MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ

MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA SYNDROM SUCHÉHO OKA - DIAGNOSTIKA A TERAPIE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Vedoucí práce: MUDr. Lubomír Hanák Autor: Veronika Votrubová Optika a optometrie Brno, duben 2015

ABSTRAKT Tato bakalářská práce se zabývá problematikou syndromu suchého oka. V úvodu je popsaný přehled anatomie struktur oka souvisejících s tvorbou slz a slzného filmu. Slznému systému je věnována samostatná kapitola. V další části se zabýváme slzami, slzným filmem, jejich fyziologií a sloţením. Toto jsou potřebné hodnoty pro vyhodnocení kvality slzného filmu. V případě nedostatečnosti slzného filmu klasifikujeme váţnost syndromu suchého oka. V některých případech se syndrom suchého oka vyskytuje v kombinaci s obtíţnějšími chorobami, jako je keratokonjunktivitis sicca, blefaritida nebo Sjögrenův syndrom. V dalších kapitolách se zabýváme diagnostickým testováním kvality slzného filmu, mezi nimiţ jsou testy, které jsou na vybavenost méně náročné klinické testy, dále testy specifičtější a na vybavenost náročnější high-tech testy. V poslední kapitole je popsána terapie suchého oka umělými slzami, v těţších případech okluzí slzných bodů či intubací slzných cest. V příloze je uveden příklad dotazníku zaměřeného na syndrom suchého oka a příklady v České republice volně prodejných umělých slz s popisem specificity jejich účinku. Klíčová slova: syndrom suchého oka, slzný film, slzné ţlázy, slzné body, slzné kanálky, keratoconjuctivitis sicca, blefaritida, Schirmerovy testy, Break-up-time test, umělé slzy ABSTRACT This bachelor thesis talks about the dry eye syndrome and it s complications. At the beginning is described summary of eye structures anatomy which is related with creating tears and tear film. The next parts are about the tears and the tear film, their physiology and structure. This is useful information for tear film quality evaluation. If the tear film is insufficient we classify dry eye syndrome seriousness. In some case is dry eye syndrome connected with hard diseases, such as keratoconjunctivitis sicca, blepharitis or Sjögren syndrome. In next charts we talks about diagnosis tests of the tear film among which are tests that are less demanding on the equipment clinical tests, further tests specific and demanding on the equipment high-tech testing. The last chapter describes the treatment of dry eye syndrome by artificial tears, in severe cases occlusion of the lacrimal points or intubation of the lacrimal pathways. Attached is an

example of questionnaire focused on dry eye syndrome and examples of in Czech Republic over the counter artificial tears described with the specificity of their effect. Keywords: dry eye syndrome, tear film, larimal glands, tear punctum, lacrimal ducts keratoconjunctivitis sicca, blepharitis, Schirmer s tests, Break-up-time test, arteficial tears

Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci na téma Syndrom suchého oka Diagnostika a terapie vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Lubomíra Hanáka. Veškerou pouţitou literaturu a další odborné zdroje uvádím v přiloţeném seznamu. Souhlasím s vyuţitím práce pro studijní účely. V Brně dne.. Veronika Votrubová

Poděkování: Děkuji MUDr. Lubomíru Hanákovi za jeho pomoc a cenné rady při vypracování této bakalářské práce.

OBSAH 1 ÚVOD 9 2 ANATOMIE STRUKTUR OKA OVLIVŇUJÍCÍ TVORBU SLZ A SLZNÉHO FILMU 10 2.1 Rohovka 10 2.1.1 Epitel 10 2.1.2 Bowmanova membrána 11 2.1.3 Stroma 11 2.1.4 Descemetova membrána 11 2.1.5 Endotel 11 2.2 Spojivka 12 2.2.1 Víčková spojivka 12 2.2.2 Přechodná řasa 12 2.2.3 Bulbární spojivka 12 2.3 Víčka 12 2.3.1 Horní a dolní víčko 13 2.3.2 Ţlázy víček 14 3 SLZNÉ ÚSTROJÍ 15 3.1 Sekreční mechanismus 15 3.1.1 Hlavní slzná ţláza 15 3.1.2 Přídavné slzné ţlázy 16 3.1.2.1 Krauseho a Wolfringovy ţlázky 16 3.1.3 Meibomské ţlázy 16 3.1.4 Zeissovy a Mollovy ţlázy 16 3.1.5 Pohárkové buňky 17 3.2 Drenáţní mechanismus 17 3.2.1 Slzné body 17 3.2.2 Slzné pumpy 17 3.2.2.1 Palpebrální pumpa 18 3.2.2.2 Ampulokanalikulární pumpa 18 3.2.2.3 Sakální pumpa 18 3.2.3 Pasivní faktory 18 3.2.3.1 Absorpce a gravitace 18 6

3.2.3.2 Bernoulliho princip 19 3.2.4 Slzné kanálky 19 4. SLZY A SLZNÝ FILM 20 4.1 Slzy 20 4.2 Slzný film 20 4.2.1 Lipidová vrstva slzného filmu 21 4.2.2 Vodná vrstva slzného filmu 21 4.2.3 Mukózní vrstva slzného filmu 22 5 KATEGORIE A KLASIFIKACE SYNDROMU SUCHÉHO OKA 23 5.1 Diagnóza slzné nedostatečnosti 23 5.2 Syndrom suchého oka, symptomy a výskyt 23 5.3 Příčiny vzniku syndromu suchého oka 24 5.3.1 Primární vznik syndromu suchého oka 24 5.3.2 Sekundární vznik syndromu suchého oka 25 5.3.2.1 Syndrom suchého oka po operaci katarakty 25 5.3.2.2 Význam stability slzného filmu u pacientů po keratoplastice 25 5.3.2.3 Syndrom suchého oka po refrakční operaci LASIK 26 5.3.2.4 Vliv aplikace kontaktních čoček na vznik syndromu suchého oka 27 6 ONEMOCNĚNÍ SPOJENÁ SE SYNDROMEM SUCHÉHO OKA 28 6.1 Keratoconjunctivitis sicca 28 6.2 Blefaritida 29 6.3 Sjögrenův syndrom 30 7 DIAGNOSTICKÉ TESTOVÁNÍ KVALITY SLZ, SLZNÉHO FILMU A POVRCHU OKA 31 7.1 Low tech diagnostika syndromu suchého oka 31 7.1.1 Anamnéza pacienta 32 7.1.2 Dotazník zaměřený na suchost oč 33 7.1.3 Vyšetření na štěrbinové lampě 32 7.2 Klinické testy 32 7.2.1 Schirmerovy testy 33 7.2.1.1 Schirmerův test I (bez anestetika) 34 7.2.1.2 Schirmerův test I (s anestetikem) 34 7.2.1.3 Schirmerův test II (s anestetikem) 34 7

7.2.2 Break up time test 34 7.2.3 Barvení fluoresceinem 36 7.2.4 Barvení bengálskou červení 36 7.2.5 Barvení lissaminovou zelení 37 7.2.6 Lysozyme lysis test 38 7.2.7 Ferningův test 38 7.2.8 Měření výšky slzného menisku 39 7.3 High tech diagnostika syndromu suchého oka 40 7.3.1 Interference lipidové vrstvy 40 7.3.2 Neinvazivní break up time test 40 7.3.3 Lactoferrinový test 41 7.3.4 Impresní cytologie 41 7.3.5 Osmolarita 42 7.3.6 Sebumetr 43 8 TERAPIE A PROGNÓZA SYNDROMU SUCHÉHO OKA 44 8.1 Umělé slzy 44 8.1.1 Umělé slzy s přídavkem konzervačních látek 44 8.1.2 Umělé slzy bez přídavku konzervačních látek 45 8.1.3 Oční gely 45 8.1.4 Oční spreje 45 8.1.5 Oční masti 45 8.2 Obstrukce slzných bodů 45 8.3 Intubace slzných cest 46 9 ZÁVĚR 47 10 PŘÍLOHY 48 10.1 Dotazník na syndrom suchého oka 48 10.2 Umělé slzy 51 11 SEZNAM ZKRATEK A OBRÁZKŮ 52 11.1 Seznam zkratek 52 11.2 Seznam obrázků 52 12 SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY 54 8

1 ÚVOD Syndrom suchého oka je jedním z nejčastějších očních onemocnění dnešní doby. Patogeneze této choroby je multifaktoriální a úzce související s lokálními či systémovými onemocněními. Hlavními příčinami syndromu suchého oka jsou patologické změny vedoucí k nestabilitě slzného filmu. Sekundárně se tyto procesy odráţejí ve změnách na povrchu oka. V rozvoji suchého oka hrají roli genetická predispozice, věk, pohlaví, vliv ţivotního prostředí, ale také nošení kontaktních čoček, oční patologie, systémová onemocnění, hormonální vlivy, psychosomatické aspekty nebo účinky některých léků. Pacienti trpící syndromem suchého oka si stěţují na pálení, řezání a přechodné poruchy zraku. Některé formy jsou spojeny se světloplachostí, bolestí a v případě poškození rohovky mohou být trvale narušeny i zrakové funkce. Diagnóza je zaloţena na anamnéze, klinických vyšetřeních a testech hodnotících objem produkce slz nebo stability slzného filmu. Léčba je individuální a optimálně cílená podle etiologie. Ve většině případů je symptomatická, coţ značí diferencované pouţití umělých slz různých kompozic a různých forem. V případě komplikované zánětlivé progrese je zařazena léčba glukokortikoidy, kolagenové zátky určené k okluzi slzných bodů, či léčba cyklosporinem, popřípadě intubací slzných kanálků. [17] 9

2 ANATOMIE STRUKTUR OKA OVLIVŇUJÍCÍ TVORBU SLZ A SLZNÉHO FILMU 2.1 Rohovka Rohovka je nejinervovanější orgán lidského těla. Oproti bohaté inervaci je však rohovka chudá na cévy, je bezcévná. Veškerou výţivu rohovce dodává komorová voda a slzy. Rohovka je bezbarvá a pokrývá přední část očního povrchu. Je součástí vnější vrstvy očního bulbu. Průměr rohovky dospělého člověka je zpravidla 11,5 mm. V centrální části je rohovka 0,5-0,6 mm silná, u okraje pak 0,6-0,8 mm. Výţiva jí je dodávána pouze pomocí slz a komorové vody. Mnoţství a kvalita slzného filmu je důleţitým aspektem například pro posouzení moţnosti aplikace kontaktních čoček. Rohovka samotná je tvořena pěti vrstvami. [8, 12] Obrázek č. 1: Vrstvy rohovky [19] 2.1.1 Epitel Epitel rohovky je nerohovatějící, mnohovrstevný a dlaţdicový. Je tvořen 4-6 vrstvami buněk a představuje 10 % rohovkové tloušťky. Buňky na bazální vrstvě jsou vysoké a prizmatické. Jsou schopny buněčného dělení. Po jejich dělení postupně putují k povrchu rohovkového epitelu. Buňky ve vnějším epitelu jsou velmi tenké a ploché. Odumírající buňky 10

se šupinovitě odlupují z povrchu oka a jsou odplavovány pomocí slz. Tato stále se regenerující vrstva společně se slzným filmem je významným komponentem lomivé síly oka a ostrosti vidění. [8, 12] 2.1.2 Bowmanova membrána Bowmanova membrána fakticky ani není membránou. Tvoří přechodovou nebuněčnou vrstvu mezi epitelem a stromatem. Od epitelu je Bowmanova membrána ostře ohraničena, na vnitřní ploše pak se stromatem splývá. Je to homogenní vrstva, kterou tvoří především vlákna kolagenu, podobná jako ve stromatu. [8, 12] 2.1.3 Stroma Stroma je nejsilnější vrstvou rohovky. Je tvořeno především nebuněčnou hmotou, zejména vlákny a velmi jemné struktury pojivové tkáně. Vlákna ve stromatu obsaţená se kříţí ve všech směrech. Svazky vláken jsou sloţeny velmi jemných fibril. Fibrily mají pravidelnou tloušťku a také vzdálenost mezi sebou. Stroma je zcela průhledné. Obsah vody ve stromatu je 80 %. Pokud se procentuelní hodnota obsahu vody zvýší, dojde ke zkalení rohovky. Tomuto stavu pak říkáme rohovkový edém. Tento edém nastane, kdyţ mukopolysacharidy, obsaţené v prostoru mezi fibrilami, zbobtnají. Ve stromatu můţeme najít, kromě jiţ jmenovaných sloţek, ojediněle hvězdicovité keratocyty a v případě zánětu i plasmatické buňky. [8, 12] 2.1.4 Descemetova membrána Descemetova membrána je tenčí neţ Bowmanova membrána, oproti té je však elastická. Jejím obsahem jsou elastická vlákna a jemné fibrily, jako je tomu i membrány Bowmanovy, které se kříţí ve všech směrech. Descemetova membrána je velmi odolná proti infekcím a poraněním. Je produktem endotelových buněk. [8, 12] 2.1.5 Endotel Endotel rohovky je tvořen tenkou vrstvou buněk. Tyto buňky jsou bohaté na mitochondrie. Endotel odděluje rohovku od přední oční komory a udrţuje rohovku v mírně dehydratovaném stavu. Toto je nezbytné pro její optickou průhlednost. Tento princip byl popsán výše. [8, 12] 11

2.2 Spojivka Spojivka je tenká sliznice pokrývající z části povrch oka a z větší části vnitřní stranu víček. Spojivku tedy rozlišujeme na bulbární spojivku, přechodnou řasu a víčkovou spojivku. [1, 8, 12, 18] Obrázek č. 2: Spojivka [20] 2.2.1 Víčková spojivka Víčková spojivka pokrývá vnitřní část víčka. Podle místa rozlišujeme okrajové zóny spojivky, dále zóny tarzální a očnicové. [8, 18] 2.2.2 Přechodná řasa Přechodnou řasou nazýváme spojivku v místě, kde přechází z očního bulbu na vnitřní stranu víčka. Rozlišujeme horní přechodní řasu, která je umístěna mezi spojivkou horního víčka a horní polovinou bulbární spojivky, a dolní přechodní řasu, která má pod epitelem řídké vazivo umoţňující lehkou pohyblivost dolního víčka. [8, 18] 2.2.3 Bulbární spojivka Bulbární spojivka pokrývá část očního bulbu. Začíná u rohovkového limbu a pokračuje přes bělimu aţ k jejímu fornixu víček. [8, 18] 2.3 Víčka Oční víčka jsou modifikované koţní řasy. Jejich funkcemi jsou ochrana oka před poraněním, nečistotami a oslněním. Rozlišujeme víčko horní a dolní. [1, 4, 8, 18] 12

2.3.1 Horní a dolní víčko Místu, kde se po stranách setkává horní víčko s dolním, říkáme vnitřní a vnější koutek. V prostoru mezi horním a dolním víčkem se nachází oční štěrbina. Víčko horní překrývá limbus rohovky 2-4 mm. Dolní víčko limbus nepřekrývá, ale prochází těsně pod ním. Okraje víček jsou asi 3 mm široké. Z vnějších okrajů víček vyrůstají 3-4 řady řas. Při víčkových okrajích jsou umístěny četné mazové a potní ţlázky. Mrkáním víček se po rohovce roztírá slzný film. Frekvence mrknutí je cca 10-20 krát za minutu. Víčka jsou na povrchu kryta kůţí a podkoţním vazivem. Pod kůţí se nachází kruhovitý oční sval (musculus orbicularis oculi), který má funkci svírání víček. Z vnitřní strany jsou víčka kryta spojivkou, která dále přechází na oční bulbus. Mezi vnitřní a vnější vrstvou je vazivová ploténka tarsus, která slouţí ke zpevnění víček. Přechodným místem mezi vnějším pokrytím víčkem a víčkovou spojivkou říkáme margo. Na tarzální ploténku horního víčka se upíná víčkový zvedač (musculus levator palpebrae). [1, 4, 8, 18] Obrázek č. 3: Horní oční víčko [21] 13

2.3.2 Žlázy víček V místě mezi tarzem a spojivkou jsou uloţeny ţlázy Meibomské, které ústí na okraji víček. Tyto ţlázy produkují lipidovou vrstvu slzného filmu. Jsou viditelné při vyšetření víček metodou everze. U kořenů řas se nachází ţlázky Mollovy a Zeissovy. Ústí na okraji víček a produkují lipidovou sloţku slzného filmu. Mollovy ţlázky mají za úkol zvlhčovat řasy. Zeissovy ţlázky zabraňují lomivosti řas. [6, 8, 18] 14

3 SLZNÉ ÚSTROJÍ Slzné ústrojí tvoří slzotvorná část, přídatné slzné ţlázky a odvodné slzné cesty. Do slzotvorné části řadíme hlavní slznou ţlázu. K přídatným ţlázkám řadíme ţlázky Wolfringovy a Krauseho. Wolfringových ţlázek je cca 5 v horním a 2 v dolním víčku. Ţlázky Krauseho se nacházejí ve spojivce (spojivkové tkáni) a je jich cca 20. Odvodné slzné cesty slouţí k odvodu slz do nosu. Toto ústrojí tvoří slzné body, slzné kanálky, slzný váček a nosní slzovod. [1, 4, 8, 9,] Obrázek č. 4: Slzné ústrojí [22] 3.1 Sekreční mechanismus Mnoţství slz na očním povrchu závisí na funkčnosti slzných ţláz. Vodná sloţka, tvořící převáţnou součást slzného filmu, je produkovaná hlavní slznou ţlázou. Tuková a sloţka je tvořena Meibomskými ţlázami, Zeissovými a Mollovými. Hlenová vrstva je tvořena pohárkovými buňkami. [11] 3.1.1 Hlavní slzná žláza Hlavní slzná ţláza je umístěna při zevním obvodu stropu očnice v místě nazývaném fossa glandulae. Je rozdělena na dvě části (pars orbitalis a pars palpebralis orbitální a víčková část) pomocí vazivové šlachy zdvihače horního víčka. 15

Orbitální část je celistvá, je umístěna nad šlachou zdvihače víčka a má přibliţně 12 vývodů, které procházejí palpebrální částí a ústí do horního spojivkového fornixu. Víčková část slzné ţlázy leţí pod šlachou zdvihače a je menší a plochá. Je tvořena lalůčky, pocházející z orbitální části, které jsou od sebe odděleny a mají své vývody. Tato část slzné ţlázy má i své vlastní krátké vývody. [8, 12, 16, 18] 3.1.2 Přídavné slzné žlázy Přídavné slzné ţlázky mají podobnou stavbu jako hlavní slzná ţláza. Jsou umístěny ve sliznici spojivky. Řadíme mezi ně následující ţlázy. [8, 12, 18] 3.1.2.1 Krauseho a Wolfringovy žlázky Krauseho ţlázky se nacházejí v laterální části fornixu. Nacházejí se zde v počtu 2-3. Wolfringovy ţlázky jsou umístěny při orbitálním okraji tarsů. Nacházejí se ve víčku horním v počtu 2-5 a v dolním potom 2-3. Celkový počet těchto ţlázek se pohybuje v rozmezí 4 42 a jejich hmotnost představuje přibliţně 10% hmotnosti hlavní slzné ţlázy. [8, 18] 3.1.3 Meibomské žlázy Meibomské ţlázy jsou modifikovanými tukovými ţlázami. Jsou to dlouhé vertikálně uloţené ţlázy nacházející se v tarzálních ploténkách z vnitřní části víček pod spojivkou. Skládají se z dlouhého kanálu a 10 15 acinů. Na horní tarzální ploténce je jich 30 40, dolní ploténka obsahuje 23 30 ţlázek. [8, 18] 3.1.4 Zeissovy a Mollovy žlázy Zeissovy ţlázky se svou stavbou podobají ţlázám Meibomským a ústí do pochev očních řas. Mollovy ţlázky jsou modifikované potní ţlázky a ústí do folikulů očních řas nebo volně na okraji víčka. Mají vývody 1 2 mm dlouhé a jejich produktem jsou proteiny a lipoproteiny. [8, 18] 16

3.1.5 Pohárkové buňky Pohárkové buňky jsou jednobuněčné ţlázky. Nacházejí se v bulbární a víčkové spojivce. Jejich umístění ve spojivce je různé. Největší počet těchto buněk je však ve spojivce dolního víčka. Nacházejí s hustotou 25 40 buněk na 1 mm [8, 18] 3.2 Drenážní mechanismus K drenáţnímu mechanismu patří ta část slzného ústrojí a činnost, která odvádí slzy do dutiny nosní. K těmto patří mechanismus mrkání, pasivní faktory jako je absorpce a gravitace, slzné body, slzné pumpy, slzné kanálky, slzný vak a ductus nasolacrimalis. [11] 3.2.1 Slzné body Přes slzné body dochází k odvádění slz z oka směrem do slzných kanálků. Průměr slzných bodů je asi 0,25 mm. Leţí na okraji horního i dolního víčka na vnitřní straně asi 6 mm od očního koutku. [12, 18] Obrázek č. 5: Slzné body [23] 3.2.2 Slzné pumpy Slznými pumpami obecně nazýváme systém průchodu slz slznými cestami. Jedná se o mechanismus, při němţ dochází ke vzniku podtlaku v slzných cestách, otevřením víček. Slzy při tom putují nasálním směrem. Mechanismus slzné pumpy lze rozlišit podle místa, kde působí, na palpebrální, ampulokanalikulární a sakální. [4] 17

3.2.2.1 Palpebrální pumpa Pomocí palpebrální pumpy prostupují slzy do slzného jezírka. Při zavření víček se nejdříve uzavírá oční štěrbina laterálně a postupně i směrem mediálním tak, aby se slzy odváděly z temporální části oční štěrbiny směrem nazálním do slzného jezírka, lacus lacrimalis, kde při sevření víček vzniká relativní podtlak, který napomáhá nasávání slz. Primárně přitom nedochází ke svlaţování rohovky, která se svlaţuje aţ při otevírání víček, kdy se slzy natahují na rohovku ze slzných prouţků. [4] 3.2.2.2 Ampulokanalikulární pumpa Ampulokanalikulární pumpa zajišťuje nasávání slz ze slzného jezírka do kanálků. Je účinná při rozevření víček po jejich předchozím sevření, kdy v kanálcích vzniká podtlak s aktivním nasáváním obsahu ze slzných bodů a slzného jezírka do kanálků. Slzné body se uzavírají při vzájemném kontaktu víček, coţ je přibliţně v době, kdy se víčka přivírají asi na jednu třetinu. Při dalším uzavírání víček dochází ke stlačování kanálků a tlačení slz skrz kanálky do slzného vaku. Reflexu slz z vaku do společného kanálku brání sfinkter kolem ústí a poměrně ostrý úhel, pod kterým ústí společný kanálek do vaku. [4] 3.2.2.3 Sakální pumpa Sakální pumpa zajišťuje nasávání slz z kanálků do vaku. Je aktivní při sevření víček, při kterém je povytaţena klenba vaku účinkem hluboké hlavy m. orbicularis oculi, m. Horneri. Ve vaku tak vzniká podtlak s následným nasátím obsahu ze slzných kanálků. [4] 3.2.3 Pasivní faktory Kromě aktivních sloţek se na toku slz slznými cestami podílí systém chlopní, který brání zpětnému toku tekutiny slznými cestami a dále některé pasivní sloţky známé z fyziky kapalin. K pasivním faktorům patří: systém chlopní, reabsorpce, vypařování, gravitace, kapilarita, Bernoulliho princip aj. [4] 3.2.3.1 Absorpce a gravitace Absorpce se uplatňuje ve vaku a slzovodu a vysvětluje, proč ze slzných cest vytéká méně tekutiny, neţ je nasáváno, velký podíl na absorpci je připisován venózním plexům sliznice. 18

Gravitace má význam pro odtok slz z vaku do slzovodu a dutiny nosní. [4] 3.2.3.2 Bernoulliho princip Vyjadřuje zákon zachování mechanické energie v proudící kapalině. Uplatňuje se v oblasti Hasnerovy chlopně a přechodu kanálků do společného kanálku. [4] 3.2.4 Slzné kanálky Slzné kanálky směřují od slzných bodů k slznému váčku. Probíhají nejdříve svislým směrem (1 2 mm) a následně směrem horizontálním (6-8 mm). Průměr kanálků je 0,3-0,5 mm. Těsně předtím, neţ vstoupí do slzného váčku, se kanálky spojí. Slzné kanálky jsou pokryty pojivovou tkání a svalovými vlákny odstupujícími z očního svěrače. [4, 12, 18] 19

4 SLZY A SLZNÝ FILM 4.1 Slzy Slzy omývají a čistí přední plochu oční koule od cizích tělísek a debris, zastávají důleţitou roli pro výţivu rohovky pomocí přenosu kyslíku. Jejich funkcemi je poskytování ochrany pomocí antimikrobiálních komponent, jako je lysozym, lactoferrin a imunoglobuliny. Slzy jsou izotonické nebo lehce hypotonické, ph slz je 7,3-7,7. Z 99 % se slzy skládají z vody, z 1 % ze sušiny. Sloţky slz jsou produkovány hlavní slznou ţlázou a přídatnými slznými ţlázkami. Základní funkce slz, organizovaných v slzném filmu, na přední části oka, slouţí jako hladký, pravidelný lámavý povrch pro vstup světla do oka a zvlhčení, udrţuje a podporuje povrch buněk předního segmentu. [12, 14] 4.2 Slzný film Slzný film (SF) je vrstva tenká 7 10 μm pokrývající epitel rohovky a spojivky. Má fyzikální charakteristiku jako je tloušťka, stabilita a kvalita jeho vrstvení. Je dynamický, ovlivňovaný faktory vnitřního prostředí, jako je mnoţství slz, sloţení slz, hlavní výţiva, víčková anatomie a vliv mrkání, pravidelnost povrchu rohovky a vnějšími faktory jako je vlhkost, znečištění vzduchu a vliv vzduchu. SF má fyzikální charakteristiku jako je tloušťka, stabilita a kvalita jeho vrstvení. Je dynamický, ovlivňovaný faktory vnitřního prostředí, jako je mnoţství slz, sloţení slz, hlavní výţiva, víčková anatomie a vliv mrkání, pravidelnost povrchu rohovky a vnějšími faktory jako je vlhkost, znečištění vzduchu a vliv vzduchu. Funkcemi SF jsou: Stálé zvlhčování a tím zajištění klouzavosti očního povrchu Vyplňování nerovností a zabezpečení hladkosti očního povrchu umoţňující vznik ostrého obrazu na sítnici Odplavování bakterií a mrtvých buněk epitelu rohovky Udrţování sterility povrchu oka antimikrobiálními látkami (lysozym, lactoferrin, immunoglobulin, beta-lysin) Zajištění rohovkových a spojivkových funkcí epiteliálních buněk omýváním Slzný film se skládá ze tří vrstev. Vnější lipidové, střední vodné a vnitřní mukózní. [12, 14, 16, 18] 20

Obrázek č. 6: Slzný film [24] 4.2.1 Lipidová vrstva slzného filmu Lipidová vrstva je široká přibliţně 0,1-0,25 μm. Je tvořena činností především Meibomských ţlázek. Tukovou vrstvu také produkují ţlázky Zeissovy a Mollovy. Tato vrstva je sloţena z esterů, nepolárního sterolu, volných sterolů, triacylgliceridů a volných mastných kyselin. Svým obsahem a chemickými vlastnostmi lipidová vrstva zabraňuje vypařování vodné vrstvy. Při nedostatečnosti této vrstvy (tenčí vrstva, nekvalitní sloţení) dochází k nadměrnému vypařování vodné sloţky slzného filmu vedoucí k syndromu suchého oka a s ním spojeným komplikacím. [4, 9, 18] 4.2.2 Vodná vrstva slzného filmu Vodná vrstva slzného filmu je nejtlustší. Měří 4-8,5 μm. Vodná sloţka je produktem z největší části hlavní slzné ţlázy (asi 95 %). Zbytek sekrece této sloţky SF obstarávají přídatné ţlázy Krauseho a Wolfringovy (asi 5 %). Vodná vrstva SF je tvořena elektrolyty, minerály, enzymy a bílkovinami. [4, 9, 18] 21

4.2.3 Mukózní vrstva slzného filmu Mukózní nebo také hlenová vrstva je nejtenčí vrstvou SF. Je tenká pouze 0,02 0,05 μm a je produktem pohárkových buněk a je sloţena z glykoproteinů, elektrolytů, a devitalizovaných buněk rohovky. Funkcí mukózní sloţky SF je udrţení slzného filmu na povrchu oka. Povrch rohovky je hydrofobní a tudíţ by se vodná sloţka SF na ní neudrţela. Hlenová vrstva velmi dobře nasává vodu, sniţuje povrchové napětí, tím se hydrofobní vlastnosti povrchu rohovky mění na hydrofilní a vodná vrstva se díky tomu můţe rozprostřít po celém povrchu. [4, 9, 18] 22

5 KATEGORIE A KLASIFIKACE SYNDROMU SUCHÉHO OKA 5.1 Diagnóza slzné nedostatečnosti Diagnóza suchého oka a s ním spojené příčiny představují obsáhlý klinický problém. Syndrom suchého oka (SSO) je jedním z nejběţnějších samostatně diagnostikovatelných onemocnění oka, které je třeba sledovat. Díky různorodosti příčin vzniku syndromu je pro diagnózu také zapotřebí provést více testů. Niţším stupněm syndromu suchého oka je marginální suchost. Vyšší stupeň syndromu suchého oka představuje suchá keratokonjunktivitida (KCS). Suché oko můţe vzniknout z nedostatečnosti vodné, mukózní nebo lipidové vrstvy slzného filmu nebo je způsobeno anomáliemi víček či slzných ţláz. Diagnóza je obtíţná také proto, ţe pacient nemusí příznaky suchosti pociťovat nebo naopak příznaky pociťuje, ale o suché oko se nejedná. Diagnostikovat syndrom suchého oka smí jen doktor. Pacient můţe mít syndrom způsobený nejen patologickými stavy oka či víček, ale i prací v místnosti s nízkou vlhkostí. Dále můţe suchost oka také způsobovat vítr, kouř, klimatizace, atmosférická dráţdidla, zplodiny z motorů letadel. [14] 5.2 Syndrom suchého oka, symptomy a výskyt Syndrom suchého oka je jedním z nejčastějších očních onemocnění. Postihuje 0,7 % populace. Hlavními symptomy syndromu suchého oka je pálení, pocit cizího tělesa, periody nadměrného slzení, hustý hlen kolem očí nebo v očích, zvýšená citlivost na kouř nebo vítr, unavené oči, zvýšená citlivost na světlo, zarudnutí očí, rozmazané vidění, často sniţující se zrakovou ostrost na konci dne nebo po delší námaze očí. Ačkoliv v některých případech přichází pacienti s akutní suchostí na jednom oku, je toto onemocnění chronické a vyskytuje se na obou očích zároveň. Syndromem suchého oka trpí spíše ţeny, jak ukázal následující graf. [6, 15] 23

Obrázek č. 7 Graf prevalence syndromu suchého oka v závislosti na věku a pohlaví [25] 5.3 Příčiny vzniku syndromu suchého oka Syndrom suchého oka můţe být způsoben více příčinami. Jednu z nejdůleţitějších rolí sniţující kvalitu SF představuje psychický a somatický zdravotní stav pacienta, dále kvalita ţivotního prostředí, v němţ se pacient pohybuje (kouř, klimatizace atp.) nebo nošení kontaktních čoček. U náchylných pacientů můţe SSO vzniknout následkem zvýšeného odpařování slz. Toto je způsobeno prací v klimatizovaném prostředí nebo při dlouhodobé práci na počítači. Toto onemocnění mohou také způsobovat vedlejší účinky některých léčiv, jako jsou antidepresiva, hormonální antikoncepce, antihistaminika aj. Syndrom suchého oka můţe také vzniknout po operaci katarakty nebo laserovém zákroku. [13, 14, 15, 16] 5.3.1 Primární vznik syndromu suchého oka Mezi hlavní příčiny vzniku primárního syndromu suchého oka řadíme: stres, přepracování, málo pohybu na čerstvém vzduchu, práce u monitoru, klimatické vlivy (topení, klimatizace, ventilátory, ozon) znečištění ţivotního prostředí (výfukové plyny, prach, výpary rozpouštědel, kouř) 24

špatný pitný reţim, chronické uţívání očních kapek s konzervačními přísadami věkem podmíněné sníţení produkce slz, hormonální změny (poruchy štítné ţlázy, diabetes, antikoncepce, menopauza) revmatická a autoimunitní onemocnění, koţní onemocnění (atopický exém) nervové příhody (mrtvice, obrny). [14] 5.3.2 Sekundární vznik syndromu suchého oka Mezi nejčastější důvody sekundárního vzniku syndromu suchého oka patří kromě dlouhodobého nošení kontaktních čoček i komplikace po očních operacích, např. komplikace po operaci katarakty, keratoplastice, LASIKu, apod., ale také po farmakologické léčbě glaukomu. [2] 5.3.2.1 Syndrom suchého oka po operaci katarakty Po operaci katarakty u pacientů často dochází ke vzniku syndromu suchého oka. O této pooperační komplikaci by pacienti měli být varováni. Ve většině případů dochází k výskytu červeného oka nebo zvýšené slzivosti a stálý pocit cizího tělíska. Na rohovce můţe být viděna léze, jako povrchní tečkovitá keratitida a defekty epitelu. Pooperační výskyt syndromu suchého oka se úspěšně léčí 0,05% cyklosporinem. [3] 5.3.2.2 Význam stability slzného filmu u pacientů po keratoplastice Pojmem keratoplastika nazýváme odstranění neprůhledné rohovky s patologickými změnami. Podle druhu provedení zákroku, dělíme keratoplastiku na perforující a lamelární. V případě perforující keratoplastiky je rohovka odstraněna v celé své tloušťce a nahrazena novou, čirou, dárcovskou (kruhový trepan), která je přišita na mateřskou rohovku. Při přední lamelární keratoplastice se rohovka neodstraňuje celá. Descemetova membrána odstraňované rohovky se zachovává. Při zadní lamelární keratoplastice se naopak Descemetova membrána odstraňuje spolu s endotelem. Při tomto zákroku zachováváme rohovkové stroma, Bowmanova membrána a epitel. Jedním z faktorů pro hojení dárcovské rohovky je kvalita a stabilita slzného filmu v pooperačním období. U většiny pacientů, kteří jsou pro keratoplastiku indikováni, se však vyskytuje syndrom suchého oka. Výzkumem bylo prokázáno, ţe po rohovkové 25

transplantaci, během prvních dnů (první pooperační týden) dochází ke značné destabilizaci slzného filmu. Destabilizace slzného filmu je způsobena narušením inervace transplantované rohovky, nerovnostmi epitelu a narušením mechanismu tvorby mukózní sloţky slzného filmu. Měsíc po transplantaci rohovky je výskyt syndromu suchého oka menší neţ před transplantací. [2] 5.3.2.3 Syndrom suchého oka po refrakční operaci LASIK LASIK (Laser in situ keratomileusis je v současné době jedním z nejpouţívanějších laserových zákroků. Tuto metodu uţíváme při myopii, niţší hypermetropii i astigmatismu. Vlnová délka laseru má hodnotu 193 nm. Rohovka se seřízne krátkými vlnami excimérového laseru. Tomuto úkonu říkáme fotoablace. Oddělená lamela je stále spojena můstkem s rohovkou viz Obrázek č. 8. Rohovka, která je fotoablací nedotčená, musí mít tloušťku minimálně 250 μm. Lamela se nadzdvihne a odklopí. Následuje laserový zákrok, při němţ je aktivován eye -tracker hlídající pohyby očí během laserování. Dosud suchý povrch stromatu se poté zvlhčí a lamela se přiklopí zpět na původní místo. Lamelu k rohovce pouze přiloţíme, nepřišíváme. Aplikujeme antiflogistika, antibiotika, kortikosteroidy a umělé slzy. [2] Obrázek č. 8 Ablace rohovky [26] 26

5.3.2.4 Vliv aplikace kontaktních čoček na vznik syndromu suchého oka Správný výběr parametrů, materiálu a prostředků péče kontaktních čoček má význam na kvalitu slzného filmu. Kaţdá aplikovaná kontaktní čočka ovlivňuje soudrţnost slzného filmu a můţe tím vyvolat příznaky syndromu suchého oka. Bylo prokázáno, ţe kontaktní čočka rozděluje slzný film na prelentikulární a postlentikulární. Kontaktní čočky se zároveň dají pouţít i pro terapii tohoto onemocnění. Dlouhodobou aplikací kontaktních čoček vznikají funkční změny na rohovce, ale i k řadě metabolických změn. V důsledku nedostatečné kvality a kvantity slzného filmu se objevují příznaky syndromu suchého oka. [2] 27

6 OČNÍ ONEMOCNĚNÍ SPOJENÉ SE SYNDROMEM SUCHÉHO OKA 6.1 Keratokonjunktivitis sicca Syndrom suchého oka se objeví, pokud oko není schopné produkovat slzy. Lékařský termín pro tento stav je keratoconjunctivitis sicca (KCS). Suchá keratokonjunktivitida respektive KCS vzniká ve spojitosti se syndromem suchého oka. Přítomnost syndromu suchého oka zjišťujeme v případech, kdy má pacient symptomy suchosti očí, poškození vnitřního víčkového prostoru, nestability nebo hyperosmolarity slz. KCS je nejčastěji se vyskytující onemocnění rohovky. Tato suchost je však nejen rohovková ale i spojivková. KCS je spojena s poruchou některé ze sloţek SF nebo kombinací poruch více sloţek SF. Příznaky KCS jsou obdobné jako u SSO. Pálení očí, pocit cizího tělesa. Postiţení rohovky nastává u středních a těţších forem syndromu suchého oka. Postiţení rohovky se vyskytuje nejčastěji v podobě: keratitis filiformis keratitis superficialis punctata [14, 18] Obrázek č. 9 Keratokonjunktivitis sicca [27] 28

6.2 Blefaritida Blefaritida je zánět okrajů víček. Margo víček reaguje na různé podněty velmi citlivě. Víčka mají bohaté cévní zásobení a to je jednou z příčin, proč je nejčastějším příznakem blefaritidy hyperémie (překrvení) víček. Ve většině případů je blefaritida způsobená stafylokokovou infekcí, její výskyt je však i u seboroické dermatitidy. Rozeznáváme dva typy blefaritidy: skvamózní a ulcerózní. Oba typy jsou spojeny s rozšířením krevních cév na krajích víček, víčkovým otokem, bílými řasami a vypadáváním řas aţ jejich ztrátou, popřípadě tricházou (růst řas proti bulbu). [7, 12, 18] Obrázek č. 10 Blefaritida [28] Obrázek č. 11 Porovnání normálního stavu oka a oka postiženého blefaritidou [29] 29

6.3. Sjögrenův syndrom Sjögrenův syndrom (SS) je autoimunitní, zánětlivé onemocnění. Dochází při něm k výraznému postiţení, především slinných a slzných ţláz a dalších exokrinních ţláz, které vedou aţ ke ztrátě funkčnosti. Výskyt SS je v současné době 1 4 % populace. SS je tedy jedním z nejčastějších onemocnění. Tímto onemocněním jsou postiţeny především ţeny ve středním a vyšším věku. U muţů je výskyt vzácný. Sjögrenův syndrom v základu rozdělujeme na primární a sekundární. Primární se projevuje manifestací hypofunkce nebo nefunkčností exokrinních ţláz. Sekundární Sjögrenův syndrom má váţnější projevy. Vyskytuje se při něm onemocnění pojiva. Pacienti s diagnózou Sjögrenova syndromu mají cestou revizního lékaře hrazené umělé slzy pojišťovnou. [5, 6, 7] Obrázek č. 12 Změlčování fornixu s tvorbou symblefar [30], Obrázek č. 13 Subepiteliální fibróza tarzální spojivky [30] 30

7 DIAGNOSTICKÉ TESTOVÁNÍ KVALITY SLZNÉHO FILMU A POVRCHU OKA 7.1 Low tech diagnostika syndromu suchého oka Low-tech diagnostika syndromu suchého oka zahrnuje zjištění pacientovi anamnézy, vyplnění dotazníku zaměřeného na SSO, a vyšetření na štěrbinové lampě a keratometrické zobrazení. Při anamnéze se zaměřujeme na anamnézu rodinnou a osobní. V nichţ se dotazujeme na výskyt zejména dědičných chorob celkových i očních, rodinných příslušníků, z celkových se zajímáme zejména o diabetes mellitus, hypertenzi, poruchy štítné ţlázy atp. Z očních chorob nás nejvíce zajímá glaukom, okulární degenerace, vysoká myopie, vyšší hodnoty nitroočního tlaku a další. Dále se v anamnéze zabýváme léčbou, kterou pacient pravidelně pobírá (hormonální antikoncepce, léky na hypertenzi, umělé slzy atp.) V dotazníku se zaměřujeme na jednotlivé aspekty příznaků SSO. Při vyšetření na štěrbinové lampě si všímáme spojivkových řas, které jsou podstatným ukazatelem přítomnosti SSO (vyskytují se u SSO v 65% případů). Sledujeme také hyperémii či nepravidelnosti slzného filmu nebo předního segmentu oka. Klasifikaci přítomnosti SSO určíme na základě změření výšky slzného menisku a počtu samostatných spojivkových řas. Toto můţeme vyšetřit na štěrbinové lampě při přímém osvětlení a pohledu pacienta přímo vpřed. Pro stanovení výšky slzného menisku je vhodné pouţívat okulár s mikrometrickým měřítkem. Vyhodnocení testů je ve 4 stupních. Stupeň 0 znamená, ţe pacient je bez přítomnosti syndromu suchého oka. Stupeň 1 značí přítomnost jedné spojivkové řasy, která není natolik vysoká, aby přesahovala výšku slzného menisku. Jedná se o slabý SSO. U stupně 2 nám se vyskytují dvě či více spojivkových řas, které jsou niţší, neţ je výška slzného menisku. Jedná se o mírný SSO. V případě 3. Stupně se nachází na oku dvě či více spojivkových řas, které však přesahují výšku slzného menisku. Jedná se o váţný SSO. [2, 16] Obrázek č. 14: Schematické znázornění podélných spojivkových řas [2] 31

7.1.1 Anamnéza pacienta Před jakýmkoliv očním vyšetřením je nutné pečlivě zjistit anamnézu. Pacienta se dotazujeme na anamnézu rodinnou a osobní, celkovou a oční. Zajímají nás dědičné choroby. Z celkových onemocnění si všímáme hypertenze, diabetes, cévní a srdeční potíţe. Z očních chorob se především ptáme na vysoký nitrooční tlak, glaukom nebo kataraktu. [14] 7.1.2 Dotazník zaměřený na suchost očí Pro urychlení diagnostikování syndromu suchého oka a závaţnosti stavu předkládáme pacientovi na vyplnění dotazník. Pacient odpovídá na otázky cílené na symptomy SSO. Ptáme se například, zda se objevuje pocit pálení, řezání v očích, má dojem cizího tělesa v oku a jestli se s takovými pocity někdy jiţ nesetkal a pokud ano, tak v jakém prostředí a za jakých okolností. V dotazníku se ptáme např.: Popis pacientových potíţí, přibliţná doba, kdy se objevily první příznaky Zda jsou potíţe trvalé nebo občasné Přítomnost familiárního výskytu suchosti očí Předešlé pokusy o léčbu, uţívání léků Ţivotospráva pacienta (kuřák, alkoholik, pitný reţim) Změny těţkosti symptomů [14] Ukázka dotazníku je k nalezení v příloze (10.1 Dotazník na syndrom suchého oka). 7.1.3 Vyšetření na štěrbinové lampě Na štěrbinové lampě zjišťujeme kvalitu slzného filmu, hladkost překrytí rohovky. Zkoumáme průchodnost slzných cest, zejména Meibomských ţláz (MŢ) při everzi víčka. Pohmatem překontrolujeme, jestli z MŢ vytéká olejovitá tekutina. Prohlédneme slzné body, zda není v jejich okolí nečistota, či patologické změny. Viskozita slz je vyhodnocena prohlédnutím slzného menisku podél dolního víčka s větším zvětšením a pouţitím paralelního paprsku štěrbinové lampy. 7.2 Klinické testy Klinické testy jsou testy, které se dají provést jednoduchým způsobem. Mezi klinické testy řadíme Schirmerovy testy, break-up time test, barvení fluoresceinem, barvení bengálskou 32

červení, lissaminovou zelení, lysozyme lysis test, ferningův test a měření výšky slzného menisku. 7.2.1 Schirmerovy testy Uţití Schirmerových testů je specifické pro pacienty s podezřením na syndrom suchého oka a to ještě tehdy, neţ je oko suchostí jakkoliv mechanicky poškozeno. Měření provádíme, u všech typů Schirmerových testů, za pomocí filtračních papírků širokých 5 mm a 35 mm dlouhých. Na jedné straně papírek přehneme. Přehnutá část měří 5 mm. Přehnutý konec následně vsuneme do fornixu dolního víčka, do místa jeho střední a temporální třetiny. Následně vyzveme pacienta, aby seděl s otevřenýma očima a spontánně mrkal. Měření provádíme na obou očích zároveň. Necháme vyšetřovaného 5 minut slzet, poté papírky vyjmeme a odečteme na stupnici, kolik naslzel. Výsledné hodnoty obou očí porovnáváme. Schirmerovy testy provádíme s nebo bez anestetika. Díky tomu můţeme testovat bazální i reflexní sekreci slz. [4] Obrázek č. 15: Schirmerův test [31] 33

7.2.1.1 Schirmerův test I (bez anestetika) Tento test slouţí pro naměření bazální i reflexní sekrece slz. Postupujeme podle výše uvedeného průběhu. Délka zvlhlého papírku by se měla pohybovat mezi 10-35 mm. Výjimkou jsou pacienti ve věku 40 let a více. Tito by měli naslzet alespoň 10 mm. V případě, ţe vyšetřovaný naslzí méně, neţ jsou uvedené hodnoty, předpokládáme, ţe má sníţenou reflexní sloţku vodné sekrece. Pokud naměříme abnormální hodnoty, je třeba testovat sekreci bazální a reflexní zvlášť. [4] 7.2.1.2 Schirmerův test I (s anestetikem) Při Schirmerově testu, za pouţití anestetik měříme pouze bazální sekreci slz. Reflexní sekrece je vyřazena anestetikem kápnutým do oční štěrbiny. Necháme pacienta chvíli sedět se zavřenýma očima, následně oční štěrbinu vysušíme. Měření probíhá stejným způsobem, jako u předešlého testu. U mladších pacientů by délka navlhčeného papírku měla být 10 mm, u starších pacientů 40 let potom 5 mm. V tomto případě sníţené naměřené hodnoty znamenají zhoršenou činnost přídavných slzných ţlázek. Tuto metodu testu pouţíváme při podezření na zánětlivou dysfunkci ţlázek (např. u Sjögrenova syndromu). [4] 7.2.1.3 Schirmerův test II (s anestetikem) Pomocí tohoto testu měříme pouze reflexní sekreci. Jako v předešlém případě do oční štěrbiny aplikujeme anestetikum a po chvíli vysušíme. Jelikoţ nosní sliznice anestezována není, vyvoláme reflexní slzení dráţděním nosní sliznice vatovou štětičkou. Nyní měření provádíme pouze 2 minuty. Normální hodnoty naslzení jsou 15 mm. Niţší hodnoty naznačují selhání reflexní sekrece slz. Porucha reflexní sloţky slz je však vzácná a proto se tento typ testu téměř nepouţívá. [4] 7.2.2 Break-up time test Jak uţ sám název napovídá, v tomto testu hodnotíme roztrţení slzného filmu. Hodnotou respektive časem roztrţení určujeme kvalitu stability SF, především jeho mukózní sloţky. Break-up time test (BUT) můţeme provádět současně při jiných měřeních. Podmínkou je aplikace fluoresceinu. Test tedy můţeme provádět např. při hodnocení transportu slz a testem fluorescein dye disappearance. 34

BUT hodnotíme pomocí štěrbinové lampy (zvětšení 2, šířka paprsku 1-2 mm) za pouţití kobaltového filtru. Slzný film bez defektu se barví ţluto-zeleně, jakékoliv poškození SF se barví černě a je vůči okolí ostře ohraničené. Ze všeho nejdřív aplikujeme vyšetřovanému fluorescein (0,125%) do vnějšího prostoru fornixu dolního víčka. Následně necháme pacienta několikrát zamrkat a pak ho vyzveme, aby nemrkal. Za stálého sledování horizontálním posunem paprsku ze strany na stranu sledujeme, kdy se od posledního mrknutí v slzném filmu objeví černé skvrny (první známky roztrţení SF). Je dobré měření 3krát zopakovat. Hodnoty ze všech měření zprůměrujeme. Při různých měřeních se snaţíme nehodnotit skvrny, které se tvoří na stejném místě. Tyto jsou známkou poruchy epitelu rohovky, nikoliv poruchy nestability slzného filmu. Hodnoty BUT by se při správném sloţení SF měly být vyšší neţ 10 sekund. Zpravidla se pohybují mezi 15-30ti sekundami. Hodnoty pod 10 sekundami značí nestabilitu SF. Jsou-li hodnoty BUT větší neţ 10 sekund, zpravidla 15-30 sekund, povaţujeme test za normální, tzn. negativní. Při hodnotách pod 10 sekund je slzný film nestabilní. Tyto hodnoty nacházíme u vyšetřovaných s poruchou tukové, ale především hlenové vrstvy, coţ můţe vést ve svém důsledku nejen ke vzniku SSO, ale i k reflexní hypersekreci. [2, 4, 14] Obrázek č. 16 Break-up time test [32] 35

7.2.3 Barvení fluoresceinem Barvení sodíkovým fluoresceinem penetruje zničený epiteliální povrch a šíří se skrz intercelulární prostory bez barvení buněk. Jednoduše demonstruje rohovkový epiteliální rozpad ve druhé řadě stav suchosti oka a jiné stavy poruch očního povrchu. Fluoresceinové barvivo je aplikováno do slzného filmu pomocí navlhčení komerčně dostupným fluoresceinem impregnovanými oftalmologickými prouţky s jednou kapkou soli a aplikovaným na slzný film pokrývající spodní bulbární spojivku. Tekutý fluorescein (2 %) je dostupný pro lokální pouţití, ale nenabízí značné výhody a proto je uţíván jen zřídkakdy. [14] Obrázek č. 17 Barvení fluoresceinem [26] 7.2.4 Barvení bengálskou červení Bengálská červeň (BČ) je toxická pro zdravé epiteliální buňky rohovky, pokud buňky nejsou dobře chráněny mukózní vrstvou SF. Proto by se zdravé oči BČ měly barvit jen minimálně. Uţití tohoto testu bylo v klinické praxi, pro zjištění SSO, nejuţitečnější. BČ má afinitu k devitalizovaným buňkám spojivky a rohovky. Pro přehlednost jsme si rozdělili přední segment vyšetřovaného oka na tři pole rohovku, spojivkové pole nazální a temporální. BČ (1%) aplikujeme do fornixu dolního víčka. Pacient poté 5 minut spontánně mrká. Následně barvení vyhodnotíme na štěrbinové lampě se zeleným filtrem (můţeme provádět i bez filtru). Kaţdé pole nejdříve hodnotíme zvlášť stupněm 0-3, podle míry zbarvení. 36

Stupeň 0 - oko není zbarveno Stupeň 1 - minimální barvení oka Stupeň 2 - splynutí barev Stupeň 3 zbarvení většiny plochy předního segmentu oka. Všechny hodnoty z polí sečteme. Je-li toto číslo stejné nebo vyšší neţ 4, test je pozitivní a oznamuje nám evidentní přítomnost SSO. Je nutné, aby BČ byla 1%. Vyšší procentuální obsah BČ výrazně ovlivní validitu výsledků a to z toho důvodu, ţe BČ v nepřiměřené koncentraci hubí ţivé buňky rohovky a spojivky, jak uţ bylo uvedeno na začátku této kapitoly. Z tohoto důvodu se BČ nanáší do fornixu dolního víčka předem naimpregnovaným prouţkem s jednou kapkou soli. [4, 14] Obrázek č. 18 Schéma pro vyhodnocení zabarvení očního povrchu bengálskou červení [26] 7.2.5 Barvení lissaminovou zelení Lissaminová zeleň (LZ) je organická kyselina, s modro-zeleným zabarvením. Je relativně novým testovacím způsobem pro suché oko. LZ barví degenerované buňky a hlen. Výhodou je, ţe nezpůsobuje při aplikaci pichlavou bolest, jako je to u BČ barvení. Demonstruje barvení stejným způsobem jako BČ a je při pozorování lépe viditelná. LZ je komerčně dostupná v tekuté formě (15 ml lahvičky) LZ. Pro klinické hodnocení očního povrchu je kapka velice dostačující. Prouţky filtračního papírku napuštěných LZ nabízejí výhodu oproti BČ prouţkům, ze kterých je barvivo vypuštěno rychleji, s přídavkem kapky soli. [14] 37

Obrázek č. 19, 20 Barvení lissaminovou zelení [2] 7.2.6 Lysozyme lysis test Lysozym je přirozeně obsaţený v slzách. Plní zde funkci baktericidního enzymu. Při hypersekreci je však obsah lysozymu v slzách niţší. Hladina lysozymu v slzách je niţší i při Sjögrenově syndromu. Tento úbytek se vyskytuje obvykle před projevy onemocnění v oblasti očního bulbu. Lysozyme lysis test provádíme za pomocí filtračního papírku, který zvlhčíme slzami pacienta a následně poloţíme na agarovou desku. Tato deska obsahuje bakterie Micrococcus lisodeiticus. Lysozym potlačuje růst těchto bakterií. Test kontrolujeme po 24 hodinách. Zjišťujeme rozsah poškození bakterií, coţ je přímo úměrné koncentraci lysozymu v slzách. Pokud je průměr rozsahu lýzy menší, neţ 21,5 mm, dokazuje nám to niţší koncentraci lysozymu v slzách. [4] 7.2.7 Ferningův test Ferningův test pouţíváme při podezření na nedostatek mucinu v slzném filmu. Provádíme jej za pomocí špachtle nebo kapiláry, na kterou odebereme malé mnoţství slz. Tyto nanesené slzy poté přeneseme na sklíčko a po dobu několika minut necháme zaschnout. Slzy na sklíčku začnou krystalizovat, to je způsobeno proteiny, které jsou běţně obsaţeny v slzách, a její osmolaritou. Výsledky hodnotíme čtyřmi stupni. Stupeň I a II značí rovnoměrný obraz s malými defekty (normální stav). Stupeň III a IV značí nepravidelný vzorec zaschlých slz, které jsou předpokladem pro přítomnost syndromu suchého oka. [16] 38

Obrázek č. 21 Ferningův test [33] 7.2.8 Měření výšky slzného menisku Slzný meniskus by mohl být vyhodnocen biomikroskopem při rozhodování slzné viskozity. Výška slzného menisku také závisí na úhlu pohledu. Průměrná výška slzného menisku je 0,18 mm. Uţitečné znaky diagnózy v případě suchého oka způsobeného deficitem vodné části slzného filmu jsou redukce slzného menisku (označená redukce ve vodné části slzného filmu), a velikost pokud spodní slzný prouţek je redukovaný a upravený pro váţnou KCS. Navzdory tomu, výška menisku je slabým testem protoţe mnoho proměnných, neţ je mnoţství slzného filmu můţe ovlivňovat výšku menisku a jeho tvar. [14] Obrázek č. 22 : Měření výšky slzného menisku [34] 39

7.3 High tech diagnostika syndromu suchého oka High-tech diagnostika SSO zahrnuje několik testů, pro které je třeba speciální vybavení. Příslušné metody jsou určeny pro speciální skupinu problémů a pouţívají se obzvláště u pacientů zařazených do studií, nejedná se tedy o rutinní vyšetření. Mezi tato vyšetření patří interference vzorku lipidového filmu, neinvazivní break-up-time (NIBUT), impresí cytologie, lactoferinový test, osmolarita a sebumetr. [2] 7.3.1 Interference lipidové vrstvy Interferenci sledujeme kvalitu lipidové vrstvy slzného filmu. Test provádíme za pomoci slozoskopu. Pokud je interferenční obraz lipidové vrstvy bílo-ţlutý nebo vícebarevný vzorek, je lipidová vrstva kvalitní. Pokud je však obraz interference lipidové vrstvy šedý s různou morfologií, jedná se o zřejmou nedostatečnost lipidové vrstvy. To značí, ţe slzy nejsou chráněny před vypařováním a následně dochází k syndromu suchého oka. [2, 14] Obrázek č. 23 Interference lipidové vrstvy slzného filmu [34] 7.3.2 Neinvazivní break up time test Neinvazivním break-up time testováním (NIBUT) stanovujeme hodnotu doby roztrţení slzného filmu od posledního mrknutí bez pouţití barviva. Při tomto testu sledujeme interferenci vzorků lipidové vrstvy slzného filmu za pomocí slzoskopu, jako tomu je u předchozího testu. Pokud k roztrţení slzného filmu dojde po více, jak 20 sekundách je stabilita slzného filmu v pořádku. Pokud je však hodnota niţší, neţ 20 sekund, mluvíme o syndromu suchého oka. [2] 40

Obrázek č. 24 Neinvazivní break-up time test [34] 7.3.3 Lactoferrinový test Lactoferrinový test slouţí ke stanovení mnoţství bílkovinného lactoferrinu obsaţeného v slzách. Tento test je zaloţen na imunodifúzi. Pokud zjistíme obsah lactoferrinu v slzách vyšší neţ 0,9 μg/ml, je tento nález v pořádku. Pokud je však hodnota niţší, neţ 0,9 μg/ml, hovoříme o syndromu suchého oka. [2] Obrázek č. 25 Lactoferrinový test [35], Obrázek č. 26 Lactoferrin [36] 7.3.4 Impresní cytologie Spojivková impresní cytologie umoţňuje prohlédnutí účinku slzné nedostatečnosti na očním epitelu. Milliporův filtr je natisknut na spojivku a hned vyjmut. V tomto procesu, filtrační papírek povytahuje epiteliální buňky, pohárkové buňky a hlen. Filtrační papírek je fixován a barven a buňky mohou být prozkoumány. Tato technika má sensitivitu 100% 41

a specificitu 87% pro zkoumání suchého oka. Dlaţdicová 42etaplazie je běţně objevena, stejně jako poškození očního povrchu způsobené KCS. Přestoţe impresní cytologie bývá obvykle prováděna v laboratořích v rámci výzkumů a studií je pouţitelná i v klinické praxi. [14] Obrázek č. 27 Impresní cytologie [2] 7.3.5 Osmolarita Obecným parametrem zjišťování kvality vodné a mukózní sloţky slzného filmu je osmolarita. Základem této metody je odběr slz. Pro odběr slz se pouţívá malá skleněná pipeta, pomocí které odebereme potřebné mnoţství slz bez vyvolání reflexní sekrece slz. Osmolaritu slz vyhodnocuje přístroj, který není běţně dostupný, proto se tento test se běţně nepouţívá. Pokud je osmolarita slz vyšší neţ 312 mosm/l jedná se o normální stav, bez zjevné suchosti oka. Pokud je však osmolarita niţší neţ 312 mosm/l jedná se o syndrom suchého oka. [2, 14] Obrázek č. 28 Měření osmolarity slz [2] 42

7.3.6 Sebumetr Pomocí sebumetru stanovujeme celkové mnoţství lipidového materiálu na okraji víčka. Měření probíhá pomocí modifikovaného fotometru. Pokud je mnoţství vyšší neţ 1 μg/mm 2 jedná se o normální stav. Pokud je tato hodnota niţší jedná se pravděpodobně o syndrom suchého oka. [2, 14] 43

8 TERAPIE A PROGNÓZA SYNDROMU SUCHÉHO OKA Mnoho pacientů se stabilizuje na základě umělých slz. V obtíţnějších případech, kde umělé slzy na léčbu nestačí, doporučuje lékař gely nebo masti, které mají vyšší účinek, popřípadě k navrţeným lubrikantům přidat kombinaci s kortikoidy. V omezených případech, kdy ani tato léčba nepostačuje, uvaţujeme o moţnostech operativních zákroků. Z těchto uvádíme obstrukci slzných bodů či intubaci slzných kanálků. 8.1 Umělé slzy Umělé slzy jsou oční kapky, které mají za cíl doplnit chybějící část vlastních slz. Existují buď s konzervačními látkami, nebo bez nich. Obojí jsou komerčně dostupné. Pacientům, kteří jsou citliví na konzervační látky, alergikům, nebo těm, kteří pouţívají umělé slzy častěji, je doporučováno uţívat kapky bez konzervantů. Při lipidové anomálii však umělé slzy nejsou lékem první volby (těm je doporučeno zlepšení víčkové hygieny a systémová antibiotika). U váţných alergií spojených se suchým okem nejsou doporučovány kapky ani uţívání antihistaminik. Tito pacienti také špatně snášejí kontaktní čočky. Umělé slzy jsou dostupné s nízkou, střední, a vysokou viskozitou. Vyuţívání slz s vysokou viskozitou způsobuje, po jejich aplikaci, rozmazané vidění. Pacienty s diagnózou zjištěnou pomocí dotazníku nebo marginálním suchým okem většinou neprogredují do váţnějších stavů suchého oka. Pouze 1% ze všech případů výskytu suchého oka trpí váţnějším oslabením vidění. Budoucnost symptomatické léčby SSO spočívá ve vývoji produktu nejen kvantitativního nahrazení slz, ale také pro selektivní a aktivní působení na jednotlivé chybějící sloţky slzného filmu. Proto by všechny léčebné preparáty měly mít minimum neţádoucích účinků a bez obsahu konzervačních látek. Je třeba ještě říci, ţe léčba SSO umělými slzami je individuální., protoţe u kaţdého pacienta je třeba najít nejvhodnější preparát a co nejpřesněji určit optimální frekvenci aplikace. Umělé slzy dělíme podle obsahu a sloţení na umělé slzy s nebo bez konzervačních látek, oční gely, spreje a masti. [10, 16] Příklady umělých slz, gelů, sprejů a mastí a jejich moţnost uţívání jsou uvedeny v tabulce, v příloze. 8.1.1 Umělé slzy s přídavkem konzervačních látek Tyto slzy se nedoporučují pacientům, kteří je uţívají často, jsou nevhodné k dlouhodobému uţívání. Při dlouhodobém uţívání působí konzervační látky toxicky. U některých pacientů 44