Mužská neplodnost Urologická klinika, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Definice Infertilita neschopnost počít dítě během jednoho roku nechráněného pohlavního styku s normální frekvencí 1
Guttmacherovo schéma Doba expozice % gravidity 3 měsíce 57 6 měsíců 72 1 rok 85 Hypotalamus-hypofýza-varle LH FSH _ + + testosteron spermatogenese Spermiogeneze Spermatogonie -zárodečné buňky v tubuli seminiferi, mitotické dělení - Spermatocyty I. řádu - meiotické dělení Spermatocyty II. řádu - vyzrávají ve Spermatidy - z nich se diferencijí Spermatozoa (72-7474 dnů), dalších 12-21dnů vývodný tubulus nadvarlete Aktuální nález spermiogramu situace před 3měsíci 2
Příčiny Příčiny muž 20% oba partneři 40% žena 20% neznáma 20% Příčiny pretestikulární testikulární posttestikulární vrozené získané 3
Chromozomální abnormality Klinefelterův syndrom nadbytečný chromozom X incidence 1:1500 karyotyp obvykle 47 XXY XX male syndrom karyotyp 46 XX incidence 1:10-20 000 XXY syndrom Klinefelterův syndrom Klinefelterův syndrom 4
XX male syndrom Vrozené příčiny genetický podklad azoospermie na dlouhém raménku Y AZFa, AZFb, AZFc retence varlat anomálie chámovodu (cystická fibróza) Youngův syndrom (inspizace sekretu v nadvarleti) Kartagenerův sy (nepohyblivé spermie, respirační infekce, situs viscerum inversus) Hypospadie 5
Ektopie, kryptorchismus Inguinální kryptorchismus bilaterálně Suprainguinální ektopie pravého varlete 6
Nemoci hypotalamu Kallmanův syndrom Prader-Labhart-Williho syndrom Laurenc-Moon-Bardet-Biedlův Biedlův syndrom izolovaný deficit LH (sy fertilních eunuchů) izolovaný deficit FSH Kallmanův syndrom LMBB 7
Nemoci hypofýzy tumor infarkt iatrogenní zásah (operace, radiace) granulomatózní nebo infiltrativní proces hyperprolaktinémie Získané příčiny infertility torze varlete trauma skrota varikokéla nádory varlat epididymitída orchitída (parotitída postpubertálně) prostatitída pyospermie Získané příčiny infertility farmaka ovlivňující ejakulaci - guanetidin, tiridazin, amitriptilin, imipramin, diazepam, fentolamin, nitrofurantoin, baclofen, rezerpin diabetes mellitus, sclerosis multiplex systémová onemocnění - chron. renální selhání, jaterní cirhóza, sickle cell disease fyzikální faktory - sauna, horké koupele, dlouhé sezení 8
Polékové příčiny infertility suprese osy hypotalamus-hypofýza-varle anabolické steroidy cimetidin steroidní androgeny cyklosporin phenothiazin Polékové příčiny infertility přímá gonadotoxicita ketokonazol sulfasalazin valproová kyselina spironolakton Polékové příčiny infertility poškození fertilizace blokátory kalciových kanálů kolchicin nitrofurantoin minocyklin cyklofosfamid, chlorambucil, prokarbazin marihuana, kokain, heroin 9
Iatrogenní příčiny infertility operace třísla - hernioplastika, přerušení duktus deferens retroperitonea - retroperitoneální lymfadenektomie malé pánve prostaty - TUR-P na hrdle močového měchýře - TUIP, TUR hrdla Torze varlete Tumor varlete 10
Radikální orchiektomie Retroperitoneální lymfadenektomie kompletní modifikovaná nervy šetřící salvage 11
Infekce, obstrukční azoospermie Gonorrhoea Chlamydia trachomatis Mycoplasmata Ureaplasma urealyticum uretritida, prostatitida, epididymitida, orchitida Peyronieho choroba 12
Vasektomie Vasektomie Vasektomie 13
Vasektomie Vasclip Teplo 14
Intra Vas Device Varikokéla varikózní rozšíření pampiniformního plexu incidence v populaci 15 % incidence u infertilních mužů 40 % klinická klasifikace subklinická prokazatelné dopplerovským vyšetřením stupeň I. palpovatelné během Valsalva manévru stupeň II. palpovatelné v klidu, neprokazatelné zrakem stupeň III. viditelné a palpovatelné v klidu Aulus Cornelius Celsus 15
Varikokéla Plexus pampiniformis, ductus deferens Cévní zásobení varlete 16
Varikokéla může způsobit testikulární atrofii může poškodit spermatogenezi a steroidogenezi zvýšená intratestikulární teplota reflux toxickým metabolitů hypoxie germinálních buněk pooperačně 40-70% mužů má zlepšení parametrů ve spermiogramu 40 % mužů dosáhne těhotenství bez chirurgické intervence Sonografie skrota Diagnóza a vyšetření 17
Základní vyšetření anamnéza fyzikální vyšetření laboratoř speciální vyšetření Anamnéza celkový zdravotní stav pacienta závažná onemocnění onkologická léčba operace úrazy medikace alergie škodlivé návyky profesionální zátěž sexuologická anamnéza Fyzikální vyšetření skrotum hydrokéla, hematokéla varlata správný descenzus konzistence, turgor, velikost - orchidometr, USG nadvarle přítomnost všech jeho částí (caput, corpus, cauda) konzistence, přítomnost cystických změn či indurací spermatický provazec varikokéla 18
Vyšetření per rektum prostata velikost, tvar známky zánětu indurace vezikuly zvětšení palpační citlivost indurace Orchidometr Spermiogram analýza spermatu vyšetřit nejméně 2 vzorky 2-5 denní sexuální abstinenci objem > 2 ml ph 7,2-8,0 koncentrace spermií > 20 mil./ml celkový počet spermií > 40 mil./ejakulát morfologie > 30 % normálních forem vitalita > 75% živých spermií motilita > 50% s pohybem vpřed nebo >25% s rychlým pohyb. 19
normospermie oligozoospermie astenozoospermie teratospermie Spermiogram norm. hodnoty počet < než norma % motility < než norma počet morf. norm. spermií < norma oligoastenoteratozoo- kombinace 3 parametrů -spermie horší nekrozoospermie avitální spermie azoospermie spermie nejsou přitomny aspermie není ejakulát TRUS prostaty Transrektální sonografie prostaty 20
TRUS - obstrukce ductus ejaculatorius Sonografie skrota varlata ovoidní struktury velikost 4x3x3 cm homogenní granulární struktura nadvarle appendix testis Sonografie skrota 21
Sonografie varlete - tumor Biochemické a bakteriologické vyšetření moč - chem, sed, bakter bakteriologické vyšetření prostatického sekretu a ejakulátu (mykoplazmata, ureaplazmaty, chlamydie) základní biochemický screening FSH, LH, testosteron, SHBG, prolaktin, TSH, T3, T4 Léčba 22
Léčba - režimová opatření faktory životního stylu kouření alkohol stres cvičení výživa hypertermie gonadotoxiny v pracovním prostředí Léčba - režimová opatření sexuální faktory správné načasování koitu sexuální techniky omezení lumbrikačních prostředků Medikamentózní léčba infekce léčba symptomatické infekce léčba leukospermie kultivace ejakulátu (anaeroby, chlamydie, ureaplasmata) 23
Medikamentózní léčba hyperprolaktinémie agonista dopaminu hypothyreoidismu substituční terapie retrográdní ejakulace pseudoefedrin, efedrin, fenylpropaloamin, imipramin Medikamentózní léčba hormonální léčba clomiphen (antiestrogen - kompetitivně váže estrogenní receptory v hypotalamu a hypofýze, zvyšuje sekreci GnRH, FSH, LH) tamoxifen (antiestrogen, stejný mechanismus účinku) testosteron rebound fenomén inhibitory aromatázy gonadotropiny syntetická analoga GnRh růstový hormon hypothyreoidismu kallikrein, pentoxyphyllin, antioxidační terapie Operační léčba orchiopexe detorze varlete operace varikokély transuretrální operace epididymo-vazoanastomóza vazo-vazoanastomózavazoanastomóza mikrochirurgie a mikromanipulace 24
Varikokéla - indikace k léčbě adolescenti s symptomatickým varletem opakovaným měřením varlete vykazujícím zástavu jeho růstu ipsilaterální testikulární atrofií vyšší hodnotou GnRH muži se symptomatickým varletem z infertilního páru Varikokéla - léčba operační léčba retroperitoneální vysoká resekce vena testicularis suprainguinální sec. Bernardi, sec. Palomo inguinální sec. Ivanissevich, mikrochirurgie skrotální sec. Narath, sec. Kocher Laparoskopie sec. Bernardi, sec. Palomo neoperační postupy sklerotizace antegrádní, retrográdní Historie Radikální resekce H. Hartmann 1904 Operace podle A. Naratha 1898 25
Retrográdní přístup Katetrizace Retrográdní embolizace 26
Embolizace Retrográdní embolizace Antegrádní přístup 27
Antegrádní flebografie Antegrádní skleroterapie Author Year Cases Follow-up (months) Persistence rate (%) Complication rate (%) Tauber [4] 1994 285 12 9 3.4 Kuenkel [6] 1995 32 5 12 9.4 De Groote [7] 1995 35 3 3 n. a. Mottrie [8] 1995 38 11 5 2.5 Frangi [9] 1998 75 12 13 9 Fette [10] 2000 21 23 5 14 Mazzoni [11] 2001 43 4 4.5 0 Ficarra [5] 2002 201 6 6 5 Sautter [12] 2002 35 3 11 14 Paravasace kontrastní látky venookluze paravazace 28
Injekce do a. testicularis Injekce do a. cremasterica Injekce do v. cremasterica nebo v. deferentialis 29
Hemorhagická infarzace varlete Mikrochirurgická varikokélektomie Laparoskopie 30
Laparoskopická varikokelektomie Retroperitoneální varikokelektomie Inquinální přístup - Ivanissevich 31
Transuretrální operace Transuretrální resekce Epididymo-vazoanastomóza 32
Vazo-vazoanastomóza Vazo-vazoanastomóza Léčba MESA - microsurgical epididymal sperm aspiration TESA - testicular sperm aspiration TESE - testicular sperm extraction PESA - percutaneous sperm aspiration FNA - fine needle aspiration 33
MESA - microsurgical epididymal sperm aspiration MESA TESA - testicular sperm aspiration 34
TESA - testicular sperm aspiration TESA MikroTESE 35
PESA - percutaneous sperm aspiration ICSI ICSI 36
Biopsie embrya Biopsie embrya Biopsie embrya 37
Vysis MultiVysion PGD: X Y 13 18 21 Normální blastomera Vysis MultiVysion PGD: X Y 13 18 21 3 x 21 (Syndrom Down) 3 x 18 (Syndrom Edwards) Polyploid blastomere MultiVysion PGT: X Y 13 18 21 15 16 22 38