MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U VERTEBROGENNÍCH PORUCH Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Autor: Mgr. Simona Šrubařová, Ph.D. Martina Knoflíčková Brno, 2014
Jméno a příjmení autora: Martina Knoflíčková Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u vertebrogenních poruch Title of bachelor s thesis: Medical rehabilitation plan and process in patients with vertebrogenic impairment Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Simona Šrubařová, Ph.D. Rok obhajoby bakalářské práce: 2014 Souhrn: Tato bakalářská práce se věnuje problematice vertebrogenních poruch, se kterými se setkáváme denně. Omezují člověka při každodenních činnostech a způsobují ve většině případů pracovní neschopnost. V obecné části jsem se věnovala anatomii a kineziologii páteře, definovala onemocnění a zpracovala klinické projevy, diagnostiku a farmakoterapii. V části speciální popisuji ucelenou rehabilitaci a její cíle. Věnuji se kinezioterapii, fyzikální terapii, ergoterapii a v neposlední řadě také psychologicko sociální problematice. V kazuistice pracuji s pacientem, navrhuji krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán. Summary: This bachelor thesis is dedicated to problematic of vertebrogenic diseases, which occur daily. Patient is limited in his daily activities and in most of the cases it causes work incapacity. The first general part is dedicated to anatomy and physiology of spine, definitions of illnesses, clinical presentations, diagnostics, and pharmacotherapy. In the second part of the thesis is described rehabilitation and its goals. I deal with kineziotherapy, physical therapy, ergo therapy and finally psychosocial problematic. In casuistry I work with patient, suggesting short-term and long-term rehabilitation plan. Klíčová slova: vertebrogenní onemocnění, páteř, léčebná rehabilitace, vzpřímené držení těla, hluboký stabilizační systém Key words: vertebrogenic disorders, spine, medical rehabilitation, upright body posture, deep stabilizing system
norem. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Simony Šrubařové, Ph.D. a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne.
Ráda bych poděkovala Mgr. Simoně Šrubařové, Ph.D. za odborné vedení, ochotu, čas a cenné rady při tvorbě této bakalářské práce. Také děkuji svému pacientovi CH. M. za ochotu spolupracovat a podílet se na tvorbě této práce.
OBSAH: 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ s. 10 1.1 Obecná část s. 10 1.1.1 Definice onemocnění s. 10 1.1.2 Epidemiologie s. 10 1.1.3 Etiologie a patogeneze s. 11 1.1.4 Anatomie axiálního systému s. 11 1.1.4.1 Páteř s. 11 1.1.4.2 Spoje na páteři s. 14 1.1.4.3 Svaly zad a jejich inervace s. 16 1.1.4.4 Fascie zádových svalů s. 17 1.1.4.5 Mícha a míšní nervy s. 17 1.1.5 Kineziologie páteře s. 18 1.1.5.1 Orientace na páteři s. 18 1.1.5.2 Statika a dynamika páteře s. 19 1.1.5.3 Pohyblivost páteře základní pohyby s. 20 1.1.5.4 Hluboký stabilizační systém páteře HSSP s. 21 1.1.6 Dělení vertebrogenních poruch s. 22 1.1.6.1 Strukturální poruchy s. 22 1.1.6.2 Funkcionální poruchy s. 27 1.1.6.3 Funkční příčiny s. 27 1.1.7 Klinické projevy vertebrogenních poruch s. 27 1.1.7.1 Bolest s. 28
1.1.7.2 Reflexní změny s. 28 1.1.8 Diagnostické postupy s. 30 1.1.8.1 Anamnéza s. 30 1.1.8.2 Objektivní vyšetření s. 31 1.1.8.3 Pomocná vyšetření s. 33 1.1.9 Terapeutické postupy farmakologické s. 33 1.2 Speciální část s. 35 1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění s. 35 1.2.2 Léčebná tělesná výchova (LTV) s. 35 1.2.3 Fyzikální terapie s. 39 1.2.4 Mechanoterapie s. 39 1.2.4.1 Trakce a extenze s. 39 1.2.4.2 Prostředky manuální medicíny s. 40 1.2.4.3 Masáže s. 41 1.2.4.4 Ultrasonoterapie (UZ) s. 41 1.2.5 Termoterapie s. 41 1.2.5.1 Balneologie s. 42 1.2.6 Elektroterapie s. 42 1.2.7 Fototerapie s. 43 1.2.8 Ergoterapie s. 44 1.2.8.1 Ergonomie s. 45 1.2.8.2 Životospráva s. 45 1.2.9 Psychologická a sociální problematika onemocnění s. 45
1.2.10 Návrh ucelené rehabilitace s. 46 2 KAZUISTIKA s. 48 2.1 Základní údaje s. 48 2.2 Popis vyšetření autorem s. 48 2.2.1 Anamnéza s. 48 2.3 Kineziologický rozbor s. 49 2.3.1 Objektivní vyšetření s. 49 2.3.2 Vstupní kineziologický rozbor s. 50 2.3.3 Krátkodobý rehabilitační plán s. 55 2.3.4 Realizace léčebně-rehabilitačních postupů s. 56 2.3.5 Výstupní kineziologický rozbor s. 59 2.4 Dlouhodobý rehabilitační plán s. 61 2.5 Závěr s. 61 3 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY s. 63 4 PŘÍLOHY s. 67
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK: a. arteria AEK agisticko-excentrické kontrakční postupy AGR antigravitační terapie ant. anterior BMI body mass index C1-C7 krční obratel 1-7 C-Th cervikotorakální CG cévní gymnastika CNS centrální nervová soustava Co kostrč CT počítačová tomografie DG dechová gymnastika DK/DKK dolní končetina(y) EMG elektromyografie f frekvence GIT gastrointestinální trakt HAZ hyperalgická kožní zóna HK/HKK horní končetina(y) HSSP hluboký stabilizační systém ICHS ischemická choroba srdeční IR infračervený (infra red) IR-A infračervené záření A L1-L5 bederní obratel 1-5 lig. ligamentum LP diadynamický (DD) proud, dlouhé periody LTV léčebná tělesná výchova m./mm. musculus/musculii MR magnetická rezonance n./nn. nervus/nervi NSA nesteroidní antirevmatika PFI postfacilitační inhibice PIR postizometrická relaxace
PNF proprioceptivní nervosvalová facilitace post. posterior rr. rami RFT respirační fyzioterapie RTG rentgen S1-S5 křížový obratel 1-5 SCM sternocleidomastoideus SMS senzomotorická stimulace sup. superior TENS transkutánní elektroneurostimulace Th1-Th12 hrudní obratel 1-12 TrP trigger point UKVD ultra krátkovlnná diatermie UZ ultrasonografie v. vena VVV vrozené vývojové vady Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny zkratky všeobecně známé a používané
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 OBECNÁ ČÁST 1.1.1 Definice onemocnění Vertebrogenní onemocnění tvoří širokou škálu hybných a algických potíží, v jejichž popředí stojí páteř a mnoho dalších struktur s ní souvisejících. Představují obsáhlou interdisciplinární problematiku. Diagnostikou a léčbou těchto onemocnění se zabývá celá řada oborů medicíny, ale i dalších léčebných směrů např. chiropraxe, akupunktura a poslední dobou rozvíjející se obor psychosomatické medicíny (Bednařík 2010). 1.1.2 Epidemiologie Vertebrogenní onemocnění jsou mimořádně častá a mají významný sociálně ekonomický dopad (Bednařík 2010), jak dokládá graf č. 1. Bolesti zad jsou jedním z nejčastějších důvodů návštěvy lékaře, druhé po akutních infekcích horních cest dýchacích. Velmi významně se podílejí na pracovní neschopnosti, neboť postihují většinou osoby v produktivním věku. Klinicky významné bolesti zad zažije během života 60-90 % populace, z akutních potíží přechází 5-10 % do chronického stádia. Nejčastější jsou potíže v bederní oblasti páteře, zejména diagnóza lumbaga, následuje krční a hrudní páteř (Bednařík 2010, Kolář 2012). Graf. 1. Vývoj průměrného trvání 1 případu pracovní neschopnosti při nemoci svalové a kosterní soustavy (http://aktispol.cz/pracovni-neschopnosti-vladnou-bolesti-zad-arespiracni-onemocneni) - 10 -
1.1.3 Etiologie a patogeneze Určení přesné etiologie vertebrogenních syndromů je i přes výrazný pokrok v této oblasti obtížné a u některých typů postižení až nemožné (Kolář 2012, Bednařík 2010). Odhaduje se, že přesná etiologická diagnóza odhalující patologicko-anatomickou příčinu obtíží není možná až u 85 % nemocných s vertebrogenními obtížemi (Bednařík 2010). Řada pacientů s významnými vertebrogenními potížemi má vcelku chudý nález strukturálních změn při zobrazovacích vyšetřeních (CT, MR) a naopak výsledky zobrazovacích metod ukazují značné strukturální nálezy bez výrazných subjektivních obtíží a klinického korelátu. Např. u 20-30 % populace nacházíme na CT vyšetření výhřez meziobratlové ploténky, aniž by pacienti udávali jakékoli subjektivní potíže. Páteř má prostřednictvím funkčních reakcí značné kompenzační možnosti, za příznivé funkční situace i výrazné schopnosti autoreparační (Kolář 2012). U řady pacientů trpících bolestmi zad nezjistíme ani dnešními rozvinutými metodami žádné morfologické nálezy. Proto tyto bolesti označujeme jako nespecifické, neboli idiopatické. U mnoha dalších se jejich morfologické změny páteře ukazují jako málo relevantní (Kolář 2012). Pro zhodnocení stavu, prognózy a stanovení léčebného postupu, je nutno komplexního přístupu, při kterém posuzujeme lézi z neurologického a morfologického pohledu, ale vždy také ve funkčních souvislostech a v poslední řadě bychom neměli opomenout ani psychickou komponentu (Kolář 2012). 1.1.4 ANATOMIE AXIÁLNÍHO SYSTÉMU 1.1.4.1 Páteř Páteř (columna vertebralis) je osovou kostrou trupu a obsahuje 7 krčních obratlů (vertebrae cervicales), 12 hrudních obratlů (vertebrae thoracicae), 5 křížových obratlů (vertebrae lumbales) a 4-5 kostrčních obratlů srůstajících v kost kostrční (os sacrum) (Čihák 2001). Vertebrae obratle jsou složeny ze tří základních částí: tělo (corpus), oblouk (arcus) a výběžky (processus). Corpus vertebrae je nosnou částí, kraniálně i kaudálně končí téměř rovnou terminální plochou. Jedná se o krátkou kost vyplněnou spongiosou s červenou kostní - 11 -
dření. Horní a dolní plocha těla (facies terminalis superior et inferior) slouží pro spojení s meziobratlovými ploténkami. Arcus vertebrae společně s dorzálním okrajem obratlového těla ohraničují otvor (foramen vertebrae) a tím chrání míchu. Spojením všech foramen vertebrae vzniká páteřní kanál (canalis vertebralis), kterým prochází hřbetní mícha. Obratlový oblouk začíná zúženou částí (pediculus arcus vertebrae), na jejímž horním i dolním okraji jsou zářezy (incisura verrebralis superior at inferior) (Čihák 2001). Spojením incisur, dva sousední obratle vytváří mezi sebou párově foramina intervertebralia, jimiž prostupuje míšní nerv. Processus vertebrae slouží pohyblivosti obratle. Obratel má celkem 7 výběžků výběžky kloubní (processus articulares), párové, superiores mířící kraniálně a inferiores spojující se s horními výběžky obratle následujícího. Výběžky příčné (processus transversi), párové, míří laterálně a jsou místem spoje žeber s páteří. Výběžek trnový (processus spinosus), nepárový, míří dorzálně a společně s výběžky příčnými je místem úponu zádových svalů (Čihák 2001, Páč 2011). Krční obratle (vertebrae cervicales, C1 - C7) mají nejmenší a nejnižší těla ze všech obratlů. Jsou krátké v předozadním rozměru, ale zato široké transverzálně. Foramen vertebrale je velké a trojúhelníkovitého tvaru, processus spinosus je krátký a na konci rozdvojený (mimo C2 a C7). Processus transversi obsahují foramen processus transversi pro postup a. et. v. vertebralis a laterálně nesou tuberculum anterius et posterius (Páč 2011) (Páč 2011, Čihák 2001). První krční obratel nosič atlas C1 nemá vlastní tělo a je složen pouze ze dvou oblouků (arcus anterior a arcus posterior atlantis). Slouží pro kloubní připojení s lebkou a také artikuluje s druhým krčním obratlem (axis) pomocí struktury zvané fovea dentis. Processus spinosus je nahrazen výběžkem (tuberculum posterius atlantis) a boční části obratle nesoun a kraniálním povrchu jamky (facies articulares superiores) pro skloubení atlasu s týlní kostí. Atlas je transmisní obratel, je součástí jak atlantooccipitálního tak i atlantoaxiálního spojení (Páč 2011) (Páč 2011, Čihák 2001). Druhý krční obratel čepovec axis C2 má typický tvar krčního obratle a jako jediný obsahuje zaoblený hrot tzv. zub čepovce (dens axis), pro skloubení s fovea dentis na předním oblouku atlasu. Dens je původně samotné tělo obratle připojené k axis. Je součástí atlantoaxiálního spojení a díky své masivní konstrukci nese rozhodující díl hmotnosti hlavy (Páč 2011, Čihák 2001). - 12 -
Šestý krční obratel C6 má na transverzálním výběžku tuberculum anterius tzv. tuberculum caroticum (Páč 2011, Čihák 2001). Sedmý krční obratel vertebra prominens C7 má silný processus spinosus, který míří přímo dorzálně a je kyjovitě rozšířený. Při flexi hlavy jej lze snadno vyhmatat (Páč 2011, Čihák 2001). Hrudní obratle (vertebrae thoracicae, Th1 - Th12) svým vzhledem nejvíce připomínají typický tvar obratle, směrem kaudálním jejich velikost narůstá a jejich těla jsou značně vysoká. Znakem hrudních obratlů jsou styčné kloubní plošky (foveae costales) pro skloubení s hlavičkami žeber. Processus spinosi míří šikmo dolů, u středních Th obratlů se střechovitě překládají a postupně kaudálním směrem svou délku zkracují a míří dorzálně. Speciálním znakem u Th3 - Th7 je otisk hrudní aorty (impressio aortica) na ventrální straně těl (Páč 2011, Čihák 2001). Obr. 1. Obratle (http://zdravi.volejbal-metodika.cz/zdravi-aktualne/detail/157/) Bederní obratle (vertebrae lumbales, L1 - L5) mají široká, silná a celkově velká těla ledvinovitého tvaru. Processus costarii jsou redukovaná žebra, směřují transverzálně a jsou uloženy centrálněji než původní transverzální výběžky (Páč 2011). Obratel L5 přechází v kost křížovou a tímto přechodem vytváří vpředu zalomení, zvané promontorium. Bederní, hrudní a krční obratle společně tvoří pohyblivou část páteře, která sahá až k promontoriu (Páč 2011, Čihák 2001). Křížová kost (os sacrum, S1 - S5) vzniká spojením sakrálních obratlů, je součástí páteře, svým spojením s kostmi pánevními také součást pánve a podílí se na funkcích pletence dolní končetiny. Svým tvarem připomíná trojúhelník, směrem kraniálním se rozšiřuje v bazi - 13 -
pro připojení těla obratle L5 (basis ossis sacri) a směrem kaudálním se naopak zužuje ve hrot (apex ossis sacri). Na os sacrum rozeznáváme přední konkávní plochu (facies pelvina) a zadní konvexní plochu (facies dorsalis). Zevní strana pars lateralis nese párovou kloubní plochu (facies auricularis) pro skloubení s pánevní kostí. Důležitou částí kosti křížové je canalis sacralis, který tvoří pokračování páteřního kanálu a ústí otvorem zvaným hiatus sacralis. Místo styku horní a přední strany křížové kosti označuje promontorium (Páč 2011, Čihák 2001). Kost kostrční (os coccygis, Co1 - Co5) vznikla spojením rudimentárních kostrčních obratlů, které mají vymizelé obratlové oblouky. Cornua coccygea vyčnívající symetricky kraniálně jako zbytky oblouku a kloubních výběžků Co1, doplňují okraj hiatus sacralis v pokračování cornua sacralia (Páč 2011). Z kosti kostrční odstupuje řada svalů a vazů vytvářejících svalové dno pánevní (diaphragma pelvis) (Páč 2011, Čihák 2001). 1.1.4.2 Spoje na páteři Těla obratlů spojují chrupavčité meziobratlové destičky (disci intervertebrales), ligamenta páteře a meziobratlové klouby na obloucích obratlů. Zvláštní je spojení kosti týlní, atlasu a axisu pomocí komplexu kloubů a vazů, které nazýváme kraniovertebrální spojení (Čihák 2001). Spoje sousedních obratlů: 1. articulationes intervertebrales klouby mezi processus articulares, kloubními ploškami jsou facies articulares sousedních obratlů. Plošky mají různý tvar a určují možnost, druh a rozsah pohybů v daném úseku páteře. Každý kloub má své samostatné kloubní pouzdro, které je volné, nejvolnější v úseku krční páteře a naopak nejpevnější v úseku páteře hrudní. 2. disci intervertebrales slouží ke spojení terminálních ploch sousedních obratlových těl. Obvodová část (anulus fibrosus) je tvořena vazivovou chrupavkou, jejíž vlákna cirkulárně probíhají a mírně přesahují přes okraj obratlového těla. Část centrální (nucleus pulposus) obsahuje velké množství vody, kulovitý až diskovitý tvar zapříčiní posun sousedních struktur při pohybu. Celkem je destiček 23, chybí mezi atlasem a axis, první destičku nacházíme mezi axis a C3, poslední mezi L5 a S1. Výška všech destiček představuje pětinu až čtvrtinu celé délky páteře (jejich tloušťka se zvětšuje směrem kraniokaudálním). - 14 -
Obr. 2. Disci intervertebrales (http://www.pozvonochnik.net/node/13) 3. systém syndesmóz krátké vazy páteře. Jedná se o membrány a vazivové snopce spojující sousední obratlové oblouky a výběžky. Ligamenta flava jsou pružné spoje oblouků napínající se při ohýbání páteře. Ligamenta intertransversaria spojují sousední processus transversi a nejsilnější bývají v bederním úseku páteře. Ligamenta interspinalia spojují trnové výběžky a díky jejich nepružnosti, způsobené kolagenním vazivem, omezují rozevření obratlových trnů při ohýbání páteře (Páč 2011, Čihák 2001). Spoje společné všem obratlům: 1. Ligamentum longitudinale anterius probíhá po přední straně páteře od atlasu až na kost křížovou a pevně spojuje těla obratlová. 2. Ligamentum longitudinale posterius probíhá v páteřním kanálu od kosti týlní po kost křížovou a volněji spojuje zadní plochy obratlových těl. S disci intervertebrales je spojen pevně. 3. Ligamentum supraspinale probíhá po zadní straně páteře od crista sacralis mediana po crista occipitalis externa a spojuje vrcholy trnových výběžků. Vaz jde směrem kraniálním a v krční oblasti páteře se trojúhelníkovitě rozšiřuje, tvoří přepážku mezi šíjovými svaly a srůstá s povrchovou fascií šíjové krajiny tzv. ligamentum nuchae (Páč 2011, Čihák 2001). - 15 -
1.1.4.3 Svaly zad a jejich inervace Svaly zádové jsou uloženy na zadní straně trupu ve čtyřech vrstvách. Podle odlišného původu je můžeme dělit na svaly autochtonní inervované z rr. dorsales nn. spinalium. Tyto svaly si většinou zachovaly původní segmentální uspořádání a vyskytují se jako svalová uskupení (svalové systémy). Druhá velká skupina svalů jsou svaly heterochtonní inervované z rr. ventrales nn. spinalium. Tyto svaly se na povrch přesunuly až sekundárně s vývojem horní končetiny a hrudníku (Páč 2011, Čihák 2001). Svaly heterochtonní: 1. Skupina spinohumerální patří sem m. trapezius, m. latissimus dorsi, m. levator scapulae, m. rhomboideus minor et major. Jedná se o nejpovrchnější vrstvu svalů táhnoucí se od páteře ke kostem horní končetiny, kde se upínají v oblasti ramenního kloubu. Jsou inervovány z plexus brachialis s výjimkou m. trapezius, který inervuje n. accessorius. 2. Skupina spinokostální patří sem m. serratus posterior superior et inferior. Tato skupina svalů jde od páteře k žebrům a jsou inervovány z nn. intercostales (Páč 2011, Čihák 2001). Svaly autochtonní: Původní hřbetní svaly inervované z rr. dorsales nn. spinalium jsou připojeny zezadu k páteři od kosti křížové až po záhlaví. Při oboustranné kontrakci vzpřimují trup, proto tento celek dostal název m. erector trunci. Při akci jednostranné, páteř uklání nebo rotují. Svaly jsou rozlišeny od povrchu do hloubky na čtyři systémy, z nichž každý plní jinou funkci a mají jiný průběh snopců (Páč 2011, Čihák 2001). 1. Skupina spinotransversální vytváří podél páteře svalové celky m. splenius v oblasti krku a záhlaví, m. longissimus podél celé páteře a m. iliocostalis ležící laterálně od svalu předchozího. Snopce spinotransversálního systému probíhají od trnových výběžků k příčným výběžkům kraniálnějšího obratle. 2. Skupina sakrospinální celý tento systém je označován m. erector spinae, v kaudální části je jednotný a kraniálně se dělí na tři svaly. M. longissimus dorsi et cervicis se nachází nejmediálněji, m. longissimus capitis je uložen v oblasti krční páteře a m. iliocostalis leží nejlaterálněji. - 16 -
3. Skupina spinospinální je složena ze svalových snopců spojující obratlové trny. Tento systém je nejlépe vytvořen v oblasti hrudní (m. spinalis thoracis) a horní bederní páteře. 4. Skupina transversospinální celek této skupiny je označován m. transverzospinalis, jeho snopce mají opačný směr než u skupiny spinotransverzální. Směrem do hloubky nacházíme tři svalové oddíly, povrchově dlouhé snopce m. semispinalis, následují mm. multifidi a těsně při páteři mm. rotatores. 5. Krátké svaly hřbetní drobné svaly ležící nejhlouběji z celého systému autochtonních svalů. Mm. interspinales a mm. intertransversarii pomáhají při záklonu a úklonu krční páteře. 6. Hluboké svaly šíjové účastní se balančních pohybů hlavy a obratlů C1 + C2. Do této skupiny řadíme m. rectus capitis posterior major et minor a m. obliquus capitis superior et inferior uložené laterálněji (Páč 2011, Čihák 2001). 1.1.4.4 Fascie zádových svalů Fascia superficialis dorsi je povrchová zádová fascie pokrývající m. trapezius a m. latissimus dorsi a přechází do povrchové fascie krční, hrudní a břišní. Fascia nuchae se nachází v krajině týlní, je vsunuta mezi m. trapezius a krční úsek hlubokého zádového svalstva a pokračuje až k septum nuchae. Fascia thoracolumbalis uzavírá v bederní krajině hluboké svalstvo zádové pomocí dvou listů, povrchový - lamina superficialis, která je vlastně aponeurózou m. latissimus dorsi a hluboký - lamina profunda (Páč 2011, Čihák 2001). 1.1.4.5 Mícha a míšní nervy Hřbetní mícha (medulla spinalis) je provazcovitý útvar, předozadně oploštělý a představuje nejméně modifikovanou etáž CNS. Při povrchu nacházíme bílou hmotu (substantia alba) a kolem canalis centralis hmotu šedou (substantia grisea). Přibližná délka míchy je 42 45 cm, průměrná tloušťka kolem 2 cm (síla malíku). Z míchy odstupuje 31 párů míšních nervů a prostupují skrz foramina intervertebralia. Spinální nerv vznikne spojením radix posteriori (dorsalis) a radix anterior (ventralis). Rozlišujeme spinální nervy cervikální C1 C8, hrudní Th1 Th12, lumbální L1 L5, sakrální S1 S5 a jeden pár kokcygeálních Co. Vzhledem k nepoměru krčních obratlů a krčních spinálních kořenů je nutné provést jejich vzájemný přepočet (spinální kořen C8 odstupuje mezi obratli C7 Th1) (Dubový, Jančálek 2010, Naňka, Elišková 2009). - 17 -
1.1.5 KINEZIOLOGIE PÁTEŘE Hlavním předpokladem správné funkce páteře je, aby všechny struktury podílející se na pohybu, byly v dokonalé souhře. Funkce páteře jako celku je zajišťována řadou regulačních mechanismů, které jsou řízeny CNS. Lidská páteř má tři důležité funkce představuje nosník umožňující vzpřímené držení těla, spoluvytváří pohyb a chrání míchu. Jednotlivé funkce jsou vzájemně spjaty a mohou se ovlivňovat, totéž platí i pro poruchy páteře. Pro složité a vzájemné funkční vztahy je nutné zaměřit se i na problematiku pánve, dolních končetin a stav svalstva (Rychlíková 1997, Lewit 1990). Z funkčního hlediska páteř dělíme na: Horní krční sektor (kraniocervikální) sahá od C1 po C3 - C4, je dominantou celého osového systému a lze jej aktivovat zrakem. Umožňuje pohyb všemi směry. Dolní krční sektor (cervikobrachiální) sahá od C3 - C4 po Th4 - Th5, podílí se na inervaci dýchacích svalů a horních končetin. Horní hrudní sektor (cervikotorakální) sahá od C7 - Th1 po Th6 - Th7, přechod nejpohyblivější části páteře na nejméně pohyblivou část. Do tohoto sektoru se mohou promítat orgánové poruchy (srdce, plic, žaludku). Dolní hrudní sektor - sahá od Th6 - Th7 po L1 - L2, má vztah k dýchacím svalům a bránici. Horní bederní sektor (torakolumbální) sahá od Th12 po L3, má vztah k břišnímu dýchání. Dolní bederní sektor sahá od L4 po S1, v tomto sektoru dochází k přenosu sil z páteře na pánev. Společně s horním bederním sektorem inervací a cirkulací významně ovlivňují dolní končetiny (Rychlíková 1997, Dylevský 2009, Lewit 1990). 1.1.5.1 Orientace na páteři Většina obratlových trnů je dobře hmatná, jedním z nejdůležitějších orientačních bodů páteře je trn vertebra prominens. Posledním pohyblivým trnem při předklonu a záklonu je trn obratlového těla L5 (Kolář 2012). Celá páteř zaujímá 35 % tělesné výšky dospělého člověka, z toho pětina až čtvrtina připadá na meziobratlové ploténky. Pro páteř je typické zakřivení v předozadním směru (v rovině sagitální). Konkrétně se jedná o lordosu konvexní oblouk směrem dopředu a kyfosu konvexní oblouk směrem dozadu. Směrem kraniokaudálním se střídá lordosa krční, - 18 -
kyfosa hrudní, lordosa bederní a promontorium. Zakřivení jsou pro páteř velice důležitá z hlediska pružnosti a přiměřeného rozvoje svalstva. Specifické zakřivení v rovině frontální se nazývá skoliosa. Jedná se o vybočení do stran kvůli asymetrické zátěži páteře. Většina lidí má v klidu mírné vybočení páteře tzv. fyziologickou skoliosu, která je více patrná na pravou stranu (Čihák 2001). Obr. 3. Správné x vadné postavení (http://www.studio.snadno.eu/breussova-masaz.html) 1.1.5.2 Statika a dynamika páteře Vzpřímené držení těla je ovlivňováno řadou vnitřních i vnějších faktorů. Silové poměry působící na páteř a v páteři musí být proto takové, aby udržely páteř vzpřímenou. Mluvíme o pasivním napětí tzv. pružném odporu proti protažení nestažitelných tkání (meziobratlových plotének, vazů a kloubních pouzder) a aktivním klidovým napětí tzv. předpětí svalové tkáně. Mimo správné svalové napětí je statika páteře ovlivňována také správným postavením kostěných částí, postavením dolních končetin, klenbou nožní a propriocepční signalizací z oblasti hlavových kloubů. Pro posouzení správné statiky páteře slouží RTG snímek vstoje (Rychlíková 1997). Vyšetření dynamiky páteře spočívá ve sledování pohybu páteře do různých směrů, plynulosti provedení pohybu a možného rozsahu. S dynamikou páteře rovněž souvisí schopnost udržení rovnováhy organismu v prostoru (Rychlíková 1997). - 19 -
1.1.5.3 Pohyblivost páteře základní pohyby Pohyblivost páteře v presakrální oblasti je dána součtem pohyblivostí mezi jednotlivými obratli (Kolář 2012). Rozsah pohyblivosti je přímo úměrný výšce meziobratlových plotének, ovlivňuje ho také tvar a sklon obratlových trnů a v neposlední řadě tvar kloubních ploch. Pohyb začíná za fyziologických podmínek pohledem očí za podnětem, poté následuje hlava, krk, trup a končetiny. Jednotlivé oddíly páteře se v pohyblivosti liší, je to dáno tvarem a postavením kloubních ploch (Kolář 2012, Čihák 2001). Pohyby páteře zahrnují: 1. Předklon a záklon (anteflexe a retroflexe) jsou největší v oddílu krční páteře, při retroflexi po sobě kloubní plošky napřed kloužou, pak pevně nalehnou a tím se pohyb zakončí. Předklonem se páteřní kanál prodlužuje, naopak záklonem zkracuje a předozadně zužuje. Obratle krční páteře se při předklonu mírně posouvají dopředu a při záklonu se sunou zpět, vzniká tzv. translační pohyb. Anteflexe způsobuje oddálení zadních okrajů, lig. longitudiale post. se napíná, zvětšuje se foramen intervertebrale, kontakt kloubních plošek se zmenšuje, trny se oddalují a tím se zvětšuje meziobratlový prostor. Při retroflexi jsou všechny dílčí projevy opačné. V hrudní oblasti je rozsah pohybů omezen díky připojení žeber. 2. Úklon (lateroflexe) je možný hlavně v krční a bederní páteři, v oblasti krční páteře je lateroflexe sdružena s rotací kvůli šikmému postavení kloubních ploch. Celková lateroflexe páteře je asi 70. 3. Otáčení (rotace, torze) je možné na každou stranu v části krční i hrudní, v bederní oblasti páteře je rotace téměř nemožná z důvodu nestejného zakřivení kloubních plošek. Celková rotace páteře je v rozsahu 90-95. 4. Krouživé pohyby kombinace flexe, extenze a lateroflexe (Kolář 2012, Čihák 2001, Rychlíková 1997). Rozsah pohybů v jednotlivých úsecích páteře (ve stupních): Tab. 1. Rozsah pohybů jednotlivých úseků páteře (Kolář 2012) Úsek páteře Flexe Extenze Lateroflexe Rotace Krční 30-35 80-90 35-40 45-50 Hrudní 35-40 20-25 20-25 25-35 Bederní 55-60 30-35 20-30 5-20 -
1.1.5.4 Hluboký stabilizační systém páteře HSSP HSSP je celek hluboko uložených svalů zahrnující flexory, hluboký svalový systém páteře, svaly pánevního dna, břišní svalstvo a především bránici. Tento systém funguje zcela automaticky a tím plní ochrannou funkci. Hlavní funkcí je udržení trupu ve vzpřímeném postavení a to ve všech pozicích sed, chůze, běh, stoj atd. Při porušení souhry mezi těmito svaly, dochází ke svalové dysbalanci a následným vertebrogenním poruchám (Kolář 2012, Rychlíková 1997, Lewit 1990). Obr. 4. HSS páteře (http://www.fyzioterapieprovas.cz/metody-a-technikyhlubokystabilizacni-system-patere) Korekční fyzioterapie posturálního systému je nezbytnou součástí každého cvičení. Pánev páteř hlava tvoří pohybovou osu dýchání, všechny dýchací pohyby slouží, jak k ventilaci plic, tak k posturální funkci a držení těla. Dechový cyklus se rytmicky opakuje, střídá se v něm inspirium (nádech) a exspirium (výdech). Obecně platí, že svalová činnost je facilitována s nádechem a naopak s výdechem je spojována relaxace a uvolnění svalového napětí. Podle těchto zásad dělíme dýchací svalstvo na inspirační a exspirační. Bránice je považována za primární inspirační sval, zprostředkovává 2/3 výměny vzduchu v plicích. Mezi inspirační svaly řadíme také mm. intercostales externi, mm. levatores costarum a další pomocné svaly nádechové (mm. scaleni, m. SCM, mm. pectorales, m. latissimus dorsi, m. iliocostalis a m. erector spinae). Mezi primární expirační svaly řadíme mm. intercostales a m. sternocostalis. Pomocné svaly výdechové jsou například svaly břišní, m. quadratus lumborum, svaly pánevního dna, m. iliocostalis, m. erector spinae a m. stratus posterior - 21 -
inferior. Nelze však jednotlivé svaly zcela ohraničit a považovat je za výhradně inspirační či expirační. Velmi důležitá je jejich vzájemná souhra a partnerská spolupráce, podle toho se odvíjí pohyb hrudníku, páteře a celkové držení těla (Kolář 2012, Rychlíková 1997, Lewit 1990). Obr. 5. Aktivace bránice (http://www.rizenadetoxikace.com/news/plice-a-imunita) 1.1.6 DĚLENÍ VERTEBROGENNÍCH PORUCH 1.1.6.1 Strukturální poruchy Degenerativní: Změny degenerativní nejsou všeobecnou příčinou vertebrogenních poruch, ale podílejí se na vzniku těchto poruch velice významně. Samotný vývoj degenerativních změn je dlouhodobý proces, ovlivňovaný odolností pojivové tkáně, chrupavek a kostí. Nejprve je porušena chondrosynoviální membrána, poté samotná chrupavka se současnou sklerotizací. Typický je rentgenový nález, ač se často zcela neshoduje s nálezem klinickým (Rychlíková 1997). Herniace disku dochází k natržení fibrózního prstence (často na zadní straně) a pulpózní hmota vyhřezne do páteřního kanálu (mediálně, paramediálně či laterálně). Herniace bývají neurologicky asymptomatické, nejsou však asymptomatické funkčně. Většina závažných hernií se objevuje na úrovni L4/5 nebo L5/S1 (Kolář 2012). - 22 -
Spinální stenóza změny vedoucí k lokálnímu, segmentovému či generalizovanému zúžení páteřního kanálu, kořenových kanálů nebo laterálních recesů. Vývojem může vzniknout stenóza kongenitální např. osteofyty krycích destiček, intervertebrálních kloubů, hypertrofická ligamenta flava a kloubí pouzdra. Druhým typem je stenóza získaná po operačních výkonech na páteři. Charakteristický klinický obraz nám pomáhá rychle stenózu diagnostikovat, hlavním příznakem jsou neurogenní intermitentní klaudikace, bolest v zádech s kořenovými propagacemi na DKK. Záklonem se bolest zhoršuje, naopak předklonem se bolest zmírní (Kolář 2012, Kasík 2002, Müller 1995). Obr. 6. Typy poškození plotének (https://is.muni.cz/th/214696/lf_b/bakalarka_konecna_verze1.pdf) Spondylolistéza - jedná se o skluz těla obratle sagitálně ventrálním směrem (později ventrokaudálním směrem) po kaudálním obratli, nejčastěji se vyskytující v krajině bederní. Nejčastějšími typy onemocnění jsou spondylolistéza kongenitální, istmická, degenerativní, patologická, traumatická a iatrogenní. Mezi klinické příznaky řadíme především bolest lokalizovanou do oblasti stehen, hýždí a dolní části bederní páteře, která se stupňuje se zvyšující se tělesnou námahou. Dále může být přítomna kontraktura hemstringů, schodovitá deformita při předklonu, spazmus nebo hyperlordóza s mírným pokrčením dolních končetin v kolenních kloubech (Kasík 2002, Müller 1995, Paleček, Mrůzek 2008). - 23 -
Spondylóza jde o degenerativní proces, postihující intervertebrální prostory. Prostory mezi obratli se zmenšují, čímž se tvoří okrajové osteofyty. Tímto je vyvolána bolest v oblasti daného úseku páteře při námaze i po ní. Většinou je postiženo více úseků páteře, ale v případě poúrazových stavů může být postižen i jednotlivý segment. Tímto způsobem je flexibilita a zároveň i pohyblivost páteře značně omezena (Janíček 2001, Sosna 2001). Spondylartróza jedná se o postižení intervertebrálních kloubů degenerativním artrotickým procesem. Přetížením těchto kloubů následně dochází k rozvoji artrózy. Tímto vznikají osteofyty rostoucí do páteřního kanálu i směrem laterálním. Projevem tohoto procesu je bolest daného úseku páteře a její ztuhlost (Sosna 2001). Spondylolýza jde o vazivové přerušení istmu obratlového oblouku. Může jít o stav vrozený, nicméně častější je stav získaný, kdy jde o vliv dlouhodobého přetěžování zejména v období růstu. Projevem je bolest v oblasti LS přechodu. Často se však bolesti nemusí objevit a spondylolýza je náhodně nalezena při RTG vyšetření (Janíček 2001, Sosna 2001, ortopedie-traumatologie.cz). Osteoporóza jde o proces ubývání kostní hmoty. Lze být rozdělena na primární a sekundární. Bolesti zad však jako taková nevyvolává. Ta se objevuje až při vzniku strukturálních změn, mezi které můžeme zařadit kompresivní zlomeniny. Spolu s bolestí se může také objevit svalová únavnost, omezení pohybu atd. Nejčastěji se tento proces odehrává v thorakolumbální oblasti. Akutní stádium se vyznačuje křečemi bránice a paravertebrálního svalstva (Kolář 2012, Müller 1995). Obr. 7. Normální x osteoporotická kost (http://fyzio.mypilates.cz/osteoporoza) - 24 -
Nedegenerativní: Zánětlivá onemocnění páteře Morbus Bechtěrev je systémové chronicko-progresivní zánětlivé onemocnění páteře postihující především muže mladšího věku. Počátečními příznaky jsou bolesti v oblasti pat a zad. V samotném procesu dochází k osifikaci diskoligamentózního aparátu v jehož důsledku páteř tuhne v kyfotickém postavení. Jedná se o velmi závažná onemocnění, jejichž infekce může být doprovázena vysokou teplotou, zimnicí, třesavkou a schváceností. Až v polovině případů se jedná o postižení bederní páteře. Záněty mohou vznikat i jako komplikace po operacích páteře či po obstřiku (Kolář 2012, Sosna 2001). Nádory můžeme je rozdělit na nádory benigní (osteoidní osteom, hemagiom, osteoblastom) a maligní primární nádory páteře (myelom, chondrom) nejsou tak časté. Častěji se vyskytují metastatické procesy, kdy do obratlů mohou metastazovat karcinomy prostaty, prsu či štítné žlázy. Tyto nádory se pak mohou projevit zvyšující se bolestí a symptomatologií z postupného stlačení nervových struktur (Kolář 2012, Sosna 2001). Traumata vznik traumat může být zapříčiněn jednak velkým násilím (dopravní nehoda), ale i malým násilím při patologickém terénu (nádory, osteoporóza). Při poranění páteře je nutno rozhodnout, zda se jedná o poranění stabilní či nestabilní a zda je přítomna neurologická symptomatologie. Od tohoto rozhodnutí se totiž následně odvíjí koncept celé léčby. Při nestabilním poranění je přímo ohrožena mícha a to dislokací fragmentu do páteřního kanálu, vychýlením osy či posunem těl obratlů. Úrazy můžeme rozdělit na úrazy kostní, kostně ligamentózní a ligamentózní. Poranění krční páteře můžeme rozdělit na postižení occipitocervikáního přechodu a na postižení dolní krční páteře (nejčastější výskyt). Úrazy thorakolumbální páteře může rozdělit podle sloupců. Přední přední tři čtvrtiny těla obratle s příslušnou částí disku a předním podélným vazem. Střední zadní čtvrtina těla a ploténky se zadním podélným vazem a bazemi pediklů. Zadní sloupec obratlový oblouk, meziobratlové klouby, spinální výběžek a ligamenta. Poranění mohou být kompresivní (klínové), luxační, flekčně distrakčí, burst (tříštivé), translační, ligamentózní. Podle jiných kritérií můžeme tato poranění rozdělit na zlomeniny s vertikální kompresí obratle bez poranění zadního sloupce, dále pak zlomeniny s kompresí obratle v předním sloupci a rupturou či distrakcí v zadním sloupci a zlomeniny rotační (Bartušek 2004, Chaloupka 2003, Pafko 2008, Pokorný 2002, Rudinský 2005, Zdeblick 2011, Zdeblick 2009). - 25 -
Kompresivní zlomeniny Nastávají zejména v případech, kdy vnější síly působící na páteř převýší schopnost obratlového těla snášet zátěž. Dojde k tomu, že se přední část těla obratle rozdrtí a tvar obratle se změní na klínovitý. Toto riziko se zvyšuje s věkem a vznikem osteoporózy. U pacientů s tímto postižením není typické neurologické postižení, ale jen bolest vlivem zlomeniny. Pokud by tato zlomenina zůstala neléčena, mohla by vést až k poškození nervových struktur. Kompresivní zlomeniny zasahují jen přední sloupce páteře, avšak subjektivně je zřejmá bolest v zádech, objektivně můžeme zjistit deformity páteře a palpační bolestivost. Léčba může být konzervativní (omezení tělesné aktivity, posilování svalů). Imobilizace páteře ortézou bývá od šesti do dvanácti týdnů. Pokud se jedná o pacienta s osteoporózou, můžeme ortézu ponechat déle. Rehabilitace trvá tři až šest týdnů k nabytí síly trupového svalstva. Konzervativní léčba je možná pouze u stabilních typů zlomenin bez neurologické symptomatologie. Tato léčba však nemůže vyléčit instabilní typ poranění thorakolumbální páteře. Mezi následky úrazů můžeme zařadit pakloub, deformace obratlového těla a rozvoj chronické instability (Bartušek 2004, Chaloupka 2003, Pafko 2008, Pokorný 2002, Rudinský 2005, Zdeblick 2011, Zdeblick 2009). Obr. 8. Kompresivní zlomenina (https://is.muni.cz/th/214696/lf_b/bakalarka_konecna_verze1.pdf (2) Skolióza stranové zakřivení páteře v rozsahu 11 stupňů a více. Mimo vybočení páteře v rovině frontální, je páteř také rotovaná v rovině transverzální. Největší změny jsou patrny ve vrcholových a přechodných obratlech (tvarová deformace, nepravidelně klínovité). Čím víc se obratel vzdaluje od vrcholu vybočení, tím ztrácí klínovitý tvar, ale torze a rotace obratlů je naopak patrna více. Mimo změn v oblasti obratlů, vznikají změny také na žebrech. Na straně konkávní jsou žebra natlačena na sebe a vtažena k hrudníku, strana konvexní se vyznačuje roztaženými žebry, tvořící tzv. gibbus. Podle etiologie a patogeneze dělíme skoliózu zaprvé na nestrukturální (funkční) - posturální, kompenzační, hysterická, při kořenovém dráždění a reflexní. Zadruhé na strukturální idiopatická (65 % všech strukturálních deformit), kongenitální, neuromuskulární, při neurofibromatóze, traumatu, nádoru, zánětu a metabolických onemocněních (Kolář 2012). - 26 -
M. Scheuermann juvenilní kyfóza strukturální vada páteře vznikající nejčastěji na konci růstového období. Charakteristická jsou oploštělá obratlová těla v přední části páteře a jejich klínovitý tvar, snížené meziobratlové ploténky a tvorba Schmorlových uzlů (Kolář 2012). 1.1.6.2 Funkcionální poruchy Dříve byly označovány jako poruchy hysterické. Léčebné metody fyzioterapie jsou však v těchto případech neúčinné. Vhodná je péče je psychiatrická a to i s psychofarmaky (Poděbradský, Poděbradská 2009). 1.1.6.3 Funkční příčiny Jde o poruchy, které nemohou být přesně anatomicky definovány. Můžeme mezi ně zařadit poruchy CNS, poruchy ve zpracování nocicepce a poruchy psychiky (Kolář 2009). Jedná se o poruchy funkce kloubů, svalů a nervů, ostatních měkkých tkání, pak orgánů, orgánových soustav a celého organismu, kdy je organická příčina jen částečným důvodem projevu onemocnění. Jde o snížení hybnosti kloubu, změnu napětí svalu, poruchu pohybového stereotypu apod. (Dobeš, Michková 1997). Omezení pohybu vzniká nejčastěji v důsledku poruchy funkce páteře. Přetížení a úrazy jsou hlavní příčinou vzniku funkčních poruch páteře. Tento typ poruch se může objevit kdekoliv v pohybovém segmentu. Nejčastějším typem postižení intervertebrálního kloubu je funkční kloubní blokáda, kdy dochází k omezení pohybu bez patomorfologických změn, které lze odstranit. Může však být způsobena i hypermobilitou (Rychlíková 2008). 1.1.7 KLINICKÉ PROJEVY VERTEBROGENNÍCH PORUCH Vertebrogenní poruchy jsou typické pozvolným vznikem a chronicko-intermitentním průběhem. Mezi klinické projevy řadíme bolest a reflexní změny. Méně často se objevují akutní potíže, při jejich diagnostice se řídíme společnými provokačními momenty: - náhlý nekoordinovaný pohyb, často v kombinaci s rotační složkou - jednorázové zatížení, které je pro člověka nezvyklé - těžká fyzická práce - nepřirozená poloha, ve které setrvá člověk delší dobu - 27 -
Nejčastěji se objevující akutní poruchy jsou lumbago a akutní ústřel krční páteře (Rychlíková 2008). 1.1.7.1 Bolest Z fyziologického hlediska mluvíme o bolesti, jako o ochranném signálu organismu. Signalizuje nám ohrožení tkáně nebo organismu a zároveň chrání organismus před dalším poškozením. Vnímání bolesti je u každého jedince individuální, závisí na předcházejících zkušenostech, aktuálním psychickém stavu, intenzitě podráždění nebo na stavu nervového systému. Při vertebrogenních potížích je bolest hlavním a nejčastějším projevem, mluvíme o výsledném multifaktoriálním procesu, který závisí na anatomických, patofyziologických a psychosociálních faktorech (Rychlíková 2008, Vrba 2010). Bolest lze rozdělit dle časového průběhu na bolest akutní, která má především pozitivní význam ve smyslu obrany a ochrany organismu, informuje nás o onemocnění a ohrožení. Akutní bolest má okamžitý začátek a rychlý konec, trvá maximálně 6 týdnů. Bolest subakutní se projevuje postupným začátkem a její trvání je až 12 týdnů. Bolest chronická ztrácí pozitivní charakter, působí strach z návratu bolesti a vyřazuje člověka z pracovního i rodinného života. Doba trvání je delší než 3 měsíce, projevuje se kontinuálně a vede k rozvoji psychických poruch. Pokud se bolest objeví po určitém asymptomatickém intervalu, mluvíme o bolesti recidivující (Kasík 2002, Dobeš, Michková 1997). Dále lze bolest klasifikovat podle lokalizace a šíření. Lokální bolest vzniká následkem lokálního poškození struktur páteře a nemá radiaci do okolí. Pseudoradikulární bolest nevzniká na podkladě mechanického dráždění kořene, hlavním zdrojem vzniku bolesti jsou funkční poruchy hybného systému. Mluvíme o bolesti vyzařující do segmentu s vegetativními poruchami, funkčními blokádami a reflexními změnami. Radikulární bolest se objevuje při kompresi nervového kořene, v daném dermatomu dochází k poruše citlivosti a ostré bolesti (Kasík 2002, Rychlíková 2008, Kolář 2012). 1.1.7.2 Reflexní změny Reflexní změny známé také pod pojmem reflexní projevy vznikají v důsledku nocicepční aferentace. Intenzita a rozsah těchto změn závisí na reakci vegetativního systému, pro jejich vznik ale není prvořadé, ze které struktury v segmentu bolestivý podnět vychází. Proto se mohou reflexní změny objevit při funkčních poruchách, při onemocnění vnitřního orgánu nebo při postižení struktury v segmentu. Nejčastěji reflexní změny vznikají při - 28 -
funkčních vertebrogenních poruchách a poruchách v rámci svalového systému. Vyšetření provádíme palpací od povrchu kůže do hloubky (Rychlíková 1997). Hyperalgická kožní zóna (HAZ) HAZ je místo se zvětšenou citlivostí, v této oblasti palpujeme zvýšenou rezistenci a sníženou protažitelnost. Pacient udává nepříjemný pocit až štiplavou bolest. Nejšetrnějším způsobem vyšetření HAZ je kožní tření, dále můžeme vyšetřovat pomocí kožní řasy dle Kiblera. Takto vytvořená řasa se špatně posunuje proti spodině, při větším prosáknutí téměř nelze vytvořit (Rychlíková 1997, Dobeš, Michková 1997). Svalové spasmy a) Klidový svalový tonus i když je sval v klidu tzn. bez volní aktivace, má stále určité napětí klidový svalový tonus. Palpačně nezjistíme ve svalu žádnou bariéru, sval je měkký, nebolestivý a volně průhmatný. b) Svalový spasmus mluvíme o zvýšeném klidovém napětí svalu vznikající nejčastěji v důsledku reflexního mechanismu. U 80 85 % pacientů s funkčními vertebrogenními poruchami se vyskytuje spasmus paravertebrálních svalů. Palpačním vyšetřením zjistíme zvětšení svalového bříška, jeho tužší konzistenci, bolestivý úpon svalu nebo bolestivost svalu v celém jeho průběhu. Při nedostatečné terapii či déletrvajícím spasmu se můžou objevit patologické změny ve svalu např. svalové zkrácení. c) Myogelózy lokálně bolestivá místa ve svalu. Mohou být omezena na určitou část svalových vláken nebo s provazcovitým průběhem. Ošetření se provádí tzv. ischemickou kompresí (působení jemného tlaku přímo na lézi) (Rychlíková 1997). Bolestivé body Jedná se o menší nebo větší plošky dotykově bolestivé. Stačí jen lehký tlak na povrchu či v hlouběji uložených tkáních. Palpujeme bříškem palce nebo prstu obvykle u svalových úponů, úponů kloubních pouzder a ligament. Bolestivé body často nesouvisí s danou lokalizací, ve většině případů jsou poruchy od místa bolestivého bodu vzdálené (Rychlíková 1997). Myofasciální bolest a spoušťové body trigger points Ohraničená bolestivá místa ve svalu vyvolávající bolest a šířící se v průběhu svalů nebo do oblastí povrchu těla nám definují myofasciální bolestivý syndrom. Oblast se - 29 -
zvýšenou reaktivitou se nazývá trigger point (TrP), z této oblasti lze přenesenou bolest vyvolat, stejně tak i vegetativní příznaky. Díky TrP, jsou ve svazečku svalová vlákna stále v kontrakci, oproti tomu ostatní sval zůstává v klidu. TrP lze rozdělit na aktivní, které jsou zdrojem především přenesené bolesti a latentní, bolest nepůsobí, ovšem při jejich palpaci pacient bolest udává. Neléčený TrP může způsobit tvorbu dalších spoušťových bodů v okolí, neekonomickou práci svalu až svalovou slabost. Zřetězením těchto problémů vzniká komplexní bolestivý myofasciální syndrom (Rychlíková 2008, Lewit 1990). Přenesená bolest referred pain Často se setkáme s klinickými projevy daleko od místa poruchy, tímto vysvětlíme přenesenou bolest, kdy reflexní změny vyvolávají vzdálené příznaky, které s danou příčinou na první pohled nesouvisí. Výjimkou není ani onemocnění vnitřních orgánů, kdy přenesená bolest vzniká opačným mechanismem a prostupuje do segmentů a oblastí páteře (viscerovertebrální vztahy). Zdrojem přenesené bolesti se stávají pooperační jizvy nebo jizvy po poraněních. Referred pain léčíme infiltrací lokálním anestetikem (Rychlíková 2008). 1.1.8 DIAGNOSTICKÉ POSTUPY 1.1.8.1 Anamnéza Anamnéza neboli vstupní pohovor je základní součástí klinického vyšetření. Podstatou je pomocí stručných otázek odebrat co nejvíce informací o současných i minulých potížích. Vždy začínáme nynějším onemocněním, ptáme se na vznik a průběh obtíží, pokud měly akutní začátek, nesmíme zapomenout zjistit, co vedlo k vyvolání bolesti. Při déletrvajících obtížích zjišťujeme, jestli vznikly pozvolně nebo mají chronicko-intermitentní charakter. Důležitá je závislost obtíží, zejména provokační moment (jaké poloha či pohyb potíže vyvolali) a také úlevová poloha díky které bolesti ustupují. Dále se ptáme na charakter bolesti, lokalizaci bolesti (ohraničená nebo vyzařující do širokého okolí), závislosti bolesti na pohybu (jestli bolest trvá po celou dobu pohybu nebo se vyskytuje pouze na jeho začátku), iradiaci bolesti (kdy a kam vyzařuje, jestli je trvalá nebo jen krátce vyšlehne) a také na její přítomnost v ostatních úsecích páteře. Mimo bolest se ptáme na poruchy citlivosti, tzn. hypestezie nebo hyperestezie (Kasík 2002, Rychlíková 1997, Velé 2006). V rámci osobní anamnézy klademe dotazy na dosavadní léčbu a její efekt, která nám ozřejmí, zda pacient užívá analgetika nebo jiné medikamenty, efekt fyzikální léčby a celkovou dobu terapie. Nedílnou součástí anamnézy jsou sportovní aktivity, zda je sport - 30 -
prováděn rekreačně nebo závodně, v jakých intervalech atd. Zeptáme se také na prodělaná traumata, která mohou být příčinou pro vznik vertebrogenních poruch a dále na prodělané operace či ostatní onemocnění (vrozená nebo získaná). Pro kompletní anamnézu zjistíme informace o rodině, práci, sociálním postavení a pohovor ukončíme dotazem ohledně fyziologických funkcí, alergií a abusu (Kasík 2002, Rychlíková 1997, Velé 2006). 1.1.8.2 Objektivní vyšetření Abychom byli schopni provést komplexní objektivní vyšetření, je nutné požádat pacienta, aby se svlékl do spodního prádla, ač k nám dojde s přesně lokalizovanými problémy. Dále by jsme měli z praktického důvodu dodržovat určitý postup: aspekce stoje a konfigurace končetin, aktivní pohyby, pasivní pohyby, reflexní změny, vyšetření svalů souvisejících s onemocněním, vyšetření reflexů a citlivosti, vyšetření kloubní vůle (Rychlíková 1997). Vyšetření stoje Pro aspekci celkového postoje máme více variant pohled zezadu, zepředu, ze strany a nakonec provedeme vyšetření olovnicí. Všímáme si celkového stoje a poté pokračujeme podrobným popisem od plosek nohou směrem k hlavě (Rychlíková 1997, Lewit 1990). a) vyšetření dolních končetin všímáme si symetričnosti nožní klenby, postavení pat a také sledujeme možnou přítomnost halluces valgi. Hodnotíme tvar Achillových šlach a konfiguraci lýtek, osu bérce vůči stehnu (ovlivňuje statiku kyčelního kloubu a následně celé páteře), všímáme si postavení kolenních kloubů (valgózní, varózní, genua recurvata) a také výškové symetričnosti podkolenních jamek. Na závěr zhodnotíme tvar a objem stehenních svalů, případně jejich tonus. b) vyšetření pánve všímáme si postavení pánve (sklon, rotace, vybočení a zešikmení), posoudíme gluteální rýhy, jejich výšku a tonus gluteálního svalstva pomocí mírného poklepu na sval. c) vyšetření páteře posuzujeme jednotlivé úseky páteře, sledujeme asymetrie, odchylky od normy a tonus paravertebrálních svalů. V oblasti bederní páteře zaměříme naši pozornost - 31 -
na bederní lordózu (při hyperlordóze se zvětšuje hrudní kyfóza a zároveň má pacient předsunuté držení hlavy). V oblasti hrudní páteře sledujeme hrudní kyfózu (zda není oploštělá či zvětšená) a skoliózu. d) vyšetření lopatek všímáme si vzájemného postavení, symetričnosti, odstávání lopatek (jednostranné při radikulárním syndromu C6 nebo oboustranné tzv. scapula alata). e) vyšetření ramen zaměříme se na symetričnost obou ramen, úhel svírající šíji s ramenem a také posuzujeme celkové postavení ramen (snížená, oblá nebo posunutá dopředu). f) vyšetření hlavy posuzujeme držení hlavy a krku vůči trupu (uklonění, předsunutí, rotaci nebo kombinace těchto poloh). Důležitý je také celkový tvar hlavy a její symetričnost (Rychlíková 1997, Lewit 1990). Vyšetření stoje na dvou vahách Důležitá zkouška, při níž vyšetřujeme individuální odhad rovnováhy. Pacienta postavíme na vnitřní plochu obou vah, tak aby pociťoval, že zatěžuje obě DKK stejně. Nerovnoměrné zatěžování často zjišťujeme při funkčních poruchách pánve a hlavových kloubů (Rychlíková 1997). Vyšetření chůze Na chůzi se zaměříme již při vstupu pacienta do místnosti. Je specifická pro každého člověka a má velkou výpovědní hodnotu. Necháme pacienta chodit naboso a poté zkoušíme různé varianty (chůze po špičkách, po patách, chůze stranou, vzad apod.). Všímáme si souhybu trupu, pánve a HKK, jistoty při chůzi, délky kroku a frekvence (Rychlíková 1997, Kolář 2012). Vyšetření aktivních pohybů Aktivní pohyb je výsledek činnosti svalové a kloubní, díky němuž posuzujeme provedení, rozsah, omezení, bolestivost nebo hypermobilitu. V rámci aktivního pohybu pacient provádí předklon (Thomayerova zkouška), záklon, úklon a rotaci páteře, plynule od krční až po bederní úsek spolu s hlavou (Rychlíková 1997, Lewit 1990). Vyšetření pasivních pohybů Pasivní pohyb provádíme s vyloučením svalové složky a odhaluje nám pohyblivost kloubů a svalové napětí. Zaprvé vyšetřujeme pasivní funkční pohyby, hlavně kloubní rozsahy (omezení, hypermobilita). Při bolestivém aktivním pohybu, ale bezbolestném pohybu - 32 -