INFEKCE ASOCIOVANÉ SE SRDEČNÍMI IMPLANTÁTY MUDr. MARIÁN FEDORCO, PhD., FESC. I. Interní klinika kardiologická FN Olomouc a LF UP Olomouc

Nárůst počtu komplikací spojených se CIED Narůst počtu implantaci (bradykardie, tachykardie, srdeční selhání, ) Nárůst složitosti výkonů (PM, ICD, BiV ICD) Stárnutí populace Polymorbidita (DM, ledvinné selhání, ) Zlepšení aplikace guidelines Zlepšení dostupnosti zdravotní péče

INCIDENCE Incidence infekčních komplikací 0,13 19,9 %. Na základě 30 různých studií a metaanalýz je průměrný výskyt infekčních komplikací v 1,2 % s rozptylem od 0,5 do 4,8 %. Široký rozptyl = nesourodé skupiny pacientů + odlišná období studií + různá definice infekce. Obecně je výskyt infekce větší mezi pacienty s ICD a CRT. Incidence CDRIE je popisována mezi 0,06 0,6%/rok nebo 1,9 případů na 1 000 přístrojů/ rok a představuje přibližně 10 20 % případů infekčních komplikací.

PATOGENEZE Penetrace patogenů z kůže do kapsy přístroje Kontaminace kapsy během implantace Šíření infekce z kapsy podél elektrody k chlopní nebo endokardiálními povrchu Hematogenní infekce elektrod v důsledku bakteriemie

V závislosti na intenzitě bakteriemie, afinitě mikroorganizmů k cizorodému materiálu dochází ke 1. vzniku mikrotrombů shluku bakterií a trombocytů kdekoliv v průběhu elektrod, v oblasti trikuspidální chlopně či endokardu pravostranných srdečních oddílů. Patogény můžou 2. kolonizovat fibrinové nálety nebo trombotické vegetace. V okamžiku kdy jsou kolonizující mikroorganizmy překryty nálety trombocytů a fibrinových vláken, organizmus není schopen infekci odstranit. Mikroorganizmy se uvnitř trombu množí, čímž dochází ke zvětšování vegetace. S růstem vegetace stoupá riziko její embolizace do plic.

RIZIKOVÉ FAKTORY INFEKCE Rizikové faktory Ze strany pacienta Cukrovka Ledvinná nedostatečnost Srdeční selhání Antitrombotická léčba Kortikoterapie Horečka v posledních 24 hodinách Mimo pacienta Typ přístroje Typ výkonu (primoimplantaci/výměna) Počet implantovaných elektrod Potřeba dočasné kardiostimulace Nutnost revize/repozice elektrody Nepodání ATB profylaxe Zkušenost operatéra

ETIOLOGIE Nejčastějšími vyvolavateli jsou stafylokoky, v 60 80%. Zhruba ve 40 % jde o infekci tzv. koaguláza-negativními stafylokoky - velkou afinita k umělým povrchům. Infekce způsobené S. aureus jsou popisované asi ve 25 40%. V posledním desetiletí výrazně narůstá MRSA. Mykotická endokarditida nejčastěji u nemocných s těžkým imunodeficitem, u pacientů po narušení fyziologické mikroflory v důsledku protrahované ATB terapie nebo u pacientů se zavedeným centrálním žilním katetrem (Candida species). Polymikrobiální Gram - bacily 9% Ostatní Gram + koky Oxacilin rezistentní S. aureus 4% Mykotické 2% Oxacilin senzitivní S. Neznáme agens 7% Koagulaza negativní stafylokoky 42% Mikrobiologické spektrum původců infekce spojené se srdečním elektronickým implantátem (CIED). Jednoznačně dominuje stafylokoková infekce.

Povrchové kožní infekce Izolovaná infekce kapsy Izolovaná eroze kapsy Okultní bakteriemie s možnou CIED infekci INFEKČNÍ KOMPLIKACE Bakteriemie CDRIE + infekce kapsy CDRIE bez infekce kapsy Infekce kapsy + bakteriemie

INFEKCE KAPSY

INFEKCE KAPSY Lokální infekce implantátu je definovaná jako infekce omezená na kapsu implantátu. Zarudnutí, fluktuace, zvýšená lokální teplota, dehiscence rány, eroze kůže a hnisavá sekrece. DIAGNOSTIKA: lokální nález a stěry MANAGEMENT: kompletní explantace / extrakce systému ATB Zapomenutý tampón v kapse při výměně kardiostimulátoru, lokální infekce kapsy, (zdroj fotorchív autora)

EROZE KOŽNÍHO KRYTU MECHANICKÝ TLAK V OBLASTI KAPSY CHRONICKÁ POMALÁ INFEKCE (nejčastěji Staf. aureus koaguláza negativní) MANAGEMENT: kompletní extrakce systému ATB kontralaterální reimplantace nového systému PREVENCE: aseptický přístup u implantace optimální velikost kapsy, pozice elektrod a přístroje Eroze kožního krytu kapsy kardiostimulátoru s odhalením přístroje, typický nález pro pomalou infekci způsobenou koaguláza negativním S. aureus (fotoarchív autora)

INFEKČNÍ ENDOKARDITÍDA ASOCIOVANÁ S IMPLANTÁTEM (CDRIE) KLINICKÉ ZNÁMKY: Horečka a systémové známky zánětu (můžou často zcela chybět) Nevolnost, únava, hubnutí a snížení fyzické výkonnosti. Zásadně by se neměla provádět diagnostická punkce suspektního výpotku z kapsy přístroje pro riziko zanesení infekce! Vegetace na komorové elektrodě a trikuspidální chlopni, oblast přechodu PS a PK, TEE. V horní části obrázku je LS a v dolní části vlevo síňová část komorové elektrody s kulovitým útvarem spojeným s cípy trikuspidální chlopně (fotoarchív autora).

DIAGNOSTIKA ZOBRAZOVACÍ METODY TTE/TEE KLINICKÉ METODY PODEZŘENÍ/PRAVDĚPODOBNOST RIZIKOVÉ FAKTORY JINÉ BĚŽNÉ ZDROJE INFEKCE (RESPIRAČNÍ, MOČOVÉ, ) LOKÁLNÍ NÁLEZ PET CT S F-FDG, SPECT/CT, CT SRDCE MIKROBIOLOGICKÉ METODY STĚRY Z KAPSY HEMOKULTURY FRAGMENTY ELEKTROD, TKÁNÍ

MIKROBIOLOGICKÁ DIAGNOSTIKA Mikrobiologická diagnostika spočívá v odběru 3 sad hemokultur ve 30 minutových intervalech před nasazením ATB. (CAVE kontrolní stěry z kůže!!!!) Kolem 15% hemokultur bývá negativních. Stěry z rány, kapsy, fragmenty elektrod S negativními hemokulturami se setkáváme především u CDRIE způsobené mykotickými infekcemi či kultivačně náročnými bakteriemi, případně po předchozím podávání ATB.

ECHOKARDIOGRAFIE TTE (vysoká specificita, nízká senzitivita) TEE (zlatý standard) ICE by mělo být doplněno v případě negativního TEE s trvající PODEZŘENÍ na CDRIE. Jeho vysoká senzitivita (100%) umožňuje detekci již velmi malých vegetací. Jistou nevýhodu tohoto vyšetření představuje nízká specificita (83 %) a obtížné rozlišení vegetace od trombů, marantické endokarditidy či myxomatózně změněné chlopně. TTE/TEE hraje též důležitou roli v 1. identifikaci postižení chlopně, v 2. posouzení významnosti případné chlopenní vady nebo 3. pro vyloučení intrakardiálního abscesu.

PET/CT a SPECT/CT SPECT/CT se značenými leukocyty PET/ CT s F-FDG Vyšetření dovoluje zobrazení zánětlivých lézí v podobě tzv. horkých uzlů, ve kterých dochází k akumulaci radiofarmaka. Abnormální aktivita kolem elektrod je dle doporučení ESC nově zařazena mezi velká kritéria. Nukleárními metodami je možné diagnostikovat i embolické komplikace, jež jsou při současném výskytu lokálních známek infekce považovány též za velké kritérium.

Modifikovaná Duke kritéria

Podezření na CIED infekci: kapsy nebo systémovou Pozitivní hemokultury nebo předchozí ATB terapie Hemokultury Konzultace ATB centra Negativní hemokultury TEE TEE pokud je zvažovaná systémová infekce Pozitivní Negativní Vegetace na chlopni Vegetace na elektrodě Negativní TEE Známky infekce kapsy nebo eroze kapsy Extrakce CIED ATB 4-6 týdnů + - Extrakce CIED ATB 2-4 týdny Zvážit extrakci CIED v závislosti na kultivacích ATB 2 týdny ANO Extrakce CIED ATB 2 týdny NE Ukončení sledování Reimplantace CIED pokud jsou hemokultury nejméně 72 hod po extrakci negativní a pokud indikace k implantaci trvá Reimplantace CIED se specifickým načasováním v závislosti na klinický stav a pokud indikace k implantaci přetrvává

TERAPIE ATB EXTRAKCE primárně endovazálně (proximální, femorální přístup), kardiochirurgicky SPECIALIZOVANÁ CENTRA HYBRIDNÍ OPERAČNÍ SÁL + CHIRURGICKÝ BACK-UP NAČASOVÁNÍ individuální, stav pacienta (septický šok = urgentní výkon)

ANTIBIOTICKÁ TERAPIE Dlouhodobé podávání parenterálních baktericidních antibiotik dle citlivosti infekčního agens Zahajuje se empirická terapie Vancomycinem (1 g á 12 hod. i.v.), neboť CDRIE je až v 90 % případů způsobena G+ mikroorganismy. Ty jsou navíc často rezistentní na methicilin. Odpovídající alternativou je Daptomycin (4 mg/kg/24 hod. i.v). V ČR je možné zahájit terapii i Oxacilinem (4 12 g i.v./24 hod.), neboť se zde vyskytuje relativně málo kmenů methicilin rezistentních stafylokoků. Doporučená doba podávání ATB není pevně stanovena na základě randomizovaných klinických studií. Je výsledkem konsenzu odborníků a obvykle činí 4 6 týdnů.

EXTRAKCE CELÉHO SYSTÉMU Kompletní extrakce přístroje a elektrod. Důvodem je omezená účinnost samotné ATB terapie s následnou zvýšenou mortalitou. Extrakce celého systému je dokonce indikována i při podezření na zdroj nejasné infekce. Načasování extrakce závisí na klinickém stavu pacienta, optimálně po předléčení ATB nebo po dosažení kontroly infekce.

TECHNIKY EXTRAKCE ELEKTROD Trakce Mechanické extraktory Elektrokauterizační extraktory Laserové extraktory Kardiochirurgická extrakce

ENDOVAZÁLNÍ EXTRAKCE Analgosedace školená sestra (midazolam/fentanyl/propofol) IBPM - invazivní monitorace krevního tlaku (a. radialis) Centrální žilní linka Intrakardiální UZ - ICE via v. femoralis (lékař/elektrofyziolog) Dočasná kardiostimulace (VF, VJI), ponechána dle potřeby Set na perikardiocentezu Kardiochirurg na telefonu, připravený operační sál/team Mechanické, elektrokoagulační a laserové extraktory Locking stylety, sheathy Kompletně extrahovaná bipolární stimulační elektroda s aktivní fixaci, implantovaná 13 let. Na distální polovině elektrody je patrná vazivová tkáň, kterou byla elektroda fixovaná v žilní stěně a v srdečních strukturách (zdroj fotoarchív autora)

CHIRURGICKÁ EXTRAKCE K primárně chirurgické extrakci jsou indikováni pacienti 1. s vegetacemi > 20 mm a s vysokým embolizačním potenciálem. Další skupinou jsou pacienti s 2. významným postižením trikuspidální chlopně. 3. Selhání endovazální extrakce. Kompletně chirurgická extrakce stimulačního systému pro masivní vegetace asociované s elektrodami, střední sternotomie, mimotělní oběh (zdroj fotoarchív autora)

KARDIOCHIRURGICKÁ EXTRAKCE

ČASOVÁNÍ REIMPLANTACE Upraveno dle odborného stanoviska American Heart Association 3. Reimplantace Infekční komplikace Bez infekční komplikace Endokarditida Lokální infekce Bakteriemie bez známek aktivní infekce Velké vegetace CRT Stejnostranná reimplantace v týž den ano ne ne ano Závislý na stimulaci Závislý na stimulaci ne ano ano ne Kontralaterálně za >14 dnů Kontralaterálně za 48-72 hodin Zvážit stejnostrannou reimplantaci za >14 dnů

ANALÝZA EXTRAKCÍ VE FN OLOMOUC 2011-2017 60 57 50 40 39 35 46 CELKOVĚ 229 PACIENTŮ 139 PACIENTŮ (60,7 %) S INFEKČNÍ INDIKACI K EXTRAKCI 30 26 CDRIE 63 PACIENTŮ (27,5 %) INFEKCE KAPSY (DEKUBITUS + HNISAVÁ SEKRECE) 76 20 16 PACIENTŮ (33,2 %) 10 10 PRŮMĚRNÝ POČET EXTRAHOVANÝCH ELEKTROD NA 0 Počet extrakci PACIENTA 1,86 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

SUBANALÝZA EXTRAHOVANÝCH PACIENTŮ V OBDOBÍ 2015-2017 EXTRAKCE 140 pacientů. U 66 pacientů byla indikace k extrakci neinfekční a byli ze souboru vyloučení. Celkově bylo analyzováno celkově 378 vzorků od 88 pacientů (65 mužů, 23 žen), průměrného věku 65,5 let (20-86 let). Odstraněných bylo celkově 183 elektrod (75 síňových, 40 pravokomorových stimulačních, 51 pravokomorových defibrilačních, 22 levokomorových elektrod). Pozitivní kultivační nález byl u 66 pacientů, u ostatních nebyl infekční agens prokázán. Jeden infekční agens byl prokázán u 56 pacientů, 2 u 7 pacientů a 3 patogeny byly prokázané u 2 nemocných.

SUBANALÝZA EXTRAHOVANÝCH PACIENTŮ V OBDOBÍ 2015-2017 Nejčastějším prokázaným patogenem byly stafylokoky u 46 pacientů (69 %), především Staphylococcus aureus. Methicilin-rezistentní stafylococcus aureus (MRSA) byl 8% 5% Typ infekce vykultivován u jednoho pacienta. Mezi nejčastější původce CDRIE byly stafylokoky, stejně tak i vy 19% 42% případě akutní infekce kapsy. Nejčastější příčinou pomalé infekce s rozvojem dekubitu v oblasti kapsy byla infekce způsobená Stafylococcus species 26% CDRIE dekubitus infekce kapsy sepse fistula koaguláza negativní.

TAKE HOME MESSAGE Infekce asociované s implantáty jsou závažné a život ohrožující komplikace Klinické podezření Rizikové faktory, polymorbidita Hemokultury (3x á30min.) Echokardiografie preferenčně TEE ATB terapie cíleně i.v. 4-6 týdnů Kompletní extrakce, specializovaná centra, multidisciplinární přístup Prevence (hematom, antitrombotická terapie, ATB profylaxe u primoimplantace/reimplantace)

CENTRA PRO KOMPLEXNÍ EXTRAKCE NNH IKEM FN Olomouc

KONTAKTY I. INTERNÍ KLINIKA KARDIOLOGICKÁ, FAKUKTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC PROFESOR MUDr. M. TABORSKÝ, CSc., MBA, FESC, FACC milos.taborsky@fnol.cz MUDR. MARIÁN FEDORCO, PhD., FESC marian.fedorco@fnol.cz fedorcom@gmail.com Telefon: 588 44 32011 - sekretariát kliniky 588 44 3211 prof. Táborský 588 44 3218 arytmologické sály

FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC