VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Osteoporóza - významná civilizační choroba Bakalářská práce Autor: Martina Holendová Vedoucí práce: Prof. MUDr. Jozef Novotný, CSc. Jihlava 2014
Anotace Bakalářská práce zpracovává téma: Osteoporóza - významná civilizační choroba. Osteoporóza je civilizační choroba s vysokým výskytem ve vyspělých zemích, může invalidizovat a svými následky být dokonce smrtelným onemocněním. V teoretické části popisuji osteoporózu, její rizikové faktory, příčiny, formy, stádia, příznaky, diagnostiku, léčbu, prevenci a komplikace. V teoretické části také informuji o kosti a jejích funkcích, o tom, co je zdraví a nemoc, kvalita života a především o civilizačních chorobách. Praktická část se věnuje empirickým způsobem zmíněné problematice zaměřené na informovanost, ale také na význam správného životního stylu s tímto onemocněním. Její součástí je vyhodnocení výzkumu ve slovní a grafické podobě, který probíhal pomocí dotazníkové metody v osteologické ambulanci v Havlíčkově Brodě. Cílem práce je zjistit u jedinců s osteoporózou jejich informovanost o osteoporóze a o významu správného životního stylu s tímto onemocněním. Výzkum se uskutečnil pomocí dotazníku v osteologické ambulanci v Havlíčkově Brodě. Klíčová slova Osteoporóza, civilizační choroba, rizikové faktory, léčba Die Annotation Die Bakkalaureatsarbeit behandelt das Thema: Die Osteoporose - bedeutende Zivilisationskrankheit. Die Osteoporose ist die Zivilisationskrankheit mit hoher Inzidenz in den Industrieländern, kann invalidisieren und deren Folgen sogar tödliche Krankheit sein. In theoretischem Teil beschreibe ich Osteoporose, seine Risikofaktoren, Ursachen, Formen, Stadien, Symptome, Diagnose, Behandlung, Prävention und Komplikationen. Im theoretischen Teil informiere ich auch űber Knochen und ihren Funktionen, darűber,
was ist Gesundheit und Krankheit, Lebensqualität und vor allem űber Zivilisationskrankheiten. Der praktische Teil beschäftigt zu empirische Weise der erwähnten Problematik, die sich auf die Informiertheit orientiert, sondern auch auf die Bedeutung richtiger Lebensweise mit dieser Krankheit. Ihr Bestandteil ist die Bewertung der Forschung in verbaler und grafischer Form, die mithilfe der Fragebogen-Methode in der osteologischen Ambulanz in Havlickuv Brod stattgefunden hat. Das Ziel der Arbeit ist bei Personen mit Osteoporose ihre Informiertheit über Osteoporose und über die Bedeutung richtiger Lebensweise mit dieser Krankheit feststellen. Die Forschung erfolgte mithilfe eines Fragebogens in der osteologischen Ambulanz in Havlickuv Brod. Die Schlüsselwörter Die Osteoporose, Die Zivilisationskrankheit, Die Risikofaktoren, Die Behandlung
Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucímu bakalářské práce Prof. MUDr. Jozefu Novotnému, CSc. za cenné rady, odborné vedení, čas, trpělivost, vstřícný přístup a cenné připomínky k mé bakalářské práci. Dále bych ráda poděkovala své celé rodině za zázemí, trpělivost a oporu, kterou mi při studiu a psaní bakalářské práce poskytovali. Poděkování patří též všem respondentům za čas strávený nad vyplňováním dotazníku.
Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citaci použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy oužití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 25. 04. 2014... Podpis
Obsah 1 Úvod... 8 2 Cíl a hypotézy práce... 10 3 Teoretická část... 11 3. 1Civilizační choroby... 11 3. 2 Zdraví a nemoc... 12 3. 3 Kvalita života... 13 3. 3. 1 Historie kvality života... 13 3. 3. 2 Pojetí kvality života... 15 3. 3. 3 Dimenze kvality života... 15 3. 3. 4 Měření kvality života... 16 3. 3. 5 Kvalita života týkající se zdraví... 17 3. 4 Kost... 17 3. 4. 1 Charakteristika a anatomie kosti... 17 3. 4. 2 Struktura kosti... 18 3. 4. 3 Tvorba kosti... 20 3. 4. 4 Funkce kosti... 20 3. 5 Osteoporóza... 21 3. 5. 1 Rizikové faktory osteoporózy... 22 3. 5. 2 Příčiny osteoporózy... 25 3. 5. 3 Klinické formy osteoporózy... 25 3. 5. 4 Stádia osteoporózy... 27 3. 5. 5 Příznaky osteoporózy... 27 3. 5. 6 Diagnostika osteoporózy... 29 3. 5. 7 Léčba osteoporózy... 32 3. 5. 8 Komplikace osteoporózy... 37 3. 5. 9 Prevence osteoporózy... 38 3. 6 Osteopenie... 40 3. 7 Osteomalacie... 41 4 Praktická část... 42 4. 1 Materiál a metodika... 42 4. 2 Charakteristika respondentů a výzkumného prostředí... 42 4. 3 Průběh výzkumu... 43 4. 4 Zpracování získaných dat... 43 4. 5 Výsledky... 44 4. 6 Diskuze... 65 4. 7 Návrh řešení a doporučení pro praxi... 67 5 Závěr... 70 6 Literatura... 71 7 Seznam tabulek... 75 8 Seznam grafů... 76 9 Seznam použitých zkratek... 77 10 Seznam obrázků... 79 11 Přílohy... 80
1 Úvod Osteoporóza je nemoc, která je známá velmi dlouho a patří mezi civilizační choroby s vysokým výskytem ve vyspělých zemích. Civilizační choroby jsou označované také jako chronické neinfekční nemoci či nemoci z blahobytu, které souvisejí s životem v naší moderní civilizaci a nezdravým životním stylem a ovlivňují momentální zdravotní stav populace (Šíma, 2009). Osteoporóze se také říká řídnutí kostí, tichý zloděj kostí neboli tichá pandemie. Je odpovědná za miliony každoročně nově vzniklých zlomenin. V posledních desetiletích dochází k prudkému nárůstu výskytu tohoto chronického onemocnění. Hodnocení výskytu osteoporózy je velice obtížné až nemožné, protože u nemocného může probíhat zcela asymptomaticky a významným způsobem omezovat kvalitu života. Stala se jednou ze závažných hrozeb naší doby, která může způsobit invaliditu a být dokonce onemocněním smrtelným. Proto je velmi důležité správným životním stylem této nemoci předcházet, a to již v mladém věku. Osteoporóza, která vzniká nejčastěji nedostatkem vápníku, se stává závažným zdravotním problémem s prodlužující se délkou života a celkovým stárnutím, postihuje více než polovinu žen středního a vyššího věku (především v období menopauzy), zvyšuje procento nemocnosti u starších lidí a úmrtnost v souvislosti s touto chorobou stoupá. Může se projevit i u dětí v době růstu, u těhotných a kojících žen a u starších mužů. Podle statistických údajů trpí osteoporózou něco kolem jednoho miliónu lidí (7-8 %) České republiky (Blahoš, 1995; Broulík, 2009). Toto téma jsem si vybrala, protože si myslím, že této problematice není věnována dostatečná pozornost. Bakalářská práce se skládá z části teoretické a praktické. V teoretické části charakterizuji osteoporózu, její rizikové faktory, příčiny, formy, stádia, příznaky, diagnostiku, léčbu, prevenci a o komplikace. V teoretické části také informuji o kosti a jejích funkcích, o tom, co je zdraví a nemoc, kvalita života a především o civilizačních chorobách. V praktické části se věnuji zmíněné problematice zaměřené na informovanost ale 8
také na význam správného životního stylu s tímto onemocněním. Její součástí je vyhodnocení výzkumu ve slovní a grafické podobě, který probíhal pomocí dotazníku v osteologické ambulanci v Havlíčkově Brodě. 9
2 Cíl a hypotézy práce Cílem práce je: Zjistit u jedinců s osteoporózou jejich informovanost o osteoporóze a o významu správného životního stylu s tímto onemocněním. Hypotéza 1: Předpokládáme, že 50 % jedinců nemá dostatečné vědomosti o osteoporóze. Hypotéza 2: Předpokládáme, že více než 50 % klientů pokládá osteoporózu za dědičnou chorobu. Hypotéza 3: Předpokládáme, že více jak 50 % jedinců s osteoporózou dodržuje léčebný režim. Hypotéza 4: Předpokládáme, že jedinci s osteoporózou nedodržují pohybovou aktivitu. 10
3 Teoretická část 3. 1Civilizační choroby Civilizační choroby jsou označované také jako chronické neinfekční nemoci či nemoci z blahobytu, které souvisejí s životem v naší moderní civilizaci a nezdravým životním stylem a ovlivňují momentální zdravotní stav populace. Jsou to většinou choroby s dlouhotrvajícím průběhem a závažnými následky. Civilizační choroby se častěji vyskytují ve vyspělých zemích, jejich vznik a rozvoj je vázán na technický pokrok, průmyslovou velkovýrobu a její bezprostřední dopady na životní prostředí, na život celé společnosti a tím i na každého jejího člena. Na jejich vzniku se tedy podílí rizikové faktory, jednak neovlivnitelné faktory (ty, za které nemůžeme) např. rodinná zátěž, pohlaví a přirozené stárnutí, a mnoho ovlivnitelných faktorů (ty, za které můžeme) např. negativní změny ve stravování (nadměrná konzumace průmyslově vyráběných nebo kaloricky bohatých potravin, nedostatek zeleniny a ovoce), zvýšený stres, nevhodné sexuální chování, kouření, nedostatek pohybu (lidé více využívají dopravní prostředky než chůzi, sedavý způsob života ), vysoké pracovní vypětí, nadměrná konzumace alkoholu nebo drog, sedavý způsob života, hluk, znečištěné ovzduší, voda nebo půda, psychosomatické nemoci (obezita, zvýšený krevní tlak, cukrovka ). K civilizačním chorobám patří např. kardiovaskulární nemoci (ateroskleróza, ischemická srdeční choroba, cévní mozková příhoda, hypertenze), obezita, některé onkologické nemoci, alergická onemocnění, chronický zánět průdušek, diabetes, osteoporóza, psychické poruchy aj. Boj proti chorobám včetně civilizačním je v zásadě dvěma způsoby, pomocí prevence (předcházení) a léčby. Prevence zahrnuje pozvednutí úrovně zdraví a zvyšování odolnosti vůči nemocem, a to posilováním tělesné, duševní a sociální pohody. Léčba se zahajuje v závislosti na druhu onemocnění (Bártlová, 2005; Šíma, 2009). 11
3. 2 Zdraví a nemoc Zdraví a nemoc chápeme obvykle jako dvě ostře odlišné kvality života lidského jedince, jsou výsledkem vztahu mezi organismem a prostředím. Zdraví je jedna z nejvýznamnějších hodnot a je definováno podle WHO z roku 1948 jako stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody, nikoli pouze nepřítomnost nemoci nebo vady. V této definici je zdraví vymezováno třemi navzájem rovnocennými složkami - tělesnou, duševní a sociální. Tělesné zdraví a duševní nelze oddělovat, neboť tělesné bez duševního nemá dlouhou stabilitu. Zdraví lze tedy chápat jako proces změn v kontextu organismus - prostředí. Zdraví je také chápáno jako důležitý prostředek při dosahování vlastních cílů a životních tužeb, jako standard, je důležitým předpokladem životní pohody a spokojenosti (Kernová, 2006; Baštecká, Goldmann, 2001). Lékař by o zdraví řekl, že je to nepřítomnost nemoci, choroby či úrazu, sociolog pojmem zdraví člověk rozumí někoho, kdo je schopen dobře fungovat ve všech sociálních rolích, humanista ve zdravém člověku vidí toho, kdo je schopen se pozitivně vyrovnávat s životními úkoly a idealista si představí člověka, kterému je dobře tělesně, duševně, duchovně i sociálně. V 18. Století bylo považováno zdraví jako dobré fungování ducha, těla a mysli, postupem času došlo ke změnám v uvažování, co se týče zdraví, a to zejména v profesionální medicíně. Teorie zdraví jsou různé, podle D. Seedhouse z roku 1986 lze rozdělit teorie zdraví do čtyř skupin - teorie, které považují zdraví za ideální stav člověka, jemuž je dobře, teorie, které chápou zdraví jako normální dobré fungování, teorie, které se dívají na zdraví jako na zboží a teorie, které chápou zdraví jako určitý druh síly (Baštecká, Goldmann, 2001; Křivohlavý, 2003). Zdraví je nepochybně ovlivňováno mnoha faktory, vnitřními i vnějšími, které působí samostatně nebo společně, vzájemně se posilují, oslabují nebo ruší, utvářejí zdravotní stav, pocit pohody a spokojenosti každého lidského jednotlivce a určují délku a kvalitu jeho života. Těmto faktorům říkáme determinanty zdraví, jsou buď neovlivnitelné, částečně ovlivnitelné nebo plně ovlivnitelné. Determinanty lze podle řad studií rozdělit na čtyři základní skupiny - zdravotnické služby (podílí se na zdraví z 10 %), genetické 12
faktory (genetický základ, podílí se na zdraví z 20 %), způsob života (životní styl, podílí se z 50 %) a z 20 % se na zdraví podílí faktory prostředí (Holčík, 2004). Nemoc je podle WHO, souhrnem reakcí organismu na poruchu rovnováhy mezi ním a prostředím (Baštecká, Goldmann, 2001). Je důsledkem poruchy zdraví. Nemoc je také stav organismu vznikající působením zevních nebo vnitřních okolností, které narušují jeho správné fungování a rovnováhu. Nemoc má vliv na psychosociální vývoj lidského jedince, nepostihuje jen určitý orgán, ale člověka celého (Bártlová, 2005; Matějček, 2001). Dlouhodobým programem zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva České republiky je Zdraví pro všechny v 21. století (Zdraví 21), který je národní variantou programu WHO, byl schválen 30. října 2002 a představuje soubor aktivit pro zlepšování všech ukazatelů zdravotního stavu obyvatelstva a předpokládá účast společnosti na jeho plnění. Podle tohoto programu je nutné vybudovat model komplexní péče o zdraví a podpory zdraví celé společnosti, který bude fungovat, a to prostřednictvím 21 cílů (Kernová, 2006; Holčík, 2004). 3. 3 Kvalita života Kvalita života je dána úrovní tělesné a duševní činnosti, pracovní výkonností a úrovní tělesné, duševní a sociální pohody. Existuje celá řada definic kvality života, žádná z nich však nebyla všeobecně akceptována. Podle definice Světové zdravotnické organizace (WHO) je kvalita života individuální vnímání vlastní životní situace ve vztahu ke kultuře, k systému hodnot, životním cílům, očekáváním a běžným zvyklostem. Kvalita života je také chápána jako důsledek interakce mnoha různých faktorů jako jsou faktory sociální, zdravotní, ekonomické a environmentální (Payne, 2005). 3. 3. 1 Historie kvality života Historie kvality života sahá již do 20 let minulého století, první informace o ní byli v práci Pigoua v roce 1920, kde byl poprvé použit tento termín v souvislosti s ekonomickým vývojem a sociálním zabezpečením nižších vrstev. Později užil tento termín také americký president Johnson pro svou domácí politiku (zlepšování kvality 13
bylo jejím novým cílem). V Evropě tento pojem kvalita života uvedl do svého programu Římský klub (nevládní organizace kritizující negativní tendence kapitalistické společnosti), který měl za cíl zvyšování životní úrovně a kvality života lidí. Výzkum kvality života sahá do konce 60 let a začátku 70 let, to šlo především o výzkum indikátorů blahobytu, týká se stavu společnosti, kvalita vyjadřovala míru objektivních životních podmínek a jejich subjektivní hodnocení velkou skupinou lidí. Středem pozornosti byly především ekonomické a sociální indikátory, tzn. příjem, materiální zabezpečení, nezávislost, sociální spravedlnost, právní jistoty a zdravotní starostlivost. To vedlo až k založení časopisu Zkoumání sociálních indikátorů (Social Indicators Research), který od roku 1974 vycházel v USA a Nizozemí. V posledních 20 letech se středem pozornosti stávají subjektivní indikátory kvality, to znamená, že se začíná vztahovat na individuum a ne na ekonomické nebo sociální podmínky, a cílem výzkumu se stala kvalita, která souvisí se zdravím. J. W. Forrester byl prvním, kdo ve své publikaci Counterintuitive Behaviour of Social Systems (1971) vymezil 4 faktory ovlivňující kvalitu života. Mezi tyto faktory patří finance zabezpečující životní standard, zabezpečení potravinami, stav znečištění životního prostředí a hodnota růstu počtu obyvatel. Později v roce 1961 OSN rozšířila počet faktorů na 12 a označila je jako podmínky života. V roce 1974 Evropská komise OSN vytvořila 8 skupin sociálních indikátorů. Tabulka 1 Skupina sociálních indikátorů Evropské komise OSN z roku 1974 zdraví kvalita pracovního prostředí nákup zboží a služeb možnosti trávení volného času pocit sociální jistoty možnosti rozvoje osobnosti fyzikální kvalita životního prostředí možnosti účasti na společenském životě V současné době je kvalita života součástí všech vědních oborů, zejména v lékařství, je jedním z nejdůležitějších ukazatelů při volbě a hodnocení celkové úspěšnosti léčby (Vaďurová, Műhlpachr, 2005; Payne, 2005). 14
3. 3. 2 Pojetí kvality života Existují 4 roviny pojetí kvality života - makro-rovina, mezi-rovina, personální rovina a rovina fyzické existence. Makro-rovina pojednává o otázkách kvality života velkých společenských celků (např. jednotlivé státy, kontinenty). V tomto pojetí je život chápán jako absolutní morální hodnota, problematika kvality se tak stává součástí základních politických úvah jako např. obsah základní výchovy, boj s epidemiemi, hladomorem atd. Mezi-rovina pojednává o otázkách kvality života v malých sociálních skupinách (např. ve škole, nemocnici, domově důchodců, v podnicích ). V tomto pojetí se jedná o respekt k morální hodnotě života člověka, o otázky sociálního klimatu, o vzájemné vztahy mezi lidmi, o otázky uspokojování nebo neuspokojování základních potřeb jednotlivců dané společnosti, o existenci sociální opory nebo sdílené hodnoty aj. Personální neboli osobní rovina pojednává o otázkách kvality života daného jednotlivce (individua, pacienta, lékaře, studenta ). V tomto pojetí se jedná o osobní subjektivní hodnocení zdravotního stavu, bolesti, spokojenosti, nadějí aj. Jedinec sám hodnotí kvalitu vlastního života, středem zájmu se stávají i jeho osobní hodnoty, zejména představy, očekávání, přesvědčení, životní cíle aj. Rovina fyzické existence pojednává o otázkách kvality života druhých lidí. V tomto pojetí se jedná o pozorování chování druhých, které je objektivně měřitelné a srovnatelné (například pozorování pacientovy chůze, jaká byla před operací a jaká je po ní). Pokud se kdokoli zabývá kvalitou života, je nutné vymezení, o kterou rovinu nám jde (Vaďurová, Műhlpachr, 2005; Křivohlavý, 2002). 3. 3. 3 Dimenze kvality života Ke konceptu kvality života přistupujeme ze dvou hledisek, subjektivního a objektivního. V současnosti se ale odborníci ve všech oborech výrazně přiklánějí k subjektivnímu hodnocení kvality jako zásadnímu a určujícímu pro život člověka. 15
Objektivní dimenze kvality života můžeme vymezit jako souhrn ekonomických, sociálních, zdravotních a enviromentálních podmínek ovlivňujících život člověka a znamená splnění požadavků těchto podmínek, sociálního statutu a fyzického zdraví. Subjektivní dimenze kvality života sleduje vlastní vnímání postavení ve společnosti v kontextu kultury a hodnotového systému, týká se lidské emocionality a všeobecné spokojenosti se životem a je závislá na osobních cílech, očekáváních a zájmech (Payne, 2005; Vaďurová, Műhlpachr, 2005). 3. 3. 4 Měření kvality života Metody pro měření kvality života můžeme rozdělit do tří kategorií objektivní, subjektivní a smíšené. Tabulka 2 Metody měření kvality života objektivní subjektivní smíšené APACHE II AEIQoL MANSA Metody objektivní znamenají měření kvality života, kde kvalitu hodnotí druhá osoba. Z těchto metod je dnes nejrozšířenější metoda APACHE II (= hodnotící systém akutního a chronicky změněného zdravotního stavu). Tato metoda se snaží vystihnout celkový stav pacienta fyziologickými a patofyziologickými kritérii, je postavena na vážnosti onemocnění pacienta podle kvalitativní odchylky od normy, výsledek je vyjádřen číselně (platí, že vyšší skóre znamená vyšší pravděpodobnost úmrtí pacienta). Metody měření kvality života, kde hodnotitelem je sama daná osoba, jsou metody subjektivní. Z těchto metod je nejrozšířenější metoda SEIQoL (= systém individuálního hodnocení kvality života). Tato metoda je způsob zjišťování kvality života, který neklade předem kritéria, která byla stanovena, ale vychází z osobních představ dotazovaného o tom, co on/ona považuje za důležité, využívá pro zjišťování údajů strukturovaný rozhovor, kdy respondent uvede pět životních cílů a k nim míru spokojenosti. Mezi metody smíšené, které jsou kombinací objektivních a subjektivních metod, patří metoda MANSA (= krátký způsob hodnocení kvality života). Tato metoda se zaměřuje 16
na zjišťování spokojenosti kvality života dané osoby v dané chvíli a to v oblasti zdravotního stavu, sebepojetí, sociálních a rodinných vztahů, finanční situace aj. (Vaďurová, Műhlpachr, 2005; Křivohlavý, 2002). 3. 3. 5 Kvalita života týkající se zdraví Kvalita života týkající se zdravý je rozdělena do čtyř základních skupin - tělesný stav a funkční schopnosti, psychický stav a pocit pohody, sociální vztahy a ekonomická situace a zaměstnání. Porovnává prožívání jedince a jeho zvládnutí sociálních rolí s představou vlastního ideálu (Vaďurová, Műhlpachr, 2005). 3. 4 Kost 3. 4. 1 Charakteristika a anatomie kosti Kost (os, ossis) je velice složitý, živý a plastický orgán. V lidské kostře je popisováno asi 206 kostí, z nichž největší je kost stehenní, a nejmenší jsou kůstky vnitřního ucha (Řehořková, Špičková, Špičková, 2008; Dylevský, 2000). Kosti rozlišujeme podle tvaru na dlouhé, které tvoří pevnou strukturu končetin, krátké, které se nacházejí v blízkosti kloubů, ploché (např. lopatka) a na kosti nepravidelného tvaru (např. dolní čelist). Podle struktury rozlišujeme kosti lamelární (lamelózní, vrstevnaté), které tvoří většinu skeletu a fibrilární (vláknité), které tvoří výběžky a drsnatiny. Obrázek 1 Součásti dlouhé kosti Zdroj: http://www.kme.zcu.cz/kmet/bio/ksdeleni.php 17
Dlouhá kost se skládá ze dvou částí - ze dvou epifýz a diafýzy. Epifýzy tvoří kloubní konce dlouhých kostí a diafýza je střední úsek dlouhých kostí (Dylevský, 2000; Dylevský, 2009). 3. 4. 2 Struktura kosti Kost se skládá ze tří vrstev - periostu, kostní tkáně a kostní dřeně. Periost (= okostice) je silný, tuhý vazivový obal pokrývající hlavně dlouhé kosti kromě kloubních povrchů, které jsou pokryté sklovitou kloubní chrupavkou. Periost je ke kosti upevněn vazivovými vlákny a s nimi vstupují do kosti i cévy, které kost vyživují. Periost má bohatou inervaci, nervy zabezpečují vedení tzv. kostní bolesti. Kostní tkáň patří mezi oporná pojiva a na její stavbě se podílí organická a anorganická kostní hmota. Organickou kostní hmotu tvoří osteoid (= kostní matrix) - zastoupený zvláště kolagenem, bílkovinou důležitou pro pružnost kosti a pro její odolnost vůči tahu. Anorganickou kostní hmotu tvoří kalciové soli, hlavně hydroxyapatit, který je ve formě krystalů zasazený do kolagenu a podílí na pevnosti kosti při tlaku, na její tvrdosti a odolnosti (Řehořková, Špičková, Špičková, 2008). Obrázek 2 Vrstvy kosti Zdroj: http://vyuka.zsjarose.cz/index.php?action=lesson_detail&id=261 Kostní tkáň je tvořena kostními buňkami, což jsou základní stavební složky. Mezi kostní buňky patří osteoklasty a osteoblasty. Osteoklasty mají na starost odbourávání (resorpci) kostní hmoty (= první krok v procesu obnovy kostní tkáně), osteoblasty zajišťují kostní novotvorbu. Mezi osteoblasty patří osteocyty, které se zachytily v nově 18
formované kostní hmotě a plní funkci komunikátorů mezi jednotlivými kostními buňkami (Čihák, 2001; Klener, 2011). Obrázek 3 Kostní tkáň Zdroj: http://www.google.cz/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0ccgqfjaa&url=http%3 A%2F%2Fuhiem.raycz.cz%2Fuploads%2F1627_CHRUPAVKA%2CKOST- 7.pr.cv.%2520v%2520zs.ppt&ei=TbMIU- 7_JsiJhQfr1oDwCg&usg=AFQjCNHaOnRHv9v7FlBLZCWI34PieSIJKg Existují dva typy kostní tkáně - kortikální a trabekulární. Kortikální kostní tkáň je tvořena destičkovými nebo trubicovými lamelami, tvoří 80 % skeletu a lze ji označovat také jako kompaktní, hutnou kostní tkáň nebo jako substancia compacta. Trabekulární kostní tkáň je tvořena z kostních trámců, tvoří 20 % skeletu a lze ji označit také jako spongiózní, houbovitou a trámčitou kostní tkáň nebo jako substancia spongiosa. Obrázek 4 Stavba kosti Zdroj: http://www.kme.zcu.cz/kmet/bio/ksstavba.php 19
Kostní dřeň (= medulla ossium) je krvetvorná tkáň vyplňující dřeňové dutiny uvnitř diafýz dlouhých kostí, prostory spongiózní kosti a širší Haversovy kanálky. Dřeň je tvořena z vazivových vláken a buněk, má bohatou kostní síť. Rozlišujeme červenou, žlutou a šedou kostní dřeň. Červená kostní dřeň je krvetvorný orgán, který se vyskytuje v mládí a postupně je nahrazována tukovou tkání a mění se ve žlutou kostní dřeň, která se vyskytuje v dospělosti. Žlutá kostní dřeň ve stáří postupně ztrácí tuk, který je nahrazovaný vazivem a mění se v šedou kostní dřeň (Čihák, 2001; Klener, 2011; Řehořková, Špičková, Špičková, 2008). 3. 4. 3 Tvorba kosti Kosti jsou tvořeny pomocí osifikace (= kostnatění), kdy působením osteoblastů se začíná tvořit základní kostní hmota, do které se postupně ukládají minerály. Osifikace probíhá již v průběhu nitroděložního života. Kosti jsou osifikovány z vazivového či chrupavčitého modelu. Membrána osteoblastů je tvořena receptory, na které se vážou estrogeny podporující tvorbu kostních bílkovin (Kohout, Pavlíčková, 2001). 3. 4. 4 Funkce kosti Lidská kostra plní 3 základní funkce - podpůrnou, ochrannou a zásobní funkci. Další důležitou funkcí kostí je její remodelace. Podpůrná a ochranná funkce je důležitá pro pohyb lidského těla a ochranu jeho vnitřních měkkých a zranitelných orgánů. Zásobní funkce kostry spočívá v tvorbě krevních elementů a v ukládání anorganických prvků, zejména vápníků, fosforu a magnesia. Kosti jsou také místem uložení kostní dřeně. Kost dospělého člověka je metabolicky velmi aktivní orgán, který není nikdy trvale utvořen a podléhá neustále přestavbě (= remodelaci), tzn. tvorbě a odbourávání na podkladě mechanického zatížení tak, aby bylo dosaženo co největší pevnosti a pružnosti stavebního materiálu. U dospělých lidí podléhá zralá trabekulární kost trvalému odbourávání a přestavbě. Remodelace se objevuje ve formě diskrétních fokusů neboli remodelačních jednotek. Za prvotní remodelaci se považuje svázání nebo spražení 20
resorpce s následnou formací kosti. Pokud dojde k poruchám tohoto spražení má to za následek dysbalanci odbourávání a novotvorby s následnými chorobnými stavy. Resorpce a novotvorba kosti probíhají na kostních površích. V mládí se kosti zejména tvoří, než odbourávají, přibývá tak kostní hmota. Maxima kostní hmoty je dosaženo ve věku 25 let, je určeno z 80 % genetickými faktory, z 20 % zdravým způsobem života, tělesným pohybem a stravou bohatou na vápník. Přibližně kolem třicátého roku a s postupným věkem převládá odbourávání nad novotvorbou. Pokud je kostní hmota větší, tím je riziko osteoporózy po 30 roku života menší. K utváření a regeneraci kosti je nezbytná tělesná aktivita, růst, estrogeny, testosteron, normální hladina STH, normální hladina hormonů štítné žlázy, dostatek vitamínu D, dostatek vápníku ve stravě, fluoridy, parthormon, kalcitriol a kalcitonin. Naopak k odbourávání kosti napomáhá nedostatek tělesné aktivity, imobilizace, podvýživa, chronická onemocnění, nedostatek pohlavních hormonů a také stáří (Čihák, 2001; Dylevský, 2009; Klener, 2011; Kocián, 1999; Řehořková, Špičková, Špičková, 2008). 3. 5 Osteoporóza Obrázek 5 Rozdíl mezi zdravou kostí a kostí postiženou osteoporózou Zdroj: http://www.pijumate.cz/yerba-mate-prostredek-proti-ridnuti-kosti 21
Osteoporóza jako nemoc byla definována v roce 1994, jako progredující systémové onemocnění skeletu charakterizované úbytkem anorganické i organické složky kosti, poruchami mikroarchitektury kostní tkáně, zhoršenou kvalitou kosti a zvýšenou náchylností ke zlomeninám. V současnosti patří k nejčastějším metabolickým onemocněním kostí (Broulík, 2009). 3. 5. 1 Rizikové faktory osteoporózy K rizikovým faktorům, které přispívají ke vzniku nebo ke zhoršení osteoporózy patří neovlivnitelné, částečně ovlivnitelné a ovlivnitelné rizikové faktory. Tabulka 3 Rizikové faktory osteoporózy Neovlivnitelné Částečně ovlivnitelné Ovlivnitelné Věk Pohlaví Genetické faktory Rasové vlivy Onemocnění vedoucí k rychlejšímu vzniku odvápnění kostí: Zvýšený odpad vápníku do moče Onemocnění trávicího traktu Intolerance mléka mléčných výrobků Onemocnění způsobená žlázami s vnitřní sekrecí Některé léky Nedostatek tělesné aktivity Kouření Pití alkoholu Pití černé kávy Přívod vápníku do organismu a vliv výživy (správné zastoupení proteinů, sacharidů a lipidů Užívání návykových látek Chirurgické zákroky na trávicím traktu Geografické vlivy Zdroj: Kocián, 1995; Řehořková, Špičková, Špičková, 2008 3. 5. 1. 1 Neovlivnitelné rizikové faktory V případě pohlaví, u žen dochází k prořídnutí kostí třikrát častěji než u mužů a u žen po menopauze se tento poměr ještě mnohonásobně zvyšuje. 22
Geny, které zdědíme po svých předcích, nemůžeme žádným způsobem změnit. U osteoporózy se dědičnost uplatňuje asi v 85 %. Říká se však, že osteoporóza postihuje více osoby štíhlé, hubené s jemnou kostrou a příslušníky bílé nebo žluté rasy. Ani přibývající roky neumíme zastavit, ale můžeme již v mládí ovlivnit jejich působení na naše zdraví správným životním stylem (Řehořková, Špičková, Špičková, 2008). 3. 5. 1. 2 Částečně ovlivnitelné rizikové faktory V případě zvýšeného odpadu vápníku do moče existují dva typy tohoto onemocnění. První typ spočívá ve zpomaleném zpětném vstřebávání vápníku z ledvinových kanálků, i když ledviny jsou zdravé, a organismus vstřebává ve zvýšeném množství vápník ze střeva. Příčina tohoto typu se neví, ale domnívá se, že zde má význam dědičnost. Druhý typ má různé příčiny, nejčastěji je navýšený kostní obrat, který může způsobit zánět nebo nádor kosti, dále některé léky (např. Prednison), sarkoidóza nebo onemocnění příštítných tělísek. Léčba druhého typy závisí vždy na léčbě základního onemocnění. Mezi onemocnění trávicího traktu, která jsou částečně ovlivnitelná, patří zejména porucha trávení při nedostatku žaludeční kyseliny, onemocnění žlučníku nebo slinivky břišní, poruchy vstřebávání ve střevě (např. celiakie), záněty střev (např. Crohnova choroba) a porucha v přeměně vitaminu D (např. onemocnění jater). U intolerance mléka a mléčných výrobků se jedná o nesnášenlivost mléčného cukru (intoleranci laktózy) - jde o chybění enzymu, který rozkládá mléčný cukr na jednodušší cukry, které se střevní sliznicí lépe vstřebávají. Mezi onemocnění způsobená žlázami s vnitřní sekrecí patří zvýšená činnost štítné žlázy, příštítných tělísek a kůry nadledvin, dále odvápněním kostí trpí často i lidé, kteří mají cukrovku (podle statistik 60 % žen a 40 % mužů) a řadíme sem i např. velké hormonální změny, ke kterým dochází po odstranění vaječníků před přechodem nebo u samotného přechodu. Mezi částečně ovlivnitelné rizikové faktory osteoporózy také patří některé léky, dále chirurgické zákroky na trávicím ústrojí a geografické vlivy (Broulík, 1999; Kocián, 1995). 23
Vznik osteoporózy podporují většinou léky nezbytně nutné pro správnou funkci organismu, proto je nemůžeme vysadit - např. hormonální léky kůry nadledvin (Prednison, Hydrocortison, Medrol ) nebo léky k odvodnění pacienta s otoky (Furosemid ). Je tedy nezbytné, aby předepisující lékař znal nežádoucí účinky naordinovaného léku a tím zabránil vzniku osteoporózy. U chirurgických zákroků na trávicím ústrojí se jedná zejména o zákroky na žaludku, žlučníku, žlučových cestách a na tenkém střevě, které vedou ke snižování vstřebávání vápníku ze střeva a tím i jeho přívodu do těla. Mezi geografické vlivy patří sluneční záření, které ovlivňuje tvorbu vitaminu D v kůži a tím i vstřebávání vápníku ze střeva (proto lidé, kteří nechodí na slunce nebo nemohou z důvodu upoutání na lůžku, trpí velice často odvápněním kostí) a dále stínění slunečních paprsků vlivem znečištěného zevního prostředí smogem a kouřem (v těchto oblastech je pak více lidí s odvápněnými kostmi i v dětském věku). I tak geografické vlivy patří pouze k částečně ovlivnitelným faktorům, protože jde u těchto problémů mnohé zlepšit a to jedině soustavným tlakem na veřejné činitele a znečišťovatele zevního životního prostředí (Broulík, 1999; Kocián, 1995). 3. 5. 1. 3 Ovlivnitelné rizikové faktory Podvyživení, fyzicky slabí lidé, holdující kouření jsou velmi náchylní ke vzniku osteoporózy. Ženy, které jsou silnými kuřačkami, mívají sníženou estrogenní produkci vaječníků. Prvním a nejdůležitějším krokem jak zabránit osteoporóze je dostatečný přívod vápníku (Ca) do organismu, u dospělých osob se jedná o 800 mg Ca na den, u dětí v období růstu kolem 6-8 let se jedná o 1000 mg a v období dospívání u děvčat od 12-16 let a u chlapců od 13-16 let se jedná o 1200 mg Ca na den. Dále je velmi důležitý přívod vápníku u těhotných a kojících žen, v prvním trimestru těhotenství postačí 1000 mg, v druhém trimestru 1400 mg a v posledním trimestru 1500-1600 mg Ca denně. U kojících by měl být zvýšený přívod vápníku po celou dobu kojení, a to 1500-1600 mg denně (Broulík, 1999; Kocián, 1995). 24
3. 5. 2 Příčiny osteoporózy Příčinou vysokého nárůstu výskytu tohoto onemocnění v naší populaci je především změna životního stylu obyvatel, pohodlnost, nedostatek pohybu, špatné stravovací návyky a zlozvyky. Příčinou osteoporózy může být stav, kdy dojde k převaze odbourávání kosti nad její výstavbou, dochází k úbytku kostní hmoty a ztrátě její kvality především v trabekulární kosti a tím dojde k prořídnutí kostí. (Kostní tkáň je živá hmota s nepřetržitou výměnou vápníku, fosforu a dalších látek, kost je neustále odbourávána osteoklasty a budována osteoblasty, které produkují osteoid, což je ústrojná kostní hmota, která zmineralizuje a do ní se uloží sloučenina Ca a P. Tento proces novotvorby a odbourávání kostí probíhá nepřetržitě. V pořádku je, když je v rovnováze proces odbourávání.) K osteoporóze přispívá nedostatek vápníku, pokud dojde ke snížení vápníku v krvi, vyvolá to zvýšenou tvorbu hormonu parathormonu, který způsobuje odbourávání kosti. Pokud tento proces trvá delší dobu, má to za následek prořídnutí kostí a úbytek kostní hmoty, kosti se postupem času začnou lámat. K nedostatku vápníku může dojít při jeho nedostatečném příjmu potravou, špatným vstřebáváním ze střeva nebo zvýšeným odpadem do moče a stolice. Příčinou může být i nadbytek vitaminu D, za normálních podmínek vitamin D a jeho aktivní produkty zvyšují vstřebávání vápníku ze střeva, ve vysokém množství ale způsobí zvýšený únik vápníku do moče a tím opět dochází k nedostatku vápníku (Kocián, 1995; Broulík, 1999). 3. 5. 3 Klinické formy osteoporózy Podle způsobu vzniku dělíme osteoporózu na primární a sekundární. 3. 5. 3. 1 Primární osteoporóza Příčina primární osteoporózy je v kosti samotné, její vznik není přesně znám. Mezi primární osteoporózu řadíme idiopatickou osteoporózu a involuční, jež můžeme dále rozdělit na typ I - postmenopauzální a typ II - senilní. Do primárních osteoporóz řadíme také osteoporózu z inaktivity (Paulová, Schubová, 2003). 25
Postmenopauzální osteoporóza patří mezi nejčastější formu, objevuje se kolem padesátého roku života, během přechodu a po něm. Je u ní typické postižení především trabekulární kosti než kosti kortikální. Předpokládá se, že hlavní příčinou této formy je nedostatek pohlavních hormonů (estrogenů u žen, androgenů u mužů) způsobený prudkým poklesem jejich syntézy, dojde tak k převládání osteoresorpce nad novotvorbou kostní tkáně, což vede k jejímu úbytku. Projevem úbytku kostní tkáně je pak pokles pevnosti kosti, ztenčování až perforování kostních trámců a hrozí až riziko zlomenin. Typická je zlomenina obratlových těl. U postmenopauzální osteoporózy také dochází ke zvýšení kalcia v séru a tím dochází ke snížení endogenního parathormonu, což má dále za následek sníženou tvorbu kalcitriolu a tím sníženou střevní absorpci kalcia. Postmenopauzální osteoporóza se vyskytuje u žen a mužů v poměru 6:1. Senilní osteoporóza postihuje ženy i muže v pokročilém věku (od 70 let výše). Je u ní typické postižení jak trabekulární kosti, tak i kortikální kosti a představuje riziko pro zlomení páteře a kostí končetin. U senilní osteoporózy také dochází ke zvýšení imunoreaktivního parathormonu v séru, ke snížené tvorbě kalcitriolu a ke snížení resorpce kalcia střevem. Senilní osteoporóza se vyskytuje u žen a mužů v poměru 2:1. Osteoporóza z inaktivity postihuje především ležící pacienty, u kterých dochází k velkým ztrátám Ca a ke snížení schopnosti asimilace Ca, jeho distribuce a využití v těle, proto tyto ztráty Ca nelze vyrovnat jeho zvýšeným příjmem. Cvičení a pohyb jsou důležité pro zpevnění kostí, jejich nedostatek u ležících či sedících pacientů může vést ke zvyšování ztráty kalcia a k bránění léčby osteoporózy (Broulík, 1999; Fait, 2006; Kocián, 1999). 3. 5. 3. 2 Sekundární osteoporóza Sekundární osteoporóza vzniká jako následek jiné nemoci, jejíž příčiny jsou známé (jako častá příčina se uvádí nedostatek Ca v potravě) - např. chronická onemocnění trávicího traktu, ledvin, jater, hyperfunkce štítné žlázy, diabetes mellitus, hormonální poruchy, nádorová onemocnění, nedostatek pohybu (dlouhodobá imobilizace), dědičná onemocnění nebo může být osteoporóza vyvolaná iatrogenně (Broulík, 1999; Paulová, Schubová, 2003). 26
3. 5. 4 Stádia osteoporózy Osteoporóza má tři základní stádia - primární, sekundární a terciární. U primárního stádia dochází k normálnímu úbytku kostní hmoty, který souvisí s věkem, probíhá většinou bez bolestí zad a zlomenin podmíněných osteoporózou. Toto stádium se také nazývá osteopenie neboli preklinická osteoporóza. U sekundárního stádia dochází ke zvýšenému úbytku kostní hmoty vzhledem k normě, k potenciálnímu nebezpečí zlomenin a mohou se objevovat první bolesti zad podmíněné osteoporózou. U terciárního stádia se objevuje již manifestní osteoporóza s rozsáhlým úbytkem kostní hmoty, dochází ke zploštění, zborcení a změnám tvaru obratlových těl, na rentgenových snímcích jsou viditelné fraktury obratlových těl (Paulová, Srubová, 2003). 3. 5. 5 Příznaky osteoporózy Příznaky osteoporózy jsou různé. Zpočátku může osteoporóza probíhat zcela asymptomaticky nebo jsou počáteční příznaky velmi nespecifické, proto se mohou snadno přehlédnout nebo diagnostikovat za jiné onemocnění. V mnoha případech se osteoporóza zjistí náhodně při rentgenologickém vyšetření (Jonáš, Strnadelová, 1998). Jeden z prvních příznaků jsou bolesti v zádech, nejvíce v oblasti střední části hrudní páteře a ve střední části bederní páteře, které zesilují hlavně při fyzické zátěži a pohybu, vznikají náhle, jsou tahavé a necharakteristické, často vystřelují do břicha a dolních končetin. Pozdním příznakem jsou silně zakulacená záda (tzv. vdovský hrb ), kdy dochází ke spasmu paravertebrálních svalů s kořenovým drážděním a tím dojde ke zkracování trupu borcením obratlových těl. Také se mohou objevit šikmé kožní záhyby (tzv. fenomén jedle), které se vyskytují v oblasti trupu (Paulová, Schubová, 2003). Obrázek 6 Postoj při pokročilé osteoporóze Zdroj: http://www.creativeweb.cz/faveainfo/22005/osteoporoza.htm 27
Obrázek 7 Collesova fraktura (zlomenina distálního předloktí) Zdroj: http://cs.medlicker.com/278-collesova-zlomenina-priciny-priznaky-diagnostika-a-lecba/ Obrázek 8 Zlomenina proximální části kosti stehenní Zdroj: http://www.fitnet.eu/index.php?desktop=clanky&action=view&id=118 Velice často se osteoporóza projeví až zlomeninou po nepatrném úrazu nebo zranění způsobené pády nebo prudkými, nepřiměřenými pohyby. Zlomeniny ale vznikají i v běžném životě bez nějakého velkého úrazu. Osteoporotické zlomeniny vzniknou procesem úbytku kostní hmoty a jejich prořídnutím. K typickým osteoporotickým zlomeninám patří kompresivní zlomeniny obratlových těl, zlomeniny distálního předloktí (Collesova fraktura, obrázek 7) a zlomenina proximální části stehenní kosti, která je klinicky nejzávažnější (obrázek 8). Obtíže se mohou projevovat i jako bolest páteře při delším stání, zhoršená chůze do schodů, potíže s oblékáním nebo bolestmi při změně polohy z lehu do sedu (Blahoš, 1995). 28
3. 5. 6 Diagnostika osteoporózy Diagnostika osteoporózy vychází především z anamnézy a klinického obrazu, dále pak z fyzikálního, biochemického a rentgenologického a denzitometrického vyšetření. V jakém stavu jsou u pacienta kosti, nám celkem dobře odhalí zobrazovací metody, a to především měření hustoty kostní tkáně, laboratorní vyšetření a odebrání vzorku kostní tkáně. Aby mohl být srovnáván stav kostí a jeho změny, doporučuje se, aby byla diagnostická vyšetření prováděna vždy u stejného lékaře a pomocí stejných přístrojů (Broulík, 1999; Paulová, Schubová, 2003). 3. 5. 6. 1 Klinický obraz Osteoporóza buď může probíhat zcela bez příznaků a je často odhalena až při rentgenologickém vyšetření nebo mezi časté příznaky patří dlouhodobé bolesti v zádech spojené s výskytem svalových kontraktur. Dlouhodobé bolesti bývají následkem chybného statického zatížení a svalového napětí. Často se ale osteoporóza projeví až zlomeninou po nějakém úrazu, rizikové jsou především zlomeniny krčku femuru, humeru a zápěstí. U pokročilejšího stádia osteoporózy můžeme pozorovat kulatá záda (Broulík, 1999). 3. 5. 6. 2 Fyzikální vyšetření U fyzikálního vyšetření je velice důležité si všímat především postoje nemocného, držení těla, stavu lokomočního aparátu a hlavních svalů na dlouhých kostech. Provádí se zkoušení svalové síly a nervosvalové koordinace (Broulík, 1999; Kocián, 1999). 3. 5. 6. 3 Laboratorní vyšetření K laboratornímu vyšetření řadíme biochemické vyšetření krve a moče. Biochemická vyšetření pomáhají posuzovat remodelaci skeletu, určovat, jestli jde o osteoporózu nízkoobratovou nebo vyskoobratovou (aktivní). U krve vyšetřujeme hodnotu sedimentace a krevního obrazu, z biochemie vyšetřujeme hladinu celkového Ca, P, minerálů, hodnoty dusíkatých katabolitů - močovina a kreatinin, kyselina močová. Dále se vyšetřují výživové parametry - hladina celkové 29
bílkoviny, albuminu, hladina alkalické a kyselé fosfatázy v séru (alkalická fosfatáza odráží aktivitu osteoblastů, kyselá fosfatáza aktivitu osteoklastů). Moč sbíráme po dobu 24 hodin a sledujeme odpad Ca a P, kreatininu, hladinu kyseliny citrónové a hydroxyprolinu. U pacientů s osteoporózou jsou odchylky od normy v kalcémii, fosfatémii a stanovení celkových alkalických fosfatáz. U aktivní osteoporózy jsou také zvýšení ukazatelé osteoresorpce - močový hydroxyprolin, pyridinolin, deoxypyryridinoli aj. a ukazatelé kostní novotvorby - kostní izoenzym alkalické fosfatázy aj. U žen po menopauze a starších žen je nutné vyšetřit funkci štítné žlázy a příštítných tělísek (Broulík, 1999; Kohout, Pavlíčková, 2001). 3. 5. 6. 4 Rentgenologické vyšetření Pomocí rentgenového přístroje rozpoznáme osteoporózu teprve tehdy, když dojde k úbytku 30-40 % kostní hmoty, kost je řídká a průsvitná. Rentgenologické vyšetření diagnostikuje již probíhající osteoporózu, to znamená, že se nemoc zjistí pozdě (Paulová, Schubová, 2003). 3. 5. 6. 5 Denzitometrie U osteoporózy se provádí denzitometrické měření neboli měření kostní hmoty. Jedná se o neinvazivní metodu měření hustoty kostí, kdy se určí aktuální obsah minerálů v kostech (Paulová, Schubová, 2003). Indikací k tomuto vyšetření je i podezření na metabolickou osteopatii, nebo u onemocnění vedoucích k postižení skeletu, např. malabsorpce, laktózová tolerance aj. Je vhodné u žen po menopauze s obtížemi, u žen s předčasnou menopauzou a u hypogonadismu. Díky tomuto vyšetření je lékař schopen odhadnout, jak velká jsou rizika zlomenin spojených s osteoporózou. Dvoufotónová absorpciometrie (DXA, dvouenergiová rentgenová absorpciometrie) je doporučovaným vyšetřením, při kterém je kostní denzita hodnocena pomocí T-skóre (odchylka od průměrné hodnoty BMD mladé dospělé osoby) a Z-skóre (odchylka od normy pro daný věk a hmotnost). Pokud se hodnota pohybuje do -1 SD, jedná se o normální nález, pokud mezi -1 a -2,5 SD mluvíme o osteopenii (ta je chápána jako 30
předstupeň osteoporózy, jde o úbytek kostní hmoty, který je signálem rizika budoucí osteoporózy) a pokud -2,5 SD a níže jedná se o osteoporózu. SD znamená směrodatná odchylka od normálu (Fait, Šnajderová, 2007; Loučková, 2008). Obrázek 9 Denzitometrické zobrazení kosti Zdroj: http://www.hpb.cz/index.php?pid=07-2-3-04 Obrázek 10 Denzitometrie Zdroj: http://www.fntt.sk/ambulancia_reumatologicka.php 3. 5. 6. 6 Biopsie kosti Biopsie kosti neboli transiliakální kostní biopsie je důležitá k přesnému zhodnocení kostní struktury kosti a k rozlišení mezi kostními chorobami. Provádí se v případě, kdy je nutná přesnější znalost histologické dynamiky skeletu. 31
Provádí se v místní anestézii speciální jehlou, kterou se odebere většinou z pánevní kosti vzorek kostní tkáně. Abychom rozlišili formu osteoporózy, provádí se dynamická biopsie kosti, při které se podává tetracyklin (podává se po dobu 3 dnů), ten se uloží do novotvořené kosti a podle jeho ukládání určíme typ osteoporózy (Kocián, 1999; Kohout, Pavlíčková, 2001). 3. 5. 7 Léčba osteoporózy Osteoporóza je onemocnění vznikající dlouhou dobu a zapříčiněné snížením celkového množství vápníku v těle. Léčba této nemoci je dlouhodobou záležitostí, a pokud se zjistí v pozdější fázi, bývá často méně úspěšná. Důležitá je proto prevence tohoto onemocnění. Osteoporóza se léčí především pomocí nefarmakologické léčby (léčebné výživy a rehabilitace) a farmakologické léčby (léčiv). Cílem terapie je snížit kostní resorpci, podporovat kostní novotvorbu, prevence pádů, snížení bolesti a zlepšení pohyblivosti (Kohout, Pavlíčková, 2001). 3. 5. 7. 1 Nefarmakologická léčba 3. 5. 7. 1. 1 Léčebná výživa Dostatečné množství vápníku ve stravě by mělo být dodržováno již od mladého věku jako preventivní opatření před vznikem osteoporózy. Při již rozvinuté osteoporóze je léčebná výživa hlavní součástí léčby a strava by měla obsahovat velké množství plnohodnotných bílkovin. Důležitá je spolupráce s lékařem a dietní sestrou, kteří určují léčebné dávky vápníku. Dieta by měla být tedy zaměřena především na potraviny a nápoje s vysokým obsahem vápníku a nízkým obsahem cholesterolu. Mezi ně můžeme třeba zařadit mléko a mléčné výrobky (např. nízkotučné, kefírové nebo sušené mléko, netučný tvaroh ), maso a masné výrobky (např. maso kuřecí a krůtí, výrobky z kuřete, sladkovodní a mořské ryby, zvěřina ), ořechy a semena (např. mandle, lískové oříšky, pistácie, mák, sezam ), ovoce a zeleninu, koření a ochucovadla (např. zelená naťová koření, sladká 32
mletá paprika, majoránka, kari ). Mezi nápoje patří např. minerálky (Korunní, Mattoni ) a některé bylinné čaje (např. šípkový, řepíkový, kopřivový, sedmikráskový). Potraviny s vysokým obsahem vápníku je dobré rozdělit do celého dne, do více jídel a podávat je především v odpoledních a večerních hodinách, protože se vápník vstřebává nejlépe v noci. K podpoře jeho vstřebávání je velmi dobrý mléčný cukr z nekysaného mléka a vhodné je i okyselení střevního obsahu (doporučují se pomeranče, citrony, ovocné šťávy a kyselá zelenina). Velmi důležité je spojení dietního opatření s úpravou životosprávy, zejména zvýšení tělesné aktivity (Kohout, Pavlíčková, 1995; Kohout, Pavlíčková, 2001). 3. 5. 7. 1. 2 Rehabilitace Rehabilitační cvičení je velmi důležitou součástí léčby, neboť při zatěžování skeletu dochází k obnově kostní hmoty a remodelaci kosti. Důležité je pravidelné cvičení, procházky na čerstvém vzduchu, práce na zahrádce nebo cvičení pod vedením fyzioterapeuta (Kocián, 1997). 3. 5. 7. 2 Farmakologická léčba Farmakologická léčba se v posledních letech výrazně zlepšila. Mezi léčiva používaná k léčbě osteoporózy patří preparáty vápníku, vitamin D, antiresorpční a osteoanabolická léčiva. 3. 5. 7. 2. 1 Preparáty vápníku (Ca² + ) Ca se podává jak léčebně, tak i preventivně a to především pokud dietní opatření nejsou dostačující. Může se přidávat při podezření na poruchu vstřebávání Ca z trávicího traktu (např. celiakie, crohnova choroba ). Ca je vhodné preventivně doplňovat, protože procento vstřebávaného vápníku se věkem snižuje. Podává se ve formě tablet a u těžkých forem se aplikuje injekčně. V léčbě je podle závažnosti vhodné 1000-1500 mg vápníku denně. Dodržování dávkování je velice důležité, protože z důvodu nadměrného užívání může docházet u některých onemocnění ke zvýšenému vylučování Ca močí, což vede ke vzniku ledvinových kamenů. Ca se využívá v podobě různých solí (karbonát, 33
laktát, glukonát, citrát). Mezi preparáty Ca patří např. Calcium Pharmavit, Calcium Sandoz (Blahoš, 1995; Broulík, 1999; Kohout, Pavlíčková, 2001). 3. 5. 7. 2. 2 Vitamin D Vitamin D napomáhá vstřebávání a ukládání vápníku v kostech a zubech, tím zvyšuje jejich pevnost a působí proti osteoporóze. Je velice důležitý pro střevo, ale také pro kosti, ledviny, placentu a mléčnou žlázu, vyskytuje se v potravinách a to nejvíce např. v rybím tuku, rybích játrech, smetaně, másle a žloutcích. Někdy se nazývá sluneční vitamín, protože je organismem vlivem slunečního záření sám vyráběn. Tělesná produkce vitamínu D funguje pouze tehdy, je-li pokožkou přijímán dostatek světla (stačí denně být 30 minut na slunci). Vitamín D má dva prekurzory - D2 (ergokalciferol) a D3 (cholekalciferol), z nichž nejdůležitější a účinnější je vitamín D3, vznikající v kůži působením slunečního záření nebo se nalézá v potravinách živočišného původu. Vitamín D2 se nalézá v potravinách rostlinného původu. Vitamín D je často předepisován ve formě kapek (5-10 kapek denně, např. Infadin gtt., Vigantol gtt.), kapslí (jednou za 2 dny, např. Vitamin cps.), interamuskulárně (jednou za měsíc, např. Carciferol) a nikdy se nesmí překročit předepsaná dávka lékařem. Přípravek Vigantol je ve formě perorální, ale i parenterální a obsahuje cholekalciferol. Doporučená denní dávka vitaminu D je 400 IU (10 µg), u starších osob 800-1200 IU (Broulík, 1999; Kocián 1997; Kocián, 1999). 3. 5. 7. 2. 3 Antiresorpční léky Mezi antiresorpční (antikatabolické) léky lze zařadit hormonální léčiva, bisfosfonáty, kalcitonin, denosumab a fluoridy. Hormonální terapie je nejúčinnější prevencí a léčbou postmenopauzální osteoporózy, navíc odstraňuje další obtíže spojené s menopauzou (klimakterickým syndromem), měla by trvat 5-7 let a je nutné počítat i s vedlejšími účinky. K vedlejším účinkům patří např. nauzea, citlivost až napětí v prsou, bolesti hlavy, vznik venózní trombózy a tromboembolické choroby, riziko karcinomu endometria při dlouhodobém podávání samotných estrogenů bez progestinu, riziko karcinomu prsu při hormonální terapii 34