ÚZKOST A STRACH Z BOLESTI PØED ZUBNÍM OŠETØENÍM ANXIETY AND FEAR OF PAIN BEROFE DENTAL TREATMENT JAN JOKL Nemocnice Nový Jièín a. s., Oddìlení klinické psychologie, Nový Jièín SOUHRN Tento pøíspìvek se v celém svém rozsahu zabývá problematikou strachu a úzkosti u dospìlých pacientù zubních ordinací pøed stomatologickým výkonem, a to vèetnì definování bolesti jako dùležitého faktoru ovlivòujícího psychický stav pacienta. Zamìøuje se na výklad nadmìrného strachu ze zubního ošetøení odontofobie a na její možnou terapii a léèbu. Tato studie si klade za cíl zjistit, jaké míry dosahuje strach pøed zubním ošetøením v populaci ve vìku 18 35 let. Pacienti v èekárnách vyplòovali soubor dotazníkù zamìøených na aktuální psychosomatický stav, aktuální úzkost, strach ze stomatologických výkonù a osobnostní predispozice. Prùmìrný vìk respondentù byl 26,5 let s 58,4% zastoupením žen a 41,5% zastoupením mužù. Výsledky dotazníkového šetøení, kterého se zúèastnilo 909 pacientù 24 zubních ordinací ve Zlínském, Jihomoravském a Moravskoslezském kraji, poukázaly na statisticky vyšší míru strachu pøed zubním ošetøením u žen a mladších pacientù než u mužù a pacientù vyššího vìku. Z konkrétních stomatologických výkonù vyvolávalo nejsilnìjší obavy trhání zubù. Z osobnostních pøedpokladù mìly na strach a úzkost pøed zubním ošetøením nejvyšší vliv neuroticismus a úzkostlivost. Aktuální stavy (aktuální úzkost a psychosomatický stav) mìly vìtší vliv na vnímání strachu pøed zubním ošetøením než osobnostní predispozice. Klíèová slova: strach, úzkost, zubní lékaøství, bolest, terapie SUMMARY This paper in its entirety deals with fear and anxiety in adult patients for dental surgeries before dental procedures, including definition of pain as an important factor affecting the patient s mental state. It focuses on the interpretation of the excessive fear of dental treatment - odontophobia - and its possible therapy and treatment. This study aims to determine the extent achieved by the fear of dental treatment in the population from 18 to 35 years. Patients in the waiting room filling out a set of questionnaires focused on psychosomatic current status, current anxiety, fear of dental procedures and personal predisposition. The average age of respondents was 26.5 years, with 58.4% women and 41.5% men. Results of the survey, which was attended by 909 patients, 24 dental surgeries in the Zlinsky, Jihomoravsky and Moravskoslezsky region, pointed to a statistically higher degree of fear of dental treatment in women and younger patients than in males and elderly patients. Of particular dental procedures evoked the strongest fears tooth extraction. From the personal prerequisites should fear and anxiety before dental treatment paramount influence neuroticism and tendency to anxiety. The current status (actual anxiety and actual psychosomatic condition) had a greater influence on the perception of fear of dental treatment than personal predisposition. Key words: fear, anxiety, dental medicine, pain, therapy Úvod Typická stomatologická bolest vychází z ústní dutiny, vèetnì èelistí a zubù. Podle typu tkánì, která je postižena, ji mùžeme rozdìlit na bolest zubu, dásnì, sliznice, kosti, slinné žlázy, lymfatické uzliny a èelistního kloubu (Janáèková, 2007). Bolest zubu vzniká nejèastìji zubním kazem nebo úrazem. Bolest zubù mùže být velice silná a rychle se mìnit nebo je tupá a trvalá (Foltz-Gray, 2012). Chronická onemocnìní v ústní dutinì vykazují nižší bolestivost nežli onemocnìní akutní (Hoøejš, 1980). Dnes obecnì uznávanou teorií zubní bolestivosti je Brannströmova hydrodynamická teorie bolesti (Brannström et al., 1967), jejíž podstatou je pohyb intratubulární tekutiny v dentinovém kanálu, který je registrován volným nervovým zakonèením v blízkosti dentinu (zuboviny). Pùsobením zevních atak je zmìnìn osmotický tlak v tubulech, èímž se zmìní rychlost proudìní intratubulární tekutiny, prodlužuje se a mìní poloha a délka Thomasova vlákna na odontoblastu (buòky, která lemuje vnitøní povrch zubu a oddìluje jej od døeòové dutiny), což je registrováno nervovým zakonèením, které pøechází do Raschkowova plexu (mohutného centrálního nervového svazku v hluboké tkáòové zónì døenì). Pøi obnažení povrchu dentinu vystupuje intratubulární tekutina k okraji, rychlost jejího proudìní se zvyšuje, mìní se délka Thomasova vlákna (nejdelšího výbìžku odontoblastu, který je obsažen v dentinovém tubulu a zasahuje na rùznou vzdálenost do dentinu; mnohé tyto výbìžky konèí až na dentinosklovinné hranici) a vzniká pocit bolesti (Stejskalová, 2003). Jinak øeèeno bolest vychází ze zubní døenì, což je nervovì-cévní svazek, který obsahuje nerv, krevní a lymfatické cévy. Tenká rozvìtvení nervu vybíhají i do tvrdých zubních tkání. V dentinu jsou mikroskopické kanálky, kterými komunikuje vnitøní dutina zubu, v níž se nachází zubní døeò, s povrchem zubu. Koøen zubu je pokrytý mìkèím cementem. Zde vzniká rychlý otìr, abraze. Po obnažení zuboviny vzniká nepøíjemná citlivost, až bolestivost na dotyk a chemické podráždìní (Janáèková, 2007). Intenzita strachu a úzkosti pøed zubním ošetøením tak mùže být rùzná. Mùže se projevit pouze mírnou nepohodou nebo nervozitou, na druhé stranì stavem hrùzy a paniky. Úzkost mùže volnì plynout bez omezení na zvláštní okolnosti nebo se projevit v záchvatech. Pokud se objeví náhle a bez zjevné pøíèiny, lze pojednávat o spontánní úzkosti, pøípadnì o spontánním záchvatu paniky. Pokud se to týká konkrétních 158 BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
situací, kterých se bìžnì populace nebojí, jde o fobii (Praško, 2005). A v pøípadì iracionálního, silného a nepøimìøeného strachu spojeného se stomatologickým ošetøením, vztahovaného ke strachu ze stomatologa, k provádìní stomatologické péèe a ke strachu z bolesti se jedná o odontofobii. Bývá nazývána mnoha synonymy: zubní nebo dentální fobie, dentofobie, fobie ze zubaøe nebo úzkost spojená se zuby. Øada nemocných se domnívá, že jejich strach není iracionální, ale že jim návštìvou stomatologa skuteènì hrozí opravdové nebezpeèí (Raudenská, 2011). Asi 75 % populace ve vyspìlých státech má nìjakou zkušenost se strachem z ošetøení u zubaøe (Gatchel et al., 1983). Odontofobií trpí kolem 20 % lidí, pøibližnì polovina z nich (5 15 % v rùzných zemích) se bojí zákroku natolik, že se zubaøi vyhýbají a nejdou k nìmu, i když to velmi nutnì potøebují, nìkteøí dokonce i pøes silné bolesti. Vyhýbání se zubaøi mùže také zpùsobovat fobie z injekcí a krve, ale typicky se obávají z jiných dùvodù. Vzniká kolem 12. roku života (Praško, 2008). Odontofobie se vyskytuje více u žen nežli u mužù (Armfield et al., 2006) a mladší pacienti jsou úzkostnìjší nežli ti starší (Erten et al., 2006). Typický je bludný kruh odontofobie. Spouštìèem mùže být bolest zubù, èekárna u zubaøe, zvuk vrtaèky, mluvení o stomatologických zákrocích. U vìtšiny lidí je reakcí strach, který se vytvoøil na základì døívìjších nepøíjemných zážitkù, proto se mnozí necítí dobøe už pøi vstupu do libovolného zdravotnického zaøízení (Plháková, 2008). Tento strach vyúsśuje v úzkostné myšlenky (Bude to strašnì bolet. Trhnu sebou a provrtá mi èelist. Je to sadista! Nevydržím to a omdlím hrùzou. Ztratím nad sebou kontrolu a kousnu ho.), které zpùsobují maladaptivní chování (pacient odkládá návštìvu zubaøe, odvádí pozornost od nepøíjemných zvukù, nebaví se o zubaøích, bere si pøedem Ibalgin, maèká si v køesle vší silou prsty ). Následují tìlesné reakce, jako je ztuhlost svalstva, zatajování dechu, bušení srdce apod., což vyvolává emoèní odpovìï opìt plnou strachu a úzkosti. A dùsledky? Èlovìk odkládá návštìvu zubaøe, aè má bolesti, zuby v dezolátním stavu, je mu cítit z úst a dìsí se, že mu lékaø vynadá a kvùli nároènìjším zákrokùm bude muset i víc zaplatit (Praško et al., 2008). Zkoumaný soubor Celkový soubor tvoøilo 909 respondentù, z toho 378 mužù (41,58 %) a 531 žen (58,42 %). Vìk nevykazoval normální rozložení. Nejvíce bylo respondentù pìtatøicetiletých (91), nejménì tøiatøicetiletých (28). Prùmìrný vìk úèastníkù byl 26,52 let se smìrodatnou odchylkou 5,3 roku, pøièemž ženy byly v prùmìru o 0,06 roku starší než muži. Nejvýraznìji byly v poètu pacientù zastoupeny kraje Zlínský (494 respondentù), Moravskoslezský (230 respondentù) a Jihomoravský (113 respondentù), tedy ty, v nichž zubní ordinace, které se zúèastnily výzkumu, sídlily. Skoro polovinu (47,41 %) tvoøili v celkovém souboru úèastníci výzkumu se støedoškolským vzdìláním s maturitou. V celkovém vzorku skoro 40 % dotazovaných žilo ve mìstì od 5000 do 20 000 obyvatel. Necelých 20 % dotazovaných pocházelo z vesnic pod 999 obyvatel. Metody Metodou výzkumu bylo dotazníkové šetøení u pacientù stomatologických zaøízení. Jelikož se strach ze zubaøe stupòuje vzhledem k blížící se návštìvì stomatologické ordinace (pøièemž nejvyšší je bìhem samotného zákroku a s odchodem od lékaøe klesá) (Praško et al., 2008), rozhodl jsem se pacienty oslovovat ve fázi, která se co nejvíce blíží maximální intenzitì strachu a úzkosti, tedy v dobì, kdy sedí v èekárnì a jsou pøipraveni k ošetøení. Celkový arch dotazníkù, vèetnì osobních informací, tvoøilo 153 položek. Dotazníkové šetøení se skládalo z informovaného souhlasu, základních informací o dotazovaném, Beckova dotazníku úzkosti (BAI), dotazníku STAI, vlastního Dotazníku strachu a úzkosti pøed zubním ošetøením (SÚZO) a NEO Five-Factor inventáøe. Dotazník Strach a úzkost pøed zubním ošetøením (SÚZO) je inventáøem vytvoøeným speciálnì pro potøeby tohoto výzkumu. Skládá se z 27 položek nejèastìjších zákrokù a eventualit v zubní ordinaci (Komárek a Eber, 2003). Testovaný je dotazován na to, do jaké míry v nìm položky vyvolávají úzkost èi strach. Na Likertovì škále od 1 (vùbec ne) do 5 (velmi silnì) mùže celkovì dosáhnout skóre 27 až 135 (viz pøíloha 1). Beckùv dotazník úzkosti (BAI) je jednadvacetipoložkový sebeposuzovací dotazník, vztažený k období posledního týdne. Praško (2005) jej používá k hodnocení pøíznakù celkové úzkosti. Každá otázka má možnosti 4 odpovìdí od Vùbec, Mírnì, Støednì a Vážnì, které vystihují intenzitu potíží a jsou seøazeny ve sloupcích (Beck a Emery, 1985). Dotazník STAI (Ruisel et al., 1980) je tvoøen škálou X-1 a X-2, pøièemž škála X-1 je konstruována na mìøení aktuálního stavu, to znamená na subjektivní a vìdomé pocity napìtí, tenze a strachu, které se liší v intenzitì a mìní se v èase. Škála X-2 se zamìøuje na mìøení úzkostlivosti, tedy sklonu k úzkosti. U obou škál je výsledkem celé èíslo, které se získá seètením oznaèených odpovìdí na šablonì (nìkteré z nich mají reverzní škálování). Platí, že èím vyšší skóre, tím vìtší aktuální úzkost, potažmo úzkostlivost. Obì škály mohou dosahovat výsledkù 20 80 bodù. Pro lepší pøehlednost ve výsledkové èásti a tabulkách uvádíme škály X-1 a X-2 pod oznaèením STAI-1 a STAI-2. NEO Five-Factor inventáø neboli pìtifaktorový osobnostní dotazník je nenároènou a rychlou formou, jak zjistit míru individuálních odlišností. Obsahuje 60 výpovìdí, které dotazovaný posuzuje na pìtibodové škále. Interpretuje se N (Neuroticismus), E (Extraverze), O (Otevøenost vùèi zkušenosti), P (Pøívìtivost) a S (Svìdomitost) (Høebíèková a Urbánek, 2001). Respondenti byli získáváni na základì své ochoty ke spolupráci. Nejedná se tedy o reprezentativní vzorek ani náhodný výbìr. Všichni respondenti byli formou informovaného souhlasu seznámeni s možností publikování a uveøejnìní získaných dat. Ve všech 24 spolupracujících zdravotnických zaøízeních byl instruován zdravotní personál (zdravotní sestry, zubní asistentky a recepèní) k požádání, pøedání a vysvìtlení dotazníkù pacientùm zvoleným podle následujících kritérií: 1. Vìk dotazovaného musí být v rozmezí 18 35 let. Toto rozmezí bylo zvoleno ze dvou dùvodù. Minimální hranice 18 let vymezuje v Èeské republice urèení dospìlosti a s tím odpadá potøeba podepsaného informovaného souhlasu od rodièù èi opatrovníkù, která by v podmínkách èekárny byla zbyteènì komplikovaná, napø. u sedmnáctiletých, kteøí v doprovodu zmocnìné osoby k zubnímu lékaøi již nechodí. Horní hranici 35 let jsem stanovil z toho dùvodu, že zubní lékaøství se jakožto vìdní a medicínský obor v posledních 30 letech znaènì rozvinulo a zmìnilo (Bücking, 2007). Nové pøístupy, pøístroje, metody Pùvodní práce BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3 159
a v neposlední øadì i pøístup k pacientovi podle mého soudu ovlivòují strach z bolesti a úzkost pøed ošetøením. Stejnì tak i mladí dospìlí nebudou trpìt specifickými onemocnìními typickými pro starší populaci (napø. protetické výkony v souvislosti s postupnou ztrátou stálé dentice) (Stejskalová, 2003). 2. Dotazovaným musí být stálý pacient svého ošetøujícího lékaøe. Vzhledem k položkám v dotazníku SÚZO, jako je napøíklad vzhled lékaøe èi chování sestry, by nebylo možné, aby jej vyplòovali pacienti noví (tj. takoví, kteøí jsou u zubního lékaøe poprvé) èi pacienti cizích lékaøù a taktéž pacienti s akutní bolestí, jejichž ošetøující stomatolog jim právì není k dispozici. Obì podmínky mìl zdravotnický personál k dispozici v podobì zdravotnické dokumentace, pøípadnì v podobì karty zdravotní pojišśovny. Aby bylo dosaženo maximální anonymity respondentù, a snížil se tak dopad na zkreslení odpovìdí (uvažoval jsem o myšlenkách dotazovaných ve stylu: Co když si to pak sestra/doktor pøeète a neošetøí mì tak, jak by mìl/bude ke mnì hrubý? ), dostávali pacienti ke každému dotazníku samolepicí obálku velikosti A4, do které mohli podle vlastního uvážení vyplnìný arch vložit, zalepit a pøi vstupu do ordinace pøedat nìkomu ze zdravotního týmu. Výzkum probíhal ve dvou etapách. První se od 1. 9. 2013 do 28. 2. 2014 zúèastnilo 14 smluvních ordinací ze Zlínského a Jihomoravského kraje. Z celkového poètu 1040 rozdaných dotazníkù se vrátilo vyplnìných 637. Po vyèištìní dat validních dotazníkù zùstalo 593. Druhá èást výzkumu zaèala 1. 11. 2014 a byla ukonèena k 5. 1. 2015. Zúèastnilo se jí 12 stomatologických zaøízení ze Zlínského a Moravskoslezského kraje. Po separaci nevalidních dotazníkù se podaøilo získat 316 správnì vyplnìných dotazníkù. Z 500 rozdaných dotazníkù to èiní 63,2% návratnost. Poèet pacientù, kteøí odmítli dotazníky vyplnit, personál ani v jedné z èástí výzkumu pøi administraci nezaznamenával. Veškeré analýzy dat, vèetnì grafù, byly vytvoøeny a zpracovány prostøednictvím statistického softwaru STATISTICA Cz verze 12 a tabulkového editoru MS Excel Office 2007. Byly pøitom využity postupy deskriptivní i induktivní statistiky. Cílem našeho šetøení bylo porovnat aktuální úzkost pøed zubním ošetøením mezi muži a ženami a zjistit souvislosti mezi úzkostí pøed zubním ošetøením, vìkem a osobnostními charakteristikami pacienta. Vzhledem k nesplnìní podmínky normálního rozložení dat (Shapiro-Wilkùv test, p < 0,05) bylo k ovìøení hypotéz použito neparametrické statistiky, konkrétnì Mannùv- -Whitneyùv U-test a Spearmanùv koeficient korelace. Pro ucelenìjší pøehled jsou reportovány také prùmìrné hodnoty dosahované pacienty ve vybraných položkách použitých škál a výsledky regresní analýzy predikující celkový strach pøed zubním ošetøením na základì aktuální úzkosti, dispozièní úzkostnosti a osobnostních faktorù dotazníku NEO. Výsledky Respondenti v celkovém výzkumném souboru dosáhli v Beckovì dotazníku úzkosti (BAI) nejvyšších prùmìrných hodnot u položky nervozita (μ = 2,095; SD = 0,875), neklid (μ = 1,829; SD = 0,837) a pocení (μ = 1,772; SD = 0,76). Nejnižší prùmìrné hodnoty mìli dotazovaní v položkách strach ze ztráty kontroly (μ = 1,189; SD = 0,514), strach ze smrti (μ = 1,189; SD = 0,565) a pocit dušnosti (μ = 1,191; SD = 0,511) (tab. 1). Dotazník Strachu a úzkosti pøed zubním ošetøením (SÚZO) poukazuje na nejvyšší hodnoty aritmetického prùmìru u položek trhání zubù (μ = 3,332; SD = 1,275), bolest pøi výkonu (μ = 3,127; SD = 1,334), vrtání zubu (μ = 2,992; SD = 1,278) a zvuk vrtaèky (μ = 2,671; SD = 1,256). Na druhé stranì výsledkù leží s prùmìrnými hodnotami odìv lékaøe (μ = 1,348; SD = 0,753), otiskování (μ = 1,504; SD = 0,904), vzhled lékaøe (μ = 1,508; SD = 0,892) a chování sestry (μ = 1,525; SD = 0,886) (tab. 2). Podle pùvodních pøedpokladù byl zjištìn signifikantní rozdíl ve vnímání strachu pøed zubním ošetøením mezi muži a ženami, který potvrzuje Mannùv-Whitneyùv test (U = 87074,50 Z = -3,40491, p < 0,001). Tabulka 3 popisuje rozdíly mezi prùmìry mužù a žen ve strachu pøed zubním ošetøením. Prùmìry hodnot vypovídají o vìtším strachu u žen. Na základì tìchto výsledkù se tedy dá usuzovat, že ženy mají signifikantnì vìtší strach pøed zubním ošetøením než muži. Podle míry klinické významnosti, vyjádøené Cohenovým d = 0,24, ovšem mùžeme usuzovat jen o malém efektu úèinku. Také vìk všech dotazovaných signifikantnì souvisí se strachem pøed zubním ošetøením r s = (-0,102 p = 0,002), pøi hladinì významnosti = 0,05. Jedná se o velmi slabou negativní korelaci, která indikuje, že nižší míra strachu a úzkosti pøed zubním ošetøením sice statisticky významnì, ale pøesto velmi slabì souvisí s vyšším vìkem respondentù. Tabulka 1: Tabulka výsledkù dotazníku BAI v celkovém vzorku Prùmìr Souèet Sm. odchylka Nervozita 2,095 1904 0,875 Neklid 1,829 1663 0,837 Pocení 1,772 1611 0,76 Bušení srdce, zrychlený tep 1,66 1509 0,795 Strach z nejhorší události 1,648 1498 0,884 Tøes 1,202 1093 0,489 Vratkost nohou 1,193 1084 0,487 Pocit dušnosti 1,191 1083 0,511 Strach ze smrti 1,189 1081 0,565 Strach ze ztráty kontroly 1,189 1081 0,514 Neschopnost odpoèinout si 1,551 1410 0,8 Trávicí potíže nebo bolesti 1,515 1377 0,747 bøicha Pocit horka 1,502 1365 0,717 Zdìšení 1,405 1277 0,717 Zarudnutí v oblièeji 1,367 1243 0,613 Chvìní rukou 1,362 1238 0,657 Mrtvìní nebo mravenèení 1,285 1168 0,576 Závraś nebo pocit na 1,275 1159 0,576 omdlení Pocit na omdlení 1,22 1109 0,531 Panika 1,211 1101 0,514 Namáhavé dýchání 1,208 1098 0,509 160 BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
Tabulka 2: Tabulka výsledkù dotazníku SÚZO v celkovém souboru Prùmìr Souèet Sm. odchylka Trhání zubù 3,33 3029 1,275 Bolest pøi výkonu 3,13 2842 1,334 Vrtání zubu 2,99 2720 1,278 Zvuk vrtaèky 2,67 2428 1,256 Nutnost akutního ošetøení 2,60 2362 1,237 Prostøedí ordinace 1,55 1409 0,898 Chování sestry 1,52 1386 0,886 Vzhled lékaøe 1,51 1371 0,892 Otiskování 1,50 1367 0,904 Odìv lékaøe 1,35 1225 0,735 Injekce 2,27 2064 1,204 Estetické následky po 2,25 2048 1,243 ošetøení Délka provádìní výkonu 2,20 2002 1,116 Selhání lékaøe 2,13 1939 1,339 Èekací doba v èekárnì 2,11 1918 1,147 Finanèní platba za zákrok 2,09 1897 1,176 Plombování zubu 2,08 1894 1,177 Dávivý reflex pøi výkonu 2,06 1875 1,203 Špatné zážitky z dìtství 2,03 1842 1,292 Nepravidelná docházka na 2,01 1823 1,117 preventivní prohlídky Dlouhá objednací doba 1,92 1748 1,077 Možnost nákazy 1,84 1675 1,115 Vzhled nástrojù 1,81 1647 1,073 Ohrožení práceschopnosti 1,80 1637 1,044 po zákroku Krvácení 1,78 1622 0,920 Chování lékaøe 1,69 1534 0,978 Pach dezinfekce 1,56 1414 0,887 Kromì toho byla nalezena slabá až støednì silná pozitivní souvislost mezi strachem z ošetøení a Neuroticismem N (r = 0,264; p < 0,05), sumou souèasného psychosomatického stavu BAI (r = 0,379; p < 0,05), škálou aktuální úzkosti STAI-1 (r = 0,360; p < 0,01) a škálou úzkostlivosti STAI-2 (r = 0,296; p < 0,05). Naopak velmi slabý negativní vztah se ukázal u Svìdomitosti S (r = 0,114; p < 0,05), Extraverze E (r = 0,083; p < 0,05) a Pøívìtivosti P (r = 0,176; p < 0,05) (tab. 4). Otevøenost ke zkušenosti pozitivnì koreluje pouze s úzkostlivostí STAI-2 (r = 0,099; p < 0,05) a Neuroticismem N (r = 0,078; p < 0,05). Na základì vícenásobné regresní analýzy konstatujeme, že vìtší vliv na strach pøed zubním ošetøením má spíše aktuální stav pacienta ( BAI = 0,492; p < 0,001; STAI-1 = 0,323; p < 0,001) než jeho dispozièní vlastnosti ( STAI-2 = 0,018; p = 0,821; N = 0,179; p = 0,052) (tab. 5). Diskuse Aèkoliv napøíklad výzkum Moorea et al. (2013) vliv pohlaví na bolest a úzkost vylouèil, v našem souboru byl statisticky významný, ne však prakticky významný, rozdíl v porovnání strachu a úzkosti u mužù a žen v neprospìch žen. Samel (1995) ve své studii popisuje typicky genderové chování u mužù a žen. Ženám chybí dominantní soutìživost, mají tišší hlas a snadnìji se nechají pøerušit, zatímco v sociokulturním prostøedí evropské civilizace je na muže vyvíjen požadavek bolest potlaèovat a nedávat strach najevo. Buï pøece chlap, to zvládneš! nebo Kluci nebreèí! je možné slyšet od nejedné maminky, která chce svého potomka povzbudit bìhem lékaøského zákroku (Janáèková, 2007). Tento styl zvládání bolesti u mužù se mohl promítnout i do vyplòování dotazníkù pøed zubním ošetøením. Že s rostoucím vìkem klesá strach ze zubního ošetøení, prokázala i studie Lahtiho et al. (2007), provedená ve Finsku na vzorku 8028 pacientù ve vìku 30 a více let. Právì skupina 30 35 let v jejich šetøení vykazovala nejvìtší míru strachu, která se s postupujícím vìkem snižovala. V našem výzkumu byla ovšem nalezena pouze velmi slabá negativní korelace, jejíž statistická významnost mùže být spíše dílem velkého vzorku respondentù nežli praktické, klinické významnosti tohoto vztahu. Nejhùøe hodnocenými výkony v zubní praxi byly trhání zubù a bolest pøi ošetøení, která s trháním úzce souvisí. Janáèková (2007) tvrdí, že s bolestí je nutné poèítat. Že bolest se stomatologií jde i pøes moderní anesteziologické prostøedky ruku v ruce. Právì infiltraèní anestezie v podobì injekce drží v pomyslném žebøíèku tohoto výzkumu 6. místo mezi situacemi vyvolávajícími úzkost, aè následkem drobného vpichu nastává znecitlivìní, a tedy provedení ošetøení naprosto bezbolestnì. Praško et al. (2008) uvádí, že 20 % lidí v populaci pøiznává strach z injekce. Souvislost mezi úzkostností a strachem, pøedevším z bolesti, tedy potažmo i té dentální, prokázaly výzkumy Asmundsona et al. (2000) a McCrackena et al. (1993). Co se týèe léèby a terapie u odontofobie, je farmakoterapie dlouhodobì pokládána za ménì úèinnou než kognitivnì-behaviorální terapie (KBT). Betablokátory mohou snížit nìkteré pøíznaky sympatikonu bìhem expozice obávaným situacím, ale nejsou schopny snížit subjektivní prožitek strachu. Benzodiazepiny sice zmírní strach, ale brání habituaci na strachové podnìty, a tak znehodnocují léèbu KBT. U antidepresiv (SSRI) se zatím objevily ojedinìlé práce, které ukazují na mírnou úèinnost (Benjamin et al., 2000). Ovšem napø. Honzák Pùvodní práce Tabulka 3: Rozdíly mezi pohlavími ve strachu pøed zubním ošetøením v celkovém souboru Poèet Prùmìr Minimum Maximum Sm. odchylka Šikmost Muži 378 53,537 27 114 15,218 0,593 Ženy 531 57,403 27 114 16,631 0,442 BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3 161
Tabulka 4: Korelace škál sebeposuzovacích dotazníkù s mírou strachu pøed zubním ošetøením v celkovém vzorku BAI STAI-1 STAI-2 N E O P S r SÚZO 0,379 * 0,360 * 0,296 * 0,264 * 0,083 * 0,035 0,176 * 0,114 * Sig. 0,000 0,000 0,000 0,000 0,012 0,296 0,000 0,001 Pozn. r SÚZO síla korelace smìrem k sumì dotazníku SÚZO, * p < 0,05 Tabulka 5: Regresní analýza závisle promìnné sumy hodnot SÚZO a vybraných charakteristik u celkového výzkumného souboru B Sm. odchylka t Sig. BAI 0,246 0,035 0,492 6,933 0,000 STAI-1 0,2 0,039 0,323 5,132 0,000 STAI-2 0,011 0,048 0,018 0,227 0,821 N 0,082 0,042 0,179 1,947 0,052 Pozn. B hodnoty regresní rovnice závisle promìnné pro predikci nezávisle promìnných; standardní koeficient; N škála Neuroticismu v NEO Five Factor inventáøi (2005) doporuèuje zaèít léèbu malými dávkami SSRI, aby se zklidnilo poplachové centrum centrálního nervového systému s postupným zvyšováním dávky antidepresiva podle tolerance i podle úèinku. Vìtšinì nemocných tak staèí standardní dávky. Studie pacientù s fobií ze zubaøského zákroku zjistila, že KBT i podání benzodiazepinù snížily strach bìhem zákroku u zubaøe, ovšem léèba benzodiazepiny byla spojená s vìtším rizikem relapsu bìhem následující doby, zatímco pacienti léèení KBT se ještì dále zlepšovali (Thom et al., 2000). Pøesto systematická desenzibilizace a expozice in vivo jsou zatím nejúèinnìjší metody léèby specifických fobií (Praško, 2005), aèkoliv expozice in vivo mùže doèasnì zvýšit diskomfort nebo strach (Antony a McCabe, 2003). Kromì farmakoterapie a KBT existují metody, jak bolest pøi zubním ošetøení minimalizovat èi zcela eliminovat. Jedná se pøedevším o relaxaèní a imaginaèní techniky (Køivohlavý, 1992), sugesci (Nešpor, 2004) èi hypnózu. Napøíklad MUDr. Kluèka z Holešova v roce 1982 referoval o cíleném využití možností hypnózy ve stomatologii u 6 studentù støední prùmyslové školy, u nichž si pøedem provedl z experimentálních dùvodù i zmìøení hypnability Stanfordskou škálou C. V pìti z šesti pøípadù bylo zøejmé viditelné zmírnìní strachu a úzkosti u jeho pacientù (Kratochvíl, 2009). Závìr Na základì získaných údajù lze uzavøít: Ženy mají signifikantnì vyšší míru strachu pøed zubním ošetøením než muži. Míra strachu a úzkosti pøed zubním ošetøením u pacientù v celém souboru negativnì koreluje s rostoucím vìkem. Pacienti s vyšší mírou neuroticismu vykazují signifikantnì vyšší míru strachu a úzkosti pøed zubním ošetøením. Trhání zubù pøedstavuje výkon, který vyvolává nejvyšší úzkostnou odezvu respondentù. Pøed zubním ošetøením pacienti nejèastìji pociśují nervozitu a neklid. Aktuální úzkost a souèasný psychosomatický stav mají signifikantnì vìtší vliv na strach a úzkost pøed zubním ošetøením než osobnostní predispozice pacientù. Literatura 1. Antony MM, McCabe RE. Anxiety disorders: Social and specific phobias. Psychiatry 2nd Ed. London: Wiley, 2003:1298 1330. 2. Armfield JM, Stewart JF, Spencer AJ. The vicious cycle of dental fear: Exploring the interplay between oral health, service utilization and dental fear. BMC Oral Health 2007;7:1. 3. Asmundson G, Bonin M, Frombach K, Norton G. Evidence of a disposition toward fearfulness and vunerability to posttraumatic stress in dysfuntional pain patiens. Behaviour Research 2000;38:801 802. 4. Beck AT, Emery G. Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books, 1985. 5. Benjamin J, Ben-Zion IZ, Karbofsky E. Double-blind placebo-controlled pilot study of paroxetine for specific phobia. Psychopharmacology 2000;149:194 196. 6. Brannström M, Linden LA, Aström A. The Hydrodynamics of the dental tubule and of the pulp fluid. Caries Res 1967; 1: 310-317. 7. Bücking W. Dentální tipy a triky. Praha: Quintessenz, 2007. 8. Erten H, Akarslan ZZ, Bodrumlu E. Dental fear and anxiety levels of patiens attending a dental clinic. Quintessenze Int 2006;37(4):304 310. 9. Foltz-Gray D. Jak zvládnout bolest: nové a osvìdèené zpùsoby úlevy od bolestí kloubù, zad, hlavy a dalších. Praha: Reader s Digest výbìr, 2012. 10. Gatschel RJ, Ingersoll BD, Bowman L, Robertson MC, Walker C. Prevalence of dental fear and avoidance: a recent surve study. J Am Dent Assoc 1983;107:609 610. 11. Honzák R. Úzkostný pacient. Praha: Galén, 2005. 12. Hoøejš J. Bolest v oblasti oblièeje. Praha: Avicenum, 1980. 13. Høebíèková M, Urbánek T. NEO pìtifaktorový osobnostní inventáø. Praha: Testcentrum, 2001. 14. Janáèková L. Bolest a její zvládání. Praha: Portál, 2007. 15. Komárek S, Eber M. Pøíprava stomatologického instrumentária. Praha: Grada Publishing, 2003. 16. Kratochvíl S. Klinická hypnóza. Praha: Grada, 2009. 162 BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3
17. Køivohlavý J. Bolest, její diagnostika a psychoterapie. Brno: Institut pro další vzdìlávání pracovníkù ve zdravotnictví, 1992. 18. Lahti S, Vehkalaht, MM, Nordblad A, Hausen H. Dental fear among population agend 30 years and older in Finland. Acta Odontologica Scandinavica 2007;65(2):97 102. 19. McCracken L, Gross R, Sorg J, Edmans T. Prediction of Pain in Patients with chronic low back pain: Effects of inaccurate prediction and pain-related anxiety. Behav Res Therapy 1993;31:647 652. 20. Moore DJ, Eccleston C, Keogh E. Does sex moderate the relationship between anxiety and pain? Psychol Health 2013;28(7):19, 746. 21. Nešpor K. Bolest se dá zvládnout. Praha: Nakladatelství Lidové noviny, 2004. 22. Plháková A. Uèebnice obecné psychologie. Praha: Academia, 2008. 23. Praško, J. Úzkostné poruchy. Praha: Portál, 2005. 24. Praško J, Vyskoèilová J, Prašková J. Úzkost a obavy: Jak je pøekonávat. Praha: Portál, 2008. 25. Raudenská J. Odontofobie problém pøi poskytování stomatologické péèe. StomaTeam 2011;11 (2):17 23. 26. Ruisel I. Dotazník na meranie úzkosti a úzkostlivosti. Bratislava: Psychodiagnostické a didaktické testy, 1980. 27. Samel I. Einführung in die feministische Sprachwissenschaft. Berlin: Schmidt, 1995. 28. Stejskalová J. Konzervaèní zubní lékaøství. Praha: Galén, 2003. 29. Thom A, Sartory G, Jöhren P. Comparison betwenn one-session psychological treatment and benzodiazepine in dental phobia. J Consult Clin Psychol 2000;68:378 387. PhDr. Jan Jokl Nemocnice Nový Jièín, a. s. Oddìlení klinické psychologie Purkyòova 2138/16 741 01 Nový Jièín E-mail: jan.jokl@nnj.agel.cz Do redakce pøišlo: 11. 7. 2015 K publikaci pøijato: 7. 9. 2015 Pùvodní práce BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3 163
Pøíloha 1 DOTAZNÍK STRACH A ÚZKOST PØED ZUBNÍM OŠETØENÍM (SÚZO) Dotazník Strach a úzkost pøed zubním ošetøením Instrukce: Zakroužkujte, do jaké míry ve Vás vyvolávají strach èi úzkost položky v dotazníku podle stupnice: 1 vùbec ne, 2 trochu, 3 støednì, 4 dosti silnì, 5 velmi silnì 1. Trhání zubù 1 2 3 4 5 2. Zvuk vrtaèky 1 2 3 4 5 3. Chování lékaøe 1 2 3 4 5 4. Nutnost akutního ošetøení 1 2 3 4 5 5. Dlouhá objednací doba 1 2 3 4 5 6. Pach dezinfekce 1 2 3 4 5 7. Vrtání zubu 1 2 3 4 5 8. Možnost nákazy 1 2 3 4 5 9. Injekce 1 2 3 4 5 10. Vzhled nástrojù 1 2 3 4 5 11. Selhání lékaøe 1 2 3 4 5 12. Krvácení 1 2 3 4 5 13. Délka provádìní výkonu 1 2 3 4 5 14. Èekací doba v èekárnì 1 2 3 4 5 15. Vzhled lékaøe 1 2 3 4 5 16. Finanèní platba za zákrok 1 2 3 4 5 17. Bolest pøi výkonu 1 2 3 4 5 18. Nepravidelná docházka na preventivní prohlídky 1 2 3 4 5 19. Chování sestry 1 2 3 4 5 20. Estetické následky po ošetøení (napø. po vytržení zubu) 1 2 3 4 5 21. Dávivý reflex pøi výkonu 1 2 3 4 5 22. Plombování zubu 1 2 3 4 5 23. Ohrožení práceschopnosti po zákroku 1 2 3 4 5 24. Odìv lékaøe 1 2 3 4 5 25. Prostøedí ordinace 1 2 3 4 5 26. Špatné zážitky z dìtství 1 2 3 4 5 27. Otiskování 1 2 3 4 5 164 BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 3