UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Pedagogická fakulta Katedra antropologie a zdravovědy Diplomová práce Bc. Marie Tošovská Informovanost osob starších 40 let o možnostech prevence kolorektálního karcinomu Olomouc 2012 Vedoucí práce: MUDr. Kateřina Kikalová, Ph.D.

Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Kateřiny Kikalové, Ph.D. a uvedla v ní veškerou použitou literaturu i ostatní zdroje. Současně dávám svolení k tomu, aby tato diplomová práce byla používána ke studijním účelům. V Olomouci dne 9. června 2012 Podpis:

Poděkování Ráda bych poděkovala MUDr. Kateřině Kikalové, Ph.D. nejen za její cenné rady a připomínky, ale také za ochotu a trpělivost při vedení mé diplomové práce.

OBSAH 1. ÚVOD... 6 2. CÍLE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY... 7 3. TEORETICKÉ POZNATKY... 8 3.1 Rakovina... 8 3.2 Kolorektální karcinom... 9 3.2.1 Epidemiologie... 9 3.2.2 Etiopatogeneze... 12 3.2.3 Klasifikace... 15 3.2.4 Klinické příznaky... 17 3.2.5 Diagnostika... 18 3.2.6 Léčba kolorektálního karcinomu... 20 3.2.7 Prognóza... 25 3.2.8 Prevence... 25 3.3 Informační zdroje pro veřejnost... 35 4. METODIKA PRÁCE... 38 4.1 Zdroje odborných poznatků... 38 4.2 Užitá metoda šetření... 38 4.3 Organizace šetření a charakteristika respondentů... 39 4.4 Zpracování dat... 39 4.5 Charakteristika zkoumaného souboru... 39 4.5.1 Charakteristika dle věku a pohlaví... 40 4.5.2 Charakteristika dle vzdělání... 41 4.5.3 Charakteristika dle zaměstnání... 42 4.5.4 Charakteristika dle místa bydliště... 43 5. VÝSLEDKY... 44 5.1 Četnost kolorektálního karcinomu v rodinné anamnéze... 44 5.2 Procentuální zastoupení kuřáků a nekuřáků... 45 5.3 Povědomí respondentů o prevenci... 47 5.3.1 Informovanost o příčinách vzniku karcinomu... 48 5.3.2 Informovanost o faktorech působících proti vzniku karcinomu... 52 5.3.3 Znalosti potravin s vysokým obsahem vlákniny... 55 5.4 Ochranný účinek vlákniny... 58

5.5 Účast na primární prevenci... 60 5.5.1 Pohybová aktivita... 60 5.5.2 Účast na preventivních prohlídkách... 62 5.6 Účast na sekundární prevenci... 64 5.7 Respondenti s výskytem KR-CA v rodině... 65 6. DISKUSE... 68 7. ZÁVĚR... 71 8. SOUHRN... 72 9. SUMMARY... 73 Seznam literatury... 74 Seznam tabulek, grafů a obrázků... 79 Seznam zkratek... 81 Seznam příloh... 82 Anotace... 89

1. ÚVOD Kolorektální karcinom (KR-CA) je nejčastější nádorové onemocnění trávicího traktu. Celosvětově jeho incidence stoupá a to i přes to, že lze dobře realizovat jeho primární prevenci. Navzdory tomu, že kolorektální karcinom je dobře přístupný vyšetření, přichází téměř polovina nemocných v pokročilých stádiích s postižením lymfatických uzlin a s výskytem vzdálených metastáz. (Holubec, 2004). Prováděním testu na okultní krvácení ve střevě (sekundární prevence) může být objevena první známka zhoubného bujení. Na začátku roku 2009 zahájilo Ministerstvo zdravotnictví ČR celorepublikový screeningový program zaměřený na včasný záchyt kolorektálního karcinomu. (www.kolorektum.cz). Odhalení nemoci v prvopočátku výrazně zvyšuje šanci na vyléčení. Pozdní diagnostika zhoršuje prognózu a má velký dopad na kvalitu života pacienta. Častým problémem v zastírání příznaků onemocnění a v odkládání první návštěvy lékaře je stud a strach. Jsou to pochopitelné obavy, které je ale třeba zdárně překlenout. Diplomová práce je zaměřena na problematiku možností prevence KR-CA a na informovanost veřejnosti o tomto onemocnění. Téma jsem si zvolila z vlastního zájmu. Ve své dosavadní praxi zdravotní sestry se totiž s tímto onemocněním v různých stádiích setkávám velmi často a jsem toho názoru, že primární prevence (spolu s prevencí sekundární) je nejefektivnější způsob, jakým lze této chorobě předejít. Pokud začnou jednotlivci v rámci společnosti dodržovat komplexní preventivní opatření KR- CA, mohlo by se postupně dařit snižovat jeho incidence v populaci. Základní předpoklad úspěšnosti této strategie tkví právě v dodržování zásad primární prevence. Problém vidím v neinformovanosti lidí o možnostech prevence a škodlivosti nezdravého životního stylu a také v neochotě zapojit se do péče o vlastní zdraví ve chvíli, kdy nejsme nemocní. 6

2. CÍLE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY Hlavní cíl: Zmapovat povědomí a účast respondentů na primární prevenci kolorektálního karcinomu. Výzkumný předpoklad: - Předpokládáme, že 50 % respondentů s pozitivní rodinnou anamnézou označí jako jeden z hlavních faktorů příčiny vzniku rakoviny tlustého střeva rodinný výskyt. - Předpokládáme, že 50 % respondentů označí konzumaci červeného masa a uzenin a stravu s vysokým obsahem živočišných tuků za jeden z hlavních faktorů příčin vzniku rakoviny tlustého střeva. Dílčí cíle: Určit počet osob, které znají ochranný účinek vlákniny. Výzkumný předpoklad: - Předpokládáme, že alespoň 25 % respondentů zná ochranný účinek vlákniny. Zjistit účast respondentů na screeningovém vyšetření na kolorektální karcinom. Výzkumný předpoklad: - Předpokládáme, že 70 % respondentů bude vědět, kdo jim může poskytnout test na okultní krvácení. - Předpokládáme, že alespoň 25 % respondentů provádí test na okultní krvácení do stolice. - Předpokládáme, že více než 50 % respondentů s pozitivní rodinnou anamnézou na kolorektální karcinom provádí test na okultní krvácení. Určit počet respondentů s pozitivním výskytem kolorektálního karcinomu v rodině, kteří dodržují primární preventivní opatření. Výzkumný předpoklad: - Předpokládáme, že méně než 25 % respondentů s pozitivním výskytem kolorektálního karcinomu v rodině se aktivně podílí na primární prevenci. 7

3. TEORETICKÉ POZNATKY 3.1 Rakovina Rakovina je druhou nejčastější příčinou úmrtí u dětí i dospělých v České republice (ÚZIS, 2011). Onemocnění je způsobeno zhoubným nádorem, který je typický agresivním růstem, prorůstáním, ničením okolní tkáně a tvořením dceřiných ložisek (metastáz). Nádorem změněná tkáň je ireverzibilní nelze změnit na normální tkáň. Rakovina působí na celý organismus, který výrazně strádá (Hugo, Vokurka, 2011). Nádorové onemocnění je provázeno genetickými změnami, které jsou vrozené nebo jsou zapříčiněny zevními faktory. Vrozené (geneticky dědičné) jsou zakódované ve všech buňkách organismu, tím zvyšují riziko vzniku nádorů. Dědičný nemusí být jen sklon ke vzniku nádorů, ale také onemocnění, které považujeme za prekancerózu nádoru. Například četné polypy tlustého střeva často vedou ke vzniku karcinomu. Do vnějších příčin patří fyzikální vlivy (př.: rtg a ionizující záření), viry, chemické látky karcinogeny (př.: dehet), hormony a životní styl. Zdravý způsob života velkou měrou přispívá k prevenci rakoviny (Mačák, Mačáková 2004). Dělení nádorů: 1) dle biologických vlastností: Benigní (nezhoubné) netvoří metastáze, při růstu značně utlačuje okolní tkáň. Intermediální mohou tvořit metastázy, vytváří rozhraní benigních a maligních nádorů. Maligní (zhoubné) rostou rychle a neohraničeně, destruují okolní tkáň, tvoří metastázy a často recidivují. 2) dle histologického původu: Mezenchymové řadí se sem nádory z pojivových tkání, tukové tkáně, svaloviny, cév a krvetvorných tkání (kostní dřeň, lymfatický systém, slezina) - sarkom Epitelové z pojivového a žlázového epitelu - karcinom Neuroektodermové nádory mozku, míchy, periferních nervů - meningiom, neuroblastom, melanom Smíšené tvoří dvě a více histologicky odlišné tkáně - fibrolipom, fibroadenom (Mačák, Mačáková, 2004). 8

3.2 Kolorektální karcinom 3.2.1 Epidemiologie Kolorektální karcinom (KR-CA) je nejčastější nádor trávicího traktu. Již mnoho let probíhají rozsáhlé epidemiologické studie, které se zabývají příčinami, prevencí i včasnou diagnostikou KR-CA. Z jejich výsledků nepřímo vyvozujeme rizikové faktory a rizikové skupiny pacientů, přímo nám poskytují informace o rozložení tohoto onemocnění v populaci. Za uplynulých 20 let se jeho frekvence téměř zdvojnásobila a to i přes to, že KR-CA lze dobře ovlivnit včasnou prevencí. Incidence (počet nově vzniklých případů daného onemocnění za jeden rok, propočítáno nejčastěji na 100 000 obyvatel) výrazně narůstá s věkem. Nejčastěji se vyskytuje u osob mezi 65-75 rokem života, do 35 let jsou výjimky (www.svod.cz). Incidence a mortalita v České republice Kolorektální karcinom představuje z celkového počtu zhoubných novotvarů 13-14 % a tím se zařazuje mezi nejčastější onkologická onemocnění (Vorlíček, 2012). Od roku 2002 je v ČR každoročně diagnostikováno přes 8000 případů KR-CA, v roce 2009 to bylo 8205 pacientů. Rozdíl v incidenci KR-CA je mezi muži a ženami. Muži trpí KR- CA častěji než ženy. V roce 2009 onemocnělo 4839 mužů a 3366 žen. Na obrázku č. 1 je vidět, jak výrazně roste incidence tohoto nádorového onemocnění. Mezi roky 1990 a 1991 je patrný značný vzestupný charakter, který trvá (www.svod.cz). Mortalita neboli úmrtnost je vyobrazena na obrázku č. 1 jako spodní křivka. Vzhledem k navyšující se incidenci se i mortalita stále zvyšuje, od roku 1977 se téměř ztrojnásobila. V roce 2009 zemřelo na KR-CA 4169 nemocných (ÚZIS, 2010). Obrázek č. 2 o věkové struktuře populace postižené zhoubným novotvarem tlustého střeva ukazuje, že incidence prudce narůstá po 65. roce života. Novotvary u lidí do 40 let se většinou objevují z důvodu genetické zátěže. Všechny uvedené grafy jsou volně dostupné na webových stránkách Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice, které zřizuje Národní onkologický registr (NOR). Data potřebná k vytvoření grafů jsou zprostředkována Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR. 9

Obr. č. 1: Incidence a mortalita zhoubných novotvarů tlustého střeva a konečníku od roku 1977. Obr. č. 2: Věková struktura populace pacientů se zhoubným novotvarem tlustého střeva a konečníku. 10

Incidence a mortalita srovnání se zahraničím V roce 2002 bylo podle odhadu Světové zdravotnické organizace (WHO) zjištěno asi 1 023 000 případů nově diagnostikovaných onemocnění KR-CA (v roce 1996 to bylo 875 000 případů), z toho 550 000 u mužů a 473 000 u žen (tj. 54 % u mužů a 46 % u žen). Podle těchto čísel tvořil KRK asi 9,4 % celosvětového výskytu zhoubných novotvarů. (Axman, 2009). Ve světovém měřítku zaujímá ČR v incidenci KR-CA u mužů přední příčky. 65 % všech případů se nachází v rozvinutých zemích světa. Mnohem nižší výskyt je v zemích Afriky a Asie. Jeden z hlavních důvodů takových rozdílů jsou stravovací zvyklosti v jednotlivých zemích. V roce 2002 činila světová mortalita 528 000 osob (278 000 mužů a 250 000 žen) (Čelko, 2005). Obr. č. 3: Incidence diagnóz C18-C21 v ČR ve světovém srovnání. 11

3.2.2 Etiopatogeneze Věk, pohlaví, zvýšený výskyt nádoru v některých rodinách, geografické rozdíly mají beze sporu vliv na vznik kolorektálního karcinomu. Příčinné faktory lze rozdělit na genetické (endogenní) a na vlivy vnějšího prostředí (exogenní). Endogenní faktory mají hereditární charakter, to znamená, že jsou vyvolány vrozenou predispozicí v podobě geneticky přenosné poruchy a tím způsobují familiární výskyt. Do exogenních činitelů řadíme vlivy vnějšího prostředí, které odpovídají za většinu karcinomů v oblasti sestupného tračníku, sigmoidea a konečníku (Holubec, 2004). Endogenní (genetické) faktory Hereditární charakter má asi 15 % kolorektálních nádorů (Axman, 2009). Řadí se sem syndromy mnohotné adenomatózní polypózy (familiární adenomatózní polypóza, Gardnerův syndrom) a syndromy familiárního výskytu nepolypózních karcinomů tlustého střeva (Lynchův syndrom I, II). Familiární adenomatózní polypóza (FAP) je autozomálně dominantně dědičné onemocnění, které se projevuje přítomností stovek polypů v tlustém střevě a konečníku. Choroba je způsobena mutací APC genu (Adenomatous Polyposis Coli). Prevalence výskytu takové mutace je asi 1/8000. Osoby s FAP jsou vystaveny extrémnímu riziku další mutace a pravděpodobnost vzniku kolorektálního karcinomu je 100% do 50 let. U těžké (agresivní formy) lze na rozdíl od atenuované formy 1 očekávat vznik KR-CA u postiženého jedince do 40 let věku. Z tohoto důvodu má screening u FAP rizikových skupin naprosto zásadní význam. (Axman, 2009). Hereditární nepolypózní kolorektální karcinom (HNPCC) je autozomálně dominantní choroba označována také pod názvem Lynchův syndrom. Příčinou vzniku je vrozená mutace některého genu ze skupiny MMR genů ("mismatch-repair geny"). Nejznámější jsou geny hmlh1 a hmsh2, které zajišťují systém oprav náhodných chyb vzniklých při standardní DNA replikaci (Minárik, 2005). Z celkového počtu KR-CA tvoří 1-5% (Mařatka, 1999). HNPCC je spojen se 28-75% celoživotním rizikem kolorektálního karcinomu u mužů a 24-52% rizikem u žen; může být přítomno určité množství polypů tlustého střeva (počet nepřesahuje 100 polypů). (Plevová, 2009). 1 Atenuovaná (mírnější) forma FAP (AFAP) je charakterizovaná menším počtem polypů (<100) a pozdějším nástupem onemocnění (vznik karcinomu ve čtvrté dekádě života) (Štekrová, 2007). 12

Rozlišují se dvě klinické formy: Lynchův syndrom I, u něho se vyskytuje pouze kolorektální karcinom, a Lynchův syndrom II, u něho se vyskytují i jiné formy malignit (tumor endometria, žaludku, kůže, urotraktu). Ve vyhledávání rodin s tímto syndromem má nenahraditelnou úlohu tvorba rodokmenu, který musí odpovídat tzv. amsterdamským kritériím (Plevová, 2009; Axman, 2009; Green, 1998). Amsterdamská kritéria: Tři příbuzní postižení karcinomem sdruženým s HNPCC Postiženy dvě po sobě jdoucí generace Alespoň jeden nemocný byl v době diagnostiky ve věku pod 50let Nádor byl verifikován patologem Byla vyloučena familiární adenomatózní polypóza Diagnostika dle uvedených podmínek je náročná. Kritéria jsou vhodná především pro vědecké definování syndromu (Mařatka, 1999). Exogenní faktory Vlivy zevního prostředí jsou hlavní příčinou vysoké incidence KR-CA v naší populaci. Řadíme sem nezdravý způsob života především nevhodné stravovací návyky (Holubec, 2004). Ovlivnitelné exogenní faktory: Nadbytek tuků v potravě hlavně živočišné Nevhodná tepelná úprava masa smažení, grilování, uzení Nedostatek vlákniny ve stravě (hlavně nerozpustné) Zvýšená konzumace červeného masa a uzenin Nedostatek protektivních látek ve stravě (vitamin C, kyselina listová, vápníku, selenu) Alkohol Kouření Zvýšená hmotnost Nedostatek pohybové aktivity Neovlivnitelné exogenní faktory: Věk (riziko se výrazně zvyšuje nad 45 let) Výskyt KR-CA v rodinné anamnéze (vysoké riziko mají příbuzní I. kategorie) Adenomové polypy a osoby po polypektomii 13

Idiopatické střevní záněty v osobní anamnéze (ulcerózní kolitida) Od 70. let se několik studií zabývá vlivem hormonů na vznik KR-CA. Výsledky jsou sporné. Některé práce ale dokazují, že hormonální antikoncepce snižuje riziko vzniku karcinomu na polovinu a ochranný efekt pak trvá dalších 10 let po vysazení léčby (Lukáš, 2005). Vznik kolorektálního karcinomu Nádory kolorekta lze rozdělit na sporadické a familiární (hereditární). Většina KR- CA se vyskytuje ve formě sporadické. Tento typ se vyznačuje kompletním vyřazením funkce obou alel důležitého genu. Aby došlo ke změně je třeba ještě dalších mutací v somatické buňce, k tomu ale nedochází tak často a proto se sporadické nádory vyskytují ve vyšším věku. Hereditární forma představuje mutaci genu ve všech buňkách v těle jedince. Druhá alela genu má normální funkci a rozvoj nádorového bujení se projeví až tehdy, když je vyřazena somatickou mutací i druhá kopie identického genu a dojde k poruše regulace buněčného cyklu či opravě chyb deoxyribonukleové kyseliny (DNA). U hereditární formy nádorového onemocnění tedy stačí k vyřazení genu pouze jediná mutace somatické buňky. (Holubec, 2004). Oproti sporadické formě se výskyt KR-CA u hereditární formy posunuje do mladších věkových kategorií. Biologická aktivita nádoru Pochopení biologické aktivity je klíčové pro další vývoj diagnostických, terapeutických i výzkumných činností, které by mohly zlepšit prognózu pacientů nebo také zabránit růstu nádorového bujení. V praxi to znamená upravení genetického defektu, pozastavení metastazování nádoru nebo vývoj nových terapeutických postupů. Základní vlastností nádoru je vytváření dceřiných ložisek (metastazování). K procesu dochází za určitých podmínek a probíhá ve čtyřech etapách. 1) invaze nádoru do okolí: dochází k průniku nádorové buňky bazální membránou extracelulární matrix. Mechanickým poškozením se buňky šíří do okolí pomocí zvýšeného tlaku uvnitř rostoucího nádoru. 2) transport nádorových buněk: formou pasivního transportu se šíří lymfatickou a krevní cestou. Cirkulující maligní buňky neznamenají vždy vznik metastáz. Z řečiště jsou odstraňovány makrofágy, granulocyty, imunologickými mechanismy (Tlymfocyty) a také mechanickými faktory (turbulence krve). 14

Sentinelova uzlina je lymfatická uzlina, která je nejbližší primárnímu nádorovému ložisku a zároveň drénuje jeho spádovou oblast. Do takové uzliny nádory metastazují jako první. 3) nidace nádorových buněk a jejich zpětný průnik do tkáně: nejčastěji se uhnízdí v kapilárách parenchymatózního orgánu. Nádorové buňky vytvoří v řečišti spolu s krevními destičkami agregáty, které mají lepší přilnavost ke kapilárám. Působením tromboxanu A, který se z agregátu uvolňuje, se vzniklý mikrotrombus definitivně zafixuje na stěně cévy. Okamžitá tvorba fibrinového obalu chrání mikrotrombus před lymfocyty a mechanickými vlivy krevního proudu. 4) růst metastáz v novém prostředí: metastázy nemusí okamžitě zahájit agresivní růst, mohou i setrvat v klidovém stavu. Zvětšování nádorového zárodku vyvolávají produkty různých onkogenů a látky produkované vlastním nádorem. Predispozicí pro růst je přísun živin a kyslíku (Holubec, 2004). 3.2.3 Klasifikace Dělení dle lokalizace: Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN-10) dělí nádory kolorekta dle anatomického výskytu: C18 zhoubný novotvar tlustého střeva C18.0 cékum C18.2 colon ascendens C18.3 flexura hepatica C18.4 colon transversum C18.5 flexura lienalis C18.6 colon descendens C18.7 colon sigmoideum C19 zhoubný novotvar rektosigmoideálního spojení C20 zhoubný novotvar konečníku-rekta C21 zhoubný novotvar řiti a řitního kanálu Staging Dělení nádorů se děje na základě stupně penetrace střevní stěnou, stupně postižení regionálních uzlin a na přítomnosti nebo nepřítomnosti vzdálených metastáz. Jedna 15

z nejstarších klasifikací je Dukesova, její základy pochází z roku 1930. Skupiny pacientů jsou rozděleny takto: (Holubec, 2004) A: tumor neprorůstá muscularis propria B: tumor prorůstá muscularis propria C: postižení regionálních lymfatických uzlin D: přítomnost vzdálených metastáz V dnešní době je nejvíce využívaná TNM klasifikace, která se stala předmětem pro vznik mezinárodní onkologické organizace Union for International Cancer Control (UICC). Nyní je mezinárodně uznávanou klasifikací ptnm (patologická) od TNM klasifikace se liší obohacením o výsledek z histologie (Mařatka, 1999). Primární nádor (T) TX: primární nádor nelze hodnotit T0: bez známek primárního nádoru Tis: karcinom in situ (intraepiteliální nebo invaze do lamina propria mucosae) T1: nádor postihuje submukózu T2: nádor postihuje tunica muscularis propria T3: nádor postihuje subserózu nebo se šíří do neperitonealizované perikolické nebo perirektální tkáně T4: nádor přímo postihuje jiné orgány nebo prorůstá na viscerální peritoneum Regionální mízní uzliny (N) NX: regionální uzliny nelze hodnotit N0: regionální mízní uzliny bez metastáz N1: metastázy v 1 až 3 regionálních mízních uzlinách N2: metastázy ve 4 nebo více regionálních mízních uzlinách Vzdálené metastázy (M) MX: vzdálené metastázy nelze hodnotit M0: bez vzdálených metastáz M1: vzdálené metastázy jsou přítomny (Sobin a kol., 2011) 16

Graging Slouží pro určení stupně diferenciace nádorových buněk. Grading je považován za jeden z prognostických faktorů. Stádia G3 a G4 mají pro pacienta nejhorší prognózu (Holubec, 2004). GX: grading nemůže být stanoven G1: dobře diferencované tumory G2: středně diferencované tumory G3: málo diferencované tumory G4: nediferencované nádory Endoskopická klasifikace Karcinom tlustého střeva se endoskopicky rozděluje dle makroskopického vzhledu. Pro nádory tlustého střeva platí tato: (Mařatka, 1999) I. typ vyklenutý a) polypózní výčnělek s hlavičkou a stopkou (dle zřetelnosti stopky se dělí na stopkatý, polostopkatý a přisedlý) b) vilózní vyklenutí s vláknitým povrchem c) houbovitý má nepravidelný tvar, často zvředovatí II. typ vyhloubený ulcerózní (exulcerovaný)- nepravidelný tvar, nekrotická spodina III. typ pokročilý infiltrující IV. typ pokročilý, neklasifikovatelný 3.2.4 Klinické příznaky První příznaky jsou většinou obtížně zaznamenatelné, protože jsou malé a mnohdy na určitý čas vymizí. Z důvodu relativně banálních obtíží, které můžeme připisovat například nevhodné stravě, je zanedbání nemoci časté. Některé nádory jsou úplně asymptomatické, ty však potom dorůstají do větších velikostí. Intenzita a druh symptomů se liší dle lokalizace nádoru a dle jeho velikosti. Přibližně 45 % všech kolorektálních malignit je umístěno v konečníku. V tlustém střevě bývá asi 30 % karcinomů lokalizováno v pravé polovině tračníku (cékum a ascendent), v oblasti příčného tračníku 15 %, descendent postihuje asi 8 % tumorů a sigma 45 %. (Axman, 2009). 17

Časný karcinom je provázen nepatrným krvácením do stolice. Dlouhodobé malé zakrvácení způsobuje anémii. Levostranné tumory se projevují změnou střevní pasáže ve smyslu obstrukce. K zužování průsvitu střeva dochází agresivním růstem nádoru, který narušuje defekační stereotyp. Obstrukce může mít i kolikovitý průběh a subileózní charakter (Mařatka, 1999). Pravostranné tumory se projevují převážně celkovými nespecifickými příznaky jako je hubnutí, anémie a únava. U některých pacientů se projevují jako dolní dyspeptický syndrom. Obdobně se projevují novotvary vzniklé v oblasti příčného tračníku (Lata, Bureš, Vaňásek, 2010). Karcinomy konečníku mají typičtější příznaky než nádory v ostatních částech tlustého střeva. Vyznačuje se opakovaným nucením na stolici (tenesmy) s malým odchodem stolice s hlenem a krví. Při vyšetření per rektum může být karcinom i hmatatelný (Vokurka, Hugo, 2011). Metastázy vznikají převážně v játrech, plicích, vaječnících a v peritoneu. V některých případech se mohou objevit příznaky metastazování dřív, než je objeven primární nádor v kolorektu (Mařatka, 1999). 3.2.5 Diagnostika Stanovení diagnózy se děje dvěma způsoby. První je diagnostika u asymptomatických nemocných, kdy se jedná o screening a za druhé je to zjišťování konkrétní diagnózy u nemocných s klinickými příznaky. FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Nádory jsou vzácně hmatné přes stěnu břišní. Vyšetření per rektum umožňuje nahmatat tuhý nepohyblivý útvar. Ne všechny nádory jsou ale v dosahu digitálního vyšetřování lékaře. Z dosažitelných malignit rekta je 30-60 % hmatných (Mařatka, 1999). Se zlepšující se diagnostikou je význam vyšetření per rektum značně zpochybňován. LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ Klasické biochemické vyšetření krve nemá velký vliv na diagnostiku. Může odhalit sekundární anémii, ale ostatní parametry bývají v normě, takže neukazují na konkrétní patologii. 18

Pro zjištění maligního bujení slouží nádorové markery, které jsou produkovány tumorovými buňkami nebo organizmem jako reakce na zhoubný růst. Každé onkologické onemocnění se vyznačuje produkcí jiných markerů. Některé nádory vyplavují specifické markery, podle kterých lze zjistit, o který nádor se přesně jedná. U kolorektálního karcinomu zatím nebyl nalezený specifický nádorový marker, který by lékaře upozorňoval na zhoubné bujení kolorekta. Hlavními vyšetřovanými markery jsou karcinoembryonální antigen CEA a marker CA 19 9 (Holubec, 2004). ZOBRAZOVACÍ METODY S postupným vývojem endoskopie zobrazovací metody ustupují do pozadí. V diagnostice KR-CA jsou radiologické způsoby vyšetřování považovány za doplňující, přitom umožňují zobrazení střeva v celé své délce, zobrazení změn motility a fixace střeva. Konvenční radiodiagnostika - Irigoskopie- tak, kde nelze provést kolposkopii, provádí se metodou dvojího kontrastu. Vlastní vyšetření začínáme v poloze na břiše a plníme vhodně naředěnou suspenzí baria (1 díl BaSO 4 a 3 díly vody) či komerčně vyráběným přípravkem (např. Prontobario Colon Bracco) až po lienální flexuru. Potom insuflujeme vzduchem pomocí balonku připojeného dvojcestnou rourkou. Pacienta snímkujeme v různých polohách tak, že vždy nejvýše uložená část tlustého střeva obsahuje plyn a zde se vytváří tenký povrchový film baria, který umožní zobrazení i velmi drobných lézí. (Holubec, 2004). Ultrasonografické vyšetření - Transabdominální orientační vyšetření pro průkaz metastáz a další růst nádoru. - Endorektální provádí se pomocí rektální ultrazvukové sondy, Významná pro průkaz hloubky penetrace nádorů rekta do stěny tlustého střeva. Zobrazuje i uzliny v periproktální oblasti o velikosti 3 mm. (Holubec, 2004) Počítačová tomografie pro detekci šíření nádoru, provádí se před plánovanou operací, v pooperačním období slouží k detekci metastáz (Mařatka, 1999). Magnetická rezonance svoje místo má spíše jenom v diagnostickém a předoperačním období (Holubec, 2004). 19

ENDOSKOPIE Rektoskopie metoda zobrazuje 35-45 % nádorů v maximální vzdálenosti 25 cm. Výkon slouží ke stanovení diagnózy, odběru vzorků tkáně na cytologii, ale i umožňuje menší terapeutické zákroky (polypektomie). Kolonoskopie základní endoskopické vyšetření tlustého střeva a konečníku. Slouží k diagnostice, odběru vzorků tkáně a terapeutickým zákrokům. Při podezření na KR-CA je to vyšetření první volby. Zobrazuje všechny malignity, které jsou vidět z lumen střeva. Vyšetření předchází příprava pacienta. 3 dny před kolonoskopií pacient vynechá stravu bohatou na železo, mléko a zbytkovou stravu. K vyprázdnění střeva jsou používány projímavé čistící roztoky, které pacient musí vypít. Kvalitní příprava předurčuje dobrou orientaci ve střevě a přehlednost střeva pro lékaře. Komplikace nejsou běžné. Jejich počet by neměl přesáhnout 1 % (Lipská, 2009). 3.2.6 Léčba kolorektálního karcinomu K léčbě kolorektálního karcinomu se nejvíce využívá chirurgická léčba, protinádorová chemoterapie, radioterapie, cílená biologická léčba nebo kombinace jednotlivých léčebných metod. Nejobtížnější a zároveň nejnákladnější je léčba metastatického onkologického onemocnění. Účinnost i náklady léčby výrazně zvyšuje použití preparátů z tzv. biologické léčby (www. kolorektum.cz). CHIRURGICKÁ LÉČBA V současné době je chirurgické řešení v onkologické léčbě kolorektálního karcinomu nedílnou součástí. Radikalita chirurgické resekce kolorekta je značně ovlivněna stupněm a charakterem pokročilosti nádorového onemocnění. Hlavním cílem chirurgické léčby je kompletní odstranění zhoubného novotvaru kolorekta se současným odstraněním spádové lymfatické oblasti a popřípadě odstraněním dalších okolních orgánů, které jsou zhoubným novotvarem postiženy. Důležitým a neopomenutelným faktorem ovlivňujícím léčbu je také celkový stav pacienta v perioperačním období (Penka, Kala, 2008). V rámci chirurgického řešení lze využít metody kolonoskopie, laparoskopie či laparotomie. Kolonoskopie se využívá pouze k odstranění drobných polypů střeva či menších nádorů. Laparoskopická metoda má oproti laparotomické výhodu zejména ze strany menší zátěže na pacienta a rychlejší doby hojení, lze ji ovšem využít jen v některých případech (www.kolorektalni-karcinom.cz). K chirurgické léčbě 20

jsou indikovaní všichni pacienti s kolorektálními nádory, u nichž lze očekávat radikální (kurativní) výkon nebo výkon paliativní, u kterého nelze odstranit veškerou nádorovou tkáň, ale zároveň vytváří podmínky pro další operační či multimodální (širokospektrou) léčbu, nebo vede k obnově a udržení střevní průchodnosti, ošetření jiného akutního stavu, nebo směřuje k obnově či zachování kvality a délky života (Hoch, 2005). Elektivní operace - Indikována u onkologických pacientů, kteří jsou bez známek akutního stavu. Akutní operace - Indikována při akutním stavu, který je vyvolán vlastním nádorem (obstrukce, perforace, krvácení). - Cílem je na prvním místě ošetření akutního stavu a následně odstranění nádoru v závislosti na podmínkách akutní operace (Hoch, 2005). Typy chirurgických výkonů: Pravostranná hemikolektomie - Při tomto výkonu je odstraněn pravý (vzestupný) tračník, kontinuita střeva je posléze zajištěna pomocí ileotransverzoanastomózy. - Indikována u nádorů céka a vzestupného tračníku, u některých počátečních forem nádorů céka je prosazována méně radikální metoda tzv. ileocekální resekce Rozšířená pravostranná hemikolektomie - Na rozdíl od pravostranné hemikolektomie zahrnuje taktéž resekci příčného tračníku. - Tento druh výkonu bývá často spojen s tendencemi k přetrvávajícím průjmům, z důvodů odstranění části tračníku, kde dochází k resorpci asi 90 % vody. Resekce příčného tračníku - Indikována u nádorů příčného tračníku. - Méně častý výskyt. Levostranná hemikolektomie - Zahrnuje odstranění příčného tračníku společně se sestupným tračníkem až po esovitou kličku, nezahrnuje resekci rekta (Penka, Kala, 2008). Nízká přední resekce - Indikována u nádorů lokalizovaných v oblasti esovité kličky. 21

Subtotální kolektomie - Indikována při mnohočetných tumorech tračníku. - Postup je obdobný jako při pravostranné a levostranné hemikolektomii. - Výkon je zakončen ileorektoanastomózou. Proktokolektomie - Úplné odstranění tlustého střeva s rektem nebo i análním kanálem, výkon bývá zakončen terminální ileostomií. Kolostomie - Patří mezi akutní výkony, jež jsou indikovány u stenozujícího tumoru levé poloviny tračníku. Paliativní výkony - Paliativní anastomózy na tračníku, kolostomie, ileostomie, endoskopická paliativní léčba, laserová elektrokoagulace (Holubec a kol., 2004). CHEMOTERAPIE Chemoterapie je, na rozdíl od chirurgické léčby či radioterapie, které patří mezi metody lokální léčby, léčbou systémovou. Spočívá v podání specifické skupiny léčiv tzv. cytostatik do krevního oběhu pacienta. Mezi nejvíce používaná cytostatika k léčbě kolorektálního karcinomu patří 5 fluorouracil, oxaliplatina a irinotekan. Proces chemoterapie probíhá v cyklech a v obdobích pauzy dochází k regeneraci zdravé tkáně. Chemoterapie s sebou nese celou řadu nepříjemných vedlejších účinků, mezi něž patří např. snížení obranyschopnosti organismu, riziko krvácení, tvorba aft v dutině ústní, průjmy, nevolnost, zvracení atd. Neadjuvantní - Podává se současně s ozařováním (radioterapií) u nádorů konečníku. - Cílem je zmenšení rozsahu nádorového ložiska pro snadnější odstranění tumoru. Adjuvantní - Jedná se o tzv. zajišťovací léčbu po operacích nádorů tlustého střeva a rekta. - Cílem je snížení rizika recidivy onemocnění. Paliativní - Indikována u tzv. diseminovaných nádorů, čili s metastázami v těle. 22