Léčba arytmií v anestezii a intenzivní péči

Transkript

1 Léčba arytmií v anestezii a intenzivní péči Miroslav Solař I. interní kardioangiologická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Lékařská fakulta UK v Hradci Králové

2 Arytmie v anestezii Poruchy srdečního rytmu u cca třetiny operovaných Ve většině případů klinicky málo významné Obtížněji řešitelné

3 Arytmie v intenzivní péči 12% nemocných v prostředí všeobecné intenzivní péče Srdeční onemocnění Metabolické a hemodynamické abnormality Ukazatel (příčina?) zvýšeného rizika

4 Fibrilace a flutter síní Pokles srdečního výdeje ztráta síňového příspěvku tachykardií indukovaná dysfunkce komorového myokardu Riziko kardioembolismu závisí na komorbiditách (CMP, věk, HTN, DM, srdeční selhání) absolutní riziko 0,05-0,15%/den hospitalizace

5 Fibrilace a flutter síní stabilizace oběhu kontrola tepové frekvence obnovení sinusového rytmu

6 Jak korigovat vysokou tepovou frekvenci při fibrilaci/flutteru síní? Cílová TF /min. eliminace faktorů zvyšujících tonus sympatiku farmakoterapie kardioverze ablace AV-junkce (krajní řešení)

7 Korekce tepové frekvence při fibrilaci nebo flutteru síní? Bez hypotenze/známek orgánové hypoperfuze betablokátor digoxin amiodaron Hypotenze/šokový stav amiodaron snížení dávky beta-mimetik

8 Krátce o amiodaronu Při akutní léčbě tachyfibrilace síní není žádná kontraindikace. Dávkování dle klinického stavu, max. denní dávka až 3 g (20 ampulí). Maximum efektu při bolusovém podání přichází po 15 minutách. Opakované mini-bolusy. Předávkování může vést k refrakternímu srdečnímu selhání. Riziko flebitidy.

9 Kdy je indikovaný pokus o kardioverzi fibrilace/flutteru síní? Snaha zvýšit srdeční výdej obnovením síňového příspěvku. Neuspokojivá korekce TF. Vyloučení trombů v levé síni u stabilních nemocných. U kritických stavů s těžkým oběhovým selháním může být provedena kardioverze z vitální indikace, bez znalosti nálezu v levé síni.

10 Kardioverze Farmakologická kardioverze úspěšnost cca 50% pomalejší efekt Elektrická kardioverze vyšší účinnost rychlý efekt předozadní pozice elektrod

11 Antikoagulační terapie při fibrilaci síní Riziko kardioembolismu 0,05-0,15%/den hospitalizace na intenzivní péči. Nejsou data, jak postupovat u nemocných v prostředí intenzivní péče. dávkování nízkomolekulárního heparinu? nová antikoagulancia? warfarin?

12 Komorové arytmie Obvykle projevem srdečního onemocnění. Často vyvolány metabolickými abnormalitami/farmakoterapií. Ukazatelé závažné prognózy, resp. vysokého rizika. Při neočekávaném vzniku komorových arytmií dg. primární příčiny.

13

14

15 Jak diagnostikovat komorovou tachykardii? Ekg kritéria: AV disociace (ne vždy) pravidelná akce(zpravidla) abnormální QRS morfologie (většinou) QRS >120 ms (obvykle) QS komplexy ve všech prekordiálních svodech RS>100 ms konkordantní pozitivita/negativita v hrudních svodech

16

17

18 Léčba komorových tachykardií Elektrická kardioverze Ovlivnění vyvolávající příčiny/základního onemocnění Farmakoterapie Překlad na specializované pracoviště

19 Léčba komorových tachykardií Ovlivnění vyvolávající příčiny léčba základního onemocnění, korekce poruch vnitřního prostředí sedace (snížení aktivity sympatiku) omezení farmakoterapie s proarytmogenním účinkem

20 Léčba komorových tachykardií Amiodaron iv., nasycovací dávka pomůže dosáhnout rychlého nástupu účinku Kombinace antiarytmik málokdy potřebná velmi riziková (kardiodeprese, bradykardie, proarytmogenní efekt)

21 Léčba KT typu torsades de pointes Elektrická kardioverze Magnesium iv. Zrychlení tepové frekvence (katecholaminy, kardiostimulace) Nepodávat medikaci prodlužující QT interval

22

23 Bradykardie

24 Bradykardie má více tváří

25 Bradykardie má více tváří

26 Přístup k nemocnému s bradyarytmií Léčba pouze v případě symptomů, zn. orgánové hypoperfuze nebo rizika zástavy Farmakoterapie Kardiostimulace Léčba vyvolávající příčiny

27 Farmakoterapie bradyarytmií Farmakologická léčba je účinná při dysfunkcí sinoatriálního a atrioventrikulárního uzlu. Atropin, Beta-mimetika Krátkodobá léčba, přemostění k zavedení kardiostimulace

28 Transkutánní stimulace Emergentní způsob kardiostimulace Nutnost analgosedace Obtížná monitorace (ekg je nespolehlivé) Často neúčinná u obézních

29 Dočasná zevní transvenózní stimulace Účinnější než transkutánní kardiostimulace Komfortní, snadná monitorace Možnost emergentního zavedení na slepo Riziko dislokace elektrody a katetrové sepse

30 Případ 1, muž 69 let Případ 2, muž 55 let

31 Případ 1, muž 69 let septický šok při nozokomiální pneumonii Z anamnézy: srdeční selhání, EF LK 20% st. po náhradě Ao chlopně, diabetes mellitus, CHOPN ICD-DDDR BiV Případ 2, muž 55 let septický šok při infekční endokarditidě Z anamnézy: srdeční selhání při dilatované kardiomyopatii DDDR

32 tepová frekvence/střední arteriální TK noradrenalin (μg/min) Případ 4, muž 69 let Případ 5, muž 55 let tepová frekvence střední arteriální tlak (mmhg) noradrenalin (μg/min)

33 tepová frekvence/střední arteriální TK noradrenalin (μg/min) Případ 4, muž 69 let Případ 5, muž 55 let tepová frekvence střední arteriální tlak (mmhg) noradrenalin (μg/min)

34 Optimalizace tepové frekvence při stimulované akci u kriticky nemocných Určení optimální tepové frekvence: nejlépe na základě měření srdečního výdeje s přihlédnutím k ostatním onemocněním (ICHS, srdeční selhání) Velmi důležité, ale někdy obtížně proveditelné