MASARYKOVA UNIVERZITA

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Petra Fišerová Znalosti sester o katetrizaci močového měchýře Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Lucie Hladíková Brno 2013

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, pod odborným vedením Mgr. Lucie Hladíkové a použitou literaturu a odborné zdroje uvedla v seznamu literatury. Brno, 14. červen 2013... Petra Fišerová

Souhlasím se zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. Brno, 15. červen 2013

Děkuji Mgr. Lucii Hladíkové, za odborné vedení mé bakalářské práce a cenné rady při jejím zpracování. Také děkuji všem respondentům za účast na dotazníkovém šetření. Velký dík si zaslouží i má rodina za trpělivost a podporu při studiu.

OBSAH ÚVOD... 8 1 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY... 9 2 DEFINICE KATETRIZACE... 10 2.1 Indikace a kontraindikace ke katetrizaci... 10 2.2 Anatomické poměry... 11 2.3 Historie katetrizace... 11 3 DYSFUNKCE DOLNÍCH MOČOVÝCH CEST... 15 3.1. Nejčastější příčiny dysfunkcí dolních močových cest... 15 3.1.1 Míšní trauma... 15 3.1.2 Cerebrovaskulární onemocnění... 16 3.1.3 Parkinsonova choroba... 17 3.1.4 Roztroušená skleróza... 17 3.1.5 Herniace intervertebrálního disku... 17 3.1.6 Poškození pánevního plexu... 18 3.1.7 Diabetes mellitus... 18 3.1.8 Hyperaktivní močový měchýř... 19 3.1.9 Inkontinence... 19 3.1.10 Záněty... 21 4 POMŮCKY KE KETETRIZACI... 23 4.1 Močové katétry... 23 4.1.1 Materiál a označení katétrů... 24

4.2 Drenážní močové systémy... 25 4.3 Jednorázové sety ke katetrizaci... 26 4.4 Dezinfekce zevního ústí uretry... 26 5 ZNALOSTI SESTER... 28 5.1 Znalost... 28 5.2 Kompetence sester... 28 5.2.1 Kompetence sester v oblasti katetrizace močového měchýře... 29 6 JEDNOTLIVÉ ZPŮSOBY KATETRIZACE... 30 6.1 Jednorázová katetrizace... 30 6.1.1 Druhy katétrů používaných k jednorázové katetrizaci... 30 6.1.2 Způsob provedení jednorázové katetrizace u ženy... 30 6.1.3 Způsob provedení jednorázové katetrizace u muže... 31 6.2 Trvalá (permanentní) katetrizace... 32 6.2.1 Katétry k permanentní katetrizaci... 32 6.2.2 Zavedení permanentního katétru... 32 6.2.3 Péče o pacienta se zavedeným permanentním katétrem... 33 6.2.4 Výměna katétru... 33 6.2.5 Odstranění permanentního močového katétru... 34 6.3 Punkční epicystostomie... 34 6.4 Intermitentní katetrizace... 36 6.4.1 Techniky intermitentní katetrizace... 36 6.5 Derivace pomocí kondomové drenáže urinálů... 37

6.6 Infekce spojené s katetrizací močového měchýře... 38 7 METODIKA A ORGANIZACE ŠETŘENÍ... 40 7.1 Dotazník... 41 8 VÝSLEDKY ŠETŘENÍ A JEJICH ANALÝZA... 42 8.1 Interpretace výsledků jednotlivých položek... 42 DISKUZE... 64 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ... 71 ZÁVĚR... 72 ANOTACE... 73 ANOTATION... 74 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ... 75 SEZNAM ZKRATEK... 78 SEZNAM OBRÁZKŮ... 80 SEZNAM TABULEK... 81 SEZNAM GRAFŮ... 84 SEZNAM PŘÍLOH... 85 PŘÍLOHY... 86

ÚVOD Ve své bakalářské práci jsem si zvolila téma, které se zabývá katetrizací močového měchýře. Tato práce je zaměřena především na permanentní katetrizaci, intermitentní katetrizaci a epicystostomii. S otázkou vyprazdňování moči se sestra setkává každodenně již při příjmu pacienta téměř na všech odděleních. Vyprazdňování je fyziologickou funkcí organismu a také základní potřebou člověka. Hlavním rysem dnešního ošetřovatelství je systematické hodnocení a uspokojování potřeb člověka. Potřeba je projevem nedostatku, chybění něčeho. Pokud pociťujeme nedostatek, dojde k ovlivnění psychických funkcí a jednání člověka. 1 Katetrizace močového měchýře je základním ošetřovatelským výkonem. Tento výkon zasahuje do intimity pacienta, narušuje jeho soukromí a je spojen negativními emocionálními stavy. Z tohoto důvodu bývá toto téma často tabuizováno a opomíjeno. Od sestry vyžaduje velmi profesionální a citlivý přístup k pacientovi a dobré komunikační schopnosti, kterými si získá jeho důvěru. Tento výkon sebou přináší celou řadu specifických problémů. Jedná se o invazivní vstup, který je spojen s vysokou mírou vzniku infekce. Močová infekce při zavedeném katétru je nejčastější nozokomiální nákazou. Tyto infekce zhoršují zdravotní stav pacienta, vyžadují další léčbu, prodlužují hospitalizaci a zvyšují finanční náklady. Ve své práci jsem se zaměřila na znalosti sester, které by měly být na vysoké úrovni a to jak po stránce teoretické, tak i praktické. Jedině tak můžeme zajistit pacientům kvalitní ošetřovatelskou péči. Neustále se zvyšují nároky na vzdělání sester, jejich profesionalitu a odbornost. Celoživotní vzdělání se stává povinností pro všechny nelékařské zdravotnické pracovníky a je uzákoněno. Vzdělání a schopnost přizpůsobit se novým podmínkám je důležité pro život jedince. 2 1 Srov. TRACHTOVÁ, E., a kol., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 1-2 2 Srov. WENDSCHE,P. a kolektiv autorů, Poranění míchy ucelená ošetřovatelsko-rehabilitační péče, s. 78-79 8

1 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY CÍL 1: Zjistit úroveň znalostí všeobecných sester o katetrizaci močového měchýře v závislosti na délce jejich praxe a typu pracoviště. OČEKÁVANÝ VÝSLEDEK č. 1: Předpokládám, že vyšší úroveň znalostí o katetrizaci močového měchýře budou mít všeobecné sestry pracující v praxi do 5 let, než všeobecné sestry pracující v praxi 10 let a více. OČEKÁVANÝ VÝSLEDEK č. 2: Předpokládám, že vyšší úroveň znalostí o katetrizaci močového měchýře budou mít všeobecné sestry pracující na odděleních ARO a JIP, než všeobecné sestry na standardních odděleních. CÍL 2: Zjistit, jaký způsob katetrizace močového měchýře budou všeobecné sestry uvádět na svých pracovištích jako nejčastější. OČEKÁVANÝ VÝSLEDEK č. 3: Předpokládám, že všeobecné sestry budou jako nejčastější způsob katetrizace na svých pracovištích uvádět katetrizaci pomocí permanentního močového katétru. CÍL 3: Zjistit, zda mají všeobecné sestry zájem se dále vzdělávat a prohlubovat znalosti v oblasti katetrizace močového měchýře. OČEKÁVANÝ VÝSLEDEK č. 4: Předpokládám, že více jak 50 % všeobecných sester uvede, že má zájem se dále vzdělávat a prohlubovat znalosti o katetrizaci močového měchýře. 9

2 DEFINICE KATETRIZACE Pojem katetrizace je odvozen od slova katétr, z řeckého slova katheter - co se spouští dolů. 3 Katétr je lékařský nástroj, který slouží k vyšetřování, vyplachování či vyprázdnění dutých tělesných orgánů. V urologii hovoříme o katetrizaci, neboli cévkování. Močový katétr se zavádí močovou trubicí do močového měchýře při neschopnosti spontánního močení a zachované tvorbě moči v ledvinách. Katétr může být použit jednorázově (vypuštění obsahu močového měchýře, odběr vzorku moči) nebo zaveden trvale (permanentní odvod moči). 4 Katetrizaci provádíme jen v nejnutnějších případech, protože představuje možnost poranění močové trubice, zásah do fyziologie mikce a je také možným zdrojem infekce. Proto je nutné dodržovat zásady asepse při provádění tohoto výkonu. 2.1 Indikace a kontraindikace ke katetrizaci Jednorázová katetrizace: Indikací je měření reziduální moči (pokud nelze stanovit neinvazivním způsobem pomocí ultrazvuku), výplach a instilace močového měchýře (podání léčebné tekutiny do močového měchýře), kalibrace močové trubice, odběr sterilního vzorku moči pro diagnostické účely, při výskytu retence různé etiologie. Kontraindikací jsou těžké stenózy uretry, akutní záněty (uretritida, cystitida, prostatitida), poranění močové trubice a vznik via falsa při předchozí katetrizaci. Permanentní katetrizace: Trvalou katetrizaci močového měchýře s ponecháním cévky provádíme u pacientů v kritickém stavu, kde sledujeme denní diurézu a bilanci tekutin, dále z důvodů retence moči například u pacientů s transverzální míšní lézí, po některých urologických operacích, při výskytu makroskopické hematurie, u pacientů s 3 Srov. VOKURKA, M., HUGO, J., Praktický slovník medicíny, s. 223 4 Srov. Tamtéž. 10

poruchou vědomí. Kontraindikace u permanentní katetrizace jsou shodné s jednorázovou katetrizací. Punkční epicystostomie: Indikací k epicystostomii je akutní nebo chronická retence moči, poranění močové trubice, sledování diurézy, stav po některých operacích močovodu, uretry, močového měchýře a prostaty. Mezi kontraindikace patří koagulopatie (poruchy srážlivosti krve), malignity močového měchýře (přední stěna), patologické procesy v cestě zavedení drenáže (břišní kýly). 5 2.2 Anatomické poměry Mužská močová trubice: všechny úseky mužské uretry, která je dlouhá asi 20 cm, se od sebe liší šířkou, roztažitelností stěny i tvarem. Při katetrizaci je třeba na tyto anatomické skutečnosti myslet. Kritickým místem je pars membranacea (membranózní část), kde je stěna nejtenčí a zároveň je to místo největšího ohybu. Při nešetrné katetrizaci může dojít k proražení stěny uretry a vzniku tzv. via falsa = falešná cesta a průniku infekce. 6 Ženská močová trubice: cévkování u ženy je snadné, protože je močová trubice krátká měří pouhé 4 cm, rovná a dobře roztažitelná. Jen je třeba mít na paměti, že u ležící ženy probíhá uretra téměř horizontálně. 7 2.3 Historie katetrizace Historie katetrizace je stará jako lidstvo samo. Termín katétr je odvozený z řeckého slova vypustit, poslat dolů. Vyprázdnění bolestivého a přeplněného 5 Srov. ROVNÝ,A.,KUMSTÁT,P.,ŠABACKÝ,I., Dlouhodobé derivace moči-principy provedení,urologie pro praxi, s. 71-72 6 Srov. DYLEVSKÝ, I., DRUGA, R., MRÁZKOVÁ, O., Funkční anatomie člověka, s 376-377 7 Srov. Tamtéž, s. 377-378 11

močového měchýře byl pro lidstvo v dávných dobách problém. V této době používali ke katetrizaci rákos, slámu či stočené palmové listy. Číňané používali listy rostliny Allium. Allium je okrasný česnek příbuzný cibuli a pórku, jehož dlouhé, úzké listy jsou duté. Listy důkladně vysušily a někdy nalakovali, získali tak výborné katétry. Sumerové, předchůdci Babyloňanů a Egypťanů používali k výrobě ě katétrů zlato. Bylo ideálním materiálem, protože je měkké a poddajné. Již v této době ě vkládali přímo do uretry pomocí katétru léčivé směsi z rostlin a minerálů. Řek Erasistos (310-250 let př. n. l.) z ostrova Kos použil esovitě zahnutý katétr. Významným krokem dopředu byl ohebný a více poddajný katétr, který navrhl Avicena roku 1036. Avicena byl první, který trval na tom, že by se měla katetrizace provádět jemně ě a bez násilí. Navrhl katétr vyrobený z kůže zvířat nebo ryb, který zpevnil hovězí krví a jako lubrikant použil měkký sýr. Ve středověku se stalo nejoblíbenějším materiálem k výrobě katétrů stříbro. Stříbro bylo vybráno z několika důvodů, bylo dobře tvárné, lehce ohebné a mělo určitý antiseptický účinek. V 16. století jsou popisovány katétry vyrobené ze stříbra, mědi, mosazi a také rohoviny. V této době ě vznikl katétr s otvorem nejen na konci, jak tomu bylo doposud, ale také po straně ě katétru. Vlámský vědec Van Helmont (1578-1644) použil k výrobě katétru kůži z kamzíka, který zvenčí ošetřil fermeží. Představil katétr s jakýmsi zavaděčem vyrobeným z velrybí kosti, který mu umožňoval oval zavést katétr několikrát denně! Později byly používány tkané katétry z lakovaného hedvábí. Je zajímavé, že po celou dobu středověku, a dokonce i v renesanci byla katetrizace prováděna ve stoji, kleku a sedu (obr. č. 1). Obrázek č. 1 způsob provedení katetrizace 8 8 Zdroj www.easycath.cz 12

V roce 1752 popsal Benjamin Franklin stříbrný katétr, který navrhl pro jeho bratra: měl by být ohebný, ale musí být pokrytý něčím jemným nebo namazán lojem. Katetrizace kovovým katétrem byla velice složitá a jen málo lékařů a chirurgů ji ovládalo. Představa katétrů vyrobených z gumy byl další krok, který posunul vývoj katétrů dopředu. První gumové katétry měly velice slabou kvalitu, protože se stávaly křehkými v kontaktu s teplotou lidského těla a na vzduchu zdrsněly. Úlomky katétrů zůstávaly v močovém měchýři. Guma nemohla být formována a ohýbána dokud firma Goodyear roku 1839 nevynalezla vulkanizaci. Tímto procesem se zajistila pevnost, ohebnost a také trvanlivost. V nemocnici St. Luis v Paříži, Auguste Nelaton vyrobil s využitím vulkanizace katétr, který je známý dodnes pod názvem Nelaton. Byl vyroben z červené gumy, byl úzký s pevným koncem a jedním otvorem. Roku 1876 se stal George Tiemann a Company of New York City prvním továrním výrobcem gumových katétrů v USA. V roce 1881 patentoval katétr se zahlou zužující se špičkou. Používání katétrů vyrobených z gumy se široce rozšířilo a výroba vzrostla. Začala být nezbytná určitá metoda standardizace. Joseph Frederick Benoit Charriere (1803-1876) vynalezl kalibrační stupnici katétrů, která je používána dodnes. Každý její díl se rovná 1/3 mm, takže č. 18 = 6 mm zevního průměru. Je značena jako Charrierova (Ch, Chr ) nebo též French (F, Fr). Dalším požadavkem ve vývoji byl katétr, který by zůstal na místě trvalý katétr. Katétry byly lepeny nebo uvazovány k penisu u mužů a někdy také přišity k ústí uretry u žen. V této době proběhlo mnoho pokusů o výrobu samodržících katétrů. V roce 1872, J. J. Wright, chirurg z Halifaxu v Anglii, navrhl katétr s ohebnými raménky. Ani ne o 20 let později uvedl De Pezzer jeho houbovitě zakončený katétr na chirurgickém kongresu ve Francii. O dva roky později, v roce 1892 popisuje Malecot křidélky zakončený katétr, který nese jeho jméno. První balónkový katétr představil Dr. Foley v roce 1937. Samodržící balónkový katétr sloužil pro konstantní drenáž močového měchýře. Před nástupem operací prostaty (prostatektomie), byli většinou nemocní s hyperplázií prostaty odkázáni na život s katétrem a katetrizaci se učili provádět sami. Nezbytné pomůcky sestávající z katétru a lubrikantu skladovali v jejich vycházkových holích, deštnících a také kloboucích. Jeden katétr sloužil 13

k opakovanému použití. Výraz katétrová horečka byl poprvé použit v roce 1833 A. Clarkem, který popsal epizody horečky u pacientů s prostatickou obstrukcí léčící se katetrizací. Začali přemýšlet nad tím, jak zamezit vzniku infekce. V tomto období se začaly při výkonech jako katetrizace používat sterilní rukavice a také aseptické nástroje. Trvale zavedený močový katétr byl spojován se vznikem infekce. Suprapubická katetrizace byla preferována u pacientů s chronickou močovou dysfunkcí a v této době byla často aplikována u obětí první světové války s míšním poraněním. V roce 1947 začala být Ludvigem Guttmannem praktikována intermitentní katetrizace technikou non touch (bezdotyková). Byla prováděna lékaři každých 6 hodin. Gutmann tvrdil, že permanentní močový katétr ani epicystostomie nezabrání vzniku infekce, proto začala být intermitentní katetrizace preferována před trvalou katetrizací u chronických pacientů. Od roku 1970 byla představena a popularizována čistá intermitentní samokatetrizace, o kterou se zasloužil Lapides. Pacienti se učili samocévkování a tato metoda mohla být prováděna lidmi bez speciálního vzdělání. Katétry byly mezi jednotlivými použitími namáčeny na 20 minut v dezinfekčním roztoku. To byl podnět k rozvoji výroby katétrů na jedno použití, z plastu nebo PVC. O pár let později, v roce 1983 byly uvedeny na trh hydrofilní katétry, které snižovaly tření mezi uretrou a katétrem a minimalizovaly tak vznik poranění a komplikací. Tato hydrofilní vrstva po kontaktu s vodou vytvořila na katétru jemný tekutý povlak po celé jeho délce. Tyto hydrofilní katétry se používají jen s menšími obměnami dodnes. 9 Dnes máme na výběr celou škálu katétrů, které jsou sterilně zabaleny a připraveny k okamžitému a jednoduchému použití. Přehled historie naznačuje dlouhou a složitou cestu katetrizace. 9 Srov. MATALAER, J., J., BILIET, I., Cathetres and sounds: the history of bladder cathetrisation, Paraplegia, Aug. 1995, s. 429-33, [online]. http:// www.nature.com/sc/journal/v33/n8/pdf/sc199595.pdf. [cit. 2013-3-12]. (volný překlad) 14

3 DYSFUNKCE DOLNÍCH MOČOVÝCH CEST Poruchy močení rozdělujeme podle neurologického nálezu na neurogenní a non - neurogenní. U neurogenních dysfunkcí je přítomný patologický neurologický nález. Příčiny neurogenních dysfunkcí jsou buď vrozené, nebo získané. Získané se dále dělí na netraumatické a traumatické. 3.1. Nejčastější příčiny dysfunkcí dolních močových cest 3.1.1 Míšní trauma Úrazy míchy patří k nejvíce devastujícím úrazům. Poranění míchy přibývá úměrně nárůstu dopravních a sportovních poranění, ale i násilných činů. Na úrazech páteře a míchy se nejčastěji podílí pád z výšky, autonehoda, úrazy na kole, skoky do vody, střelné poranění, násilné trestné činy a také úrazy pod vlivem alkoholu a drog. Poranění míchy převažují u mužů a nejčastěji se vyskytují v letním období. Zajímavostí je, že nejčastějším dnem tohoto typu úrazu je sobota a častěji se stávají ve dne než v noci. Z více než 80 % bývá postižena mícha v oblasti 12. hrudního obratle nebo nad ním. Klinický průběh míšního traumatu probíhá ve třech fázích: fáze spinálního šoku, fáze zotavovací a fáze stabilizace, všechny tyto fáze vyžadují speciální léčbu a opatření. 10 Fáze míšního šoku - začíná ihned po úraze, projevuje se paralýzou a absencí reflexní aktivity pod úrovní míšní léze. Projevuje se plegií svalstva. Funkčním následkem v oblasti močových cest je atonie a areflexie močového měchýře a vznik chronické močové retence. Délka trvání spinálního šoku je různá, nejčastěji se pohybuje v rozmezí 2 12 týdnů. Výjimečně může trvat i 1 2 roky. 11 Hlavním úkolem urologického ošetření v této fázi je zabezpečení derivace moči takovým způsobem, aby 10 Srov. KRHUT, J., Neurourologie, s. 67 11 Srov. Tamtéž, s. 68-69 15

nedošlo k poškození močových cest a byl vytvořen předpoklad pro návrat funkce po odeznění spinálního šoku. Nejčastějším způsobem derivace moči, je permanentní katétr, ten je však doporučován pouze v akutní fázi, prvních 48 hodin po úraze. Další volbou je punkční epicystostomie a pokud má pacient pravidelnou diurézu do 2000 ml za 24 hodin, přecházíme na techniku sterilní intermitentní katetrizace. 12 Fáze rekonvalescence a rehabilitace - začíná objevením se reflexní aktivity, ať už normální nebo patologické. Cílem urologické péče v této fázi je klasifikace dysfunkce močových cest a zavedení optimálního režimu evakuace moči. Urodynamické vyšetření by v této fázi onemocnění nemělo být nikdy opomenuto. 13 Fáze stabilizace - začíná neurologickou stabilizací stavu. Pacienti mají již zavedený režim, ale stále je nutné je pravidelně sledovat, aby došlo k včasnému záchytu změn na dolních i horních močových cestách. Při dispenzarizaci provádíme pravidelné kontroly moči, každých 6 měsíců ultrazvukové vyšetření ledvin a močového měchýře a pravidelná laboratorní vyšetření. Cílem léčby v této fázi je udržet co nejlepší kvalitu života dosaženou v předchozí fázi. 14 3.1.2 Cerebrovaskulární onemocnění Přestože jsou dolní močové cesty inervovány autonomním nervovým systémem, je role CNS v koordinaci i řízení mikčního cyklu nezastupitelná. Je proto zřejmé, že se postižení ve smyslu cévní mozkové příhody projeví i vznikem dysfunkcí dolních močových cest. Cerebrovaskulární onemocnění se vyskytuje v podobě iktu nebo tranzitorní ischemické příhody. Příčinou iktu je okluze (uzávěr) cerebrální cévy nebo ruptura arterie s výronem krve do parenchymu či subarachnoideálního prostoru. Klinický obraz poruch mikce závisí na lokalizaci léze. 15 12 Srov, KRHUT, J., Neurourologie s. 70 13 Srov. Tamtéž, s. 71 14 Srov. Tamtéž, s. 72 15 Srov. Tamtéž, s. 89 16

3.1.3 Parkinsonova choroba Parkinsonova choroba je neurologické onemocnění, které způsobuje postižení extrapyramidových drah. Toto onemocnění se vyskytuje u obou pohlaví a to zejména ve věku 60 70 let. Klinicky je tato choroba charakterizována tremorem (třesem), rigiditou (ztuhlostí), hypokinezí nebo bradykinezí (snížení nebo zpomalení pohybů) a poruchami chůze. Parkinsonova choroba vyvolává mikční obtíže u 25-75 % pacientů. Nejčastější dysfunkcí dolních močových cest u tohoto onemocnění je hyperaktivita detruzoru močového měchýře. 16 3.1.4 Roztroušená skleróza Roztroušená skleróza je nejčastější invalidizující neurologické onemocnění, které nejvíce postihuje věkovou skupinu mezi 25 40 lety života. Tento patologický proces napadá myelinizovanou bílou hmotu v různých oblastech mozku nebo míchy. Základním mechanismem vzniku nemoci je autoimunitní proces proti myelinu centrální nervové soustavy (dále CNS). Patologické léze se mohou nacházet kdekoliv v CNS, predilekčním místem vzniku je však cervikální segment míchy. Více jak 80 % pacientů s roztroušenou sklerózou trpí urologickými symptomy a u pacientů s chorobou trvající déle jak 10 let je to až 96 %. Toto onemocnění způsobuje široké spektrum urologických obtíží. 17 3.1.5 Herniace intervertebrálního disku Degenerativní změny na meziobratlových ploténkách lze sledovat již po 30. roce věku. V důsledku snižování obsahu tekutiny v meziobratlové ploténce dochází ke ztrátě její elasticity, k prasklinám a k celkovému snížení její tloušťky. To vede ke zvýšené námaze meziobratlových kloubů a k rozvoji reaktivních změn na přilehlých částech obratlových těl vnikají osteofyty. Při protruzi intervertebrálního disku vzniká syndrom meziobratlové ploténky. Nejčastěji je postižena oblast lumbosakrální, tedy 16 Srov. KRHUT, J., Neurourologie,s. 91 17 Srov. Tamtéž, s. 77-78 17

meziobratlové prostory L 4 - L 5 a L 5 - S 1. Většinou vznikají hernie posterolaterální s postižením dolních končetin a méně často centrální s postižením perinea a vnitřních funkcí. Při centrální protruzi S 2 - S 4 jsou poškozeny kořeny obsahující aferentní a eferentní nervová vlákna inervující dolní močové cesty, tlusté střevo, rektum a pánevní dno. Nejčastějším nálezem je areflexní močový měchýř, klinicky se projevující retencí moči. 18 3.1.6 Poškození pánevního plexu S rozvojem operativy u onkologických pacientů se výrazně zvyšuje i počet mikčních dysfunkcí na podkladě pooperačního poškození inervace dolních močových cest. Poškozen bývá většinou plexus pelvicus, jehož větve probíhají po stěně malé pánve směrem k močovému měchýři. Plexus obsahuje vlákna parasympatická, sympatická i motorická. K nejrizikovějším výkonům patří radikální hysterektomie a výkony na rektu. Riziko vzniku dysfunkcí dolních močových cest u gynekologických operací je 16-80 %. Následkem těchto operací bývá snížena senzitivita a kontraktilita detruzoru močového měchýře. Po operacích rekta je riziko incidence dysfunkcí močových cest mezi 20-60 %. 19 3.1.7 Diabetes mellitus Diabetes mellitus patří k nejčastějšímu onemocnění dnešní doby. Toto onemocnění je způsobené nedostatečným inzulinovým působením s následnou hyperglykemií, která při dlouhodobějším průběhu vede k poškození cév a nervové tkáně. Rozdělujeme dva typy tohoto onemocnění. Diabetes mellitus I. typu způsoben absolutním nedostatkem inzulinu z důvodu autoimunitního postižení pankreatu. Diabetes mellitus II. typu je způsoben inzulinoresistencí tkání, postupně může dojít až do stádia vyčerpání pankreatu a snížení sekrece inzulinu. U diabetu se setkáváme s řadou pozdních komplikací jako je mikroangiopatie (poškození intimy arteriol), makroangiopatie (protrahované hyperglykémie ve spojení s poruchou metabolismu 18 Srov. KRHUT, J., Neurourologie, s. 99 19 Srov. Tamtéž, s. 97 18

tuků vedou k urychlení procesu aterosklerózy) a polyneuropatií (změny na arteriolách zásobujících periferní nervové kmeny, ale i kmeny zásobující vnitřní orgány). 20 K typickým důsledkům diabetické polyneuropatie patří diabetická cystopatie, která je charakterizována ztrátou senzitivity močového měchýře s narůstající kapacitou. 21 3.1.8 Hyperaktivní močový měchýř Hyperaktivní močový měchýř OAB, z anglického pojmu Overactive Bladder Syndrome, je definován jako soubor příznaků jímací fáze močového měchýře. Mezi symptomy charakteristické pro OAB patří závažná urgence, která bývá doprovázena častým močením (frekvencí), dále je to nykturie (noční močení) a v některých případech také urgentní inkontinence. Za klíčový symptom je považována urgence, která se vyznačuje náhle vzniklým pocitem na močení, který nelze vědomě potlačit. Pacienti se při tomto stavu snaží okamžitě najít toaletu. Sekundárně, v závislosti na urgencích se rozvíjí další příznaky OAB. Za časté močení (frekvenci) považujeme močení častější než 8x denně. Nykturie je každá epizoda močení, která je důvodem k přerušení spánku. Pojem urgentní inkontinence je definován jako únik moči spojený s náhlým pocitem na močení. OAB se dle výskytu urgentní ikontinence dělí na suchý hyperaktivní měchýř, bez urgentní inkontinence a mokrý hyperaktivní měchýř s urgentní inkontinencí. Problematika hyperaktivního močového měchýře je velmi aktuální téma urologie a urogynekologie, zejména z důvodu vysoké prevalence v populaci. Nejde o stav spojovaný s vysokou mortalitou nebo morbiditou, ale vliv na kvalitu života je značný. 22 3.1.9 Inkontinence Inkontinence moči je stav nedobrovolného úniku moči, který představuje velký problém medicínský, psychologický i sociálně hygienický. Na vzniku inkontinence 20 Srov. KUBEŠOVÁ, H., Vnitřní lékařství III: portál LFMU s. 61-65. [online], http://portal.med.muni.cz. [cit 2013-03-12] 21 Srov. KRHUT, J., Neurourologie, s. 95 22 Srov. KRHUT, J., Hyperaktivní močový měchýř, s. 7-10 19

se podílí mnoho faktorů, jako je narušení funkce svalstva močového měchýře, nedostatečná funkce uzavíracího mechanismu, porucha neurologická spojení mezi močovým měchýřem, míchou a mozkem, dále snížení hormonů v období menopauzy a také infekční onemocnění. Výskyt inkontinence v populaci je velmi vysoký, vždyť jedna ze 4 žen ve věku nad 35 let má potíže s udržením moči. Inkontinence nepostihuje jen ženy, ale i muže. V součastné době se doporučuje klasifikace, která rozlišuje inkontinenci na několik typů. Urgentní označuje únik moči s naléhavým nucením na močení. U tohoto typu je nerovnováha mezi stimulujícími a tlumivými impulzy. Nucení na močení je registrováno již při malé náplní měchýře. Je často spojena s hyperaktivitou měchýře. Nejvíce tento typ inkontinence obtěžuje starší ženy, a to v důsledku snížení estrogenů. Mezi nejčastější příčiny mohou být zařazeny také infekce močového traktu, hypertrofie a záněty prostaty, zúžení uretry, nádory měchýře, ale také onemocnění jako diabetes mellitus nebo roztroušená skleróza. Stresová je stav mimovolného úniku moči při zvýšení tlaku v močovém měchýři. Je způsoben poruchou uzávěrových mechanismů hrdla měchýře a pánevního dna při zvýšeném nitrobřišním tlaku (při kašli, kýchání, zvedání břemen, běhu). Touto formou trpí převážně ženy, které mají povoleno svalstvo pánevního dna po porodech (zejména velké plody nad 4 kg), věkem, nadměrnou fyzickou námahou, po operacích v malé pánvi. Na základě výsledků vyšetření se rozděluje do tří stupňů: I. stupeň únik moči při velkém a náhle vzniklém vzestupu intraabdominálního tlaku při kašli, zvedání těžkých břemen. II. stupeň únik moči při menším vzestupu tlaku při méně namáhavých činnostech jako je běh, chůze do schodů, zvedání lehkých břemen. III. stupeň únik moči při pomalé chůzi, při změně polohy na lůžku, v předklonu. Paradoxní únik moči při přeplněném močovém měchýři. Měchýř není schopen se dostatečně kontrahovat, dochází k neúplnému vyprázdnění a vzniku 20

reziduální moči. Příčinou tohoto typu inkontinence může být striktura uretry, hypertrofie prostaty, psychogenní příčina, nádory míchy v oblasti S 2. Extrauretrální všechny funkce močového měchýře i svěračů jsou v pořádku. Na základě vrozené vady je moč odváděna jinými cestami, které obcházejí měchýř, močovou trubici nebo svěrače. Neorganická je projevem změny prostředí, stresem, odloučením od rodiny, ale také vlivem určitých léků jako jsou diuretika, psychofarmaka u starých lidí. Reflexní vzniká z důvodu hyperreflexie močového měchýře na základě neurogenních poruch močového měchýře následkem poruchy míchy a mozku. Při tomto druhu inkontinence chybí pocit nutkání na močení. 23 3.1.10 Záněty Záněty dolních močových cest se projevují ve formě cystitidy zánětu sliznice močového měchýře, a to ve formě komplikované nebo nekomplikované. Akutní nekomplikovaná cystitida vzniká infekcí sliznice močového měchýře ascendentní cestou. Vyskytuje se u nemocných bez fyziologických nebo anatomických abnormalit močového ústrojí a také bez souvislosti s operačním urologickým výkonem. Toto onemocnění postihuje převážně ženy a to v období pozdní adolescence až do 4. dekády života. Tyto záněty vyvolává poměrně úzce vymezené spektrum infekčních agens. Z 80 % je to Escherichia coli. Mezi symptomy tohoto onemocnění zahrnujeme dysurie, polakisurie, urgence, malé mikční objemy a bolest nad sponou stydkou nebo v podbříšku. Může se také objevit hematurie a páchnoucí moč. Komplikovaná infekce v močových cestách se vyskytuje u nemocných s funkční nebo anatomickou patologií urogenitálního traktu. Mezi rizikové faktory vzniku infekce patří zavedený permanentní katétr nebo stent, intermitentní katetrizace, neurogenní měchýř, konkrement nebo nádor, stav po transplantaci ledviny, diabetes mellitus a oslabená 23 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 300-301 21

imunita. Zásadou léčby je kultivace moči a stanovení citlivosti vyvolavatele infekce na antimikrobiální léčbu. 24 24 Srov. KAWACIUK, I., Urologie, s. 185-186 22

4 POMŮCKY KE KETETRIZACI 4.1 Močové katétry Rozeznáváme několik druhů katétrů. A to katétry pro přímé - jednorázové nebo pro trvalé - permanentní cévkování. Na každém katétru rozlišujeme tři části: dva konce a tělo. Zaváděcí konec bývá oblý, rovný a špičatý nebo zahnutý. Konec zevní je kónicky rozšířen a slouží k nasazení stříkačky k výplachu (Janet) nebo konektoru hadice sběrného systému. Rozlišujeme také katétry ženské, které jsou kratší, tuhé, většinou s oblým zakončením a postraním otvorem. Mužské katétry bývají až 40 cm dlouhé. 25 Přímé katétry Nelatonův - je měkký, oblý, s rovným a plným zakončením, na boku jeden až dva otvory. Tiemannova cévka je polotuhá, s kónicky zahnutým zakončením, s jedním postraním otvorem. Tato cévka je vhodná u pacientů se zvětšenou prostatou, protože špička kopíruje zahnutí uretry. Další užívanou cévkou je Mercierova, která je podobně zahnutá, jako cévka předchozí, ale má oblý konec. Mezi méně užívané cévky patří cévka s flétnovitým otvorem, která je zakončena centrálním otvorem i bočními otvory a cévka s centrálním otvorem, která je podobná Nelatonově cévce, na jejím konci je i centrální otvor. K permanentní katetrizaci se používá Foleyův katétr. Na vnitřním konci má fixační balónek k upevnění v močovém měchýři. Tento balónek lze naplnit pomocí automatického ventilu vyvedeného na konci katétru. Balónek plníme vždy sterilní nedráždivou tekutinou, nejčastěji se jedná o fyziologický roztok. Kapacita balónku je udána na konci cévky spolu s kalibrem cévky. Zakončení Foleyova katétru může být ve tvaru cévky Nelatonovy, Tiemannovy i Mercierovy. 26 25 Srov. DVOŘÁČEK, J., a kol., Urologie I, s. 323-324 26 Srov. PACÍK, D., Urologie pro sestry, s. 37-38 23

Obrázek č. 2- typy katétrů 27 4.1.1 Materiál a označení katétrů Na materiál k výrobě katétrů se klade řada nároků. Musí vykazovat co nejnižší koeficient tření, tvarovou paměť, optimální poměr mezi rigiditou a elasticitou stěny a také maximální vnitřní průměr při minimálním zevním průměru. Dříve užívané přírodní materiály jako je latex a guma, byly nyní nahrazeny syntetickými. Polyuretan nebo silikon lépe splňují výše uvedené nároky. Trendem ve výrobě dnešních katétrů je aplikace hydrofilních látek na povrchu katétrů. Tyto sloučeniny jsou schopny vázat vodu, proto usnadňují zavádění, nezpůsobují iritaci sliznice uretry a jsou lépe snášeny. Nově byly také vyvinuty povrchy s baktericidním účinkem (ATB, soli stříbra), které omezují kolonizaci močových cest při permanentní katetrizaci. 28 K označení katétrů existuje celá řada stupnic, z nichž nejznámější je francouzská dle Charriéra (Ch, Chr), která označuje obvod cévky v milimetrech. Každý díl této stupnice se rovná 1/3 mm, takže č. 18 = 6 mm zevního průměru. Znamená to, že průměr cévky se rovná asi třetině vyznačeného obvodu. Tato stupnice bývá též značena F, nebo Fr. (French). 29 Jedná-li se o Foleyův balónkový katétr, je za lomítkem další číslo, které značí, na kolik mililitrů tekutiny balónek plníme. 30 27 Zdroj: old.cus.cz 28 Srov. ROVNÝ, A., KUMSTÁT, P., ŠABACKÝ, I. Dlouhodobé derivace moči principy a provedení, Urologie pro praxi, 2003/2, s. 73 29 Srov. DVOŘÁČEK, J., a kol. Urologie I, s 323 30 Srov. PACÍK, D., a kol., Urologie pro sestry, s. 38 24

4.2 Drenážní močové systémy Drenážní močové systémy se skládají z katétru, hadice a sběrného sáčku. Na trhu existuje celá řada výrobků od různých firem. Dělí se na uzavřené a otevřené systémy. Uzavřené močové systémy splňují nejpřísnější hygienická kritéria. Obsahují Pasteurovu komůrku, která poskytuje suchou bariéru proti zpětnému průchodu baktérií. Hadice těchto systémů jsou dostatečné dlouhé, nezalamují se, jsou transparentní a o velkém průměru. Obsahují také speciální odběrový port pro opakované odběry jehlou a komory pro sledování hodinové diurézy. Výpustné ventily jsou vyráběny v různých variantách a brání samovolnému vypuštění moči. Součástí těchto systémů bývá také háček, na uchycení k rámu postele. Uzavřené systémy dovolují použití až do 14 dnů. 31 Otevřené drenážní systémy (obr. č. 3) jsou jednodušší, neobsahují komory na hodinovou diurézu ani Pasteurovu komůrku. Jsou vyrobeny ze silné fólie, která brání protržení sáčku. Hadice je dostatečně dlouhá a zakončená univerzálním konektorem k napojení na katétr. Sáčky obsahují křížovou výpusť s integrovaným zpětným ventilem. Tyto systémy nejsou vybaveny háčkem na upevnění k rámu postele. 32 Obrázek č. 3 otevřený a uzavřený drenážní systém 33 31 Srov. Uzavřené močové sběrné systémy Mono-flo a Curity, [online], www: http://www.kendall.cz/?page=leaflets. [cit. 2013-05-20]. 32 Srov. Urosid, [online], http://www.msa-medical.cz/photo/home/docs/urologie.pdf. [cit. 2013-05-20] 33 Zdroj: www.asid-bonz.de 25

4.3 Jednorázové sety ke katetrizaci Jednorázové sterilní sety jsou vyráběny pro různé sterilní zákroky, jako je převaz rány, centrální žilní katetrizace, dialýza i močová katetrizace. Tyto zákrokové sety kombinují jednorázové nástroje spolu se zdravotnickým materiálem a jsou připraveny k okamžitému použití. Významně šetří čas, peníze a usnadňují dodržení asepse u zákroku. Zákrok můžeme provést okamžitě a kdekoliv. Každý komponent tohoto setu má své místo podle pořadí jednotlivých kroků při zákroku a v množství, které je opravdu potřeba. Sterilní jednorázový set pro permanentní nebo jednorázovou katetrizaci močového měchýře (obr. č. 4) obsahuje: krycí roušku s U otvorem, pinzetu, bezpudrové vyšetřovací rukavice, kalibrovanou misku na moč, 4 x tampon, 2 x čtverec gázy, stříkačku 10 ml, skleněnou ampuli s 10 ml destilované vody k naplnění balónku katétru. 34 Obrázek č. 4 set k permanentní katetrizaci 35 4.4 Dezinfekce zevního ústí uretry Zevní ústí močové trubice je velmi citlivé, proto by se měly používat vhodné roztoky, které brání poškození pacienta a splňují přísná kriteria. Jde o antisepsi proces zneškodňování patogenních mikroorganismů na povrchu kůže a sliznice antiseptiky, které by neměly mít alergizující a kancerogenní účinky. Dříve se 34 Srov. MediSet pro močovou katetrizaci, [online], http://cz.hartmann.info/27797.php. [cit. 2013-05-20]. 35 Zdroj: www.hartmann.cz 26

používaly roztoky, které se musely velmi přesně ředit sterilní vodou. Při nevhodně zvolené koncentraci mohlo dojít k poškození sliznic, u jiných přípravků zase hrozil vznik alergie na jód. Tyto roztoky se musely připravovat denně, bez ohledu na to, jestli se ten den použily. V součastné době existuje řada vhodných dezinfekčních roztoků, které jsou nedráždivé a často obsahují mýdlo. Mají velkou výhodu, k dezinfekci se používají neředěné, proto nemůže dojít k záměně koncentrace a tím poškození sliznice. Dodávají se v originálním balení s určenou dobou expirace. Vhodnými roztoky k dezinfekci zevního ústí uretry jsou přípravky Octenisept a Skinsept mucosa. Octenisept je bezbarvý roztok s obsahem octenidindihydrochloridu, který umožňuje vizuální posouzení tkání a je optimálně snášen pokožkou i sliznicí. Nanáší se pomocí sterilních tampónů a nechá se působit 60 sekund. Skinsept mucosa je roztok obsahující ethanolum a jiné pomocné látky. Díky kombinaci těchto látek má širokospektrý účinek na gramnegativní i grampozitivní bakterie. Použití je stejné, jako u předešlého přípravku. 36 36 Srov. SOCHOROVÁ, N., Prostředky vhodné k dezinfekci zevního ústí uretry. http://www.urologiepropraxi.cz/artkey/uro-200101-0009.php. [cit. 2013-04-23]. 27

5 ZNALOSTI SESTER 5.1 Znalost Znalostí se rozumí souhrn vzájemně souvisejících poznatků a zkušeností, které získáváme zejména studiem nebo praxí. 37 Každá znalost má dvě složky, explicitní a tacitní. Explicitní dimenze je část znalosti, kterou můžeme vyjádřit pomocí jazyka, písma, digitálního záznamu, obrázku. Tyto znalosti můžeme mezi sebou přenášet a předávat, ale i snadno krást. Tacitní znalostí se rozumí soubor dovedností, zkušeností, pravidel, principů, intuice a také osobních představ daného jedince. Tato znalost je vždy propojena s činnostmi, nápady hodnotami jedince nebo skupiny. Na těchto znalostech jsou založeny téměř všechny praktické činnosti, například řízení auta, obsluhování strojů, léčení lidí, vedení podřízených, atd. Tyto znalosti vytváří hodnoty a rozhodují o výkonech organizace. 38 Dostatečné znalosti jak teoretické i praktické, jsou základem kvalitní a bezpečné péče o pacienta. V oblasti katetrizace močového měchýře jsou to zejména znalosti indikací, kontraindikací, výskytu možných komplikací spojených s katetrizací a jejich včasné rozpoznání. Dále znalosti asepse, dezinfekce a druhů pomůcek. 5.2 Kompetence sester Kompetencí je souhrn vědomostí a dovedností, který umožňuje určitou činnost kvalifikovaně vykonávat, ale také pravomoc nebo oprávnění k výkonu této činnosti. 39 37 Srov. Znalost, [online], http://cs.wikipedia.org/wiky/znalost. [cit. 2013-04-12]. 38 Srov. MLÁDKOVÁ, L., Dvě dimenze znalosti, explicitní a tacitní [online], http://bpmtema.blogspot.cz/2008/06/dve-dimenze-znalosti-explicitni-tacitni.html. [cit. 2013-04-12]. 39 Srov. Kompetence nelékařských zdravotnických pracovníků, sestra.in, [online], http://www.sestra.in/articles.php?article_id=19. [cit. 2013-04-12]. 28

Definice kompetence dle ICN (International Council of Nurses - mezinárodní rada sester): Úroveň výkonu, při níž se projevuje efektivní aplikace znalostí, dovedností a úsudku. 40 Legislativně upravuje kompetence sester Vyhláška č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. 5.2.1 Kompetence sester v oblasti katetrizace močového měchýře Plně kompetentní osobou ke katetrizaci močového měchýře je lékař. Podle Vyhlášky č. 55/2011 Sb. 4 odstavce č. 3, může všeobecná sestra bez odborného dohledu na základě indikace ošetřujícího lékaře provádět katetrizaci močového měchýře u žen a dívek do 10 let, pečovat o močové katétry u pacientů všech věkových kategorií a provádět výplach močového měchýře. 41 Část čtvrtá Vyhlášky č. 55/2011 Sb. vymezuje činnosti zdravotnických pracovníků po získání specializované způsobilosti. Dle 55 odstavce č. 1, sestra pro intenzivní péči bez odborného dohledu na základě indikace lékaře provádí katetrizaci močového měchýře u mužů. 42 Podle Vyhlášky č. 96/2004 Sb. díl 4 61-64 o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče, získává absolvent certifikovaného kurzu zvláštní odbornou způsobilost pro úzce vymezené zdravotnické činnosti, které prohlubují získanou odbornou nebo specializovanou způsobilost. 43 40 Struktura kompetencí všeobecné sestry podle ICN, NCONZO, s. 54 41 Srov. Vyhláška č. 55/2011 Sb., Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků,[online], http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-55. [cit. 2013-05-20]. 42 Srov. Tamtéž. 43 Srov. Vyhláška č. 96/2004 Sb., Zákon o nelékařských zdravotnických povoláních, [online], http://www.zakonyprolidi.cz/2004-96. [cit. 2013-05-20]. 29

6 JEDNOTLIVÉ ZPŮSOBY KATETRIZACE 6.1 Jednorázová katetrizace 6.1.1 Druhy katétrů používaných k jednorázové katetrizaci Nelatonův katétr katétr je rovný, s tenkým rovným zakončením. Nejčastěji se používá u dětí a žen. Tiemannův katétr katétr je rovný, se zahnutým kuželovitě protáhlým zobákem. Nejčastěji se používá u mužů, protože svým tvarem lépe kopíruje zakřivení mužské močové trubice. 44 6.1.2 Způsob provedení jednorázové katetrizace u ženy Katetrizace ženy je běžný instrumentální výkon, který provádí sestra. Pomůcky: - sterilní katetrizační souprava obsahující sterilní rukavice, perforovanou roušku, tampony, sterilní čtverce, pinzetu, katétr vhodné velikosti (č. 12, 14 Ch), lubrikant např. Instillagel, slizniční dezinfekční roztok např. Octenisept. - pomůcky k omytí zevního genitálu: jednorázové rukavice, podložní mísa, čtverce mulu, umyvadlo s vodou, čtverce buničiny na osušení genitálu. - emitní misky, zkumavka nebo nádoba na moč, nůžky. Sterilní pomůcky připravíme na sterilně prostřený stolek, ostatní pomůcky na příruční stolek tak, aby vše bylo dobře přístupné. Sterilní tampony zvlhčíme antiseptickým roztokem, za aseptických podmínek potřeme katétr lubrikantem, připravíme sterilní zkumavku. Pokud provádíme katetrizaci přímo na lůžku, je možné tyto pomůcky připravit na sterilní roušku mezi stehna pacienta. 44 Srov. MIKŠOVÁ, Z., a kol., Kapitoly z ošetřovatelské péče, s. 95 30

Nejprve vysvětlíme postup a důvod samotné katetrizace. Zajistíme soukromí a uvedeme pacienta do vhodné polohy. Ideální je, pokud provádíme katetrizaci na gynekologickém stole v gynekologické poloze. Pokud provádíme cévkování na lůžku, zaujme pacient supinační polohu (na zádech) s ohnutými a oddálenými koleny. U ležících nebo nesoběstačných pacientů omyjeme bezprostředně před výkonem genitál. Chodící pacienty vyzveme k omytí v koupelně. Nedominantní rukou roztáhneme labia minora (velké stydké pysky) a vytažením tkání směrem nahoru obnažíme ústí močové trubice. To dezinfikujeme třemi směry, pomocí sterilních tamponů zvlhčených antiseptickým roztokem. Na každý směr, který provádíme od shora dolů, použijeme nový tampon. Rukou, kterou jsme prováděli dezinfekci, uchopíme katétr asi 5 cm od zaváděcího konce, konec katétru vložíme do močové nádoby. Katétr jemně zavedeme do močové trubice, dokud nezačne vytékat moč. Provedeme odběr moči. Po vyprázdnění močového měchýře, vytáhneme katétr z močové trubice, očistíme ústí močové trubice od lubrikantu a pomůžeme zaujmout původní polohu. 45 6.1.3 Způsob provedení jednorázové katetrizace u muže Kompetentní osoby, které mohou vykonávat katetrizaci močového měchýře, jsou vyjmenovány v kapitole č. 5.2.1 (kompetence sester v oblasti katetrizace močového měchýře). Plně kompetentní osobou k tomuto výkonu je vždy lékař. Pomůcky ke katetrizaci muže jsou shodné jako s katetrizací ženy. Na úvod vysvětlíme postup a důvod katetrizace, zajistíme soukromí, dostatečné osvětlení a vhodnou polohu, která se opět shoduje s katetrizací ženy. Sestra zajistí hygienu genitálu u nesoběstačných či ležících pacientů. Lékař provede zarouškování tak, že jednu roušku vloží pod penis a druhou na pubickou oblast. Nedominantní rukou lékař stáhne předkožku a pomocí tamponů navlhčených dezinfekčním roztokem a pinzety provede dezinfekci ústí močové trubice a okolní tkáně. Na každý stěr použije nový tampon. Dále lékař aplikuje lubrikant např. Instillagel přímo do močové trubice, ten zároveň působí jako anestetikum. Rukou, kterou prováděl dezinfekci, uchopí katétr asi 8 cm od zaváděného konce a šetrně 45 Srov. MIKŠOVÁ, Z., a kol., Kapitoly z ošetřovatelské péče I, s. 96-97 31

zavede katétr do uretry. Penis drží kolmo na tělo a vytahuje směrem nahoru. Muže vyzveme, aby zhluboka dýchal a zkusil zatlačit jako když močí, tím dojde k uvolnění svěračů a katetrizace je snažší. Jakmile začne vytékat moč, uvolní lékař kolmé postavení penisu a provede odběr moči za asistence sestry. Po vyprázdnění močového měchýře, pomalu vytáhne katétr z močové trubice, očistí penis od lubrikantu a vrátí předkožku na původní místo. Pomocí sestry zaujme pacient původní polohu. 46 6.2 Trvalá (permanentní) katetrizace 6.2.1 Katétry k permanentní katetrizaci Folleyův katétr je plastový nebo silikonový katétr, se dvěma či třemi vstupy a elasticky upravenou částí v místě přechodu těla a zakončení. Katétr obsahuje balónek pro vzduch či tekutinu, pomocí něho se fixuje katétr v močovém měchýři a brání vypadnutí. 6.2.2 Zavedení permanentního katétru Pomůcky k zavedení permanentního močového katétru jsou stejné jako při jednorázové katetrizaci. Navíc si připravíme Foleyův katétr a stříkačku příslušné velikosti (dle velikosti balónku 10-20 ml). Pokud používáme k naplnění balónku tekutinu, připravíme si fyziologický roztok, sběrný sáček a náplast k fixaci katétru. Postupujeme jako při jednorázové katetrizaci, po zavedení katétru do močového měchýře vstříkneme dané množství vzduchu nebo fyziologického roztoku (množství je označeno na katétru, např. 18 Ch - 5ml) do hadičky, která vede k manžetě na zaváděcím konci katétru. Jestliže si pacient stěžuje na nepříjemný pocit či pálení při plnění balónku, odebereme množství tekutiny nebo snížíme objem vzduchu. Když je balónek naplněn, mírně povytáhneme katétr, dokud nepocítíme odpor a tah uvolníme. Odpor svědčí o fixaci katétru v močovém měchýři. Katétr napojíme na sběrný sáček 46 Srov. MIKŠOVÁ, Z., a kol., Kapitoly z ošetřovatelské péče I, s. 97-98 32

nebo uzavřenou sběrnou soupravu a fixujeme náplastí ke stehnu pacienta. 47 Po výkonu je důležité poučit pacienta o nutnosti dodržování hygienických zásad, správné poloze drenážního systému a také o nutnosti informovat sestru při výskytu nepříjemných pocitů jako je pálení, bolest a řezaní. 48 6.2.3 Péče o pacienta se zavedeným permanentním katétrem Péče spočívá v zajištění odtoku moče a v prevenci infekci močových cest. Důležitý je dostatečný příjem tekutin minimálně 3000 ml za den, pokud to zdravotní stav pacienta dovolí. Sestra pečuje o hygienu ústí močové trubice a perinea. V pravidelných intervalech mění dle standardu oddělení sběrné sáčky (např. po 12 nebo 24 hodinách). Při výměně je nutno dodržovat přísné aseptické podmínky a vždy provést dezinfekci obou konců systému. Důležitá je také kontrola umístění sběrného sáčku, který musí být umístěn vždy pod úrovní pupku pacienta, aby byl zachován gravitační spád. Bývá fixován speciálním držákem k rámu postele a neměl by se dotýkat země. 49 6.2.4 Výměna katétru Zavedení permanentního močového katétru zvyšuje riziko vzniku infekce dolních močových cest. Riziko vzniku infekce stoupá s počtem dnů zavedení katétru. Šestý den od zavedení představuje vysoce rizikový faktor vzniku močové infekce. 50 Proto se permanentní močový katétr snažíme zavádět na co nejkratší možnou dobu nebo volíme jiné způsoby derivace moči jako punkční epicystostomii nebo intermitentní katetrizaci. Výměnu provádíme dle klinického stavu pacienta a indikace 47 Srov. MIKŠOVÁ, Z., a spol., Kapitoly z ošetřovatelské péče I, s. 99 48 Srov. VOBOŘILOVÁ, A., Péče o permanentní močový katétr, Diagnóza v ošetřovatelství,1/2008, s. 21 49 Srov. MIKŠOVÁ, Z., a spol., Kapitoly z ošetřovatelské péče I, s. 99 50 Srov. VOBOŘILOVÁ, A., Péče o permanentní močový katétr, Diagnóza v ošetřovatelství, 1/2008, s. 21 33

lékaře, dle standardu oddělení, nebo dle doporučení výrobce samotných katétrů. Nejdéle možná doba zavedení je 4 týdny. 51 6.2.5 Odstranění permanentního močového katétru Pokud katétr splnil již svou funkci nebo chceme-li přejít na jiné způsoby derivace moči, odstraníme permanentní močový katétr na základě ordinace lékaře. Několik dní před vytažením katétru je vhodný nácvik tréninku močového měchýře. Jedná se o uzavírání - klemování katétru speciálním sterilním kolíčkem na několikahodinový interval, např. 3 hodiny, a následné vyprázdnění měchýře v krátkém intervalu. Tímto tréninkem se napomůže dosažení pravidelného vyprazdňování močového měchýře po vytažení katétru. 52 Kontraindikací ke katetrizaci jak trvalé, tak jednorázové je trauma močové trubice, akutní zánětlivé onemocnění močového měchýře, uretry a prostaty, těžké stenózy močové trubice. Mezi komplikace vzniklé při cévkování patří perforace stěny uretry (tzv. via falsa), infekční komplikace, hematurie vzniklá při poranění uretry, prostaty nebo močového měchýře a jako pozdní komplikací je vznik otlaků a následné striktury uretry (zúžení uretry). 53 6.3 Punkční epicystostomie Jde o suprapubickou drenáž močového měchýře, která se zavadí přes stěnu břišní. Může být založena perkutánní punkcí nebo během otevřené operace. Výkon je nejčastěji prováděn v místní anestezii. Základním předpokladem bezpečné punkce je dostatečná náplň močového měchýře. Po infiltraci břišní stěny lokálním anestetikem provedeme punkci měchýře asi 2-3 cm nad symfýzou pod 51 Srov. JIROUŠ, J., Prevence infekcí močových cest spojených s katetrizací, Oddělení epidemiologie FN Plzeň, [online], http://www.sneh.cz/_soubory/_clanky/30.php.[cit. 2013-05-20]. 52 Srov. MIKŠOVÁ. Z., a spol., Kapitoly z ošetřovatelské péče I, s. 100 53 Srov. ROVNÝ, A. KUMSTÁT, P., ŠABACKÝ, I., Dlouhodobé derivace moči-principy provedení, s. 71 34

úhlem 80-90 stupňů a zakládáme epicystostomii některým z punkčních setů. Drén fixujeme ke kůži a napojíme na odvodnou hadičku a sběrný močový systém. U tohoto výkonu se mohou vyskytnout komplikace jako makroskopická hematurie, poranění zadní stěny močového měchýře, poranění peritonea, tenkého nebo tlustého střeva, infekce v místě vpichu, hematomy stěny břišní. 54 Pozor je třeba dát zvlášť u obézních pacientů a u poranění v oblasti pánve, kde může dojít k atypické dislokaci močového měchýře. 55 Epicystostomické drény musí být pravidelně sledovány a ošetřovány. Důležitá je také výměna ve zpravidla čtyřtýdenních intervalech. 56 Při nutnosti dlouhodobé derivace moči je preferována epicystostomie před permanentní transuretrální katetrizací. 57 Obrázek č. 5 epicystostomický set 58 54 Srov. ROVNÝ, A., KUMSTÁT, P., ŠABACKÝ, I., Dlouhodobé derivace moči-principy provedení, s. 71 55 Srov. WENDSCHE, P., a kolektiv autorů, Poranění míchy-ucelená ošetřovatelsko rehabilitační péče, s. 60 56 Srov. ROVNÝ, A., KUMSTÁT, P., ŠABACKÝ, I., Dlouhodobé derivace moči principy provedení, s. 71 57 Srov. KAWACIUK, I., Urologie, s. 60 58 Zdroj www.bbraun.com 35