Tento cyklus byl realizován v souladu s dokumentem Plán EHK 2015, který je k dispozici na adrese www.sekk.cz v oddíle EHK. V tomto dokumentu naleznete informace, které se týkají jak tohoto konkrétního cyklu, tak EHK obecně. Kontakt na poskytovatele EHK a na koordinátora EHK naleznete na www.sekk.cz v oddíle O nás. Vzorky Zadáním byly snímky kostní dřeně a periferní krve dvou pacientů (pacient A a pacient B). Pro každého pacienta byla uvedena krátká anamnéza včetně výsledků krevního obrazu a dále byly na dvou fotografiích aspirátů kostní dřeně označeny některé jaderné elementy. Úkolem účastníků bylo označené jaderné elementy popsat, provést celkový popis buněčnosti nátěrů a jednotlivých vývojových řad a dále s využitím všech fotografií nátěrů periferní krve a uvedené krátké anamnézy odhadnout možnou diagnózu. Jak hodnocené fotografie kostní dřeně, tak další (doplňující) fotografie kostní dřeně a periferní krve byly v době konání cyklu umístěny na webu. Zde si je mohli účastníci prohlédnout v podstatně lepším rozlišení, než jaké umožňuje tisk na papír (tištěné fotografie, na kterých se hodnotí objekty, dostávají účastníci jen jako zvláštní službu za příplatek a jsou určeny spíše pro archivní účely). Všechny informace, které byly součástí zadání a na které odkazuje tento komentář, jsou součástí webové verze vyhodnocení cyklu, kterou naleznete na www.sekk.cz. Vztažné hodnoty Vztažné hodnoty (označené ve zprávách pro účastníky >>> a >) jsou určovány na základě konsenzu expertní skupiny (jde tedy o vztažné hodnoty typu CVE) ve složení: MUDr. Alena Buliková, Ph.D. (supervizor cyklu) Prof. MUDr. Edgar Faber, CSc. (Fakultní nemocnice Olomouc) MUDr. Dana Mikulenková (supervizor cyklu) Seznam expertů, kteří se podílejí na určování CVE, naleznete v případě zájmu i na našem webu v oddíle EHK. Komentář supervizora Cyklu se zúčastnilo 46 pracovišť, z toho 4 ze Slovenska. Pacient A 59letá pacientka s revmatickou artritidou, léčena 3 roky metotrexátem. Vyšetřena pro dušnost, slabost, zjištěno zhoršení renálních funkcí a těžká pancytopenie. Krevní obraz (Sysmex XE-5000) v době provedení aspirační biopsie kostní dřeně: WBC 1,69 10 9 /l, RBC 0,86 10 12 /l, Hgb 33,2 g/l, Hct 0,09, MCV 105,5 fl, PLT 10,1 10 9 /l Dif z analyzátoru [vše v %]: ne 17; ly 71; mo 2,0; eo 8,7; ba 1,2 Objektivně: bledý kolorit, perimaleolární otoky dolních končetin Krevní obraz v časovém odstupu 3 týdnů: WBC 11,5 10 9 /l; RBC 3,78 10 12 /l; Hgb 125 g/l; Hct 0,36; MCV 95,2 fl; PLT 230 10 9 /l Dif z analyzátoru [vše v %]: ne 56; ly 34; mo 6,3; eo 3,1; ba 0,68 Fotografie A1 Objekt č. 1: První buňku většina (57 %) účastníků správně označila jako monocyt, který je normální morfologie (46 %), vzhledem k trochu neobvyklé protruzi jaderného chromatinu vpravo od středu jádra jsme akceptovali i názor, že jde o monocyt atypický (8,7 %). Nejde o element z granulocytární řady (různé formy celkem cca 37 % účastníků) ani atypický granulocyt/myelomonocyt (2x). Vzhledem k zařazení buňky do monocytární řady jsme nemohli akceptovat vakuolizaci cytoplazmy granulocytů (43 %). Objekt č. 2: Tuto buňku je nezbytné přes poměrně hojnou granulaci označit jako myeloblast (8,7 % účastníků). Má totiž vysoký N/C poměr, jasná vícečetná jadérka, a navíc jí chybí jasně vyjádřená Golgiho zóna, která je zejména v případě přítomnosti dysplastických změn (viz ještě níže) rozhodujícím kritériem pro rozlišení myeloblastu a promyelocytu (Mufti GJ, et al. Haematologica 2008; 93: 1712-1717). Nicméně zařazení mezi promyelocyty jsme akceptovali (67 %). Buňka má vakuolizovanou cytoplazmu (89 %) a dysgranularitu vzhledem k přítomnosti nejen azurofilně se barvících, ale taktéž velmi tmavých drobných granulí, navíc granula nejsou symetricky distribuována (15 %). Nicméně jsme akceptovali i hypergranularitu resp. granularitu toxickou (17 %), podobně jako nukleocyplazmatickou asynchronii (6,5 %). Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK Dne: 20.10.2015 Strana 1 z 5
Objekt č. 3: Zařazení této buňky větší potíže nečinilo a 96 % účastníků ji správně označilo jako eozinofilní myelocyt. Spolu s 67 % zúčastněných pracovišť se domníváme, že jde o normální nález. Poněkud nerovnoměrná distribuce zralých eozinofilních granulí (více v cytoplazmě vlevo) a granulí proezinofilních (v cytoplazmě vpravo) mohla některé účastníky svést k závěru, že jde o dysgranulaci (11 %) nebo hypergranulaci/granulaci toxickou (20 %), což jsme také akceptovali. Objekt č. 4: Zařazení této buňky činilo účastníkům určité obtíže. Spolu s 54 % účastníků se domníváme, že jde o velmi nezralý myelocyt s nukleocytoplazmatickou asynchronií (28 %) ještě hodně bazofilní cytoplazma vpravo od jádra, nezralý chromatin a současně málo bazofilie vlevo od jádra, přítomnost nečetných specifických granulí atd. Nicméně jsme akceptovali i vyjádření normální nález (50 %), stejně jako hypergranularitu (26 %) a zařazení mezi promyelocyty (39 %). Objekt č. 5: Všichni účastníci správně poznali jaderný stín. Fotografie A2 Objekt č. 1: Tato buňka je monocyt, což si spolu s námi myslí více než polovina zúčastněných pracovišť (59 %). Z těch, kdo buňku zařadili jako monocyt, si více účastníků spolu s námi myslí, že je normální (37 %), méně účastníků se domnívá, že jde o atypický/reaktivní monocyt (24 %), což jsme vzhledem k výraznější bazofilii cytoplazmy v některých partiích akceptovali. Buňka není ani granulocyt (37 %), ani monoblast či promonocyt (obě zařazení jen 1x). Z tohoto důvodu jsme nemohli přijmout různé morfologické odchylky popisující změny v granulocytech. Objekt č. 2: Naprostá většina účastníků (96 %) buňku správně zařadila jako plazmocyt, který je normální (83 %). Od jaderných buněk erytropoezy (1x bazofilní, 1x polychromatofilní) se buňka odlišuje objemnou cytoplazmou, excentricky uloženým jádrem, jasným perinukleárním projasněním, které je v tomto případě jasně zřetelné, a zejména strukturou jaderného chromatinu. Objekt č. 3: Většina účastníků (63 %) správně poznala makrofág. Protože je cytoplazma této buňky dosti rozptýlená, akceptovali jsme i názor, že jde o holé jádro (35 %). Objekt č. 4: Všichni účastníci správně určili neutrofilní segment, který je hypersegmentovaný (98 %) a má i drobnou vakuolku v těsné blízkosti jádra na 2. hodině (80 %). Akceptovali jsme i názor, že má hypergranulaci/granulaci toxickou (37 %). Objekt č. 5: Téměř všichni účastníci (98 %) správně uvedli lymfocyt, který je normální (91 %). O mikro/megakaryocyt se nejedná (1x). Celkový popis nátěrů Celularita nátěru: Preparát je normocelulární, což uvedla většina účastníků (83 %). Granulopoeza: Elementy granulocytů jsou v rozpoznatelných jaderných buňkách na fotografiích zastoupeny necelými 69 %, což je normální nález (46 %). Vzhledem k tomu, že procentuální zastoupení je na horní hranici doporučeného rozmezí, akceptovali jsme i názor, že je granulopoeza zvýšená (52 %). Více než 10 % elementů jeví jasné dysplastické změny jde o dysplastickou granulopoezu (37 %). Akceptovali jsme i názor, že jde o granulopoezu atypickou/toxickou (taktéž 37 % účastníků) a vzhledem k tomu, že část dysplastických změn spadá jasně do kategorie změn megaloblastových (což je v daném případě pochopitelné, viz ještě níže), akceptovali jsme i názor, že je granulopoeza megaloblastová (22 %), přestože megaloblastová přestavba reprezentuje jen část přítomných dysplastických změn. Erytropoeza: Elementy erytropoezy jsou v rozpoznatelných zobrazených buňkách zastoupeny necelými 20 %, tudíž jsou zastoupeny normálně (43 % účastníků). Jsou přítomny jasné dysplastické změny, a to nejen jasná megaloblastoidie či vysloveně megaloblastová přestavba, ale i protruze jádra (foto A3), pyknotická jádra (A24, A32), vakuolizace cytoplazmy (A28). Že jde o erytropoezu megaloblastovou jsme akceptovali (43 %), stejně jako erytropoezu atypickou (2 účastníci). Lymfopoeza: Lymfocyty jsou zastoupeny necelými 6 % ze zobrazených jaderných buněk, což je normální nález (63 %) a vzhledem k tomu, že toto zastoupení představuje dolní hranici, akceptovali jsme i názor, že je lymfopoeza snížená (35 %). Lymfocyty zde nejeví žádné významné změny (89 % účastníků). Monocytopoeza: Monocyty jsou mezi zobrazenými elementy zastoupeny normálně (72 %) a jsou bez výraznějších změn (87 %). Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK Dne: 20.10.2015 Strana 2 z 5
Megakaryopoeza: Je velmi potěšující, že 96 % účastníků rozpoznalo na fotografii A24 malý dysplastický megakaryocyt se separovaným jádrem, a tak uvedli normálně zastoupenou megakaryopoezu. Jako dysplastickou spolu s námi tuto hemopoetickou řadu na základě této jediné buňky vyhodnotilo 54 % zúčastněných pracovišť; akceptovali jsme i názor, že jde o atypickou megakaryopoezu (17 %). Odhad diagnózy Naším záměrem bylo poukázat na skutečnost, že ne každá pancytopenie provázená rozvojem dysplastických změn v kostní dřeni a případně i zmnožením buněk nezralých (zde myeloblasty > 5 % zobrazených buněk) musí nutně znamenat myelodysplastický syndrom (tedy klonální onemocnění krvetvorby, které je provázeno chronickou cytopenií). K tomu měl navést popis případu, kdy se periferní krevní obraz v krátkém čase zcela normalizoval a příčina pancytopenie i navozených změn byla vlastně již v údajích o nemocné jednoznačně stanovena. Správnou odpovědí je tedy označení polékové změny, což správně uvedlo 67 % účastníků. Nejde o anémii megaloblastovou (13 %), i když právě metotrexát megaloblastovou přestavbu díky svému typu působení jako antagonista folátů nepochybně způsobí, ale změny jím zde při předávkování navozené jsou komplexnějšího charakteru, včetně posunu k nezralým formám v granulopoeze a přítomnosti jiných změn než je pouhá megaloblastová přestavba. Stejně tak nelze považovat za správné označení dřeňový útlum/aplastická anémie (11 %), protože jsou navíc přítomny změny dysplastické, které u pouhého dřeňového útlumu nebývají takto vyjádřeny. Protože jsme chápali jisté rozpaky některých účastníků označit myelodysplázii navozenou metotrexátem jako dysplázii, když nejde o MDS, tak jsme při popisu jednotlivých hemopoetických řad akceptovali i pojem atypická/toxická. Pacient B 53letá pacientka, 28. den indukční terapie (Daunoblastin 165 mg v den 1-3 + Alexan 185 mg v den 1-7) pro akutní myeloidní leukémii s mutací NPM (typ A). Krevní obraz (Sysmex XE-5000): WBC 0,97 10 9 /l, RBC 2,79 10 12 /l, Hgb 85 g/l, Hct 0,255, MCV 91,4 fl, PLT 137 10 9 /l, Ret 42 10 9 /l, IPF 1,20 % Dif z analyzátoru [vše v %]: ne 30; ly 66; mo 4,1; eo 0; ba 0 Objektivně: normální nález Subjektivně: bez potíží Fotografie B1 Objekt č. 1: 48 % zúčastněných ve shodě s experty označilo tuto buňku jako neutrofilní tyč. Potřebné zeštíhlení objemu jádra pro to, abychom tuto buňku popsali jako segment, bylo málo zřetelné, nicméně jsme tento nález přijali jako akceptovatelný (52 %). Morfologie jádra i cytoplazmy byla normální (30 %), pro suspektní a ne tak zcela zřetelnou modravou inkluzi při č. 9 na periferii buňky jsme akceptovali též Döhleho inkluzi (37 %). Jako možný výsledek jsme uznali ještě hyposegmentaci jádra (20 %) jádro má lehce hutnější strukturu chromatinu. Vakuolizace byla jen naznačená (u dolního pólu horního zakřivení jádra akceptováno). Porucha v granularitě (dys- či hypo, či hypergranularita) nebyla přítomna. Objekt č. 2: Zařazení této buňky jako myeloblast (63 %) či blast nezařaditelný (26 %, akceptováno) nedělalo problém vysoký N/C poměr, jemný chromatin jádra nepravidelné kontury s protruzí, jadérko v dolní polovině buňky, jemně až nezřetelně azurofilní granulace v cytoplazmě. V pěti chybných odpovědích byl lymfocyt, monocyt a promonocyt - srovnejte si s ostatními obrázky (B12 a B13), na kterých jsou další blastické elementy. Objekt č. 3: 87 % účastníků označilo tuto buňku jako promyelocyt, což byl očekávaný výsledek. Je hraničně hypo- či dysgranulární (nahloučení granul při levém okraji - akceptováno). Blast pro velikost buňky, pro poměr jádra a cytoplazmy a projasnění Golgiho zóny na č. 10 při okraji jádra nelze akceptovat (13 % chybných odpovědí). Objekt č. 4: Dle velikosti buňky, charakteru jádra a zbarvení cytoplazmy se jistě jedná o ortochromní erytroblast (87 %). Polychromatofilní erytroblast je chybná odpověď (13 %). Má atypicky tvarované jádro (stopkatost v horní polovině jádra) hraničně se jedná o lobulizaci (61 %) a karyorexi (43 %) - oba nálezy jsme akceptovali. Taktéž porucha struktury v cytoplazmě by se dala hraničně označit jako porucha barvitelnosti a zároveň naznačená vakuolizace obě možnosti jsme taktéž akceptovali. Buňka není dvoujaderná, nemá pyknotické jádro, ani není vidět internukleární můstek (ojedinělé chybné odpovědi). Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK Dne: 20.10.2015 Strana 3 z 5
Fotografie B2 Objekt č. 1: Domníváme se společně 67 % účastníků, že tato buňka je časný neutrofilní myelocyt, který je dosti velký, má ale co se týče objemu jádra a cytoplazmy téměř stejný poměr. Dle mladosti jádra je naznačená nukleocytoplazmatická asynchronie (28 %), má dvě drobné vakuoly při dolním pólu, je hraničně hypo- či dysgranulární (vše akceptováno), a jako možnou odpověď pro tyto minimální změny jsme přijali i to, že je morfologicky normální. Jako chybné určení typu buňky jsme zaznamenali abnormální promyelocyt (2 odpovědi) a přítomnost Auerových tyčí (2 odpovědi). Objekt č. 2: Tato buňka je pozdní neutrofilní myelocyt (46 %), který je přiměřeně velký, má přiměřený objem jádra a cytoplazmy. Hraničně má vyjádřenou nukleocytoplazmatickou asynchronii (jádro se zdá o trochu starší než cytoplazma) a je opět hraničně hypo- či dysgranulární. Pro mírné vpáčení jádra jsme akceptovali jako možnou odpověď i neutrofilní metamyelocyt (52 %). Objekt č. 3: Tento element patří do erytropoezy a pro zbarvení cytoplazmy a strukturu jádra se jedná o polychromatofilní erytroblast (43 %). Podobná buňka je vpravo od něj a pod buňkou č. 4. Je morfologicky beze změn. Nukleocytoplazmatická asynchronie je mírně vyjádřená ve zralejší struktuře jádra. Nemá na rozdíl od erytroblastu vpravo od něj porušenou strukturu cytoplazmy, ani fragmentované jádro, ani vakuolizovanou cytoplazmu (chybné odpovědi). Objekt č. 4: Tato buňka patří také do erytropoezy, ale je o stupeň mladší a pro modravé zbarvení cytoplazmy se jedná o bazofilní erytroblast (22 %). Bohužel většina popsala tuto buňku jako polychromatofilní erytroblast (akceptováno), i když je zřejmá bazofilie cytoplazmy a má zcela jinou strukturu jádra než buňka č. 4, či ta vpravo pod ní. Má zřetelně porušenou strukturu cytoplazmy (vlevo, uvedlo 89 % účastníků). Akceptovali jsme i vakuolizaci, i když byla jen naznačená. Jeden účastník tuto buňku popsal jako patologický lymfocyt, i když v konečných diagnózách lymfoproliferativní onemocnění pak ale nezaškrtl. Objekt č. 5: Tuto buňku téměř všichni označili jako neutrofilní myelocyt, který je beze změn. Akceptovali jsme vakuolizaci a dysgranularitu. Celkový popis nátěrů Celularita nátěru: Nátěry jsou hypocelulární (98 %). Granulopoeza je početně snížená (83 %). Jistě je tato řada atypická a má rysy toxického poškození po chemoterapii (24 %) nukleocytoplazmatická asynchronie, atypická granularita, vakuolizace, anizocytóza buněk, hyposegmentované neutrofily. Pro snadnou zaměnitelnost v terminologii jsme akceptovali obě označení pro celkové morfologické změny atypická/toxická granulopoeza a dysplastická granulopoeza. Nelze akceptovat, že je bez výraznějších změn, jak chybně uvedlo 35 % zúčastněných. Erytropoeza je naopak navýšená (80 %) a nelze ji popsat jako normální erytropoezu. Stejně jako granulopoeza má změny vyplývající z poškození po chemoterapii a dle pokynů pro zápis výsledků je dysplastická (74 %). Pro atypickou červenou řadu tedy dle pokynů nic nenasvědčuje (viz pokyny pro zápis výsledků). Lymfocytopoeza je spíše ve fyziologických mezích (74 %) než snížená (hraničně cca 5-6 % lymfocytů z celkového počtu). A je beze změn (91 %). Odhad diagnózy Většina (80 %) klasifikovala morfologické změny a stanovila diagnózu bez problémů - polékové změny. Zcela chybné jsou diagnózy typu akutní myeloidní leukémie, pro které chybí více než 20 % blastických buněk v rozpočtu. Nález bychom nepopsali jako myelodysplastické onemocnění (1x chybná odpověď), ani se nejedná o dřeňový útlum (1x chybná odpověď), ani o akutní promyelocytární leukémii (chybí leukemické promyelocyty!), i když i u těchto diagnóz je typická pancytopenie. Závěr Oba pacienti měli dle hodnot KO různě vyjádřenou pancytopenii, která má v diferenciální diagnostice mnoho příčin. U prvního pacienta se pancytopenie vyvinula po podání metotrexátu, po 3 týdnech došlo k normalizaci hodnot KO. Druhý pacient vyvinul pancytopenii po podání chemoterapie v rámci AML. Morfologické nálezy u obou pacientů byly podobné (polékové změny). Účastníci měli možnost si porovnat nálezy v aspirátu kostní dřeně po léčbě u nehematologického a hematoonkologického onemocnění. Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK Dne: 20.10.2015 Strana 4 z 5
Bodové hodnocení výsledků Popis algoritmu bodování naleznete na www.sekk.cz v oddíle Infoservis v sekci NKDF - Nátěr kostní dřeně - fotografie. Supervizor: MUDr. Alena Buliková, Ph.D. FN Brno - pracoviště Bohunice Oddělení klinické hematologie Jihlavská 20, 625 00 Brno e-mail: abulik@fnbrno.cz MUDr. Dana Mikulenková ÚHKT, Morfologicko - cytochemická laboratoř U Nemocnice 1 128 20 Praha 2 e-mail: dana.mikulenkova@uhkt.cz Seznam všech supervizorů včetně kontaktů na ně je k dispozici na adrese www.sekk.cz v oddíle EHK. Závěrečná zpráva s výjimkou příloh je veřejná (je zveřejněna jako součást souhrnného vyhodnocení cyklu na www.sekk.cz). Jednotlivé přílohy, označené kódem konkrétního účastníka EHK, jsou určeny pouze pro potřebu tohoto účastníka. Přílohy Jako přílohu této zprávy jednotliví účastníci cyklu dále dostávají: Název přílohy Poznámka Osvědčení o účasti Dostávají účastníci, kteří splnili podmínky pro jeho vystavení. Výsledkový list Dostávají účastníci, kteří uvedli výsledky. (s bodovým hodnocením) Poznámka k výsledkovým listům Ve svých výsledkových listech naleznete v závěrečné tabulce, která shrnuje počty dosažených bodů, i pořadí vašeho pracoviště podle počtu dosažených bodů. Pracoviště, která dosáhla shodného počtu bodů s jinými pracovišti, mají pořadí označeno jako interval. Například zápis 42 53 znamená, že 12 pracovišť dosáhlo shodného počtu bodů a společně se umístila na 42. až 53. místě z pohledu počtu dosažených bodů. Pořadí není kritérium, je to doplňující informace. Poznámky: Vysvětlení obsahu jednotlivých zpráv naleznete na adrese www.sekk.cz v oddíle EHK pod odkazem Zprávy pro účastníky EHK. Souhrnný přehled výsledků tohoto cyklu je k dispozici na adrese www.sekk.cz. Přílohy jsou identifikovány svým názvem, označením cyklu a kódem účastníka. Zprávu autorizoval: Ing. Marek Budina, ředitel společnosti SEKK Dne: 20.10.2015 Strana 5 z 5