Sepse, septický šok úloha mikrobiologa

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Sepse, septický šok úloha mikrobiologa"

Veronika Pešková
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Sepse, septický šok úloha mikrobiologa Otakar Nyč, Vlastimil Jindrák * Ústav lékařské mikrobiologie FN Motol, Praha * Oddělení klinické mikrobiologie a antibiotická stanice Nemocnice Na Homolce, Praha

2 Základní pojmy bakteriemie, fungemie (bakteriemická epizoda) - časově ohraničená přítomnost mikroorganismů v krevním řečišti sepse - bakteriemie (fungemie) spojená s horečkou s nebo bez hypotenze septický šok - sepse spojená s renálním nebo hepatálním selhání a prohlubující se hypotenzí

3 Vznik a rozvoj sepse - mikroorganismus Infekční dávka mikroorganismu Virulence konkrétního mikroorganismu Klíčová úloha lipopolysacharidu, peptidoglykanu

4 Nejčastější zdroje sepse Centrální žilní katetr Močový trakt Gastrointestinální trakt Plíce Kůže a měkké tkáně Kosti a klouby

5 Hemokultivační vyšetření základní pojmy hemokultura jeden vzorek krve optimálního objemu, odebraný asepticky nemocnému v určitém čase z určitého místa hemokultivační lahvička diagnostická souprava s kultivačním médiem a atmosférou definovaného složení a vlastností, vybavená detekčním systémem hemokultivace standardizovaný laboratorní postup zaměřený na průkaz mikroorganismů v krvi pacienta za definovaných podmínek

6 Hemokultivační vyšetření - indikace klinické známky přítomnosti mikroorganismů v krvi horečka nebo hypotermie (>38oC, <36oC) třesavka zimnice tachykardie tachypnoe horečka a hypotenze nevysvětlitelná neinfekční příčinou horečka při neutropenii

7 Hemokultivační vyšetření indikace II není-li přítomna horečka: pacient s fokální infekcí (pneumonie, meningitida, osteomyelitida) náhle neprospívající dítě nebo dospělý dospělý s náhle zhoršeným celkovým stavem (zmatenost, náhlá alterace vědomí,...) pacient s renální insuficiencí a leukocytosou nejasného původu, alterací vědomí nebo jinak nevysvětlitelnou tachykardií jinak nevysvětlitelná pulmonální, renální nebo hepatální dysfunkce u imunokompromitovaného nebo kriticky nemocného pacienta jinak nevysvětlitelná hemodynamická nestabilita

8 Cíle a význam mikrobiologického vyšetření IKŘ Cíle: průkaz původce infekce z krve průkaz původce infekce z primárního zdroje identifikace primárního zdroje Význam: průkaz etiologie infekčního procesu při známé diagnose podnět pro další diferenciálně diagnostický postup

9 Hemokultivační vyšetření - optimální parametry optimální načasování odběru hemokultur optimální počet hemokultur optimální objem vzorku krve optimální místo odběru hemokultury odběr hemokultur a podávání antibiotik

10 Optimální načasování odběru hemokultur intermitentní bakteriémie teplota 39 teplota inokulum optimální interval 1 optimální interval čas (hodiny)

11 Optimální načasování odběru hemokultur kontinuální bakteriémie teplota 39 teplota inokulum optimální interval čas (hodiny)

12 Optimální počet hemokultur 1 hemokultura denně zcela výjimečně (v ambulanci) 2-3 hemokultury denně optimum 4 hemokultury denně maximum (2 epizody) 95% bakteriémií je detekováno 2 až 3 hemokulturami

13 Optimální objem odebrané krve koncentrace mikrobiálního inokula v periferní krvi: u dospělých obvykle do 1 CFU na 1ml odebrané krve u malých dětí je obvykle koncentrace inokula vyšší význam optimálního objemu krve pro hemokultivaci: zvýšení objemu odebrané krve ze 40 na 60ml zvýšilo výtěžnost hemokultivace o 10% (Maki D, et al.) ředění krve bujonem 1:5 až 1:10 vede k optimálnímu zotavení mikrobiálního inokula dospělí 20 až 30 ml na jeden odběr (40 až 60 ml celkem) děti 1 až 5 ml na jeden odběr (podle věku)

14 Optimální místo pro odběr hemokultury odběr venepunkcí periferní žíly standardní způsob odběru opakované odběry se provádějí optimálně z různých míst neodebírat z periferních žilních kanyl (kontaminace!!!) odběr z cévního katétru pouze při suspekci na katetrovou infekci jinak pouze v případě, není-li možná venepunkce (nouzové řešení!!!)

15 Odběr hemokultury a používání antibiotik optimálně odběr před zahájením antibiotické léčby vždy u nemocného s klinickou suspekcí na IKŘ optimální způsob odběru bez negativního ovlivnění růstu inokula vysoká pravděpodobnost průkazu bakteriemie odběr v průběhu antibiotické léčby odběr načasovat před podáním další dávky ATB (je-li to možné) při klinicky selhávající léčbě odebrat hemokultury před změnou ATB použít média s inhibitory antibiotik antibiotické okno krátkodobé vysazení aplikace antibiotik k provedení hemokultivace

16 Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturách identifikace suspektních bakteriemických epizod počet, čas a místo odběru hemokultur za poslední období přehled dosavadních pozitivních nálezů (identifikace a antibiogram izolátu, detekční čas, místo odběru) historie onemocnění pacienta přehled záznamů dosavadních klinicko mikrobiologických konzultací komplexní přehled dosavadních mikrobiologických vyšetření konzultace s klinikem (anamnesa, vývoj klinického stavu, klinická diagnosa onemocnění, výsledky dalších vyšetření - laboratorních, zobrazovacích, atd...)

17 Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturách význam kvantifikace nálezu pro odlišení kontaminace relativně vysoká kvantita inokula = bakteriémie relativně nízká kvantita inokula = kontaminace možnost identifikace katétrového původu infekce Metody kvantifikace inokula: kvantitativní hemokultivace systém IZOLÁTOR hodnocení detekčního času čím větší je inokulum v hemokultuře, tím kratší je detekční čas závislost na druhu

18 ISOLATOR IZOLÁTOR- lýza + odstředění a médiích - koncentrace mikroorganismů a následná kultivace na pevných půdách Citlivost srovnatelná i vyšší ve srovnání s bifazickými systémy. Nižší citlivost pro hemofily a pneumokoky, vyšší pro mykobakterie, dimorfní houby Kratší detekční doba pozitivity Vyšší pravděpodobnost kontaminace.

19 Principy detekce automatizovaných hemokultivačních systémů Měření koncentrace CO

20 Interpretace nálezů v hemokulturách - příklady

21 Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturách původci invazivních komunitních infekcí přítomnost původce v krvi má vysoký patognomický význam : Neisseria meningitidis meningokoková sepse, purulentní meningitida... Streptococcus pneumoniae komunitní pneumonie, purulentní meningitida... Haemophilus influenzae typ b epigglotitis, purulentní meningitis, komunitní pneumonie... Listeria monocytogenes meningitidy, sepse u imunokompromitovaných nemocných

22 Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturách Staphylococcus aureus hlavní primární zdroje: endokarditis, septická tromboflebitida infekce v místě chirurgického výkonu katétrové infekce infekce kostí a kloubů infekce cizorodých implantátů mimořádná schopnost diseminace tvorba sekundárních ložisek nález v jediné HK je klinicky významný nezbytnost průkazu primárního zdroje nezbytnost terapeutické intervence

23 Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturách koaguláza-negativní stafylokoky (kolonizující kožní mikroflóra) hlavní primární zdroje: infekce umělých implantátů katétrové infekce nízká patogenita a virulence nevýrazné klinické známky IKŘ neonatologické JIP onkologie a hematoonkologie pracoviště intenzivní medicíny nejčastější kontaminanta hemokultur průkaz shodných kmenů ve dvou HK (alespoň jedna z venepunkce periferní žíly)

24 Strategie mikrobiologického vyšetření IKŘ katétrové infekce krevního řečiště - vyšetření katétrů semikvantitativní metoda podle Makiho: hraniční hodnota: 15 CFU nenáročnost na technické vybavení minimální pracnost a náklady horší detekce intraluminální kolonizace kvantitativní sonizační metody: hraniční hodnota: 1000 CFU dobrá detekce intraluminální i extraluminální kolonizace katétru náročné na technické vybavení větší pracnost a náklady

25 Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturách enterokoky hlavní primární zdroje: močové infekce infekce v místě chirurgického výkonu nitrobřišní infekce infekční endokarditida katétrové infekce nepravděpodobná kontaminanta v HK terapeutická intervence závisí na zdroji vysoké riziko u pacientů léčených ATB imunosuprimovaní nemocní onkologie a hematoonkologie

26 Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturách gramnegativní tyčinky (enterobakterie a NFT) hlavní primární zdroje: střevní infekce (vč. extraintestinálních forem SAEN, SATY) nitrobřišní infekce (ESCO, ENSP) uroinfekce (ESCO, PRSP, KLPN, PSAE) infekce v místě chirurgického výkonu katétrové infekce (PSAE, SESP, ATBA) nezbytnost terapeutické intervence závisí na povaze primární infekce gramnegativní IKŘ má obvykle závažný průběh s šokovým stavem (endotoxin) možnost pseudobakteriémie ESCO Escherichia coli, PRSP Proteus species, SAEN Salmonella enteritidis SATY Salmonella typhi, KLPN Klebsiella pneumoniae, PSAE Pseudomonas aeruginosa, ATBA Acinetobacter baumannii, SESP Serratia species, ENSP Enterobacter species

27 Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturách kandidy hlavní primární zdroje: systémová kandidosa katétrové infekce, cizorodý materiál infekci předchází masivní kolonizace tendence k diseminaci a tkáňové invazi nemocní dlouhodobě léčení ATB imunosuprimovaní a kriticky nemocní nález kandidy v HK je obvykle závažný a vyžaduje neodkladnou intervenci kandidemie často znamená těžký stav obtížně ovlivnitelný terapeuticky

28 Závěr Určení původce septického stavu je nezbytné pro adekvátní antibiotickou léčbu a má zásadní význam z hlediska prognózy konkrétního pacienta Určení původce septického stavu nálezu je podmíněna úzkou mezioborovou spoluprací. Ta zahrnuje odpovídající indikaci hemokultivačního vyšetření, správnou techniku odběru, optimální strategii laboratorního vyšetření a adekvátní interpretaci nálezu

Podobné dokumenty

Odběry vzorků u pacientů s podezřením na infekci krevního řečiště

Odběry vzorků u pacientů s podezřením na infekci krevního řečiště Eva Krejčí Centrum klinických laboratoří, Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě Lékařská fakulta Ostravské univerzity Infekce krevního řečiště