Prevalence alergií u dospívajících v ČR Prevalence of Allergic Disease in Adolescent Population CR Jana Kratěnová 1, Marek Malý 2 Státní zdravotní ústav, Praha Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí 1 Centrum hygieny životního prostředí 2 Oddělení biostatistiky a informatiky Souhrn V roce 2000 bylo provedeno dotazníkové šetření v běžné městské populaci dospívajících (17letých) respondentů. Prevalence alergických onemocnění v této skupině činí 23 %, s mírnou převahou chlapců. Nejčatější diagnózou v tomto věku byla polinóza. Během 4 let (1996 až 2000) došlo v souboru k nárůstu alergických onemocnění o 8 %. Sledovaly se rizikové faktory v dětství s možnou souvislostí s alergickým onemocněním. Byl potvrzen význam rodinné anamnézy a častých respiračních onemocnění pro rozvoj alergie. Z faktorů životního prostředí se žádný neprokázal jako přímý rizikový faktor pro vnik alergického onemocnění, ale byl prokázán význam některých z nich (byt v dopravně zatížené ulici, kouření v bytě) pro přítomnost pískotů a hvízdavého dýchání během posledního roku života. Byla zjištěna vysoká frekvence těchto fenomenů v populaci dospívajících a vysoká prevalence kuřáctví, a to i u astmatiků. Byly popsány vybrané ukazatele životního stylu dospívajících. Klíčová slova: prevalence, alergie, dospívající, pískoty, rizikové faktory Summary In 2000, a regular population sample of adolescents (aged 17 years) responded to a questionnaire survey detailing personal allergic complaints. The prevalence of allergies in this age-group is 23 %, with slightly more male respondents afflicted. The most common diagnosis was hay-fever. Over a period of 4 years (1996 2000), we recorded an 8 % increase in allergic complaints. Risk factors possibly associated with allergy during childhood were monitored. A family history of repeated respiratory disease was confirmed as a significant factor in the development of allergy. No environmental factors were found to be directly linked, although some (exposure to outdoor air in heavy traffic, smoking within the domicile) were contributory to respiratory wheezing during the previous year. These symptoms were highly prevalent among the adolescent population, as was the incidence of smoking (even among confirmed asthma sufferers). Selected lifestyle markers for adolescents are described. Key words: prevalence, allergy, adolescent, wheezing, risk factorsúvod Sledování výskytu alergických onemocnění probíhá v rámci Systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí, který funguje v ČR od roku 1994 (usnesení vlády České republiky č. 369 z roku 1991). Toto sledování je organizováno Státním zdravotním ústavem (SZÚ) ve spolupráci s hygienickými stanicemi ČR. Vzhledem k tomu, že počet alergiků v populaci v posledních desetiletích stále stoupá, vznikla potřeba zajistit pravidelný monitoring změn životního prostředí, životního stylu a vývoje alergických onemocnění. První průřezová studie se v rámci Systému monitorování uskutečnila v roce 1996 a byla zaměřena na městskou populaci dětí ve věku 5, 9 a 13 let. V roce1999 proběhla dílčí studie případů a kontrol, zabývající se dětmi s kombinovanými alergickými onemocněními (7). Cílem studie v roce 2000 bylo získat doplňující informace o populaci dospívajících (17letých) se zaměřením na prevalenci a rozložení alergologických diagnóz, na některé faktory rodinné a osobní anamnézy, na způsob bydlení a životní styl. Výběr měst byl koncipován tak, aby zahrnoval jak města s různým počtem obyvatel, tak i s rozdílnou
kvalitou životního prostředí. Soubory a metody 1. Popis souboru Celkem se šetření zúčastnilo 1801 respondentů ze 16 měst ČR (obr. 1), zastoupení obou pohlaví bylo rovnoměrné (50,5 % chlapců). Většina dětí (1300 respondentů) byla dotazníkem oslovena opakovaně (poprvé v roce 1996 jako 13leté). Po ukončení základní školní docházky pokračuje v současné době na odborné střední škole 47,6 % dotazovaných, na gymnáziu a v učebním oboru studuje shodně 23,5 % dospívajících. Zaměstnána jsou již 2 % mladistvých. 2. Dotazník Dotazník byl vytvořen v SZÚ, byl použit ve studii případů a kontrol v roce 1999 (7) a rozšířen o otázky pro 17letého respondenta. Dotazník se skládal ze tří částí: (1) Výpis z lékařské dokumentace, který pořídil pediatr, kde kromě případné diagnózy alergie byla zazna- menána poporodní a osobní anamnéza, zaměřená na časté akutní respirační onemocnění v kojeneckém, batolecím a předškolním věku. Dotazník dále obsahoval údaje o současné výšce, hmotnosti a případném dlouhodobém one- mocnění kromě alergie. (2) Dotazník, který vyplnili rodiče, popisoval věkové období dítěte 2-5 let a období současnosti. Obsahoval otázky na rodinnou anamnézu, častou respirační nemocnost, stravovací zvyklosti a způsob bydlení. (3) Dotazník pro 17letého respondenta s otázkami na vzdělání, životní styl a subjektivně vnímané dlouhodobé zdravotní obtíže. Respondence dotazníků byla velmi uspokojivá, nejnižší respondence bylo dosaženo u rodičovského dotazníku (92 % záznamů). 3. Metodika šetření Systém sběru dat byl vázán na spolupráci s praktickými dětskými lékaři, dotazníky byly vyplňovány v době preventivní prohlídky, za přítomnosti rodiče. Výběr populačního vzorku byl odvozen od výběru v roce 1996 (stratifikovaný výběr, kdy počet dětí byl dán vždy celou klientelou určené věkové skupiny každého lékaře a počet lékařů v jednotlivých městech byl odvozen od celkového počtu dětí dané věkové kategorie (4). Výsledky šetření byly popsány pomocí absolutních a relativních četností. Hypotéza o shodě procentuálního zastoupení hodnocených kategorií v kontingenční tabulce byla testována
pomocí c2 testu nezávislosti. Sílu vazby mezi expozicí a následkem (onemocněním) charakterizuje poměr šancí (OR; odds ratio), který je aproximací poměru rizika onemocnění ve skupině exponované určitému vlivu k riziku ve skupině neexponované. Při výpočtu v modelu logistické regrese byly hodnoty OR adjustovány vzhledem k rozdílnostem mezi pohlavími, městy a rodinnou anamnézou. Testy byly prováděny na hladině významnosti 0,05. P- hodnoty jsou v textu označeny následujícím způsobem: * p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001. Výsledky Prevalence alergie Pediatrem diagnostikované alergické onemocnění se vyskytlo u 417 (23,2 %) dětí sledovaného souboru. Mírně vyšší výskyt byl u chlapců (25,9 %*, dívky 21 %), rozdíl byl patrný zejména u polinózy (chlapci 14 %**, dívky 9,6 %), která je také nejčastějším typem alergického onemocnění v tomto věku. Zastoupení jednotlivých diagnóz znázorňuje tabulka č. 1. Z onemocnění, která pediatr eviduje jako alergická, bylo 75 % diagnóz potvrzeno alergologem. Zbývajících 25 % alergiků nebylo vyšetřeno alergologem, a je tedy pravděpodobně léčeno v pediatrické ambulanci. Alergické onemocnění se nejčastěji začalo projevovat ve školním věku (viz graf 1). Vzhledem k tomu, že spolupracujeme od roku 1996 s týmiž pediatry, většina dětí prošla již podobným, méně podrobným šetřením v roce 1996. Jedná se o soubor 1300 dětí, u kterých byl zaznamenán nárůst alergií za 4 roky o 8 % (celkem 113 nových případů). Největší podíl na tomto nárůstu měla polinóza (celkem 56 nových případů - 4,3 %), také přibylo nových astmatiků (1,6 %). Naopak u 48 dětí s původní alergologickou diagnózou (3,6 %) došlo zřejmě k navození klidového, bezpříznakového stavu (nejvíce u pollinózy, nejméně se daří ovlivnit astma), takže nebyly v roce 2000 mezi alergiky zařazeny. Příznaky bronchiální hyperreaktivity Kromě již diagnostikované alergie byla zjištována přítomnost příznaků považovaných za důležité signály bronchiální hyperreaktivity. Roční prevalence pískotů při dýchání ve sledovaném souboru byla 17,5 % bez ohledu na alergické onemocnění. U alergiků byl výskyt těchto fenomenů vyšší (27 % při nachlazení a 12 % mimo nachlazení). Tyto příznaky však zdaleka nebyly vázány jen na respirační formu alergie, např. 28 % dětí s atopickou dermatitidou uvádí pískoty při nachlazení. U dětí bez alergického onemocnění se pískoty při nachlazení vyskytovaly u 12 % z nich, mimo nachlazení pak u 3,8 %. V našem šetření byly pro přítomnost pískotů při dýchání během posledního roku života prokázány některé rizikové faktory. Chronologicky vzato se tyto příznaky čatěji vyskytují u dospívajících, jejichž matka kouřila v těhotenství (OR = 1,8**) oproti těm, jejichž matka nekouřila, dále pak u respondentů, kteří v období útlého dětství (2 5 let) trpěli častou respirační nemocností (OR = 2,3***). V současném životě dospívajícího je velmi významným faktorem kouření samotného respondenta (OR = 2,8***) a tyto
příznaky se objevily také častěji u respondentů s hodnotou BMI nad normu (OR = 1,5*). Výskyt těchto fenomenů také významně ovlivňují některé faktory bydlení. Častěji se vyskytují u respondentů, u nichž byla v bytě plíseň v období dětství (OR = 1,7**), ale také u těch, kteří mají plíseň v bytě v současné době (OR = 1,8**). Také kouření v bytě se ukázalo být významným jak v období dětství (OR = 1,5*), tak v současnosti (OR = 1,5**). Větší šanci mít tyto příznaky mají ti, jejichž byt byl v dopravně zatížené ulici jak v období dětství (OR = 1,3*), tak v současnosti (OR = 1,3*). Alergie a častá respirační nemocnost Z údajů osobní anamnézy vyplynulo, že 26 % dospívajících trpělo častým (více než 5 za rok) akutním respiračním onemocněním (ARO) v batolecím a předškolním věku. Byl potvrzen známý fakt, že děti s častými ARO v útlém věku mají 3 větší šanci stát se alergiky. Nejsilnější je vazba mezi častými ARO ve věku od 3 do 6 let a onemocněním astmatem (OR = 4,0***), následuje jiná alergická rýma (OR = 3,7***) a polinóza (OR = 2,5***). U ekzému nebyla vazba s častými ARO prokázána. Podskupinu onemocnění dýchacích cest představují časté akutní bronchitidy (více než 3 za rok). Jejich četnost byla zjišťována během 1. roku života (2,7 % dětí, většina z nich byla léčena opakovaně ATB) a během 2. 5. roku života (15,4 % dětí, také většina léčena ATB). Vyšší prevalence opakovaných bronchitid v batolecím a předškolním věku byla také zjištěna u dětí, které se narodily předčasně (OR = 2,2**) nebo měly porodní hmotnost menší než 2500 g (OR = 2,3**). Nemocnost opakovanými bronchitidami v 1. roce života byla u budoucích alergiků vyšší, nikoli však statisticky významně. Větší šanci stát se alergikem má dítě, u něhož se bronchitidy opakují v období od 2 do 5 let (OR = 2,0***), a to i v případě, že vyloučíme astmatiky. Jak se liší životní prostředí alergika a dítěte bez alergie Při srovnání souboru alergiků a dětí bez alergie bylo zjištěno, že dochází k určitému posunu některých jevů, které souvisejí s úpravou domácího prostředí. V bytech alergiků se méně kouří, je i méně časté vybavení ložnic koberci a péřovými lůžkovinami. U těchto rozdílů byla prokázána statistická významnost. Přesto však kuřáckých domácností alergiků je téměř 30 % a v 52 % rodin je chováno domácí zvíře (viz graf 2). Srovnání prevalence alergií s ostatními zdravotními poruchami Na výskyt dlouhodobých zdravotních obtíží dospívajícího byl dotazován jak lékař, tak také sám respondent, který hodnotil subjektivně svůj zdravotní stav. Dlouhodobě je lékařem sledováno pro jiné chronické onemocnění než alergii 23,5 % dospívajících (23,2 % chlapců a 24,9 % dívek). Nejvíce z nich je sledováno pro smyslové vady - poruchy akomodace a refrakce (38,2 %), dále problémy s pohybovým ústrojím (16 %). Podle údajů získaných od samotných dospívajících jsou nejčastějšími subjektivně vnímanými zdravotními problémy obtíže s pohybovým aparátem (39,5 % z těch, kteří mají dlouhodobé zdravotní problémy) a dýchací obtíže (34,4 %). Spektrum dalších příčin ukazuje graf 3. Vybrané ukazatele životního stylu dospívajících Kouření - prevalence přiznaného kuřáctví je 26 %, 4 % respondentů neodpověděla. Nebyl nalezen
významný rozdíl mezi dívkami a chlapci. Většina respondentů začíná kouřit mezi 14. a 15. rokem života. Více než 5 cigaret denně kouří 39 % 17letých kuřáků. Kouří 24 % alergiků a dokonce 29 % astmatiků. Body Mass Index (BMI) - prevalence BMI nad normu (> 24,5) je vyšší u chlapců (14,7 %***, dívky 9,2 %). Mezi dětmi s vyšším BMI je vyšší prevalence hvízdavého dýchání (OR = 1,5*), byl u nich též prokázán vyšší výskyt alergické (ne pylové) rýmy (OR = 3,2***). Tito jedinci také častěji kouří (38 % z nich) a jsou častěji sledováni pro jiné dlouhodobé onemocnění (OR = 1,7**), než je alergie. Sportovní aktivita sportu se nevěnuje vůbec 20 % dotázaných, rekreační sport provozuje 53,5 % dospívajících a z nich více než polovina sportuje 2 a více hodin týdně. Porovnáme-li některé vybrané negativní ukazatele zdravotního stavu (vyšší BMI, kouření, chronické dlouhodobé onemocnění a absence sportovní aktivity) v souboru alergiků a dětí bez alergie, zjišťujeme, že mezi alergiky je méně kuřáků a méně těch, kteří nesportují, na druhé straně více obézních. U uvedených rozdílů však nebyla prokázána statistická významnost. U alergiků se významně častěji (p < 0,001) vyskytuje další chronické onemocnění ve srovnání s dětmi bez alergie (viz graf 4). Diskuze Námi zjištěné údaje o prevalenci atopie a jejích projevů se podobají údajům, které byly v ČR v minulých letech publikovány. Například Pohunek uvádí ve studii ISAAC (10) prevalenci astmatu u dětí ve věku 13-14 let 4,8 %, alergické rinitidy 17,7 %. Dlouhá (2) ve studii, která byla zaměřená na studenty některých vybraných učebních oborů a středních škol, publikované v r. 2000, uvádí výskyt atopického terénu u 29,8 % dospívajících, alergické rinitidy 18,4 % a bronchiálního astmatu u 5,3 %. Ve srovnání se studiemi publikovanými v posledních desetiletích minulého století (11) se počet atopických jedinců v populaci stále zvyšuje (1). Námi zjištěný nárůst diagnostikované alergie v souboru dětí v období od 13 17 let byl způsoben zejména nárůstem polinózy (4,3 %) a astmatu (1,6 %). Údaje o prevalenci příznaků bronchiální hyperreaktivity (17,5 %) můžeme srovnávat s prvními publikovanými údaji o výskytu těchto příznaků u českých dětí v rámci studie ISAAC z r. 1997, kde se uvádí ve skupině starších (13 14letých) dětí prevalence 15,9 % (10). Pečlivá analýza těchto anamnestických údajů by měla být oporou včasné a cílené diagnostiky astmatu v ordinacích praktických dětských lékařů. Údaje o výskytu těchto fenomenů v ČR se dají srovnat s některými okolními evropskými státy, například Německem - 14 %, Rakouskem a Belgií - 12 %, Francií 10 18 %. Celosvětově je rozpětí prevalence však velmi vysoké (od 1,5 % do téměř 40 %). Vyšší výskyt bývá zaznamenán zejména v zemích s vyšší životní úrovní, kde také dochází v posledních desetiletích k většímu nárůstu alergií (1, 6). Tento fakt bývá často spojován mimo jiné se změnami ve vnitřním prostředí bytů (1). Jak vyplývá z výsledků projektu INDOOR, který byl realizován v SZÚ v letech 1999 2000 a zaměřil se na kvalitu vnitřního prostředí domácností s dětmi v předškolním věku (8), tráví děti v prostředí svých bytů podle sezony a dne v týdnu 56 až 80 % času. Většina našich domácností s dětmi je vybavena koberci, včetně ložnic dětí, k zařízení je nejčastěji používán dřevotřískový nábytkek, 80 % domácností používá plynové sporáky. Je značně rozšířen chov domácích zvířat (41 %) a 23 % domácností s předškolními dětmi je kuřáckých. Jak bylo zjištěno v této studii, v mnohém přetrvává rizikové chování rodin, například v rodinách dospívajících astmatiků není omezeno kouření v bytě, a dokonce prevalence kuřáctví u astmatiků převyšuje průměr. V polovině domácností dospívajících alergiků je chováno domácí zvíře. Zdá se, že alergické onemocnění v rodině není dosud dostatečným důvodem ke změnám některých poměrně dobře ovlivnitelných zvyklostí.
Jednou z významných sociálních determinant zdraví je také vzdělání (5). Jak bylo zjištěno, v rodinách s vyšší úrovní vzdělání je více alergiků (7, 8), což pravděpodobně souvisí spíše s důslednějším postupem při určení včasné diagnózy ze strany rodičů, zvláště matky dítěte. Zároveň však lze na základě výsledků naší studie konstatovat, že ti respondenti, kteří zřejmě kladou větší důraz na vzdělání, vykazují již dnes lepší rysy životního stylu. Mezi gymnazisty je nejméně kuřáků, nejméně dětí s nadváhou či obezitou. Tito jedinci tráví svůj volný čas převážně venku, v přírodě a také v nekuřáckých prostorách. Zvyšování informovanosti, vzdělávání a osvěta je jistě jednou s cest jak překonávat rizikové faktory a rizikové chování a získávat pocit větší zodpovědnosti za své vlastní zdraví. Závěry Dotazníkové šetření na vzorku 1801 sedmnáctiletých respondentů ze 16 měst ČR ukázalo, že prevalence alergických onemocnění v této skupině je 23 %. Nejčastější diagnózou byla polinóza. Byla nalezena vysoká frekvence fenoménů pískotů a ztíženého dýchání při infekci, a zejména mimo ni u dětí bez alergie, vysoká prevalence kuřáctví, a to i u astmatiků. V podsouboru 1300 dětí, které byly vyšetřeny opakovaně (v roce 1996 jako 13leté), došlo během čtyř let k nárůstu alergických onemocnění o 8 %, s největším podílem polinózy. Z anamnestických údajů byly vyhodnocovány možné rizikové faktory, z nichž kromě již prokázaných (pozitivní rodinná anamnéza, častá respirační nemocnost) byla zjištěna významnost některých (pasivní i vlastní kouření, přítomnost plísně v bytě a umístění bytu v lokalitě s méně příznivým hodnocením životního prostředí) pro přítomnost příznaků průduškové hyperreaktivity. Tato práce měla mimo jiné zjistit, zda je možné získat informace o populaci dospívajících v dostatečném množství a kvalitě. Údaje z dokumentace lékaře, které představovaly stěžejní informace, byly získány s témeř 100% respondencí, což svědčí o dobře fungujícím a efektivním systému preventivních prohlídek u dětí i dospívajících. Provedení průřezové studie zjišťující výskyt alergií v dětské populaci je v rámci Systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu postředí plánováno vždy v 5letých cyklech. Poděkování Děkujeme MUDr. Růženě Kubínové, ředitelce Systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí za podporu při vzniku práce. Autoři děkují také všem pracovníkům z hygienických stanic a pediatrům za vstřícnou spolupráci. MUDr. Jana Kratěnová SZÚ, Šrobárova 48 100 42 Praha 10 Literatura 1. Bystroň J. Proč dochází k nárůstu průduškového astmatu a alergií u dětí? Alergie 2001; 2: 103-107. 2. Dlouhá B, Lebedová J, Rychlá L, Švandová E, Blesková V, Skokanová V. Výskyt atopie, alergické rinitidy a bronchiálního
astmatu u dospívajících v prvním ročníku některých vybraných učebních oborů a středních škol. Čes. slov. Pediatrie, 55, 2000; 6: 351-356. 3. European Allergy White Paper. Bruxelles, The UCB Institut of Allergy 1997. 4. Faierajzlová V, Švandová E. Alergie a životní prostředí. Alergie 1999; 1: 13-18. 5. Holčík J, Koupilová I. Sociální determinanty zdraví. Základní fakta a doporučení pro praxi v kontextu programu Zdravá města. Časopis lékařů českých, 140, 2001;1: 3-7. 6. The ISAAC steering commitee. Wordlwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISSAC. Lancet 1998; 351: 1225-1232. 7. Kazmarová H a spol. Monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k venkovnímu a vnitřnímu ovzduší. Odborná zpráva za rok 1999, SZÚ, Praha 2000. 8. Kazmarová H. a spol. Monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k venkovnímu a vnitřnímu ovzduší. Odborná zpráva za rok 2000, SZÚ, Praha 2001. 9. Petrů V, Carbolová A, Sládková S, Šimoníčková J. Vývoj a prognóza alergických onemocnění u dětí. Alergie, 1999; 1: 10-12. 10. Pohunek P, Slámová A, Zvárová J, Svatoš J. Prevalence průduškového astmatu, ekzému a alergické rýmy u školních dětí v České republice. Čs. Pediatrie, 54, 1999; 2: 60-68. 11. Zavázal, V, Wagner, V, Wagnerová M. a kol. Epidemiologie alergických chorob IV. Prevalence alergóz, kožní reakce na atopické alergeny a koncentrace imunoglobulinu E u dětí ze tří středočeských měst. Prakt. Lékař, 60, 1980; 1: 4-7.