POHYBOVÁ REHABILITACE PŘI HEMODIALÝZE PRAKTICKÉ ZKUŠENOSTI

POHYBOVÁ REHABILITACE PŘI HEMODIALÝZE PRAKTICKÉ ZKUŠENOSTI EXERCISE REHABILITATION DURING HEMODIALYSIS CLINICAL EXPERIENCE ANDREA MAHROVÁ 1, VÁCLAV BUNC 2, VALERIÁN PANÁČEK 3, JITKA PRAJSOVÁ 4 1 Laboratoř sportovní motoriky, Fakulta tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy v Praze 2 Laboratoř sportovní motoriky, Fakulta tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy v Praze 3 Dialyzační středisko Fresenius Medical Care - DS, s. r. o., Pardubice 4 Laboratoř sociální psychiatrie, Psychiatrické centrum Praha ABSTRAKT Východisko: Více než 30 let jsou dokumentovány pokusy o testování a úpravu fyzické zdatnosti pacientù s chronickým selháním ledvin a pøíznivý vliv pravidelné pohybové rehabilitace na jejich celkový funkèní stav a kvalitu života. Cíl: Vyhodnocení vlivu 6mìsíèní pravidelné aplikace pohybové aktivity v prùbìhu hemodialýzy na funkèní stav a kvalitu života vybraných pacientù. Metodika: Sledovali jsme smíšený soubor 15 hemodialyzovaných pacientù (muži N = 7; prùmìrný vìk = 67,9 ± 17,8 let; ženy N = 8; prùmìrný vìk = 65,0 ± 11,6 let). Hodnocení funkèního a psychosociálního stavu probíhalo ve dvou fázích jako vstupní a výstupní šetøení. Pro hodnocení vybraných parametrù jsme použili baterii motorických testù Senior Fitness Test Manual, test ruèní dynamometrie a standardizované dotazníky WHOQOL-BREF a SF36. Pro zpracování výsledkù byla použita deskriptivní analýza a neparametrický Wilcoxonùv znaménkový test. Statistická významnost rozdílu mezi výsledky vstupního a výstupního mìøení byla hodnocena na hladinì p 0,05. Výsledky: Ve výsledcích výstupních motorických testù jsme zaznamenali jedno statisticky významné zlepšení (p < 0,04) u testu Step test 2 minuty u žen. U dalších provedených testù nebyla zjištìna statistická významnost rozdílù výsledkù pøed a po pohybové intervenci. V kvalitì života po probìhlé pohybové intervenci nedošlo ve vìtšinì pøípadù ke zmìnì. U domén kvality života fyzická èinnost, vitalita a duševní zdraví však lze hovoøit o tendenci ke zlepšení. Zlepšení byla zaznamenána pøedevším u tìch pacientù, kteøí cvièili pravidelnì. Závìry: Výsledky naznaèují, že pravidelná pohybová intervence bìhem hemodialyzaèní procedury by mohla vést jak ke zlepšení funkèní síly dolních konèetin, tak ke zlepšení kvality života. Aktuality v nefrologii 2009; 15: 16 24. Klíèová slova: hemodialýza, pohybová rehabilitace, fyzická zátìž, kvalita života ABSTRACT Introduction: Attempts to evaluate and to improve physical capacity in end-stage renal patients started already some three decades ago. Positive impact of regular exercise patients on their functional status and quality of life (QOL) has been documented. Aim: To evaluate 6 months period of regular application of specifically designed intradialytic exercise program on functional status and selected parameters of QOL. Methods: We studied 15 hemodialysis patients (male = 7, mean age = 67,9 ± 17,8 years; female N = 8; mean age = 65,0 ± 11,6 years). Assessment of functional and psychosocial status were performed twice, before and after six months of regular exercise program. Senior Fitness Test Manual, hand-grip dynamometer and standardized questionnaires WHOQOL-BREF and SF36 were applied. Results were analyzed using descriptive statistics and non-parametric Wilcoxon signed-rank test. P lower than 0,05 was considered statistically significant. Results: One significant improvement after six-month of regular exercise during dialysis was observed (p < 0,04) in step test 2 min u (female group). Results of other tests did not differ in post versus pre-exercise evaluation. Quality of life did not significantly changed overall, but a trend to improvement was found in components physical activity, vitality and mental health, namely in those patients, who did not miss exercises sessions during 6-months follow-up. Conclusion: Results indicate that regular exercise during hemodialysis procedure may improve some components of physical activity, as well as improvement of QOL in certain components. Key words: hemodialysis, rehabilitation, physical activity, quality of life 16 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 15 2009 číslo 1

ÚVOD Problematika možností realizace pohybových aktivit a jejich pøínosu pro ovlivnìní úrovnì kvality života (QL) pacientù s chronickým selháním ledvin (CHSL) zaøazených v pravidelné dialyzaèní léèbì (PDL) patøí v Èeské republice k tématùm stále málo diskutovaným a doposud nebylo publikováno potøebné množství materiálù týkajících se této problematiky. V posledních 30 letech jsou pøevážnì v zahranièní literatuøe dokumentovány pokusy o testování a úpravu fyzické zdatnosti pacientù s CHSL a pøíznivý vliv pravidelné pohybové rehabilitace na jejich celkový funkèní a psychický stav (Kutner et al., 1994; Daul et al., 1997; Castaneda et al., 1998; Painter et al., 2000; Oh-Park et al., 2002; Kouidi, 2004; Yurdalan et al., 2007; Segura- -Ortí, 2008). Studie s pohybovou tematikou na dialýze byly realizovány také u nás (Reèková, 1989; Svoboda, 1998; Mahrová, 2005; Mahrová et al., 2006). Shodným cílem vìtšiny studií je nabídnout pacientùm se zájmem o zaøazení fyzické aktivity do svého denního a také dialyzaèního režimu takový pohybový program, který mohou absolvovat v prùbìhu hemodialýzy i mimo ni. Pøi hodnocení úèinnosti pohybové aktivity bìhem a mimo HD proceduru na funkèní a psychický stav HD jedincù je uvádìno, že pacienti cvièení bìhem HD nejen akceptují, ale dokonce èasto bývá prvním kontaktem s pohybovou aktivitou a impulsem ke cvièení mimo HD proceduru (Daul et al., 1990; Konstantinidou et al., 2002; Daul et al., 2004; Kouidi, 2004). Pøi porovnání adherence pacientù ke cvièení bìhem a mimo dialýzu pozorovali Shalom et al. (1984), Williams et al. (1991), Konstantinidou et al. (2002), Kouidi (2002) menší návštìvnost cvièebního programu v èase mimo HD a èastìjší pøedèasné vystoupení z programu. Èastými dùvody byly problémy s transportem na cvièební lekci, nedostatek èasu v mimo-dialyzaèní dny, nedostatek motivace a únava. Øízené cvièení bìhem dialýzy je pro mnoho pacientù èasto jedinou možností, jak se pravidelné pohybové aktivitì vìnovat, dále je efektivnìjší z hlediska motivace, odborné kontroly provedení cvikù a monitorování srdeèních funkcí. Se zdokonalováním dialyzaèní techniky a léèebných postupù se život pacientù prodlužuje a jejich nároky na kvalitní prožívání života se zvyšují. Pøedevším narùstá potøeba ošetøovatelské a komplexní rehabilitaèní péèe. V rámci komplexního pøístupu ke chronicky nemocnému jedinci je stále èastìji používán tzv. bio-psycho-sociální model nemoci (Znojová, 2000; Vurm et al., 2003). Ke konci roku 2007 bylo náhradní oèišśovací metodou ledvin léèeno celkem 509 pacientù na 1 milion obyvatel Èeské republiky (ÈR), z toho bylo 469 hemodialyzovaných HD (Rychlík, Lopot, 2007). Ve srovnání s pøedchozími roky poèet dialyzovaných pacientù narùstá: od roku 1999, kdy jsme se touto problematikou zaèali zabývat, vzrostl o 128 na 1 milion obyvatel ÈR a dále stoupá. Soubìžným trendem je stárnutí zatímco v roce 1995 bylo 51 % HD pacientù starších 60 let (Lachmanová, 2000), v roce 2004 již 63 % (Lachmanová, 2005) Původní práce a v roce 2007 se toto procento zvedlo na 68 % (Rychlík, Lopot, 2007). Pro starší pacienty se stupeò sobìstaènosti a zachování možnosti žít i nadále v prostøedí, kde jsou zvyklí, stává mírou kvality života. Jakékoli opatøení, které zmenší riziko komplikací a zároveò zvýší míru sobìstaènosti, je žádoucí z hlediska pacienta i spoleènosti. V souèasné dobì je bìžnou souèástí komplexního multidisciplinárního pøístupu k pacientovi na dialýze, kromì lékaøského zázemí, také dietolog, psycholog a nìkde sociální pracovník. Fyzioterapeutù anebo rehabilitaèních pracovníkù je však stále velmi málo. Pod pojem rehabilitace je mimo jiné zahrnuto znovuobnovení nebo udržení funkcí orgánových systémù, pøedevším prostøednictvím pohybu. Pohyb pasivní nebo aktivní podle svého objemu, intenzity a náplnì pøedstavuje doplòující léèbu. Dùležitý je i psychosociální efekt pohybové aktivity, který podle Jurké (1997) spoèívá pøedevším v pozitivním ovlivnìní prožívání a øešení každodenních situací na základì zvýšení sebedùvìry, posílení vìdomí vlastního já, asertivního jednání, podpory myšlení, zlepšení schopnosti jednat, aktuálnì øešit situaci, smíøení se s nemocí apod. SOUBORY A METODY Sledovali jsme soubor 15 hemodialyzovaných pacientù (muži N = 7; prùmìrný vìk = 67,9 ± 17,8 let; ženy N = 8; prùmìrný vìk = 65,0 ± 11,6 let). Všichni pacienti byli vyšetøeni lékaøem HD støediska a doporuèeni k úèasti v projektu. Všichni písemnì vyjádøili informovaný souhlas s dobrovolnou úèastí v programu a s anonymním použitím dat pro potøeby výzkumu. Charakteristiky souboru jsou uvedeny v tabulkách 1a a 1b, zvlášś pro muže a ženy. K vyhodnocení výsledkù motorických testù bylo možné použít vstupní a výstupní data 10 pacientù ze souboru. K vyhodnocení jejich kvality života bylo možné použít data 11 pacientù ze souboru. Z hodnocení byli dva pacienti vyøazeni z dùvodu úmrtí a tøi pro zhoršení zdravotního stavu. Funkèní a psychosociální stav byl vyšetøen ve dvou fázích vstupní a výstupní (kontrolní) šetøení. K hodnocení funkèního stavu pohybového a kardiovaskulárního systému jsme použili testovou baterii Senior Fitness Test Manual (Rikli, Jones, 2001). Tato baterie testù je zamìøena na hodnocení tìch složek motorické výkonnosti, jejichž urèitá míra je nezbytná k udržení sobìstaènosti, sebeobsluhy a k vykonávání bìžných denních èinností nejen u populace starší 60 let, ale také u dlouhodobì nemocných, èasto motoricky a výkonnostnì omezených jedincù. Metodiku použitých testù jsme již podrobnì rozebrali døíve (Mahrová et al., 2006). Ke zhodnocení maximální staticko silové schopnosti jsme použili test lokální síly stisku ruky (handgrip) s využitím ruèního dynamometru. Metodiku testu handgrip jsme provedli dle Mìkoty et al. (1996). Výsledky jsme srovnali s normou podle Kuta (1970). Vždy byla testována paže bez a-v fis- AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 15 2009 číslo 1 17

Tab. 1a: Základní matematicko-statistické charakteristiky sledovaného souboru muži (N = 7) vybrané antropometrické parametry, údaje o HD léèbì a základní biochemická data. Pacient Vìk [roky] Hmotnost [kg] Výška [cm] Dialýza [mìsíce] Frekvence [týdnì] Délka 1HD [hodiny] Hemoglobin [g/l] S-kreatinin pøed HD [µmol/l] Albumin pøed HD [g/l] 1 78 75 170 36 3 4 128 678 39,7 2 83 78 178 4 3 4 127 330 38,3 3 84 79 178 34 3 4 123 615 39,9 4 39 79,6 177 190 3 4 127 1048 41,2 5 77 110 180 30 3 4 114 559 39 6 66 111,6 170 4 3 4 138 575 40,6 7 48 102,5 198 264 3 4 121 913 38,8 Median 77 79,6 178 34 3 4 127 615 39,7 SD 17,8 16,4 9,4 103,3 0,0 0,0 7,4 238,7 1,0 Legenda: SD smìrodatná odchylka, HD - hemodialýza Tab. 1b: Základní matematicko-statistické charakteristiky sledovaného souboru ženy (N = 8) vybrané antropometrické parametry, údaje o HD léèbì, biochemická data Pacient Vìk [roky] Hmotnost [kg] Výška [cm] Dialýza [mìsíce] Frekvence [týdnì] Délka 1HD [hodiny] Hemoglobin [g/l] S-kreatinin pøed HD [µmol/l] Albumin pøed HD [g/l] 8 49 54 170 58 3 4 115 477 38,6 9 72 56 164 76 3 4 128 545 39,6 10 58 91 165 2 3 4 114 453 32,8 11 68 100 153 46 3 4 114 737 38,3 12 86 85,5 167 27 3 4 118 365 40,5 13 57 54,4 162 38 3 4 136 519 40,7 14 71 103,1 167 18 3 4 127 321 40,5 15 59 78 171 13 3 4 123 517 41,3 Median 63,5 81,75 166 32,5 3 4 120,5 497 40,05 SD 11,6 20,5 5,7 24,7 0,0 0,0 8,0 126,1 2,7 Legenda: SD smìrodatná odchylka, HD - hemodialýza tule, i když v testu je doporuèeno otestovat konèetinu dominantní. Pøi vlastním provedení testu dochází k maximální statické kontrakci svalstva pøedloktí a ruky. Proto jsme v tomto pøípadì respektovali doporuèení Daula et al. (1997) nezvedat paží s a-v fistulí tìžké pøedmìty a tuto konèetinu nezatìžovat. Kvalitu života podmínìnou zdravotním stavem (HRQOL) jsme hodnotili dotazníkem SF-36 a porovnávali s pøedbìžnými normami pro èeskou populaci ve vìku 45 let (Ware et al., 1992; Hays, RD et al., 1997; Sobotík, 1998). Dále jsme použili dotazník standardizovaný pro èeskou populaci WHOQOL-BREF (Dragomirecká, Bartoòová, 2006). Dotazník SF-36 je nástrojem umožòujícím skórování HRQOL ( health-related quality of life, tj. kvality života podmínìné zdravotním stavem). S použitím dotazníku SF-36 pro skórování HRQOL je možno hodnotit výsledky terapeutických intervencí v 8 doménách èi kategoriích, které se konstruují z bodových hodnot jednotlivých odpovìdí podle klíèe/pøevodníku. Doménami jsou: fyzické funkce (PF), fyzické omezení rolí (RP), emoèní omezení rolí (RE), fyzické nebo emoèní omezení sociálních funkcí (SF), bolest (P), vitalita (EF), všeobecné duševní zdraví (EWB), celkové vnímání vlastního zdraví (GHP). Pøi vyhodnocování dotazníku se používá tzv. evropský normál výsledkù pro 8 domén HRQOL (Jenkinson et al.,1994, 1996; Vurm et al., 2003). Dotazník WHOQOL-BREF je zkrácenou verzí WHOQOL- 100. Byl standardizován pro èeskou populaci Dragomireckou a Bartoòovou (2006). Zachycuje oblasti fyzického zdraví, prožívání, sociální vztahy a vnímání prostøedí, ve kterém jedinec žije. Pravidelný pohybový program trval 6 mìsícù a probíhal ve 2. až 3. hodinì hemodialýzy pod vedením zaškole- 18 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 15 2009 číslo 1

ného personálu dialyzaèního støediska. Všichni pacienti docházeli na dialýzu ambulantnì tøikrát týdnì, cvièení u nich probíhalo pøi každé dialyzaèní proceduøe. Prùbìh cvièební jednotky (CJ) jsme zaznamenávali do pøedem pøipraveného protokolu. Cvièební jednotka byla vedena vždy individuálnì a pøíslušný personál prùbìžnì sledoval srdeèní frekvenci (SF), krevní tlak (TK) a známky únavy. V pøípadì dekompenzace anebo náhlého zhoršení zdravotního stavu bylo cvièení pøerušeno a událost upravena a zaznamenána do protokolu. Cvièební program zahrnoval dvì fáze: adaptaèní a rozvíjející. Adaptaèní fáze trvala jeden až dva mìsíce a zahrnovala následující: vysvìtlení pøínosù a rizik pohybové aktivity bìhem HD; procvièení kloubní pohyblivosti; protažení zkrácených svalù; zvýšení èi udržení svalové síly bez využití náèiní; cévní gymnastiku; nácvik koordinace pohybu s dýcháním; dechovou gymnastiku a nácvik uvìdomìní si reakcí tìla na pohyb. Délka cvièení byla v této fázi 20 30 minut. Rozvíjející fáze trvala ètyøi až šest mìsícù a zahrnovala: pokraèování ve cvicích z adaptaèní fáze, kladla dùraz na vìtší poèet opakování cvikù a prodloužení cvièební jednotky (45 60 minut); využívala cvièebního náèiní (gumy, èinky, overbal, zátìžové pásky apod.). Pro zpracování výsledkù byla použita deskriptivní analýza a neparametrický Wilcoxonùv znaménkový test. Statistická významnost rozdílu mezi výsledky vstupního a výstupního mìøení byla hodnocena na hladinì p 0,05. VÝSLEDKY Původní práce Pøi vyhodnocení vlivu šestimìsíèního intervenèního pohybového programu (PP) bìhem HD na opakovaný výkon v motorických testech (tabulka 2) jsme zaznamenali statisticky významné zlepšení (p 0,05) ve Step test 2 minuty u cvièících žen (souhrnnì 50% zlepšení výkonu v tomto testu). U ostatních motorických testù byla zaznamenána urèitá zlepšení, a to pøedevším v testech kladoucích dùraz na svalovou práci dolních konèetin a vyžadujících urèitou míru fyzické zdatnosti. Vyhodnocení HRQOL pomocí dotazníku SF-36 (tabulka 3) pøed intervencí ukázalo, že sledovaní pacienti se shodovali s populaèní normou pouze v hodnocení jediné oblasti EWB emoèní pohoda (duševní zdraví). Spodní hranice této navíc dosahovali v dimenzích RP omezení pro fyzické i emoèní problémy (RE). Kvalita života v dimenzích PF fyzická èinnost (zde nejvíce), GH celkové zdraví a SF sociální funkce byla však výraznì nižší než u zdravé populace nad 45 let. Rovnìž nižší kvalita života byla zjištìna v dimenzích BP tìlesná bolest a EF energie/únava (vitalita). Po ukonèení intervenèního pohybového programu jsme zaznamenali nìkteré zmìny ve smyslu zvýšení kvality života, i když rozdíl v žádné komponentì nebyl statisticky významný (tabulka 3), což je však patrnì dáno nízkým poètem testovaných jedincù. Lze poznamenat, že drobný rozdíl (tj. nárùst) oproti stavu pøed intervencí je patrný u dimenzí PF fyzická èinnost a EF energie/únava (vitalita). Tab. 2: Srovnání výsledkù v motorických testech pøed a po 6mìsíèní pohybové intervenci bìhem HD (N VALID = 10; 3 muži, 7 žen). Srovnání výsledkù v motorických testech pøed a po 6mìsíèní pohybové intervenci Sed-stoj [poèet] Flexe v lokti [poèet] Step test 2 min [poèet] Handgrip [kp] Up-Go [sec] Pøedklon [cm] Zapažení [cm] Muži Pøed PI Po PI Pøed PI Po PI Pøed PI Po PI Pøed PI Po PI Pøed PI Po PI Pøed PI Po PI Pøed PI Po PI 1 14 15 16 17 65 68 37,7 37,6 5,6 5,1-21 -16 0 0 3 8 7 12 13 53 51 18,5 16 7,7 9,3-22 -19-24 -24 4 16 16 20 17 63 70 40,6 41,2 4,1 4,1-10 -10 3-8 Median 11 15 17 17 62 68 37,7 37,6 5,9 5,1-10 -16 0 0 Wilcoxon (p 0,05) 1,00 1,00 0,29 0,59 0,65 0,18 1,00 Ženy Pøed PI Po PI Pøed PI Po PI Pøed PI Po PI Pøed PI Po PI Pøed PI Po PI Pøed PI Po PI Pøed PI Po PI 8 6 7 11 13 27 0 17,9 17,4 7,9 0-4 -15-7 -18 9 11 11 13 10 29 42 17,8 19,3 7,9 8,1 0-9 -6-5 10 8 7 13 13 35 39 28,4 26,7 9,7 10,7 0-5 -23 N 12 10 10 11 9 23 30 20,1 18,5 9,9 9,8 0 0 0 0 13 11 15 12 14 52 60 19,7 24,9 7,3 6,2 0 0-9 -0,5 14 10 7 13 10 26 0 13,3 11 10,8 0 0 0-13 -14 15 10 13 14 17 48 59 24,5 23,6 7,5 6,7 10 7-7 -9 Median 10 10 13 13 28 42 18,8 18,9 8,8 8,1 0 0-7 -7 Wilcoxon (p 0,05) 0,5 0,75 0,04* 0,75 0,69 0,07 0,59 Legenda: * - statisticky významná zmìna (p 0,05). Pøed PI výsledky testù pøed zahájením pohybové intervence; Po PI výsledky testù po skonèení 6mìsíèní pohybové intervence. AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 15 2009 číslo 1 19

Mìøení kvality života prostøednictvím dotazníku WHOQOL-BREF a porovnání se stanovenými normami pro èeskou populaci (tabulka 4) zjistilo, že kvalita života v doménì fyzické zdraví je výraznì nižší než u zdravé populace. To platí i pro opakované testování této domény kvality života fyzické zdraví po absolvování intervenèního programu. V doménì duševní zdraví dosahovala prùmìrná hodnota u jedincù s onemocnìním ledvin pøed zahájením cvièebního programu pouze na spodní hranici intervalu. Po absolvování intervence se prùmìr u jedincù s onemocnìním ledvin pøiblížil celorepublikovému prùmìru. Nicménì vzhledem k nízkému poètu sledovaných jedincù rozdíl nebyl statisticky významný (tabulka 4). Naopak doména sociální vztahy vykazovala u dialýzovaných pacientù normální nálezy, a to bez ohledu na prodìlaný intervenèní program. Podobnì je tomu i v doménì životních podmínek, kde výsledky dokonce dosahují nad horní hranici a vykazují tak mírnì zvýšenou kvalitu života v této oblasti pøed i po absolvování intervenèního programu. Celkovì mùžeme øíct, že u pacientù, kteøí podstoupili intervenèní pohybový program bìhem HD procedury, je z dotazníku SF-36 patrná tendence ke zlepšení v oblastech PF fyzická èinnost, EF energie/únava (vitalita) a z dotazníku WHOQOL-BREF v oblasti duševní zdraví. Bìhem studie jsme nezaznamenali žádné komplikace, které by pacientùm zdravotní stav ohrozily èi poškodily. Tab. 3: Výsledky SF-36: srovnání populaèních norem ÈR a prùmìrných hodnot sledovaného souboru pøed a po absolvování 6mìsíèní pohybové intervence, statistická významnost rozdílu vstupních a výstupních hodnot (N VALID = 11). Rozpìtí dimenzí: 0 (nejhorší kvalita) až 100 (nejlepší kvalita v dané dimenzi) Spodní hranice Interval Prùmìr Horní hranice Prùmìr u jedincù s onemocnìním ledvin pøed intervencí Prùmìr u jedincù s onemocnìním ledvin po intervenci Wilcoxonùv znaménkový test PF fyzická èinnost 63,3 72,8 82,2 37,9 47,5 0,31 RP omezení pro fyzické problémy 41,7 61,1 80,6 41,7 45,5 0,86 BP tìlesná bolest 54,1 67,3 80,6 49,7 49,5 0,45 GH celkové zdraví 43,8 51,6 59,5 32,3 30,5 0,21 EF energie/únava (vitalita) 47,4 54,8 62,2 44,7 53,8 0,28 SF spoleèenské fungování 66,8 77,1 87,3 57,5 59,1 0,89 RE omezení pro emoèní problémy 58,2 77,1 95,9 57,8 60,6 0,68 EWB emoèní pohoda (duševní zdraví) 59,3 66,4 73,6 68,8 67,3 0,57 Tab. 4: Výsledky WHOQOL-BREF: srovnání populaèních norem ÈR a prùmìrných hodnot u sledovaného souboru pøed a po absolvování 6mìsíèní pohybové intervence, statistická významnost rozdílu vstupních a výstupních doménových hodnot (N VALID = 11). Rozpìtí domén: 4 (nejhorší kvalita) až 20 (nejlepší kvalita života v dané doménì) dom1 fyzické zdraví dom2 duševní zdraví dom3 sociální vztahy dom4 životní podmínky Spodní hranice Interval Prùmìr Horní hranice Prùmìr u jedincù s onemocnìním ledvin pøed intervencí Prùmìr u jedincù s onemocnìním ledvin po intervenci Wilcoxonùv znaménkový test 14,3 15,6 16,8 11,8 11,9 0,37 13,6 14,8 16,0 13,8 14,5 0,08 13,5 15,0 16,4 15,3 15,5 0,50 12,3 13,3 14,3 15,0 14,6 0,32 20 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 15 2009 číslo 1

DISKUSE A ZÁVĚR Zabývali jsme se vlivem pohybové aktivity na kvalitu života pravidelnì dialyzovaných pacientù. Zavedli jsme program cvièení bìhem hemodialýzy, ve kterém pøevažovaly prvky, které posilovaly zejména dolní konèetiny. Mùžeme konstatovat, že pøedpokládaný kladný úèinek pohybové aktivity na funkèní stav cvièících jedincù, konkrétnì na svalovou sílu jejich dolních konèetin, se potvrdil. Pøi pøevažujícím zastoupení vìku nad 60 let u pacientù v PDL je pøi pohybové aktivitì nezbytné se zamìøit pøedevším na udržení èi zvýšení svalové síly, neboś ta u nich klesá spoleènì s progresí onemocnìní a s pøibývajícím vìkem. ACSM (1998) a Shephard (1997) uvádí prùmìrný pokles svalové síly o 15 20 % za dekádu po 50. roce vìku. To mùže mít za následek omezení celkového pohybu a realizace bìžných denních aktivit. Dostateèná svalová síla dolních a horních konèetin obecnì u všech jedincù starších 60 let je nezbytná pro takové pohybové aktivity jako napø. chùze do schodù, nastupování a vystupování z dopravních prostøedkù, z vany, nošení nákupu, zvedání bøemen (Fried et al., 1994). Podle autorù Gill et al. (1996) a Guralnik et al. (1995) je klesající svalová síla dolních konèetin jedním z dùležitých faktorù pøedpovídajících nebezpeèí poruchy lokomoèní funkce. Vybrané literární rešerše za posledních 15 let napø. Kutner et al., 1991; Kouidi et al., 1997; Daul et al., 1997; Kouidi, 2001; Miller et al., 2002; Parsons et al., 2004; Segura-Ortí, 2008 potvrzují, že dlouhodobì hemodialyzovaní pacienti mají v dùsledku vlastního onemocnìní a komplikací, které s sebou dlouhodobé dialyzaèní léèení pøináší, sníženou toleranci fyzické zátìže na cca 50 % populaèních norem a sníženou svalovou sílu s následnou preferencí hypokineze. Snížená svalová síla a rychle nastupující svalová únava pøi fyzické zátìži je u HD pacientù soustøedìna pøevážnì do dolních konèetin, kde mùže dojít až k 50 70% úbytku svalové hmoty. Zde je také nejdøíve zaznamenávána svalová únava. Z tohoto dùvodu by pohybová rehabilitace mìla být zamìøená pøedevším na posílení oblasti dolních konèetin. Zhodnocení kvality života sledovaných pacientù naznaèuje, že pravidelná pohybová intervence bìhem HD procedury by mohla zlepšit èi alespoò udržet kvalitu života v oblastech PF fyzická èinnost, EF energie/únava (vitalita) a v oblasti duševního zdraví. Odborné studie vìnující se otázce pohybové aktivity pacientù s CHSL a jejího vlivu na kvalitu života uvádìjí rùzné trvání pohybového programu, a to od 6 týdnù až po 4 roky. Èím déle se podaøí pacienta udržet v pohybovém programu, tím lépe pro nìj. Podle nám dostupných informací je pro zlepšení QOL potøeba minimálnì dvanáctitýdenní trvání pohybového programu (Daul et al., 1990; Oh-Park et al., 2002). Zlepšení je zaznamenáno pøedevším v doménách, které se týkají fyzických funkcí. Prokazatelné zmìny v psychické (duševní) oblasti kvality života vyžadují delší trvání pohybového programu. Míra úpravy nebo zlepšení fyzických a psychických funkcí vlivem pohybové aktivity nepochybnì závisí nejen na Původní práce celkové délce pohybové rehabilitace, ale i na její náplni, objemu, intenzitì zatížení a na èasovém zaèlenìní bìhem èi mimo HD (Kouidi, 2002). Kombinace rùzných druhù a intenzit fyzické zátìže a jejich rozmanitost vede k lepším výsledkùm a potvrzuje vìtší adherenci cvièících pacientù v pohybovém programu (Kouidi, 2001, 2002; Konstantinidou et al., 2002). V našem projektu cvièení bìhem hemodialýzy byl aplikován vlastní, tj. námi sestavený kondièní program. Ukázalo se, že ho pacienti dobøe tolerovali a že navíc nastala urèitá zlepšení, byś vìtšinou nikoliv statisticky významná. Nezaznamenali jsme však zhoršení sledovaných ukazatelù. Je tøeba pøipustit, že pro interpretaci dat po intervenci je chybìní kontrolního (necvièícího) souboru HD pacientù metodickým nedostatkem. Cílem však nebylo prokázat zmìny jako takové, ale individualizovanou péèí co nejvíce zlepšit stav daných jedincù souboru. Zdravotní stav HD populace se mùže vlivem komplikací vlastního onemocnìní rychle mìnit a jejich fyzická výkonnost a kvalita života se mùže zhoršovat. Vzhledem k tomu, že organizace studie byla nároèná (cvièení bìhem každé hemodialyzaèní procedury u každého jedince v souboru) a aktivní úèast pacientù závisela na jejich dobrovolném pøístupu, zvolili jsme intraindividuální a intraskupinové srovnání jejich vstupních a výstupních hodnot. Ukázali jsme, že pohybová aktivita v prùbìhu hemodialýzy, pøi dodržení doporuèených zásad a zkušeností již publikovaných odborných prací a èlánkù, neohrožuje pacienta v jeho zdravotním stavu. Pro uspokojivý prùbìh pohybové rehabilitace je nezbytná fungující spolupráce mezi fyzioterapeutem (rehabilitaèním pracovníkem) a ošetøujícím personálem, což také ve svých publikacích dokládají Oh-Park et al. (2002), Daul et al. (2004), Fuhrmann a Krause (2004). I když cvièení bìhem hemodialýzy není bìžné, pøíznivý vliv pravidelné pohybové aktivity na celkový stav hemodialyzovaných jedincù je popisován v øadì tuzemských a zahranièních studií. Ve vìtšinì z nich jsme se setkali s aplikací pohybové aktivity aerobního charakteru bìhem HD s využitím speciálnì upraveného bicyklového ergometru, tzv. bed-side bicycle ergometer (Shalom et al., 1984; Painter et al., 1986; Miller et al., 1987; Konstantinidou et al., 2002; Oh-Park et al., 2002; Kouidi, 2004; Parsons et al., 2004 apod.). V 90. letech se zaèínají objevovat studie, které využívají cvièební prvky rozvíjející kloubní pohyblivost, svalovou sílu a vytrvalost, udržující svalovou rovnováhu, rozvíjející pohybovou koordinaci, kladoucí dùraz na koordinaci pohybu s dýcháním a nácvik relaxaèních technik. Pravidelná pohybová aktivita by mìla být nezastupitelnou souèástí aktivního životního stylu u chronicky nemocných, dialyzovaných jedincù. Pohybová èinnost urèitého objemu a intenzity se stává nástrojem k ovlivnìní jejich kvality života a mìla by být doplòující souèástí nefarmakologické složky komplexní léèby. Nezávislost na pomoci druhých osob je žádoucí u všech jedincù, zejména však u starších a nemocných jedincù. Tím, že je pacientovi nabídnuta možnost udržení nebo zlepšení si fyzické výkonnosti, odstranìní potíží s pohybovým systémem aktivním nebo pasivním zpùsobem, stále AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 15 2009 číslo 1 21

to smìøuje k tomu, že jedinec vnímá, že je samostatný a sobìstaèný, a že se také sám mùže na ovlivnìní svého fyzického a psychického zdraví aktivnì podílet. PRAKTICKÁ DOPORUČENÍ PRO APLIKACI FYZICKÉ AKTIVITY PŘI HD Pøi formulování jednotlivých bodù doporuèení pro aplikaci fyzické aktivity pøi HD jsme vycházeli z vlastních rozsáhlých zkušeností (Mahrová, 2006; výsledky a zkušenosti získané pøi tomto projektu) a souèasnì i z literárních poznatkù autorù Daula et al. (1997) a Fuhrmanna a Krauseho (2004), kteøí se dlouhá léta této tematice vìnují na nìmeckých dialyzaèních klinikách. Pøed zahájením programu cvièení je z dùvodu eliminace rizik fyzického zatížení HD pacienta vhodná konzultace aktuálního zdravotního stavu (ošetøující dialyzaèní lékaø, pøípadnì lékaøi jiných oborù) a doporuèení k pravidelné pohybové rehabilitaci. Zvolená pohybová rehabilitace musí respektovat individualitu, zdravotní stav, druh oslabení, aktuální fyzickou zdatnost, pøedchozí pohybovou zkušenost HD pacienta a zahrnovat ty pohybové aktivity, které jedinec preferuje. Komplexní zamìøení pohybové rehabilitace by mìlo smìøovat k ovlivnìní tìch složek motorické výkonnosti, jejichž urèitá míra je nezbytná k udržení sobìstaènosti, sebeobsluhy a k vykonávání bìžných denních èinností. Jedná se o vysoce individualizovanou záležitost. Jako hlavní náplò pohybové rehabilitace volíme èinnosti, které vedou k udržení èi rozvoji kloubní pohyblivosti, svalové síly a vytrvalosti, ke kompenzaci svalových dysbalancí (pøetížení a zkrácení svalových skupin), k obnovení dynamických stereotypù nutných k sebeobsluze, ke korekci poruch pohybové koordinace a ke zlepšení kardiorespiraèní zdatnosti. Podle literárních doporuèení (Konstantinidou et al., 2002; Oh Park et al., 2002; Daul et al., 2004; Fuhrmann a Krause, 2004; Parsons et al., 2004) je pro zlepšení fyzické výkonnosti potøeba nejménì 12 týdnù cvièení. Frekvence pohybové rehabilitace je minimálnì dvakrát týdnì a doba trvání se mìní podle fáze pohybového programu a individuálních možností pacienta. Pokud se pravidelná aplikace fyzické zátìže pøeruší, již po 4 týdnech se svalová výkonnost a svalová síla snižuje (Kouidi, 2004). Pøed zahájením pohybové rehabilitace je vhodné provést testy funkèního stavu pohybového a kardiovaskulárního systému a zhodnotit psychosociální stav, toto vyšetøení provádí erudovaný pracovník. Èasové zaøazení testování je doporuèováno v nedialyzaèní den anebo ihned po skonèení HD procedury (ACSM, 1991; Daul et al., 1997). Pøestože stejní autoøi uvádìjí, že pro provedení testù není vhodná doba v dialyzaèní den (pøed HD procedurou), nemìli jsme v tyto dny potíže s provedením testù a osvìdèil se nám individuální pøístup ke každému pacientovi. Pohybovou rehabilitaci øadíme do 2. 3. hodiny hemodialýzy (ACSM, 1991; Daul et al., 1997, 2004). Z organizaèních dùvodù doporuèujeme zaøadit do cvièení maximálnì tøi jedince ve stejné dialyzaèní smìnì (tzn. cca 30 40 minut trvání cvièení/pacienta). Intenzitu zatížení volíme vždy individuálnì na základì výsledkù testù. Doporuèená intenzita zatížení je v pásmu submaximálních hodnot srdeèní frekvence (SF), tj. 60 70 % SF max * se souèasnou kontrolou intenzity zatížení Borgovou RPE škálou** (Borg, 1982), jejíž hodnota by nemìla pøekroèit stupeò 12 13. Frekvence cvièení by mìla být minimálnì dvakrát týdnì. U pacientù bez pøedchozí pohybové zkušenosti nebo u tìch, kteøí se pohybové aktivitì nevìnují již delší dobu, doporuèujeme zaèít cvièit intervalovou formou, tzn. úseky zátìže prokládáme odpoèinkovými úseky; zaèínáme s menším poètem cvikù. Zpoèátku volíme nízkou intenzitu zátìže, tzn. 30 50 % SF max * a stupeò Borgovy škály** 7 9. Postupnì zvyšujeme objem a intenzitu cvièení, tzn. prodlužujeme intervaly zátìže a zkracujeme odpoèinkové úseky, pøidáváme poèet cvikù a jejich varianty, zvyšujeme poèet opakování cviku v sérii apod. U aplikovaného pohybového programu se nám bìhem HD osvìdèilo prokládání sérií silových cvikù s protahovacím a dechovým cvièením. Prùbìh pohybové rehabilitace dokumentujeme v pøipraveném protokolu. Zapisujeme také dny, ve které jedinec pøi HD necvièí, spoleènì s dùvodem inaktivity. Záznamy slouží k orientaci v prùbìhu pøedchozích cvièení a umožòují postupnì zvyšovat objem a intenzitu zátìže. Bìhem celého prùbìhu pohybové rehabilitace prùbìžnì sledujeme pacientovy hodnoty srdeèní frekvence (SF), krevního tlaku (TK) a dechové frekvence (DF), do protokolu zaznamenáváme pøípadné odchylky od. Pøed úplným zaèátkem pohybové rehabilitace seznámíme pacienta s její aktuální náplní, s limitujícími indikátory k pøerušení cvièení; zvláštní dùraz klademe na vylouèení pohybu horní konèetiny (HK) s a-v spojkou, která je napojena na dialyzaèní pøístroj. Po ukonèení každého cvièení doporuèujeme pacientovi provést mimo hemodialýzu nìkolik cvikù také s horní konèetinou s a-v spojkou. Nezatížíme oblast a-v spojky, ale pozornost zamìøujeme na ramenní a zápìstní kloub. * SF max maximální hodnota srdeèní frekvence; pro její orientaèní výpoèet se bìžnì používá vzorec podle Plachety et al. (1995): 220-vìk (roky). ** Borgova RPE (rating of perceived exertion) škála je používána ke stanovení a kontrole intenzity zátìže u pacientù užívajících betablokátory, jejichž reakce SF na zátìž je pozmìnìna a hodnoty SF jsou spíše snížené. Hodnotí subjektivní vnímání intenzity zátìže na èíselné stupnici 6 20 (6 velmi lehká zátìž; 20 maximální úsilí). Èeská verze je dostupná v publikaci Plachety et al. (1995). 22 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 15 2009 číslo 1

Paží s a-v spojkou mimo hemodialýzu mùžeme cvièit s lehkými balóny, s nafukovacími míèi a overbaly. Podìkování: Aplikace pravidelného pohybového programu bìhem HD probíhá v rámci grantového projektu GAÈR 406/07/ P443 Kvalita života dialyzovaných jedincù Èeské republiky a možnosti jejího ovlivnìní pohybovou intervencí a Výzkumného zámìru MSM projekt 0021620864 Aktivní životní styl v biosociálním kontextu. Oba projekty jsou aktuálnì øešeny na Fakultì tìlesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy v Praze. Dìkujeme všem hemodialyzaèním pracovištím (HDS Dialcorp, s. r. o., Praha; HDS Interního odd. VFN Strahov v Praze; HDS FMC v Karlových Varech; HDS FMC v Pardubicích; HDS Interního odd. Nemocnice Jihlava; HDS Interního odd. Nemocnice Havlíèkùv Brod), které se již zaèlenily do programu pohybové rehabilitace. Dìkujeme firmì AMGEN, s. r. o., za zorganizování praktické ukázky cvièení bìhem hemodialýzy na 32. kongresu Èeské nefrologické spoleènosti se zahranièní úèastí v Olomouci (2008) a 37. mezinárodní konferenci EDTNA/ERCA v Praze (2008). LITARATURA PhDr. Andrea Mahrová, Ph.D. Laboratoø sportovní motoriky FTVS UK v Praze J. Martího 31 162 52 Praha 6 Veleslavín E-mail: mahrova@centrum.cz Tel.: +420 604 826 622; +420 220 172 320 ACSM (American college of sports medicine): Guidelines for exercise testing and prescription. 4th Ed, Lea & Febinger, 1991. ACSM (American college of sports medicine): ACSM Position stand on Exercise and Physical activity for Older Adults. Med Sci Sports Exerc 1998; 30: 992 1008. Borg, GA: RPE scales. Med Sci Sports Exerc 1982; 14: 377 387. Castaneda C, Grossi L, Dwyer J: Potential benefits of resistance exercise training on nutritional status in renal failure. J Ren Nutr 1998; 8(1): 2 10. Daul, AE et al.: Dialyse Sportgruppe: Eine Möglichkeit zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der psycho-sozialen Rehabilitation chronischer Dialysepatienten. Nieren- und Hochdruckkrankh 1990; 19: 279 286. Daul, AE et al.: Sport- und Bewegungstherapie für chronisch Nierenkranke. Dustri Verlag, 1997. Daul AE, Schäfers RF, Daul K et al.: Exercise during hemodialysis. Clin Nephrol 2004; 61 Suppl 1: 26 30. Dragomirecká E, Bartoòová J: WHOQOL-Bref a WHOQOL- 100. Pøíruèka pro uživatele èeské verze dotazníkù kvality života Svìtové zdravotnické organizace. 1. vyd., Psychiatrické centrum Praha, 2006. Fried LP, Ettinger WH, Lind B et al.: Physical disability in older adults: A physiological approach. Cardiovascular Health Study Research Group. J Clin Epidemiol 1994; 47: 747 760. Fuhrmann I, Krause R: Principles of exercising in patients with chronic kidney disease, on dialysis and for kidney transplant recipients. Clin Nephrol 2004; 61 Suppl 1: 14 25. Gill TM, Williams CS, Richardson ED et al.: Impairments in physical performance and cognitive status as predisposing factors for functional dependence among nondisabled older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1996; 51(6): 283 8. Guralnik JM, Ferrucci L, Simonsick EM et al.: Lower-extremity function in persons over the age of 70 years as a predictor of subsequent disability. N Engl J Med 1995: 2;332(9):556 61. Hays, RD, Kallich, JD, Mapes, DL et al.: Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF), Version 1.3: A Manual for Use and Scoring. Santa Monica, 1997. Jenkinson, C et al.: Criterion validity and reliability of the SF-36 in a population sample. Quality of Life Research 1994; 3: 7 12. Jenkinson, C et al.: The UK SF-36. An Analysis and Interpretation Manual. Oxford Health Services Research Unit, Great Britain, 1996 In: Vurm, V et al.: Kvalita života u chronických onemocnìní ve svìtle novìjších modelù zdraví a nemoci. Kontakt 2003; 5: 19 24. Jurké, PV: Ansätze der Körpererfahrung und des Körpersbewusstseins. In: Daul, AE et al.: Sport- und Bewegungstherapie für chronisch Nierenkranke. München, BRD, Dustri Verlag, 1997. Konstantinidou E, Koukouvou G, Kouidi E et al.: Exercise training in patients with end-stage renal disease on hemodialysis: comparison of three rehabilitation programs. J Rehabil Med 2002; 34(1): 40 45. Kouidi, E et al.: Exercise renal rehabilitation program: Psychosocial effects. Nephron 1997; 77: 152 58. Kouidi E: Central and peripheral adaptations to physical training in patiens with end-stage renal disease. Sports Med 2001; 31: 651 665. Kouidi, E: Exercise training in dialysis patients: Why, when and how? Artif Organs 2002; 26: 1009 1113. Kouidi E: Health-related quality of life in end-stage renal disease patients: the effects of renal rehabilitation. Clin Nephrol 2004; 61 Suppl 1: 60 71. Kuta, K: Kraft im Alternsverlauf. In: Meusel, H et al.: Bewegung, Sport und Gesundheit. Meyer&Meyer, Wiesbaden, BRD, 1993: 78 80. Kutner NG, Lin LS, Fielding B et al.: Continued survival of older hemodialysis patients: investigations of psychosocial predictors. Am J Kidney Dis 1994; Jul 24(1): 42 49. Kutner, NG et al.: Employment status and ability to work among working-age chronic dialysis patients. Am J Nephrol 1991, 1: 334 340. Lachmanová, J: Statistická roèenka dialyzaèní léèby v Èeské republice pro rok 1999. Èeská nefrologická spoleènost, Praha, 2000. Lachmanová, J: Statistická roèenka dialyzaèní léèby v Èeské republice pro rok 2004. Èeská nefrologická spoleènost, Praha, 2005. Mahrová, A., Bunc, V., Fischerová, H.: Motor skills testing in patients with chronic renal failure. Cas Lek Cesk 2006;145(10):782 7. AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 15 2009 číslo 1 23

Mahrová, A: Pohybový program pro pacienty s chronickým selháním ledvin léèené hemodialýzou a jeho využití k ovlivnìní jejich kvality života. Disertaèní práce, UK FTVS v Praze, 2005. Mìkota, K, Kováø, R: Unifittest (6 60): Manuál pro hodnocení základní motorické výkonnosti a vybraných charakteristik tìlesné stavby mládeže a dospìlých v Èeské republice. PF OU, Ostrava, 1996. Miller TD, Squires RW, Gau GT et al.: Graded exercise testing and training after renal transplantation: a preliminary study. Mayo Clin Proc 1987; Sep 62(9): 773 777. Miller BW, Cress CL, Johnson ME et al.: Exercise during hemodialysis decreases the use of antihypertensive medications. Am J Kidney Dis 2002; 39(4): 828-833. Oh-Park M, Fast A, Gopal S et al.: Exercise for the dialyzed: aerobic and strength training during hemodialysis. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81(11): 814 821. Painter PL, Nelson-Worel JN, Hill MM et al.: Effects of exercise training during hemodialysis. Nephron 1986; 43(2): 87 92. Painter P, Carlson L, Carey S et al.: Physical functioning and health-related quality of life changes with exercise training in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000; 35: 482 492. Parsons TL, Toffelmire EB, King-VanVlack CE: The effect of an exercise program during hemodialysis on dialysis efficacy, blood pressure and quality of life in end-stage renal disease (ESRD) patiens. Clin Nephrol 2004; 61(4): 261 274. Placheta, Z et al.: Zátìžová funkèní diagnostika a preskripce pohybové léèby ve vnitøním lékaøství. Masarykova univerzita, Brno: 1995. Rikli, RE, Jones, CJ: Senior Fitness Test Manual. Human Kinetics, Champaign, IL: 2001. Reèková, R: Physical performance of patients on regular dialysis therapy. Cas Lek Cesk 1989; 3; 128(10): 315 7. Rychlik I., Lopot F: Statistická roèenka dialyzaèní léèby v Èeské republice v roce 2007. Èeská nefrologická spoleènost, 2007. Segura-Ortí, E, Rodilla-Alama V, Lisón JF: Physiotherapy during hemodialysis: results of a progressive resistance-training program. Nefrologia 2008; 28(1): 67 72. Shalom R, Blumenthal JA, Williams RS et al.: Feasibility and benefits of exercise training in patients on maintenance dialysis. Kidney Int 1984; 25(6): 958 963. Shephard RJ: Aging, physical activity and health. Champaign, IL: Human Kinetics, 1997. Sobotík, Z: Zkušenosti s použitím pøedbìžné èeské verze amerického dotazníku o zdraví (SF-36). Zdravotnictví v Èeské republice 1998; 1(1-2): 50 54. Svoboda, L: Rehabilitace pacientù po transplantaci a pøi dialýze. ZdN 1998; 34: 8 9. Yurdalan SU, Kondu S, Malkoç M: Assessment of health-related fitness in the patients with end-stage renal disease on hemodialysis: using Eurofit Test Battery. Ren Fail. 2007; 29(8): 955 60. Vurm, V et al.: Kvalita života u chronických onemocnìní ve svìtle novìjších modelù zdraví a nemoci. Kontakt, 2003; 5: 19 24. Ware EJ et al.: The MOS 36-item short form health survey (SF-36) Conceptual framework and item selection. Medical Care (USA) 1992; 30(6): 473 483. Williams A, Stephens R, McKnight T et al.: Factors affecting adherence of end-stage renal disease patients to an exercise programme. Br J Sports Med 1991; 25(2): 90 93. Znojová, M: Psychologické a sociální aspekty dialyzaèního léèení. In: Sulková, S., a kol: Hemodialýza. Praha, Maxdorf 2000. 24 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 15 2009 číslo 1