-8 2 4-5 1 3 0 Počet dechů (Y) 10-29 4 30 a > 3 6-9 2 1-5 1 0 0 stk (Z) 90 a > 4 76-89 3 50-75 2 1-49 1 0 0 Skóre pro odsunové třídění = X + Y + Z KROK 3 urči třídící prioritu 12 = T3 11 = T2 10 nebo < = T1 KROK 4 na základě klinické zkušenosti a pracovní diagnózy (po anatomickém vyšetření poranění) uprav prioritu
Příloha C: Léčebné třídění dětí protokol 1 Protokol 1 výška 50 80 cm nebo 3-10 kg Při vědomí a hýbe končetinami T3 Mrtvý Dýchá Zprůchodnění dýchacích cest Dýchá Počet dechů < 20 nebo > 50 T1 20-50 ČKN <2 sec (změř na čele) Počet pulsů < 90 nebo > 180 90-180 T2 Nezraněné pošli do shromaždiště zraněných.
Léčebné třídění dětí protokol 2 Protokol 2 výška 80 100 cm nebo 11-18 kg Při vědomí a hýbe končetinami T3 Mrtvý Dýchá Zprůchodnění dýchacích cest Dýchá Počet dechů < 15 nebo > 40 T1 15-40 ČKN <2 sec (změř na čele) Počet pulsů < 80 nebo > 160 80-160 T2 Nezraněné pošli do shromaždiště zraněných.
Léčebné třídění dětí protokol 3 Protokol 3 -výška 100 140 cm nebo 19-32kg Při vědomí a hýbe končetinami T3 Mrtvý Dýchá Zprůchodnění dýchacích cest Dýchá Počet dechů < 10 nebo > 30 T1 10-30 ČKN <2 sec (změř na čele) Počet pulsů < 70 nebo > 140 70-140 T2 Nezraněné pošli do shromaždiště zraněných. Je-li dítě větší než 140 cm a těžší než 32 kg, použij třídění pro dospělé.
Příloha D: CBRN Triage Sieve Známky zamoření Chodí? T3 T2 Dýchá? Zprůchodnění dýchacích cest Mrtvý V indikovaných případech a při dostatku času a vybavení resuscituj (zástava dechu s následným podáním antidota, např. atropin u nervově paralytických látek) Známky zamoření Chemické l. Cyanóza Nadměrná sekrece Bezvědomí Záchvaty Křeče Netermické popáleniny (>3%) Radionukleární Dávka > 0,5 v (Gy) Zvracení (+průjem) Zarudnutí kůže Počet dechů <10 nebo >30 T1 10-30 > 2 sec nebo <40 nebo >120 ČKN nebo počet pulsů < 2 sec nebo 40-120 T2 Známky zamoření T1 CBRN Triage Sieve použij před a během odmoření.
Příloha E: CBRN Triage Sort Počet dechů Počet pulsů stk GGCS Křeče Celkem Třídící skóre CBRN TRIAGE SIEVE Použij po odmoření. 10-29/min 4 30/min nebo méně 2 30/min nebo více + cyanóza 0 9/min nebo méně 0 Zástava dechu Okamžitá nebo paliativní léčba 60-100/min 4 41-59 nebo 100-120/min 2 40/min nebo méně 0 > 120/min 0 Zástava oběhu Mrtvý 90 nebo víc 4 76-89 3 50-75 2 1-49 1 Zástava oběhu Mrtvý 13-15 4 9-12 3 6-8 2 4-5 1 3 nebo křeče 0 Žádné 4 Místní, občas 2 Generalizované, nepřetržité 0 Ochablost 0 Radionukleární: odečti 2 Pokud zvrací, má průjem, má erytém kůže nebo dávka /20 > 2 Sv 20 Delayed T3 18-19 Urgent T2 0-17 Immediate T1