Vertebrogenní syndromy As. MUDr. Martina Hoskovcová As. MUDr. Jiří Bohm
Epidemiologie Jde o nejčastější choroby po akutních infekcích HDC Hlavní příčina aktivit do 45 let věku a 5. nejčastější příčina hospitalizace 60-90 % populace zažije ataku významných bolestí v zádech během života
Rozdělení z hlediska etiologie 1. projev organického specifického onemocnění páteře i jiných systémů (nádory, vývojové vady, záněty, traumata apod.) 2. projev organického degenerativního postižení páteře a dalších systémů 3. projev funkční poruchy bez jednoznačné organické příčiny (sporná role degenerativních změn, dominuje porucha funkce)
Rozdělení podle klinické manifestace Segmentové (regionální) syndromy: Akutní bolestivé syndromy v 90 % úprava do 2-3 m.; asi v 50 % opak. recidivy potíží Chronické bolestivé syndromy prolongovaný průběh; nespecifické bolesti X organická příčina! Kompresivní neurologické sy (radikulopatie a myelopatie): Degenerativní (diskogenní : 4.- 5. dekáda; spondylóza: 6.-7. dek.) Nedegenerativní (převažuje do 30 let věku) Nekompresivní Metabolická (DM) Infekční (herpes zoster, lymeská borelióza)
1. Organické specifické onemocnění Může být přítomen segmentový a/nebo kořenový sy Bolest: obvykle lokální (nebo v kombinace s radikulární) stálá bez remise, často klidová, eventuálně noční není úleva a závislost na poloze (typické pro nemechanickou bolest) nereaguje na terapii, pomalá lineární progrese
1. Organické specifické onemocnění Palpační bolestivost s omezením ROM Přítomnosti red flags vhodné doplnit RTG páteře, event. pánve laboratorní vyšetření: C-reaktivní protein, krevní obraz, základní vyšetření moči Příčiny: primární tumor, popř. metastáza akutní infekce, TBC hematom, trauma, AVM arachnoidální cysta
Red flags Pozitivní onkologická anamnéza Trvání bolesti déle než 4 týdny bez úlevy Nevysvětlitelný váhový úbytek Zvýšené zánětlivé markery (FW, CRP) Anamnéza pyogenních infekcí (hlavně urologické, kožní a plicní) Anamnéza traumatu, páteřní operace nebo jiného invazivního výkonu (LP, PMG, diskografie aj.) Přítomnost osteoporósy (kortikoidy!)
2. Organické degenerativní onemocnění Zvýšený tlak nebo přetížení páteře degenerace ploténky a.vertebralis C6 C7 Spondylóza (osteofyty) spinální výběžek kořen C6 nad obloukem C6 Osteochondróza (degenerace disku) Spondylóza (osteofyty) kořen C7 nad obloukem C7 Spondylartróza 8
Stádia degenerace disku Počínající degenerace Prolaps disku Extruze disku Sekvestr
Kořenové příznaky iritační a zánikové Iritační Parestézie Dysestézie Hyperestézie Bolest silná, vystřelující do dermatomu autodermatom závislost na poloze a pohybu, je úlevová poloha pozitivní kompresivní a napínací manévry
Kořenové příznaky iritační a zánikové Iritační Parestézie Dysestézie Hyperestézie Bolest Zánikové Hypotrofie, hypotonie Hypestézie Paréza Snížené reflexy KOŘENOVÝ SYNDROM: IRITAČNÍ IRITAČNĚ-ZÁNIKOVÝ ZÁNIKOVÝ
Krční páteř Příčiny kořenové a míšní komprese 1. Osteofyt 2. Výhřez 3. Etáž: C5/6 (20%) C6/7 (70%) 4. Cervikální stenóza Cervikální spondylogenní myelopatie Výhřez ploténky a.vertebralis C6 C7 dorzální osteofyt laterální osteofyt
Nejčastější krční kořenové syndromy Kořenový syndrom C6 (20%): Bolest a senzitivní deficit: krk, rameno, mediální okraj lopatky, zevní okraj paže a předloktí, I.-II. prst Motorika: biceps brachii, brachioradialis Reflexy: styloradiální reflex Kořenový syndrom C7 (60%): Bolest a senzitivní deficit: krk, rameno, mediální okraj lopatky, dorzální plocha paže, předloktí a ruky, II.-IV. prst Motorika: triceps brachii Reflexy: tricipitový reflex
Cervikální spondylogenní myelopatie Průměrný věk vzniku kolem 50 let Nejčastější příznaky: časté bolesti v C páteři (70 %) a bolesti i parestézie HK (celá HK nebo jen částiprsty) poruchy citlivosti na končetinách i trupu neobratnost rukou ( clumsy hand syndrom ) poruchy chůze
Cervikální spondylogenní myelopatie Objektivní nález: DK: známky postižení kortikospinální dráhy (spastická paraparéza HK: smíšená paréza (+ přední rohy; C5-7) fascikulace na HK asi 30 %; nebývají nápadné poruchy citlivosti v závislosti na postižení provazců (někdy pseudopolyneuropatický typ poruchy) Lhermitteův příznak: vzácně (10 %) Sfinkterové potíže: časté a těžké (25 %)
bez klinických známek cervikální myelopatie Sagitální MR (T2 vážený obraz) Výhřez C5/6 s kompresí durálního vaku a míchy Klinicky překvapivě lehká spastická kvadruparéza s neobratností HKK akrálně s klinicky manifestní míšní kompresí ve výši C3/4
Bederní páteř Příčiny kořenové a míšní komprese 1. Výhřez 2. Osteofyt 3. Etáž: L4/5 (45%) L5/S1 (45%) 3. Lumbální stenóza L5 L5 lumbální spinální stenóza Mediální výhřez Laterální výhřez
Lokalizace výhřezu foraminální laterální paramediální Objemná mediální extruzi ploténky L3/4 Klinicky akutní syndrom kaudy s oboustranným postižením kořenů L4-S5
Syndrom kaudy CAVE! komprese nejčastěji mediální (či paramediální) herniace ploténky nebo sekvestr LS páteře silné, pluriradikulární bolesti do obou DK, většinou asymetrické chabá akroparéza až plegie aker DK sfinkterová porucha perianogenitální hypestézie (sedlovitý typ) vyhaslý anální, kremasterový a bulbokavernózní reflex
Nejčastější bederní kořenové syndromy Kořenový syndrom L5: Bolest a senzitivní deficit: zevní plocha stehna anterolaterální plocha bérce, dorzum nohy, I.-IV. prstec Motorika: extensor hallucis longus a digitorum longus, částečně i tibialis anterior; gluteus medius, minimus, tensor fasciae latae (Trendelenburgův příznak) Reflexy: není přítomna rr. změna; nelze chůze po patě
Nejčastější bederní kořenové syndromy Kořenový syndrom S1: Bolest a senzitivní deficit: zadní plocha hýždě, stehna a bérce, zevní okraj nohy, malík Motorika: triceps surae (plantární flexe nohy, stoj na špičce), flexory bérce, gluteus maximus (extenze kyčle) Reflexy: reflex AŠ; nelze chůze po špičce
Lumbální spinální stenóza (LSS) Horní kloubní výběžek Dolní kloubní výběžek Laterální recessus Normální velikost foramen zdravý disk Deformované, zúžené foramen pro snížení disku
Lumbální spinální stenóza (LSS) Permanentní slabost u 2/5 nemocných Klinicky: němá nebo reflexologické změny V 1 etáži event. monoradikulární syndrom Víceetážová stenóza: syndrom neurogenních klaudikací (intermitentní projevy dysfunkce kaudy) chronický syndrom kaudy equiny (chronické progredující postižení více kořenů) kombinace obou typů Klinicky manifestní LSS: vždy získaná, nejčastěji degenerativní; případně v kombinaci s vrozenou
LSS: neurogenní klaudikace Delší stání či chůze bolest, parestezie, slabost DKK Klaudikace Neurogenní Vaskulární Úleva Chůze do kopce sed, dřep, předklon nebolestivá zastavení, stoj bolestivá Chůze z kopce bolestivá nebolestivá Jízda na kole nebolestivá bolestivá Ušlá vzdálenost měnlivá konstantní
3. Akutní a chronický segmentový syndrom (funkční etiologie) Příčina je obvykle multifaktoriální (princip řetězení ) Bolest: difúzní, spíše tupá, bez projekce do dermatomu závislost na poloze a pohybu nesnášenlivost statických poloh a výdrží objektivní neurologické vyšetření negativní Poruchy statiky a dynamiky páteře, svalová dysbalance Reflexní změny (hyperalgické kožní zóny, palpačně TrP ve svalech, svalové spazmy) Benigní reverzibilní průběh; nutná fyzioterapie Pokud ne nutno pátrat po red flags!
Segmentové syndromy C páteře Cervikalgie (bolesti za krkem ) Může být projekce do hlavy (cervikokraniální syndrom) nebo do HK (cervikobrachiální syndrom) CC a CB syndrom = deskriptivní diagnóza Příčiny: myofasciální bolest a trigger points (levator scapulae, trapéz-hlavně horní, krátké extenzory šíje) blokády v oblasti krční páteře a horních žeber problematika ramenního kloubu a lopatky syndrom horní hrudní apertury
Segmentové syndromy Th páteře Thorakodorzalgie Vždy primárně dif. dg. hlavně proti AP: u VAS delší trvání (hodiny až dny) a nebývá úzkost není provokace fyzickou zátěží (schody) je provokace pohybem C, Th páteře nereaguje na nitroglycerin
Segmentové syndromy L páteře Akutní syndrom-lumbago; chronické lumbalgie Blokády v oblasti Lp a myofasciální dysfunkce Oblast kyčelního kloubu SI skloubení a m. piriformis Kokcygodynie Vazivové bolesti Problematika nohy a hlezenního kloubu Vertebroviscerální vztahy
Terapie VAS: akutní stádium KLID pouze na nezbytně dlouhou dobu + ANALGEZE včasná a razantní při každé atace + MYORELAXACE krátkodobě pro koanalgetický účinek Zkrátit délku bolestivé ataky, stres a psychické strádání, inaktivitu a oslabení svalů, zabránit centralizaci bolesti
Medikamentózní terapie Antirevmatika Analgetika Myorelaxantia (max. dávka 7-10 dní) vzhledem k indikaci následné RHB volit preparáty s krátkým poločasem eliminace Kortikoidy Obstřiky (periferní i kořenový pod CT kontrolou) www.lecba-bolesti.cz/dokumenty/doporucene-postupy.pdf
Terapie VAS: subakutní a chronické stádium Cílená fyzioterapie + nutná aktivní spolupráce pacienta Mobilizace kloubů páteře, uvolnění spasmů, zlepšení svalové dysbalance Úprava dynamické neuromuskulární stabilizace páteře Časný návrat k ADL a do práce (CAVE: fixace na nemoc, klid a zhoršení sv. dysbalance) Fyzikální terapie pouze podpůrná (efekt analgetický, myorelaxační)
Prevence Omezit jednostranné statické zátěže a stereotypy Omezit dynamická nárazová přetížení Neprochladnout Zajistit ergonomii práce včetně správného držení těla Správné stereotypy v ADL (škola zad) Pravidelná pohybová aktivita U diskopatů vyloučit nevhodné sporty
Chirurgická léčba VAS absolutní indikace: SYNDROM KAUDY RYCHLÝ ROZVOJ PARÉZY relativní indikace: změna negativního břišního lisu v pozitivní vznik periferní parézy narůstající zániková symptomatologie neúspěch konzervativních postupů bolest, délka obtíží, individuální naléhavost
Chirurgická léčba VAS: postupy mikrodisektomie dekomprese nervového kořene dekompresní výkony stabilizační výkony a fúze artroplastika (2 typy náhrad) Lumbální stenóza: nejčastěji dekompresivní laminektomie s mediální fasetektomií (artrotomií) a foraminotomií vertebroplastiky pod CT injekce PMMA cementu do postiženého obratlového těla (stabilizace fraktury a zmírnění bolesti)
Arthroplastika Parciální artroplastika Náhrady ze silikonu, polymeru (náhrada viskoelastických vlastností nucleus pulposus) Totální artroplastika Kovové náhrady Kombinace kovu s polyetylenovou vložkou mezi 2 kovové části (náhrada pohybové charakteristiky disku)
Nejčastější mononeuropatie
Anatomie periferního nervu
Postižení periferního nervu Neuroapraxie ( myelin: 4-9 týdnů) Axonotmesis ( i axon ) Neurotmesis ( kompl. přerušení nervu - Wallerova degenerace)
Etiologie Komprese ( otlakové paresy) x úžinové syndromy Iatrogenní Ischemické (uzávěr tepny, embolie) Infekční (Lymská boreliosa, herpes zoster) Metabolické a endokrinní (DM, thyreopatie) Autoimunní onemocnění (RA, SLE,..) Systémová onemocnění (mononeuropatie multiplex např. vaskulitis)
Terapie Záleží na stupni poškození nervu a etiologii Konzervativní: cílená fyzioterapie Operační: akutní - časná (jasné přerušení nervu) odložená (cca 6-8 měsíců od poranění)
Plexus brachialis VAS a nejčastější mononeuropatie 41
N. medianus (C5-8,Th1) Struthersův úžinový syndrom Pronátorový úžinový syndrom Syndrom n. inteosseus anterior(kilohův-nevinův) SKT (syndrom karpálního tunelu) demyelinizační neuropatie
Syndrom karpálního tunelu motorická inervace M. abductor pollicis brevis M. opponens pollicis M. flexor pollicis brevis Lumbrikální svaly pro II. a III. prst
Syndrom karpálního tunelu Parestézie prstů, často noční buzení Úlevové manévry Pocit otoku prstů a ruky anamnéza a klinika Bolesti jsou časté,někdy vyzařují do lokte, paže a ramene Úbytek síly a atrofie s pomalým rozvojem oslabení opozice palce a mírně i abdukce palce (motorické příznaky jsou většinou pozdější a nepozorované pacientem)
N. ulnaris (C8,Th1) Léze v sulcus n. uln. a kubitálním kanálku Léze v Guyonově kanálu
N. ulnaris léze v oblasti lokte Inervace: flexor carpi ulnaris, flexor digg. profundus IV, V, svaly hypotenaru, palmaris brevis, intersosseální svaly dorsální a volární, mm. lumbricales IV, V, adductor pollicis Parestesie IV. a V. prstu Spontánní bolesti v oblasti mediálního epikondylu humeru (někdy) Parézy a atrofie: nedokonalý stisk ruky, drápovitá ruka Fromentova zkouška, atd.
N. ulnaris Guyonův kanálek Porucha čití pouze na palmární straně inervační zóny n. ulnaris
N. radialis ( C5-8, Th1) Axilla (vysoké berle) Paže (paresa milenců či opilců) Motorická inervace: m. triceps brachii ramus profundus: radiální a dorsální svalstvo předloktí
N. radialis ( C5-8, Th1) Senzitivní inervace
N. peroneus (L4-5, S1) Paresis n. peroneus comm. v oblasti hlavičky fibuly: parestesie zevní plochy bérce, dorsu nohy, méně i na prstech n. peroneus profundus: oslabení DF nohy n. peroneus supeficialis: oslabení everze kohoutí chůze (foot-drop)
Peroneální paresa
N. femoralis (L2-L4) Inguinální kanál M. illiopsoas M. sartorius M. quadriceps fem. N. saphenus
N. femoralis (L2-L4) Senzitivní inervace: Anteromediální strana stehna Anteromediální strana bérce Vnitřní kotník
Paresis n. femoralis Náhlé pády pro neočekávané podklesnutí či rekurvaci kolena Porucha,,uzamknutí kolena (hlavně při chůzi po nerovném terénu, do schodů, atd). Parestesie a porucha čití v inervační oblasti