Výskyt tasemnice Echinococcus multilocularis u lišek ve Vojenských újezdech Pplk.MVDr.Vladimír Žákovčík Kpt.MVDr. Daniel Cihlář, Ústřední vojenský veterinární ústav Hlučín Jedním z prvořadých úkolů vojenské veterinární služby na území Vojenských újezdů je kromě provádění léčebně preventivní činnosti a státního veterinárního dozoru též ochrana zdraví lidí před nemocemi přenosnými ze zvířat na člověka. Naše zařízení zde sleduje výskyt původců těchto onemocnění v populacích jak domácích, tak volně žijících zvířat. Jedním z těch, na které v poslední době zaměřujeme svoji pozornost, je i malá, ale velmi nebezpečná tasemnice Echinococcus multilocularis, která může u člověka vyvolat závažné a v neléčených případech často smrtelně končící onemocnění zvané alveolární echinokokóza. Hostitelem této velmi malé tasemnice (2-5 mm) je liška, příležitostným hostitelem mohou být i domácí masožravci, včetně kupříkladu loveckých psů. Vývojový cyklus tasemnice probíhá vždy přes mezihostitele. Nejčastějšími mezihostiteli jsou v přírodě hlodavci. Dalšími, naštěstí však řídkými, mezihostiteli mohou být i ostatní savci a tedy i člověk. Toto nebezpečné parazitární onemocnění končí pro mezihostitele bez provedené léčby téměř vždy smrtelně. U hlodavců si této skutečnosti všimneme jen výjimečně, u člověka je to nepochybně vážný a i za současných vědeckých poznatků obtížně řešitelný zdravotní problém (obrázek vývojový cyklus). 7. 5. 1. 2. 6. 4. 3. 1 - liška obecná jako hlavní definitivní hostitel, 2 - další hostitelé, 3 - dospělá tasemnice v tenkém střevě hostitele, 4 - vajíčko ve vnějším prostředí, 5 - myšovití hlodavci jako hlavní mezihostitel, 6 - člověk jako potencionální mezihostitel, 7 - játra s boubelemi (metacestody).
Jakým způsobem dochází k přenosu nákazy z hostitele tasemnice (masožravci) na mezihostitele (hlodavci, člověk)? Předpokládá se, že se nákaza přenáší ústy s potravou, která byla kontaminována trusem masožravce. Tento trus obsahuje velmi odolná infekční vajíčka tasemnice. Nejčastějším zdrojem nákazy jsou nemyté lesní plody. Dalšími zdroji nákazy pro mezihostitele může být kontaminovaná voda, případně se mohou vajíčka tasemnice dostat do organismu člověka rukama, znečištěnýma infikovanou zeminou. Co tedy u svého mezihostitele tato maličká tasemnička způsobuje? Vajíčka obsahují malý zárodek budoucí tasemnice, který se přes střevní stěnu dostane krevní či lymfatickou cestou do jater. Zde vytváří poměrně agresivně rostoucí útvar (odborně nazývaný boubel). Z jater se onemocnění může rozšířit i na další orgány, nejčastěji plíce. Respekt budí především jeho velikost a struktura. U člověka může dosáhnout až velikosti dětské hlavy a svým tlakem a agresivním růstem ničí okolní tkáň podobně jako kupříkladu nádorové bujení. Strukturou se jedná o mnoha komorový útvar, jež je naplněn tekutinou a obrovským množstvím zárodků budoucí tasemnice. V případě poškození útvaru a vylití tekutiny z obalu způsobuje rychlou smrt tzv. anafylaktickým šokem. Inkubační doba se pohybuje v rozmezí 5 15 let. U člověka je rozlišováno několik stádií onemocnění. Počáteční (iniciální) stádium probíhá většinou bez příznaků onemocnění. Následuje buď spontánní vyléčení nebo přechod do stádia progresivního, kdy dochází k rozvoji klinických příznaků. Hlavními klinickými příznaky jsou bolesti břicha, zvětšení jater, žloutenka, ztráta tělesné hmotnosti a horečka. V pokročilém stádiu se naplno rozvíjí příznaky selhávání jaterních funkcí, v případě metastatického rozšíření do dalších orgánů se klinický obraz ještě dále rozšiřuje. Mortalita neléčených pacientů dosahuje téměř 100%. Stádium stabilizace nastupuje u pacientů po dlouhodobé chemoterapii, vedoucí k inhibici množení parazita a zániku patologických ložisek. Jeden z autorů článku měl ojedinělou možnost při svém služebním zařazení v Afganistánu spolupracovat při naštěstí úspěšné léčbě místního pacienta s echinokokózou v polní nemocnici AČR. Místní pacient měl boubele tasemnice v játrech a plicích, které mu byly chirurgicky odstraněny bez vážných následků (obrázek). Literatura však uvádí mnoho jiných tragičtějších případů. Otevřená echinokoková cysta v játrech pacienta. Metastatická cysta operačně odstraněná z plic. V České republice došlo pouze k jednomu prokázanému úmrtí na alveolární echinokokózu a to v roce 1979 u pacientky z okresu Klatovy. Tradiční výskyt této tasemnice byl ve starší literatuře lokalizován zejména na Sibiř, Aljašku, severní Čínu, Urugay, Argentinu, Turecko, Austrálii a Japonsko. V Evropě dle této literatury existují jen ohraničené oblasti s výskytem tasemnice v alpských oblastech. Světová zdravotnická organizace však každoročně registruje
kolem 20 nových případů tohoto onemocnění u člověka ve střední Evropě a to zejména v zemích sousedících na západě a jihu s Českou republikou. Tato nová sdělení vyvolala zvýšený zájem o studium výskytu této tasemnice u lišek i v České republice. S tímto monitoringem se začalo v roce 1994 na SVÚ v Praze, kde skupina kolem Ing.Pavláska DrSc. shromáždila v letech 1994-1998 první ucelenější informace o výskytu tasemnice Echinococcus multilocularis u lišek na našem území. Od roku 2005 je pravidelné plošné vyšetřování i předmětem povinných akcí nařízených a hrazených státem (tzv.státní zakázky). Tasemnice se prokazuje parazitologickým vyšetřením, kdy se po ulovení v laboratořích Státních veterinárních ústavů liškám při pitvě odebere tenké střevo, které je dále rozstřiženo a parazité jsou v něm diagnostikováni pomocí mikroskopu s malým zvětšením (10-15x). Vojenské újezdy byly předmětem šetření na výskyt této tasemnice u lišek jednak při součinnostních cvičeních vojenské veterinární služby, které proběhly v jednotlivých vojenských újezdech v letech 1999 2001 a následně při cílených šetřeních, nařízených na základě rozhodnutí hlavních funkcionářů vojenské veterinární služby. Výsledky z těchto vyšetření jsou přehledně zpracovány v tabulkách č.1 a 2. Tab.1. Výsledky vyšetření lišek na přítomnost tasemnice E.multilocularis v letech 1999 2001. Libavá Březina Boletice Hradiště Poč. vyšetřených / pozitivních (prevalence v %) 56 / 13 (23,2 %) 4 / 1 (25 %) 3 / 1 (33,3 %) 7 / 4 (57,1 %)
Tab.2. Výsledky vyšetření lišek na přítomnost tasemnice E.multilocularis v letech 2004 2006. Hradiště Jince Boletice Poč. vyšetřených / pozitivních (prevalence v %) 2004 2005 2006 53 / 8 33 / 9 25/6 (15,1 %) (27,3 %) (24 %) 20 / 0 22 / 6 7/0 (0 %) (27,3 %) (0 %) - 17 / 9 - (52,9 %) Jak vyplývá z výsledků vyšetření prováděných v uplynulých letech, vyskytuje se tento nebezpečný parazit na území všech sledovaných vojenských újezdů. Nejvyšší prevalence (tj. počet nakažených lišek z celkového počtu vyšetřených) nákazy byla zaznamenána v roce 2000 ve Vojenském újezdu Hradiště a v roce 2005 ve Vojenském újezdu Boletice. Vysoké procento výskytu, zjištěné ve Vojenském újezdu Boletice, koresponduje s výsledky získanými v letech 1994-1998 Ing.Pavláskem, DrSc. ze Státního veterinárního ústavu Praha, kdy byla v některých oblastech Českokrumlovska a Prachaticka tato tasemnice diagnostikována až u 100 % ulovených lišek. Z toho důvodu je možné označit území Vojenského újezdu Boletice z hlediska možnosti nakažení člověka jako nejrizikovější. Přesto nelze ani v ostatních vojenských újezdech, kde byla zjištěna prevalence výskytu nižší, podceňovat riziko přenosu E.multilocularis na člověka. Podrobnější údaje o výskytu tasemničky u lišek na jednotlivých lokalitách vojenských újezdů jsou k dispozici u autorů článku. I přes relativně vysokou promořenost tasemnice E. multilocularis u volně žijících masožravců, zůstává nákaza člověka jak je výše uvedeno spíše vyjímečnou událostí. Průměrně se ročně nakazí ve sledovaných zemích Evropy (Rakousko, Německo, Švýcarsko, Francie) mezi 2 14 osobami na 1 milion obyvatel. Jaké skupiny obyvatel jsou nejvíce ohroženy? Z povahy nákazy jde především o osoby pohybující se často v rizikových oblastech, lesní dělníci, sběrači lesních plodů a myslivci. S určitou mírou rizika nákazy musí počítat i vojáci cvičící ve vojenských výcvikových prostorech, zejména při výcviku typu přežití. Jaká základní preventivní opatření je potřeba provést k minimalizaci rizika nákazy? S ohledem na skutečnost, že ve všech vojenských újezdech byla nákaza prokázána a prevalence nákazy u lišek se spíše zvyšuje, nelze s ohledem na životní prostor lišek považovat žádné místo na teritoriu vojenských újezdů za oblast prostou této nákazy. Vždy je tedy nutné zachovávat opatrnost a myslet na ochranu před touto nebezpečnou nákazou. Všechny rizikové skupiny obyvatel, pohybující se na území vojenských újezdů, by měly dostat základní informace o charakteru nákazy a možnostech nakažení člověka. Základním obecným pravidlem je dodržování zásad osobní hygieny při výkonu práva myslivosti a hospodářské činnosti v lese. Při manipulaci s ulovenou liškou je vhodné vyhnout se okolí konečníku, kolem kterého jsou často částečky zaschlého trusu a po každé manipulaci si důsledně umýt ruce mýdlem a teplou vodou. Důležité je též nezapomenout na omytí a nebo ještě lépe vyprání používaných rukavic (většina lišek se loví v zimě). Vhodné jsou samozřejmě i jednorázové rukavice, zejména při případném stahování kožešiny.
Při hospodářských pracích v lese (zejména pokud dochází k manipulaci se zeminou sázení stromků) je vhodné a potřebné mít k dispozici dostatečné množství nezávadné vody pro omytí rukou před konzumací jídla. Při sběru lesních plodů bychom se měli vyvarovat plodů s jakýmkoliv znečištěním na jejich povrchu. Před jejich konzumací bychom měli lesní plody řádně umýt či tepelně opracovat. Samozřejmostí by mělo být nepití vody z neprověřených zdrojů. Pravidelně, alespoň 2x ročně, provádět odčervení loveckých psů. Účinnost odčervení v indikovaných případech prověřovat laboratorním vyšetřením trusu. Z důvodu minimalizace rizika nakažení člověka by o výše uvedených opatřeních měly být informovány všechny osoby vykonávající na území vojenských újezdů právo myslivosti, zemědělské a lesnické práce, uživatelé vojenských výcvikových prostorů, obyvatelé a v neposlední řadě též ostatní osoby, které území vojenských újezdů navštěvují za účelem sběru lesních plodů či turistiky. Na základě zjištěných výsledků bude vojenská veterinární služba i nadále pokračovat v monitorování výskytu tohoto parazita s cílem vytipování nejrizikovějších oblastí a tyto získané informace budou předávány všem zainteresovaným orgánům.