Léčiva používaná u chorob kardiovaskulárního systému Poruchy srdečního rytmu Vznikají na podkladě poruchy rychlosti, pravidelnosti, vzniku a vedení nervového vzruchu Příčinou těchto poruch je poškození srdečního svalu, způsobené např.: hypoxémií, ischémií, hypokalémií nebo ovlivněním léčivy Cílem léčby je obnovit normální srdeční rytmus, zabránit návratu arytmie, zmírnit hemodynamické důsledky a snížit riziko nejzávažnějších a arytmií, jako je fibrilace komor Poruchy srdečního rytmu Antiarytmika potlačují arytmie tlumením různých membránových iontových kanálů, receptorů a autonomních funkcí Třídění antiarytmik podle Vaughana Williamse vychází z hlavního mechanismu působení jednotlivých látek Farmakoterapie arytmií závisí zejména na typu arytmie, délce jejího trvání, klinické závažnosti a přítomnosti organického postižení srdce Poruchy srdečního rytmu Současná léčba arytmií se neopírá pouze o antiarytmika, ale též o protidestičkovou léčbu, ACE inhibitory a hypolipidemika. Dále se uplatňují nefarmakologické postupy (kardioverze, kardiovertery defibrilátory, kardiostimulátory, radiofrekvenční ablace) a chirurgická léčba Základní skupiny antiarytmik Antiarytmika třídy Ia Ia blokáda Na + kanálů cinidin kardioverze fibrilace síní Ib blokáda Na + kanálů lidokain, mexiletin komorová tachykardie Ic - blokáda Na + kanálů kardioverze fibrilace síní, paroxysmální supraventrikulární tachykardie II adrenergní beta blokáda beta blokátory kontrola komorové odpovědi u supraventrikulární tachykardie III blokáda K + kanálů amiodaron, sotalol supraventrikulární i komorová tachykardie IV blokádaca verapamil, diltiazem kontrola komorové odpovědi u supraventrikulární tachykardie + kanálů Blokáda sodíkového kanálu antiarytmiky třídy Ia snižuje strmost vzestupu akčního potenciálu a blokuje též draslíkové kanály, prodlužuje trvání akčního potenciálu a zpomaluje repolarizaci. Látky této skupiny prodlužují vedení v síních, v Purkyňových vláknech a i v komorách. 1
Chinidin Prokainamid Používá se k farmakologické kardioverzi fibrilace a flutteru síní. V chronické udržovací terapii léčbě se používají přípravky chinidinu s postupným uvolňováním Nežádoucí účinky GIT, alergické projevy, poruchy vedení vzruchu, nebezpečí vzniku fibrilace komor Četné lékové interakce Účinný v akutní léčbě komorových i supraventrikulárních arytmií NÚ - SLE Disopyramid Potlačuje supraventrikulární i komorové tachykardie, zejména po IM, Blokuje rychlý sodíkový kanál, zpomaluje vzestup akčního potenciálu Prodlužuje refrakterní fázi a zpomaluje repolarizaci NÚ negativně ionotropní a vazodilatační účinek, zhoršení srdeční kontraktility a vznik srdečního selhání Antiarytmika třídy Ib Blokují sodíkový kanál, neovlivňují rychlost nárůstu akčního potenciálu. Zkracuje se trvání akčního potenciálu a refrakterní fáze Lidokain, trimekain Neovlivňují automacii sinusového uzlu, ale potlačují automacii komorových center Podávají se v akutních stavech komorových arytmií, IM a u nestabilní anginy pectoris. Podávají se nitrožilně Mexiletin Má vysokou biologickou účinnost i při p.o.podání a dostatečně dlouhý biologický poločas pro podání 3x denně Inhibuje transport sodíku a zpomaluje maximální rychlost i trvání depolarizace akčního potenciálu Indikace : komorové arytmie po IM,podává se dlouhodobě po IM, akutně při IM. Podává se i p.o. 2
Antiarytmika třídy Ic Blokáda sodíkového kanálu, snižuje strmost nástupu akčního potenciálu, zpomalují vedení vzruchu, pouze malý vliv na repolarizaci Propafenon Blokáda sodíkového kanálu Snížení srdeční frekvence a krevního tlaku Paroxysmální supraventrikulární arytmie, život ohrožující komorové arytmie Nutná pravidelná kontrola EKG,riziko vzniku arytmií Po i.v. aplikaci nástup účinku okamžitý, trvá 4 hodiny Komorová tachykardie, komplexní komorové extrasystoly, po IM Antiarytmika třídy II Adrenergní beta blokátory Brání elektrofyziologickému působení katecholaminů na myokard Snižují zvýšenou stimulaci sympatiku, zvyšují tonu vagu a zvyšují fibrilační práh Antiischemické působení Snižují spotřebu kyslíku Antiaterosklerotické a antitrombotické účinky Sekundární prevence IM a náhlé smrti Sotalol Prodlužuje trvání akčního potenciálu trvání akčního potenciálu a zpomaluje fúzi repolarizace Snižuje spotřebu kyslíku myokardu a k pokles srdeční práce Indikace : sinusová a supraventrikulární arytmie, síňové a extrakomorové extrasystoly Antiarytmika třídy III Amiodaron, bretylium Blokují draslíkové kanály, prodlužují akční potenciál a tlumí působení sympatiku Supraventrikulární a komorová tachykardie Amiodaron Mimořádně dlouhý poločas eliminace Nutnost monitoringu plazmatických hladin Nejúčinnější antiarytmika při potlačení komorových a supraventrikulárních tachykardií Snižuje arytmickou mortalitu a morbiditu Indikován po akutním IM, u vysokého rizika arytmické smrti a poruchou systolické funkce levé komory srdeční NÚ - poruchy ŠŽ, hepatotoxicita, proarytmické působení 3
Antiarytmika třídy IV Blokátory vápníkových kanálů Verapamil, diltiazem Prodlužuje refrakterní fázi Snižují frekvenci výskytu impulzů v sinoatriálním uzlu Nitrožilně Adenosin Snižuje automaticitu sinusového uzlu a zpomaluje vedení vzruchu v síňokomorovém vzruchu, zpomaluje odpověď srdečních komor při supraventrikulární arytmii Lék první volby Angina pectoris Je to algická forma ischemické choroby srdeční Záchvaty bolesti na hrudníku Nerovnováha mezi metabolickými nároky myokardu a možnostmi jeho zásobení kyslíkem Snížení koronární perfúze, stenóza arterií, spasmus koronárních artérií Cíle FT úprava nerovnováhy, zlepšení průtoku, ovlivnění aterogeneze, zábrana uzávěru cévy trombem FT anginy pectoris Nitráty Beta blokátory Blokátory vápníkových kanálů Kyselina ASA Kardiotonika zvyšují srdeční výdej u selhávajícího srdce hlavně zvýšením síly srdeční kontrakce (účinek pozitivně inotropní) digitalisového nedigitalisového původu KARDIOTONIKA DIGITALISOVÉHO TYPU - SRDEČNÍ GLYKOZIDY upraveno podle Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. Lippincott Williams & Wilkins; 2nd edition (January 2000) 4
účinky kardiální NEPŘÍMÉ: stimulace n. vagus - periferně i vagového centra účinek negativně chronotropní a dromotropní PŘÍMÉ: mechanické + elektrické účinky m e c h a n i c k é: blokáda Na+/K+ ATPázy (sodíková pumpa) myocytu důsledek: (obr.1) zvýšení intracelulární konc. Na+ zvýšení intracelulární konc.ca2+ nárůst interakce mezi Akt. a Myos. účinek pozitivně inotropní upraveno podle Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. Lippincott Williams & Wilkins; 2nd edition (January 2000) účinky e l e k t r i c k é 1. Zkrácení plateau fáze -phase 2 (zvýšení kaliové konduktance) Zpožděná depolarizace (klidový potenciál se stane méně negativní) (obr.3): ektopická aktivita účinek pozitivně bathmotropní 2. Prodloužení rychlosti vedení v AV uzlu účinek negativně dromotropní účinky na jiné orgány - extrakardiální: GIT: anorexie, nauzea, zvracení, průjmy oko: žlutozelené vidění Faktory ovlivňující farmakodynamiku : účinek zvyšují: hypokalemie hyperkalcemie ischemie, hypoxie, hypotyreóza toxické plazmatické koncentrace sympatikotonie digoxin > 2 ng/ml digitoxin > 35 ng/ml samotné Cpl nepredikují nebezpečí intoxikace Digoxin - farmakokinetika ouabain digoxin digitoxin rozp.v tucích nízká střední vysoká F 0 75 >90 t 1/2 (hod) 21 40 168 vazba na bílk.(%) 0 20-40 >90 biotransformace (%) 0 <40 >80 Intoxikace: v 17-27% prevence: TDM-kontrola plazmatických koncentr., kalémie, EKG klinické projevy: zvýšená automaticita: úč. negativně dromotropní tachyarytmie supraventrikulární A-V bloky (1-3.st.) i komorová (bigeminie, trigeminie) léčba: vysadit kardiotonikum, kalium parasympatolytika antiarytmika (atropin) (lidokain) při závažné intoxikaci: protilátky proti digoxinu Fab-fragmenty (vychytají digoxin) 5
Indikace: chronické srdeční selhání: benefit se předpokládá u nemocných se současnou fibrilací síní, 3. ozvou a rozšířenou LK, s rychlou odpovědí komor, při tlakovém a objemovém přetížení (arteriální hypertenze, aortální nebo mitrální insuficience, chronická ischemická choroba srdeční) antiarytmika: flutter a fibrilace síní ke snížení rychlosti akce komor (vagomimetické účinky) při současném selhávání srdce, dávkování digoxin: 1krát denně 0.125-0.250 mg per os Kontraindikace: bradykardie, A-V bloky vyššího st., hypokalémie, hyperkalcémie aj. Lékové interakce digoxinu: Současně nepodávat farmaka prodlužující vedení AV uzlem (blytika, verapamil), opatrnost v podání látek zvyšujících kalémii - kortikoidy, ACE inhibitory, thiazidová a kličková diuretika, nebo léčiv zvyšujících jeho plazmatické koncentrace - chinidin, amiodaron, propafenon, erytromycin, atd. Nedigitalisová kardiotonika sympatomimetika inhibitory fosfodiesterázy III Ca 2+ senzibilizátory Sympatomimetika dopamin (C01CA04) a dobutamin (C01CA07) i.v. D 1, D 2 a b 1 receptory častá kombinace obou u těžkých srdečních insuficiencí nereagujících na jinou léčbu, šokové stavy Inhibitory fosfodiesterázy III enzym v myokardu a hladkých svalech - camp milrinon (ATC - C01CE02) pouze krátkodobě u těžkých stavů CAVE trombocytopenie Ca 2+ senzibilizátory levosimendan (C01CX08) iv 24 hodin vazba na troponin C s Ca 2+ pozitivně inotropní a vasodilatační účinek pokles preloadu i afterloadu hypotenze, hypokalemie monitorovat EKG během infúze 6