Známky perioperační ischémie v situaci výkon nelze předčasně ukončit

Transkript

1 XXI. kongres ČSARIM Známky perioperační ischémie v situaci výkon nelze předčasně ukončit Tomáš Vaněk Kardiochirurgická klinika 3. LF UK a FNKV Praha

2 Definice Vojáček et al. Cor et Vasa 2013;55:e228-e235.

3 Definice Ischémie myokardu stav neadekvátní oxygenace myokardu (spotřeba převyšuje nabídku) Akutní infarkt myokardu smrt srdečních myocytů způsobená prolongovanou ischémií

4 Definice Infarkt myokardu typ 1 ruptura, ulcerace, fisurace, eroze, disekce aterosklerotického plátu intraluminální trombus Infarkt myokardu typ 2 déletrvající nerovnováha mezi zásobením myokardu kyslíkem a jeho nároky

5 Etiopatogeneze Vznik, vývoj a komplikace koronárního aterosklerotického plátu Libby P. Circulation 2001;104:

6 Etiopatogeneze Stresový stav katecholaminy, kortizol Hyperkoagulační stav fibrinogen, FVIII, von Willebrandův faktor, α1-antitrypsin + aktivace trombocytů protein C, antitrombin III, α2-makroglobulin Zánětlivý stav TNF-α, IL-1, IL-6, CRP Landesberg G et al. Circulation 2009;119:

7 Diagnostika EKG diagnostika Deprese ST non-stemi Elevace ST STEMI Změny vlny T

8 Diagnostika Hypotenze BP = HR x SV x SVR Etiologické mechanizmy hypotenze Srdeční frekvence Preload Afterload Kontraktilita Nízká Neadekvátní i.v. objem Nízká SVR Kardiomyopatie Inhalační anestetika Excesivní krvácení Léková vazodilatace Ischémie myokardu Opioidy Excesivní vazodilatace Anafylaxe Infarkt levé komory β-blokátory Tamponáda perikardu Sepse Infarkt pravé komory Kalciové blokátory Pneumothorax Anémie Dysfunkce chlopní Digitalis Embolie Jaterní selhání Inhalační anestetika ACE inhibitory Stenózy chlopní AV malformace Převodní poruchy (trikuspidální, pulmonální, Neurogenní (míšní) šok Excesivní tonus vagu mitrální) Mechanická obstrukce Vysoká Hypoproteinémie Obstrukční kardiomyopatie Fibrilace síní SAM (systolic anterior Flutter síní motion of mitral valve) Komorová tachykardie Singh A et al. Ann. Card. Anaesth 2011;14:

9 Diagnostika Biomarkery Troponin I Troponin T (CK-MB mass) > URL (upper reference limit)

10 Diagnostika Vision Study Writing Group. Anaesthesiology 2014;120:

11 Terapie Kristensen SD et al. Eur. Heart J Aug 1, doi: /eurheartj/ehu282

12 Terapie Fleisher LA et al. J. Am. Coll. Cardiol Jul 29, doi: /j.jacc

13 Terapie Hamm CW et al. Eur. Heart J. 2011;32:

14 Terapie Steg PG et al. Eur. Heart J. 2012;33:

15 Předpokládaná myokardiální ischémie / infarkt myokardu (Kardiální symptomy / hemodynamická nestabilita / tachykardie / plicní městnání) Další vyšetření a léčba Vyšetření acidobazické rovnováhy a krevních plynů (léčit hypoxii, hyperkapnii, poruchy acidobazické rovnováhy) Vyšetření hodnot hemoglobinu: léčba anémie při Hb < 100 g/l) Vyšetření kardiospecifických enzymů EKG známky ischémie Konzultace s kardiologem Zvážit koronarografii a ev. reperfúzi Tachykardie s normotenzí nebo hypertenzí Úprava srdeční frekvence a krevního tlaku (β-blokátory, blokátory kalciových kanálů, ev. další léky) Dostatečná analgézie /sedace / anestézie Při tachyarytmii (flutter / fibrilace síní) - adekvátní léčba Landesberg G, et al. Perioperative myocardial infarction. Circulation 2009;119: Tachykardie s hypotenzí 100 mmhg Zjistit a léčit příčiny hypotenze (hypovolémie, vazodilatace, srdeční selhání) Invazivní hemodynamické monitorování a echokardiografie (funkce srdečních komor, náplň srdce) Při tachyarytmii (flutter / fibrilace síní) - kardioverze Opatrně s β-blokátory / blokátory kalciových kanálů

16 Terapie - hypotenze Koronární perfúzní tlak CPP = DBP LVEDP (60-80 mm Hg) Volumexpanze ( ml) Vazopresorická podpora TEE (Třída I, Úroveň důkazů C) Swan-Ganz (Třída IIb, Úroveň důkazů C) Inotropní podpora dopamin, dobutamin, adrenalin inhibitor fosfodiesterázy III - milrinon

17 Terapie Rozvoj kardiogenního šoku IABK (Třída IIb, Úroveň důkazů B) Jiná oběhová podpora (Třída IIb, Úroveň důkazů C) V-A ECMO

18 Terapie hypertenze tachykardie Nitráty (NE hypotenze, tachykardie, infarkt pravé komory srdeční) β-blokátory Blokátory Ca 2+ kanálů dihydropyridiny (nifedipin) benzothiazepiny (diltiazem) fenyletylaminy (isoptin) CAVE negativně inotropní účinek

19 Terapie protidestičková a antitrombotická ASA mg i.v. (Třída I, Úroveň důkazů A) UFH 60 IU/kg i.v IU/kg/hod. aptt ratio 1,5-2,0 (aptt sec.) (Třída I, Úroveň důkazů C) LMWH??? STEMI enoxaparin 30 mg i.v.? non-stemi fondaparinux 2,5 mg s.c.?

20 Terapie revaskularizační Trombolýza??? (optimálně do 4 hodin, max. do 12 hodin) PCI!

21 Děkuji za pozornost! Nick D. Kim, strange-matter. net