Metodika zpracování lékového problému 2014-2015 Každá zpracovaná kazuistika lékového problému bude mít následující strukturu: - Popis lékového problému (prosím co nejdetailněji) léková anamnéza pacienta, popis vyskytlého lékového problému, o Následné zakategorizování lékového problému dle Příčiny lékového problému (viz. tab. č. 1) do jedné z 8 nabízených kategorií (následně zvolení i podkategorie příčiny) o Př. Příčina lékového problému: délka léčby délka léčby příliš dlouhá - Popis Vašeho řešení lékového problému s pacientem - Vaše doporučení, zvolení dalšího farmakoterapeutického postupu, o Následné zakategorizování lékového problému dle Intervence lékárníka - vyřešení lékového problému (viz. tab. č. 2) do jedné z 5 nabízených kategorií (následně zvolení i podkategorie intervence) o Př. Intervence lékárníka vyřešení lékového problému: na úrovni pacienta osobní konzultace s pacientem - Stručné shrnutí Vaší intervence o Následné zakategorizování lékového problému dle Výsledku intervence lékárníka vyřešení lékového problému (viz. tab. č. 3) zařazení do jedné ze 4 nabízených kategorií o Př. Výsledek intervence lékárníka vyřešení lékového problému: problém částečně vyřešen
Tab. č. 1: Příčina lékového problému Příčina lékového problému Výběr léčiva Léková forma Výběr vhodné dávky Délka léčby Užívání léčiv Logistika předepisování a dispenzace léčiv Pacient Ostatní Podání nevhodného léčiva (podání léčiva při nedodržení jeho kontraindikací) Není indikace pro dané léčivo Projev lékové interakce - nevhodná kombinace léčivo-léčivo, léčivopotravinový doplněk (PFA), léčivo-potravina Duplicita léčby - terapeutické skupiny nebo účinné látky Výběr léčiva v dané indikaci nepodložen EBM Předepsáno příliš mnoho léčiv pro danou indikaci Je dostupné cenově efektivnější léčivo, které nebylo vydáno Preventivní léčivo je požadováno a nevydáno (chybí profylaxe/prevence, chybí synergická terapie) Nepoužita nová indikace pro medikamentózní léčbu Nevhodná léková forma Dávka léčiva příliš nízká Dávka léčiva příliš vysoká Nedostatečně časté dávkování Dávkování příliš časté Bez terapeutického monitorování léčiva Farmakokinetické problém vyžadující úpravu dávky Zhoršení/zlepšení stavu vyžadující úpravu dávky Délka léčby příliš krátká Dálka léčby příliš dlouhá Nevhodné načasování podávání a/nebo dávkování léčiv Nevyužité nebo podané léčivo (záměrně) Nadužívané nebo nadměrně podávané léčivo (záměrně) Léčivo není vůbec užíváno/podáváno Špatné užívání/podávání léčiva Zneužívání léčiva (neregulované nadužívání) Pacient není schopen užít léčivo/lékovou formu podle pokynů Předepsané léčivo není dostupné Selhání při předepisování (chybí důležitá informace) Selhání při dispenzaci (vydané špatné léčivo či dávka) Pacient zapomene užít léčivo Pacient užívá zbytečné léčivo Pacient snědl potravinu, která může interagovat s léčivem Pacient nevhodným způsobem skladoval léčivo Další příčiny Bez zřejmé příčiny
Tab. č. 2: Intervence lékárníka vyřešení lékového problému Intervence lékárníka vyřešení lékového problému Bez intervence Na úrovni předepisujícího lékaře Na úrovní pacienta Na úrovni léčiva Ostatní Žádná intervence neprovedena Lékař pouze informován Lékař tázán o informaci Navrhnutá intervence lékárníkem, schválená lékařem Navrhnutá intervence lékárníkem, neschválená lékařem Navrhnutá intervence lékárníkem, výsledek neznámý Osobní konzultace s pacientem Pacientovi poskytnuta písemná informace (bez osobní konzultace) Pacient odeslán k předepisujícímu lékaři Konzultace s členem rodiny pacienta/poskytovatelem zdravotní péče (př. zdravotní sestrou, zaměstnancem domova důchodců, ) Zaměněno nevhodné léčivo Zaměněna nevhodná léková forma Zaměněn nevhodný registrovaný přípravek (HVLP) Zaměněny instrukce k užívání léčiva Léčba léčivem ukončena Léčba novým léčivem započata Jiná intervence prosím specifikujte. Nahlášení nežádoucího účinku léčiva na SÚKL Tab. č. 3: Výsledek intervence lékárníka vyřešení lékového problému Neznámý Problém zcela vyřešen Problém částečně vyřešen Problém nevyřešen Výsledek intervence lékárníka vyřešení lékového problému
Příklad č. 1: Konkrétní příklady, jak zpracovat lékový problém: Pacientka přišla s více recepty od dvou různých doktorů. Od svého praktického lékaře měla předepsaný Diklofenak DUO, který brala dlouhodobě na potlačení bolesti kloubů. Nedávno však upadla a zhmoždila si levou nohu. Na akutní bolest ji byl jiným lékařem předepsán Nimesil, jelikož pacientka neinformovala druhého lékaře, že již na bolest bere diklofenak. Tato dvě léčiva by se v žádném případě neměla kombinovat, kvůli riziku zvýšeného výskytu nežádoucích účinků. Obě užívaná léčiva jsou hepatotoxická a mohlo by dojít k závažnému poškození jater. Proto jsem pacientce Nimesil nevydala a poradila jí topicky užívat Ibalgin gel, jelikož systémové vstřebávání ibuprofenu z gelu je minimální a nepředstavuje žádné reálné riziko zvýšených nežádoucích účinků. Pacientka byla také poučena, že musí vždy jiným lékařům říkat, jaké léky již bere. Klasifikace lékového problému: - Příčina lékového problému: - Výběr léčiva - Duplicita léčby - terapeutické skupiny nebo účinné látky - Logistika předepisování a dispenzace léčiv - Selhání při předepisování (chybí důležitá informace) - Intervence lékárníka - vyřešení lékového problému: - Na úrovni léčiva - Zaměněno nevhodné léčivo - Zaměněna nevhodná léková forma - Výsledek intervence lékárníka vyřešení lékového problému: - Problém zcela vyřešen Příklad č. 2: Pacientka (80let) v součastnosti užívající Zaldiar (tramadol s paracetamolel) zároveň je dlouhodobě warfarinizována, měla zájem o léky na bolest (konkrétně ibuprofen) po zákroku u zubaře. Byla jí lékárníkem vysvětlena nevhodnost použití nesteroidního antiflogistika a doporučeno použítí již užívaneho analgetika Zaldiar, zároveň byl nabídnut i informační leták s přehledem nevhodných potravin pro pacienty užívající warfarin. Pacientka rovněž užívá Neurol (alprazolam) v dávkování 0-0-1 a přiznává se k ranní malátnosti. Byla jí nabídnuta alternativa s účinnou látkou zolpidemem. Klasifikace lékového problému: - Příčina lékového problému: o Výběr léčiva - Projev lékové interakce: nevhodnost užívání nesteroidních antiflogistik v kombinaci s warfarinem
o Výběr léčiva - Podání nevhodného léčiva (podání léčiva při nedodržení jeho kontraindikací): nevhodnost užívání benzodiazepinů u geriatrických pacientů - Intervence lékárníka - vyřešení lékového problému: o Na úrovní pacienta Osobní konzultace s pacientem: Po konzultaci s pacientkou doporučeno zůstat pouze u doposud užívaných analgetik z důvodů kontraindikace nesteroidních antiflogistik a warfarinem- zvýšená krvácivost. Dále byla upozorněna na nevhodnost dlouhodobého užívání benzodiazepinů a byla jí doporučena méně nevhodná alternativa z-látek, což by mělo vyřešit i ranní malátnost, na kterou si pacientka stěžovala. - Výsledek intervence lékárníka vyřešení lékového problému: o Problém zcela vyřešen: doporučení vhodného analgetika o Neznámý: prozatím nevím, zda se pacientka s lékařem domluví na změně léků Příklad č. 3: Pacientka přichází do lékárny s předepsanými léky: hormony štítné žlázy Euthyrox (1-0-0) a na anemii železo Aktiferrin (1-0-1). EUTHYROX Dávkování a způsob podání Pro dosažení individuálních potřeb léčby každého pacienta jsou k dispozici tablety obsahující levothyroxin sodný v rozsahu od 50 do 200 mikrogramů. Pacienti proto obvykle musí užívat pouze jednu tabletu denně. Způsob podání: jednorázová denní dávka ráno nalačno, půl hodiny před snídaní, zapít tekutinou (např. půl sklenice vody). Interakce s léky obsahujícími hliník, železo, uhličitan vápenatý U léků obsahujících hliník (antacida, sukralfát) byla v literatuře hlášena možnost snížení účinku levothyroxinu. Léky obsahující levothyroxin by proto měly být podávány minimálně dvě hodiny před podáním léků s obsahem hliníku. To samé platí pro léky obsahující železo a uhličitan vápenatý. AKTIFERRIN KAPKY Dávkování a způsob podání Obvyklá dávka pro děti i dospělé je 5 kapek (tj. 2,63 mg Fe 2+ )/kg tělesné hmotnosti a den, rozdělených do 2-3 jednotlivých dávek. Kapky je nejvhodnější užívat nalačno, avšak při příznacích dráždění GIT je možno je užívat i při jídle, nejlépe v ovocné šťávě nebo ovocném čaji; zapíjejí se dostatečným množstvím tekutiny. Euthyrox je nutné užívat na lačno, stejně tak Aktiferrin. Železo současně podané s Euthyroxem snižuje jeho účinek. Pacientce bylo při výdeji léčiv doporučeno pozměnit dávkování a užívat Euthyrox ráno 30 min před jídlem, 2 hodiny po snídani užít Aktiferrin, další dávku železa užít na lačno 30 min před večeří. Klasifikace lékového problému: - Příčina lékového problému: o Užívání léčiv - Nevhodné načasování podávání léčiv - Intervence lékárníka vyřešení lékového problému: o Na úrovní pacienta Osobní konzultace s pacientem
- Výsledek intervence lékárníka vyřešení lékového problému: o Problém zcela vyřešen Příklad č. 4: Pani (vek okolo 50 rokov) prišla do lekárne s receptom na ATB konkrétne na Klacid 500 (klaritromycín). V rámci dispenzačného minima som položila otázku, či užíva aj nejaké lieky na cholesterol. Pani mala Sortis (atorvastatín). Bolo jej doporučené, aby po dobu liečby ATB vysadila Sortis, pretože by sa mohla vyskytnúť bolesť svalov a obe látky sa naraz užívať nemajú (skrz CYP 3A4). V lekárni sa taký prípad vyskytol viackrát a pacienti už buď boli poučení od lekára, alebo o tom ani netušili. Klasifikácia liekového problému: - Príčina liekového problému: o Výber liečiva: Prejav liekovej interakcie nevhodná kombinácia liečivo - liečivo - Intervencia lekárnika vyriešenie liekového problému: o Na úrovni pacienta: Osobná konzultácia s pacientom - Výsledok intervencie lekárnika vyriešenie liekového problému: o Problém úplne vyriešený